https://doi.org/10.53453/ms.2023.6.7
Features of risk factors associated with ICU delirium: literature
review
Deivydas Pavydis
1
1
Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. Delirium is a relatively common complication in intensive care unit patients, associated with
increased morbidity, mortality, and long-term cognitive impairment. In the current literature, several different risk
factors have been identified that potentially determine the development of ICU delirium.
Aim. To review scientific literature about the risk factors for delirium in intensive care unit and to discuss their
impact on the prevention and management of this delirium.
Materials and methods. The literature search was conducted in the international database PubMed. Keywords
such as “intensive care unit delirium“, “risk factors”, “cognitive impairment”, “sleep deprivation” , “mechanical
ventilation” and their combinations were used. 741 publications were found in the search results, of which 703
articles were rejected that did not match the topic. The literature review includes 39 articles in English, published
between 1999 and 2021.
Results. Intensive care unit delirium is a common and serious complication of critical illness and is associated
with risk factors, such as advanced age, pre-existing cognitive impairment, mechanical ventilation, certain
medications, and severity of illness. The mechanisms determining this association are multifactorial and include
neuroinflammatory, neurochemical and neurophysiological processes.
Conclusions. Further future research is needed to determine the exact mechanisms of development of delirium in
the intensive care unit, so that effective prevention and management strategies can be developed to improve the
outcomes. Early identification of the risk factors and a comprehensive and multidisciplinary approach by
clinicians is critical to ensure the best management of delirium in critically ill patients.
Keywords: intensive care unit delirium, risk factors, cognitive impairment, sleep deprivation, mechanical
ventilation.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (5), p. 51-60, https://doi.org/10.53453/ms.2023.6.7
51
Intensyvios terapijos skyriaus delyro rizikos faktorių ypatybės:
literatūros apžvalga
Deivydas Pavydis
1
1
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
Santrauka
vadas. Delyras yra ganėtinai dažnai stebima komplikacija intensyvios terapijos skyriaus pacientams. Jis siejamas
su padidėjusiu segamumu, mirtingumu bei ilgalaikiais kognityviniais sutrikimais. Dabartinėje literatūroje yra
išskirta nemažai įvairių rizikos faktorių, potencialiai lemiančių intensyvios terapijos skyriaus delyro išsivystymą.
Tikslas. Remiantis moksline literatūra, apžvelgti ir pateikti apibendrintą informaciją apie intensyvios terapijos
skyriaus pacientų delyro aktualiausių rizikos faktorių ypatybes ir aptarti jų poveikį šio delyro prevencijai ir
valdymui.
Metodai. Literatūros paieška buvo atlikta tarptautinėje duomenų bazėje PubMed. Naudoti raktiniai žodžiai
,,intensive care unit delirium“, ,,risk factors“, ,,cognitive impairment‘‘, ,,sleep deprivation“, „mechanical
ventilation“ ir jų
kombinacijos. Pagal paieškos rezultatus buvo surastos 742 publikacijos, iš
kurių buvo atmesti
703 straipsniai, neatitikę
nagrinėjamos temos. literatūros apžvalgą
įtraukti 39 straipsniai anglų kalba, publikuoti
1999-2021 metais.
Rezultatai. Intensyvios terapijos skyriaus delyras yra dažnai sutinkama ir rimta kritinių susirgimų sukelta
komplikacija, siejama su daugybe įvairių rizikos faktorių, tokių kaip vyresnis amžius, gretutiniai kognityviniai
sutrikimai, dirbtinė plaučių ventiliacija, tam tikri medikamentai bei susirgimo ir būklės sunkumas. Mechanizmai
nulemiantys sąsajas tarp delyro kritinių būklių pacientams išsivystymo ir minėtų rizikos faktorių yra
daugiafaktoriniai ir įtraukiantys neurouždegiminius, neurocheminius bei neurofiziologinius procesus.
Ivados. Tolimesni ateities tyrimai reikalingi tikslių intensyvios terapijos skyriaus delyro išsivystymo
mechanizmų nustatymui, jog būtų galima sukurti veiksmingas ir racionalias prevencijos ir valdymo strategijas,
kurios leistų reikšmingai pagerinti kritinių būklių pacientų išeitis. Šiame straipsnyje aptartų rizikos veiksnių
ankstyvas identifikavimas yra itin svarbus norint užkirsti kelią delyrui ar siekiant užtikrinti geriausią jo valdymą
kritinių būklių pacientams. Visapusiškas ir multidisciplininis klinicistų požiūris į delyro valdymą yra būtinas,
siekiant geriausių pacientų išeičių.
