Karolina Ridikaitė¹, Dovilė Bučaitė¹, Dalia Jarušaitienė^{1, 2}

¹Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania

²Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Department of Ophthalmology, Kaunas, Lithuania

Abstract

Background. Ptosis is abnormal drooping of the upper eyelid (> 2 mm). It is divided into two categories: congenital ptosis, which is present at birth, and acquired ptosis. The pathogenesis of congenital ptosis is thought to be due to a disorder of muscle development and damage to the innervation of the muscles. In contrast, there is currently no precise description of the pathogenesis of congenital eyelid ptosis.

Aim. To present the main clinical manifestations of congenital ptosis, based on the available scientific literature. Material and methods. A literature review was conducted in the “PubMed” database using the terms “congenital ptosis” and “myogenic congenital ptosis” and “neurogenic congenital ptosis” from 2010 to 2023. Inclusion criteria was represented by articles relevant to these searches.

Results. 1) Myogenic ptosis occurs when the development of the muscle responsible for elevating the upper eyelid is affected and replaced with other tissues. The condition is commonly seen as isolated congenital ptosis or blepharophimosis-ptosis-inverse epicanthal syndrome. 2) Neurogenic ptosis is characterized by an interruption in the nerve signals that control the muscles responsible for elevating the upper eyelid. The condition commonly presents as congenital fibrosis of the extraocular muscles, Marcus Gunn syndrome, Duane syndrome, Moebius syndrome, hereditary congenital facial paresis, Horner’s syndrome and congenital III cranial nerve palsy.

Conclusions. Myogenic and neurogenic ptosis are most commonly described in the literature, with a higher prevalence in childhood. In contrast, the underlying mechanism of etiopathogenesis remains unclear.

Keywords: congenital ptosis, myogenic congenital ptosis, neurogenic congenital ptosis

Full article

https://doi.org/10.53453/ms.2023.5.12

Etiology of congenital ptosis: literature review

Karolina Ridikaitė¹, Dovilė Bučaitė¹, Dalia Jarušaitienė¹

,

²

¹Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania

²Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Department of