Raktažodžiai: intensyvios terapijos skyriaus delyras, rizikos faktoriai, kognityviniai sutrikimai, miego trūkumas,
dirbtinė plaučių ventiliacija.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
52
1. vadas
Delyras yra dažnas, greitai besivystantis ir eigoje
kintantis neuropsichiatrinis sutrikimas, kuriam
būdingi dėmesio, sąmonės ir kognityvinių funkcijų
sutrikimai (1). ITS delyras yra specifinė delyro
forma, kuri pasireiškia kritinių būklių pacientams,
gydomiems intensyvios terapijos skyriuje (ITS). ITS
delyro dažnis svyruoja tarp 20 ir 80 %, priklausomai
nuo tiriamos populiacijos (2). Šis sutrikimas
siejamas su įvairiomis neigiamomis pacientų
išeitimis, įskaitant padidėjusį segamumą,
mirtingumą bei ilgalaikius kognityvinius sutrikimus
(3). Skaičiuojama, jog su ITS delyru siejama
finansinė našta kasmet siekia 4 milijardus dolerių
Jungtinėse Amerikos Valstijose, daugiausiai dėl
ilgesnių hospitalizacijų (4). Dabartinėje literatūroje
yra išskirta nemažai rizikos faktorių, tokių kaip
vyresnis pacientų amžius, gretutiniai kognityviniai
sutrikimai, dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV),
miego trūkumas, tam tikrų medikamentų
naudojimas bei susirgimo ir būklės sunkumas,
lemiančių ITS delyro išsivystymą. Šiame straipsnyje
bus apžvelgiama dabartinė literatūra minėtų rizikos
faktorių tematika ir aptariamas jų poveikis ITS
delyro prevencijai ir valdymui.
2. Metodika
Literatūros paieška buvo atlikta tarptautinėje
duomenų bazėje PubMed. Pagal paieškos rezultatus
buvo surasta 477 publikacijų, iš kurių buvo atmesti
414 straipsnių, neatitikę nagrinėjamos temos.
literatūros apžvalgą buvo įtraukti 63 straipsniai
anglų kalba.
3. Rezultatai
3.1. Amžius
Geriatrinio amžiaus žmonių grupė yra sparčiausiai
auganti populiacija pasauliniu mastu. Tai galima
paaiškinti gerėjančia gyvenimo kokybe, medicinos
priežiūra bei jos prieiga, ypač besivystančiose
valstybėse. Teigiama, jog delyro paplitimas tarp
senyvo amžiaus žmonių bendrojoje populiacijoje
nėra itin aukštas (1-2 %), tačiau jis didėja kartu su
amžiumi iki 14 % tarp vyresnių nei 85 metai
žmonių (5). Tačiau A. Sharma ir kitų atlikta studija
parodė, jog delyro paplitimo procentas susidūrus su
hospitalizacija didėja iki 35 % geriatrinio amžiaus
populiacijoje, o ITS delyro išsivystymas buvo
nustatomas reikšmingai dažniau tarp vyresnių nei
tarp jaunesnių pacientų (6).
vairių autorių duomenimis kritinių būklių pacientų
delyro paplitimas didėja su amžiumi, dažniui
varijuojant nuo 10 iki 80 % pacientų vyresnių nei 65
metai (7). P. Pandharipande ir bendraautorių atlikta
studija (4) parodė, jog rizika delyro išsivystymui ITS
buvo 2,25 karto didesnė pacientams vyresniems nei
65 metai lyginant jaunesniais pacientais. Kitos
studijos rezultatai atskleidė, jog kritinių būklių
delyro išsivystymo rizika išauga 10 % su
kiekvienais papildomais metais virš 65 metų (8).
Vienas iš tai aiškinančių mechanizmų yra amžinių
pakitimų sukeltas imuninės sistemos
disfunkcionalumas. Jis lemia lėtinį centrinės nervų
sistemos (CNS) uždegimą, aktyvindamas astrocitus
ir mikroglijas. Minėtų ląstelių aktyvacija
realizuojasi prouždegiminių citokinų, chemokinų ir
mediatorių lokaliu išsiskyrimu. Kritinių būklių metu
neretai stebimas sisteminis uždegimas kartu su
apibūdintu CNS uždegimu sinergistiškai veikdami
padidina hematoencefalinio barjero bei kraujagyslių
pralaidumą, dėl to įvyksta masyvi uždegiminių
faktorių penetraciją į nervinius audinius ir tai
galimai prisideda prie ITS delyro vystymosi (9,10).
Kitas galimas mechanizmas aiškinamas oksidacinio
streso teorija – senstant silpnėja antioksidacinės
sistemos pajėgumas, todėl kritinių būklių metu
suaktyvėjusi laisvųjų deguonies radikalų sintezė
potencialiai prisideda prie ITS pacientų
kognityvinių funkcijų sutrikimų atsiradimo (11). Yra
įrodymų, jog prie kritinių būklių delyro patogenezės
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
53
prisideda senėjimo procesų sukelti
neurotransmitorių ir sinapsių pakitimai bei
cirkadinio ritmo sutrikimai ir gretutinių lėtinių ligų
inicijuoti uždegimai (1,2,12).
Taigi vyresnis amžius yra reikšmingas rizikos
faktorius kritinių būklių pacientų delyro
išsivystymui ir su amžiumi susiję mechanizmai
atlieka svarbų vaidmenį šios ligos patogenezėje.
CNS uždegimas, oksidacinis stresas, sutrikusi
neurotransmisija bei cirkadinis ritmas ir gretutinių
ligų sukelti uždegimai yra su amžiumi susiję
mechanizmai, kurie gali sutrikdyti normalias
kognityvines funkcijas bei padidinti delyro
išsivystymo riziką vyresnių pacientų populiacijoje.
3.2. Gretutiniai kognityviniai sutrikimai
Kitas plačiai šiuolaikinėje literatūroje aptariamas ir
išskiriamas rizikos faktorius ITS pacientų delyro
išsivystymui yra gretutiniai kognityviniai
sutrikimai. Tai platus terminas, apimantis daugybę
pažinimo sutrikimų, tokių kaip lengvas kognityvinis
sutrikimas (LKS), demencija ir kiti kognityviniai
sutrikimai. LKS apibrėžiamas kaip didesnis
pažinimo funkcijų sutrikimas nei numatoma pagal
amžių ir išsilavinimo lygį, tačiau nepakankamas, jog
atitiktų demencijos kriterijus (13). Demencija yra
sunkesnė kognityvinio sutrikimo forma, kai stebimi
reikšmingi pažinimo funkcijų sutrikimai skirtingose
kognityvinėse srityse, įskaitant atminties, kalbos ir
apsitarnavimo (14).
vairios studijos parodė, jog gretutiniai
kognityviniai sutrikimai statistiškai reikšmingai
padidina delyro išsivystymo riziką kritinių būklių
pacientams. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta, jog
pacientams, turintiems gretutinį kognityvinį
sutrikimą, daugiau nei du kartus dažniau išsivystė
delyras gydymo ITS metu nei jo neturintiems (4).
Kita studija atskleidė, jog kritinių būklių pacientams
su LKS statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė
delyro simptomatika nei LKS neturintiems
pacientams (15).
Mechanizmai, lemiantys sąsajas tarp gretutinių
kognityvinių sutrikimų ir kritinių būklių delyro
išsivystymo, šiai dienai nėra iki galo pilnai išaiškinti
ir suprasti. Tačiau literatūroje yra iškeltas keletas
hipotezių, aiškinančių minėtus mechanizmus.
Teigiama, jog pacientai su gretutiniais
kognityviniais sutrikimais turi sumažėjusį
kognityvinių funkcijų rezervą, todėl yra labiau
pažeidžiami išaugusiems kognityviniams
poreikiams kritinių susirgimų metu (16). Kitos
hipotezės autoriai siūlo, jog ITS pacientų delyras yra
predisponuotas gretutinių kognityvinių sutrikimų,
sutrikdant pacientų galimybes priimti ir suvokti
sensorinę informaciją, su kuria susiduriama gydymo
ITS metu (17). Taip pat, manoma, jog gretutiniai
kognityviniai sutrikimai potencialiai didina
medikamentų toksiškumo ir kitų su gydymu
susijusių komplikacijų riziką (18).
Svarbu identifikuoti pacientus su gretutiniais
kognityviniais sutrikimais ir imtis visų įmanomų
prevencinių priemonių ITS delyro išsivystymui.
Vienas iš tokių metodų yra taikyti ne farmakologines
delyro prevencijos intervencijas, tokias kaip
ankstyva mobilizacija, kognityvinė stimuliacija ir
miego cirkadiniu ritmu skatinimas (19). Kitas
siūlomas metodas yra vengti delyrogeniškų
medikamentų, tokių kaip benzodiazepinai ir
opioidai, pacientams su gretutiniais kognityviniais
sutrikimais. Y. Skrobik ir bendraautorių atliktoje
sisteminėje literatūros apžvalgoje (20) buvo
nustatyta, jog ne benzodiazepinų grupei
priklausantys raminamieji, tokie kaip
deksmedetomidinas, siejami su žemesniu delyro
paplitimu tarp kritinių būklių pacientų lyginant su
benzodiazepinais.
Taigi, gretutiniai kognityviniai sutrikimai laikomi
reikšmingu rizikos faktoriumi kritinių būklių delyrui
išsivystyti. Mechanizmai lemiantys šias sąsajas nėra
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
54
tiksliai nustatyti, tačiau galėtų būti siejami su
pacientų sumažėjusiu kognityviniu rezervu,
sutrikusiu sensorinės informacijos suvokimu ir/ar su
padidėjusia farmakologinių komplikacijų rizika.
Ankstyva šių pacientų identifikacija ir tinkamų
prevencinių metodų taikymas galėtų sumažinti ITS
delyro paplitimą bei pagerinti pacientų išeitis.
3.3. Dirbtinė plaučių ventiliacija
Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) yra gyvybę
gelbėjanti intervencija, taikoma kritinių būklių
pacientams su kvėpavimo funkcijos
nepakankamumu. Tačiau jos taikymas yra gerai
žinomas rizikos faktorius ITS delyro atsiradimui,
kuris dažniausiai yra lydymas kitų rizikos faktorių -
pacientų sedacijos ir imobilizacijos, o visų jų
suminis efektas stipriai prisideda prie kognityvinių
funkcijų sutrikimų atsiradimo.
DPV tiesiogiai veikia smegenis per įvairius
procesus, tokius kaip hipoksija, hiperkapnija ar
sisteminis uždegimas. Plaučiuose yra
produkuojamas reikšmingas uždegiminių citokinų ir
laisvųjų deguonies radikalų kiekis, kurie patekę į
sisteminę kraujotaką gali tiesiogiai veikti CNS (21).
rodyta, jog DPV sukelti plaučių pažeidimai yra
siejami su padidėjusia ITS delyro rizika (7), o
medikamentai, naudojami DPV skausmo ir
diskomforto kontrolei, taip pat prisideda prie
aptariamos rizikos didėjimo (22).
P. Pandharipande ir kitų atlikta retrospektyvinė
kohortinė studija (23) parodė, jog DPV yra
nepriklausomas rizikos faktorius ITS delyro
išsivystymui kritinių būklių pacientams. studiją
buvo įtraukti 275 pacientai, kuriems buvo taikoma
DPV terapija, ir rezultatai parodė, jog delyro
paplitimas buvo 50 % tarp DPV pacientų ir 27 %
tarp ne DPV pacientų. Taip pat, buvo nustatyta
tiesioginė koreliacija tarp mechaninės ventiliacijos
trukmės ir delyro paplitimo. Kita studija, atlikta E.
W. Ely ir kitų (24), parodė panašius rezultatus –
nustatė DPV kaip reikšminga faktorių ITS delyro
atsiradimui. tyrimą buvo įtraukta 330 mechaniškai
ventiliuojamų pacientų, o delyro paplitimas tarp
DPV pacientų buvo 60 %, tarp ne DPV – 32 %.
Vienas iš mechanizmų, galinčių paaiškinti šias
sąsajas, remiasi dėl DPV taikymo sutrikusiais
miego-būdravimo ciklais ir miego trūkumu, nes yra
įrodymų, jog tai yra atskiras rizikos faktorius delyro
išsivystymui. Kita teorija, aiškinanti šias sąsajas
teigia, kad dėl DPV poveikio anglies dvideginis gali
kauptis kraujyje ir dėl to įvykti galvos smegenų
kraujagyslių vazodilatacija bei padidėti minutinė
smegenų kraujotaka. Dėl šios hiperemijos gali
atsirasti smegenų edema, lemianti sutrikusį
deguonies pristatymą ir dėl to atsirandantį
delyrą (25).
Taigi DPV yra gerai žinomas rizikos faktorius ITS
delyro išsivystymui kritinių būklių pacientams.
Skausmo ir diskomforto mažinimui naudojami
medikamentai ir sutrikęs natūralus pacientų
cirkadinis ritmas taip pat prisideda prie minėtos
rizikos didėjimo. Todėl visos priemonės, skirtos
delyro prevencijai ir minimizavimui, turėtų būti
naudojamos klinikinėje praktikoje, nes jos gali
pagerinti pacientų išeitis.
3.4. Miego-būdravimo ciklo sutrikimai
Vienas iš esminių rizikos faktorių prisidedančių prie
kritinių būklių delyro išsivystymo yra miego
trūkumas, kuris yra dažna problema patiriama
pacientų, gydomų ITS, ir lemiama įvairių trikdančių
faktorių, tokių kaip aplinkos triukšmas, dažnos
intervencijos bei DPV. Šiuolaikinėje literatūroje
atsiranda vis daugiau įrodymų, jog miego trūkumas
gali didinti ITS delyro riziką. M. A. Pisani ir
bendraautorių atliktos studijos (26) rezultatai
parodė, jog pacientai, patyrę miego trūkumą,
dažniau susidūrė su delyro simptomatika nei tie,
kurių miegas ITS buvo vertinamas kaip kokybiškas.
Šio tyrimo autoriai nustatė, kad miego trūkumas yra
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
55
nepriklausomas rizikos faktorius delyro
išsivystymui kritinių būklių pacientams, o pastangos
pagerinti šių pacientų miego kokybę gali sumažinti
ITS delyro paplitimą. Kita studija, atlikta R. F. Hu ir
kitų (27), nustatė, jog miego trūkumą patiriantiems
pacientams dažniau išsivysto delyras, net ir
atsižvelgus į kitus rizikos veiksnius, tokius kaip
amžius, ligos sunkumas ir raminamųjų vartojimas.
Pagrindinis mechanizmas, lemiantis delyro
išsivystymo rizikos padidėjimą, veikia per cirkadinį
ritmą, kuris reguliuoja miego-būdravimo ciklus,
hormonų produkciją ir kitus fiziologinius procesus.
Miego trūkumas sutrikdo šį ritmą, o tai pasireiškia
plačiu spektru neigiamų efektų, tokių kaip
suaktyvėję uždegiminiai procesai, sutrikusi imuninė
funkcija bei pakitęs metabolizmas (28). Šie pokyčiai
potencialiai prisideda prie kritinių būklių pacientų
delyro išsivystymo, didindami kognityvinių
sutrikimų, haliucinacijų bei sumušimo atsiradimo
tikimybes. rodyta, jog pacientams, kurių cirkadinis
ritmas buvo sutrikdytas, dažniau pasireiškia delyro
simptomai nei tiems, kurie turi reguliarius miego-
būdravimo ciklus (29). Be poveikio cirkadiniui
ritmui, miego trūkumas gali didinti delyro riziką per
mechanizmus, siejamus su stresu bei nerimu.
Žinoma, jog miego trūkumas didina streso hormonų,
tokių kaip kortizolis, išsiskyrimą, o tai galimai
prisideda prie nerimo ir kognityvinių funkcijų
sutrikimo atsiradimo (30). L. Burry ir bendraautorių
atlikta studija (31) atskleidė, jog pacientams su
miego trūkumu dažniau išsivystė depresija ir nerimo
sutrikimai, kurie taip pat didina ITS delyro riziką.
Svarbu paminėti, jog miego sutrikimų simptomams
lengvinti ITS naudojami įvairūs medikamentai,
kurie taip pat gali didinti riziką delyro išsivystymui.
Taigi miego trūkumas yra reikšmingas rizikos
faktorius kritinių būklių delyro išsivystymui. Ši
sąsaja aiškinama per sutrikusio cirkadinio ritmo,
padidėjusio streso bei nerimo ir padidėjusio
medikamentų vartojimo procesus ir mechanizmus.
3.5. Medikamentai
Dabartinėje literatūroje sukaupti įrodymai kaip dar
vieną atskirą rizikos faktorių delyro atsiradimui
kritinių būklių pacientams nurodo tam tikrų
medikamentų vartojimą. ITS pacientų gydymui
naudojamas itin platus spektras įvairių
medikamentų, o tokios dažnai naudojamų vaistų
grupės kaip raminamieji, nuskausminamieji bei
antipsichotikai siejami su padidėjusia delyro rizika.
Raminamieji ir anestetikai, tokie kaip
benzodiazepinai ir propofolis, dažnai ITS naudojami
dirbtinės plaučių ventiliacijos palengvinimui bei
optimizavimui ir kritinių būklių pacientų sedacijai.
Tačiau, įrodyta, jog minėtų medikamentų
naudojimas yra nepriklausomas rizikos faktorius
delyro išsivystymui ITS pacientams (23,32).
Opioidai, naudojami pacientų skausmo kontrolei,
taip pat siejami su padidėjusia delyro rizika. Y.
Skrobik ir kitų autorių atlikta studija (33) parodė, jog
pacientai, gydymo metu gavę opioidų, daug dažniau
susidūrė su delyro simptomais nei tie, kurie negavo
opioidų. Tyrimo metu, taip pat, buvo nustatyta, jog
delyro rizika didėjo kartu su didesnėmis opioidų
dozėmis. ITS pacientų agitacijos simptomams
slopinti neretai naudojami antipsichotikų grupei
priklausantys vaistai, tokie kaip haloperidolis ar
risperidonas. Tačiau literatūra nurodo, jog jie taip pat
siejami su padidėjusia delyro rizika. Vienoje
studijoje gauti rezultatai parodė, jog antipsichotinių
medikamentų vartojimas buvo siejamas su
reikšmingai didesne delyro išsivystymo rizika tarp
ITS pacientų (34).
Nurodoma keletas potencialių mechanizmų, kuriais
aptariami medikamentai prisideda prie kritinių
būklių pacientų delyro išsivystymo. Vienas iš jų
siūlo, jog medikamentai sutrikdo normalią
neurotransmitorių veiklą sinapsėse, dėl kurios
stebima sutrikusi sąmonės būklė ir delyro
simptomatika (35). Kitas literatūroje aprašomas
mechanizmas siūlo, kad medikamentai sutrikdo
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
56
miego-būdravimo ciklą ir būtent tai lemia tolimesnį
kognityvinių funkcijų sutrikimą ir delyrą (36).
Dėl reikšmingai neigiamų pacientų išeičių siejamų
su ITS delyru, įvairūs literatūros šaltiniai
rekomenduoja klinicistams imtis medikamentų
skyrimo modifikacijos strategijos. Tai apima vaistų
mažesnių dozių naudojimą, medikamentų su
trumpesniais skilimo pusperiodžiais skyrimą ir
bendrą vaistų, siejamų su delyro rizikos didinimu,
naudojimo minimizavimą (22).
Taigi ITS plačiai naudojami medikamentai, tokie
kaip raminamieji, anestetikai, nuskausminamieji ir
antipsichotikai, yra nepriklausomi rizikos faktoriai
delyro išsivystymui. Siūloma keletas skirtingų
mechanizmų aiškinančių šias sąsajas, vienas nurodo,
jog tai lemia sutrikusi neurotransmitorių veikla,
kitas – jog miego-būdravimo ciklas. Siekiant
išvengti neigiamų išeičių, susijusių su ITS delyru,
klinikinė praktikoje būtina taikyti medikamentų
skyrimo modifikavimo strategijas.
3.6. Susirgimo ir būklės sunkumas
vairių studijų autoriai kaip atskirą rizikos faktorių
nurodo paciento būklės ir ligos sunkumą. Tai galima
įvertinti naudojant daugybę skirtingų skalių,
įskaitant ūminių fiziologinių ir lėtinių
ligų
įvertinimo skalė (APACHE) II, nuoseklaus organų
nepakankamumo vertinimo (SOFA) skalė ir
supaprastinta ūmios fiziologijos skalė (SAPS) II.
Šiose skalėse atsižvelgiama į daugybę skirtingų
kintamųjų, įskaitant gyvybinius rodiklius,
laboratorinių tyrimų rezultatų vertes ir kitus
klinikinius parametrus, ir ši informacija naudojama
skaitinio balo apskaičiavimui, atspindinčio paciento
fiziologijos sutrikimo lygį.
Daugybė studijų pademonstravo, jog pacientams,
surenkantiems aukštus balus skirtingose ligos ir
būklės sunkumą vertinančiose skalėse, dažniau
pasireiškia delyro simptomatika ITS. T. Girard ir
bendraautorių atliktas tyrimas (19) atskleidė, jog
pacientai su aukštesniais APACHE II balais dažniau
patyrė delyrą nei žemesnius balus surinkusieji.
Panašūs rezultatai buvo gauti ir kitame tyrime,
kuriame susirgimo ir būklės sunkumui vertinti buvo
naudojama SOFA skalė (24).
Viena iš teorijų, aiškinančių sąsajas tarp susirgimo
sunkumo ir ITS delyro išsivystymo, teigia, jog
pacientai su aukštesniais būklės sunkumo vertinimo
skalių balais yra labiau pažeidžiami kitų žinomų
rizikos faktorių, lemiančių kognityvinių funkcijų
sutrikimus, tokių kaip aptarti medikamentai, DPV ar
miego ciklo sutrikimai (7,37). Alternatyviai ši sąsaja
gali būti paaiškinama tuo, jog ITS pacientų delyro
išsivystymas yra lemiamas pačio kritinę būklę
sukėlusio susirgimo patofiziologijos mechanizmų.
Yra įrodymų, jog organizmo atsakas į susirgimą
potencialiai sukelia CNS uždegimą ir taip prisideda
prie neuronų pažeidimo, o tai galimai prisideda prie
delyro išsivystymo (38). Pacientai, su aukštesniais
būklės sunkumo vertinimo balais gali dažniau
susidurti su aptartu CNS uždegimo fenomenu, dėl
kurio gali padidėti delyro rizika.
Nepaisant sukauptų studijų, įrodančių susirgimo ir
būklės sunkumą kaip reikšmingą rizikos faktorių
delyro atsiradimui ITS pacientams, tarp mokslininkų
išlieka diskusija, ar šis santykis nėra atsitiktinis.
Vieni tyrėjai siūlo, jog būklės sunkumas klinikinėje
praktikoje turėtų būti vertinamas kaip žymuo,
nurodantis paciento pažeidžiamumą, kitais rizikos
faktoriais, tokiais kaip vyresnis amžius, gretutiniai
susirgimai ar tam tikrų medikamentų vartojimas.
Tačiau dabartiniai įrodymai nurodo, jog susirgimo ir
būklės sunkumas yra nepriklausomas rizikos
faktorius net ir modifikavus kitus minėtus rizikos
faktorius (39).
Vienas iš dabartinės literatūros šia tema trūkumų,
jog daugelis tyrimų buvo atlikti su specifinėmis
pacientų populiacijomis, tokiomis kaip pacientai su
sepsiu ar ūminiu respiraciniu distreso sindromu.
Todėl sunku teigti, jog sąsaja tarp susirgimo
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
57
sunkumu ir delyro simptomatikos išsivystymo yra
reikšminga ir kitose pacientų populiacijose, todėl
tolimesni šios srities tyrimai yra reikalingi, jog būtų
galima atsakyti į išliekančius klausimus. Tačiau
nepaisant šių trūkumų, klinicistai turėtų remtis jau
sukauptais įrodymai ir imtis papildomų
identifikacinių ir prevencinių priemonių, siekdami
užkirsti kelią delyro atsiradimui aptartoje pacientų
populiacijoje.
Taigi susirgimo ir būklės sunkumas yra reikšmingas
rizikos faktorius kritinių būklių pacientų delyro
išsivystymui, ši sąsaja galimai lemiama padidėjusio
pažeidžiamumo, kitais rizikos faktoriais, ir/ar pačio
kritinę būklę lėmusio susirgimo patofiziologijos.
Klinicistai turėtų suprasti šios sąsajos svarbą ir imtis
papildomų priemonių, jog sumažintų delyro
išsivystymo riziką. Tolimesni tyrimai reikalingi,
kurie išanalizuotų šią asociaciją kitose pacientų
populiacijose ir identifikuotų efektyvias šios
patologijos prevencijos ir gydymo strategijas.
4. Ivados
ITS atsiradęs delyras yra dažnai sutinkama ir rimta
kritinių susirgimų sukelta komplikacija, siejama su
daugybe įvairių rizikos faktorių, tokių kaip vyresnis
amžius, gretutiniai kognityviniai sutrikimai, dirbtinė
plaučių ventiliacija, tam tikri medikamentai bei
susirgimo ir būklės sunkumas. Mechanizmai
nulemiantys sąsajas tarp delyro kritinių būklių
pacientams išsivystymo ir minėtų rizikos faktorių
yra daugiafaktoriniai ir įtraukiantys
neurouždegiminius, neurocheminius bei
neurofiziologinius procesus.
Siekiant sukurti veiksmingas ir racionalias ITS
delyro prevencijos ir valdymo strategijas, reikalingi
tolimesni ateities tyrimai, kurie nustatytų, tikslius
ITS delyro išsivystymo mechanizmus. Šių strategijų
metu atliekamos intervencijos, tikslingai nutaikytos
į minėtus neurouždegiminius, neurocheminius ir
neurofiziologinius procesus, potencialiai leistų
reikšmingai pagerinti kritinių būklių pacientų išeitis.
Apibendrinant galima teigti, jog ITS delyras yra
aktuali problema, kuri gali turėti reikšmingų
ilgalaikių pasekmių pacientams. Šiame straipsnyje
aptartų rizikos veiksnių ankstyvas identifikavimas
yra itin svarbus norint užkirsti kelią delyrui ar
siekiant užtikrinti geriausią jo valdymą ITS.
Klinikinėje praktikoje visapusiškas ir
multidisciplininis požiūris į delyro valdymą yra
būtinas, siekiant geriausių artimųjų ir tolimųjų
pacientų išeičių.
Literatūros altiniai
1. Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS.
Delirium in elderly people. Lancet. 2014 Mar
8;383(9920):911–22.
2. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon
SM, Harrell FE, et al. Delirium as a predictor of
mortality in mechanically ventilated patients in the
intensive care unit. JAMA. 2004 Apr
14;291(14):1753–62.
3. Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, Araujo
KLB, Inouye SK. Characteristics associated with
delirium in older patients in a medical intensive care
unit. Arch Intern Med. 2007 Aug 13;167(15):1629–
34.
4. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC,
Morandi A, Thompson JL, Pun BT, et al. Long-term
cognitive impairment after critical illness. N Engl J
Med. 2013 Oct 3;369(14):1306–16.
5. Kukreja D, Günther U, Popp J. Delirium in the
elderly: current problems with increasing geriatric
age. Indian J Med Res. 2015 Dec;142(6):655–62.
6. Sharma A, Malhotra S, Grover S, Jindal SK.
Incidence, prevalence, risk factor and outcome of
delirium in intensive care unit: a study from India.
Gen Hosp Psychiatry. 2012;34(6):639–46.
7. Pisani MA, Kong SYJ, Kasl SV, Murphy TE,
Araujo KLB, Van Ness PH. Days of delirium are
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
58
associated with 1-year mortality in an older intensive
care unit population. Am J Respir Crit Care Med.
2009 Dec 1;180(11):1092–7.
8. Lin SM, Liu CY, Wang CH, Lin HC, Huang CD,
Huang PY, et al. The impact of delirium on the
survival of mechanically ventilated patients. Crit Care
Med. 2004 Nov;32(11):2254–9.
9. Li Z, Zhang Z, Ren Y, Wang Y, Fang J, Yue H, et
al. Aging and age‐related diseases: from mechanisms
to therapeutic strategies. Biogerontology. 2021 Apr
1;22(2):165–87.
10. Yang T, Velagapudi R, Terrando N.
Neuroinflammation after surgery: from mechanisms
to therapeutic targets. Nat Immunol. 2020
Nov;21(11):1319–26.
11. Martin LJ. Biology of Mitochondria in
Neurodegenerative Diseases. Prog Mol Biol Transl
Sci. 2012;107:355–415.
12. Patel SB, Poston JT, Pohlman A, Hall JB, Kress
JP. Rapidly reversible, sedation-related delirium
versus persistent delirium in the intensive care unit.
Am J Respir Crit Care Med. 2014 Mar
15;189(6):658–65.
13. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ,
Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment:
clinical characterization and outcome. Arch Neurol.
1999 Mar;56(3):303–8.
14. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H,
Hyman BT, Jack CR, Kawas CH, et al. The diagnosis
of dementia due to Alzheimer’s disease:
recommendations from the National Institute on
Aging-Alzheimer’s Association workgroups on
diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease.
Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):263–9.
15. Brummel NE, Bell SP, Girard TD, Pandharipande
PP, Jackson JC, Morandi A, et al. Frailty and
Subsequent Disability and Mortality among Patients
with Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med. 2017
Jul 1;196(1):64–72.
16. Hopkins RO, Suchyta MR, Farrer TJ, Needham
D. Improving post-intensive care unit
neuropsychiatric outcomes: understanding cognitive
effects of physical activity. Am J Respir Crit Care
Med. 2012 Dec 15;186(12):1220–8.
17. Fong TG, Davis D, Growdon ME, Albuquerque
A, Inouye SK. The interface between delirium and
dementia in elderly adults. Lancet Neurol. 2015
Aug;14(8):823–32.
18. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun
BT, Thompson JL, Shintani AK, et al. Delirium as a
predictor of long-term cognitive impairment in
survivors of critical illness. Crit Care Med. 2010
Jul;38(7):1513–20.
19. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium
in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl
3(Suppl 3):S3.
20. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, Marquis F, Awissi
DK, Kavanagh BP. Protocolized intensive care unit
management of analgesia, sedation, and delirium
improves analgesia and subsyndromal delirium rates.
Anesth Analg. 2010 Aug;111(2):451–63.
21. Semmler A, Widmann CN, Okulla T, Urbach H,
Kaiser M, Widman G, et al. Persistent cognitive
impairment, hippocampal atrophy and EEG changes
in sepsis survivors. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2013 Jan;84(1):62–9.
22. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C,
Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the
management of pain, agitation, and delirium in adult
patients in the intensive care unit. Crit Care Med.
2013 Jan;41(1):263–306.
23. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M,
Girard TD, Miller RR, et al. Effect of sedation with
dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain
dysfunction in mechanically ventilated patients: the
MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007
Dec 12;298(22):2644–53.
24. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S,
Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
59
ventilated patients: validity and reliability of the
confusion assessment method for the intensive care
unit (CAM-ICU). JAMA. 2001 Dec 5;286(21):2703–
10.
25. Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN, Biester
RC, Thompson BT, Bellamy SL, et al. The Adult
Respiratory Distress Syndrome Cognitive Outcomes
Study. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jun
15;185(12):1307–15.
26. Pisani MA, Friese RS, Gehlbach BK, Schwab RJ,
Weinhouse GL, Jones SF. Sleep in the intensive care
unit. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Apr
1;191(7):731–8.
27. Hu R fang, Jiang X ying, Zeng Y ming, Chen X
yang, Zhang Y hua. Effects of earplugs and eye masks
on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a
simulated intensive care unit environment. Crit Care.
2010;14(2):R66.
28. Irwin MR. Sleep and inflammation: partners in
sickness and in health. Nat Rev Immunol. 2019
Nov;19(11):702–15.
29. Kamdar BB, Needham DM, Collop NA. Sleep
deprivation in critical illness: its role in physical and
psychological recovery. J Intensive Care Med.
2012;27(2):97–111.
30. Meerlo P, Sgoifo A, Suchecki D. Restricted and
disrupted sleep: effects on autonomic function,
neuroendocrine stress systems and stress responsivity.
Sleep Med Rev. 2008 Jun;12(3):197–210.
31. Burry L, Cook D, Herridge M, Devlin JW,
Fergusson D, Meade M, et al. Recall of ICU Stay in
Patients Managed With a Sedation Protocol or a
Sedation Protocol With Daily Interruption. Crit Care
Med. 2015 Oct;43(10):2180–90.
32. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM,
Bailey M, Bass FE, et al. Early Sedation with
Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. N Engl J
Med. 2019 Jun 27;380(26):2506–17.
33. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Low-
Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU
Delirium. A Randomized, Placebo-controlled Trial.
Am J Respir Crit Care Med. 2018 May
1;197(9):1147–56.
34. Burry L, Hutton B, Williamson DR, Mehta S,
Adhikari NK, Cheng W, et al. Pharmacological
interventions for the treatment of delirium in critically
ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep
3;2019(9):CD011749.
35. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS,
Schmidt GA, Wright PE, Canonico AE, et al.
Feasibility, Efficacy, and Safety of Antipsychotics for
ICU Delirium: the MIND Randomized, Placebo-
Controlled Trial. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):428–
37.
36. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT,
Wilkinson GR, Dittus RS, et al. Lorazepam is an
independent risk factor for transitioning to delirium in
intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006
Jan;104(1):21–6.
37. Kamdar BB, King LM, Collop NA, Sakamuri S,
Colantuoni E, Neufeld KJ, et al. The effect of a quality
improvement intervention on perceived sleep quality
and cognition in a medical ICU. Crit Care Med. 2013
Mar;41(3):800–9.
38. Semmler A, Hermann S, Mormann F, Weberpals
M, Paxian SA, Okulla T, et al. Sepsis causes
neuroinflammation and concomitant decrease of
cerebral metabolism. J Neuroinflammation. 2008 Sep
15;5:38.
39. Morandi A, Rogers BP, Gunther ML, Merkle K,
Pandharipande P, Girard TD, et al. The relationship
between delirium duration, white matter integrity, and
cognitive impairment in intensive care unit survivors
as determined by diffusion tensor imaging: the
VISIONS prospective cohort magnetic resonance
imaging study*. Crit Care Med. 2012 Jul;40(7):2182–
9.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
60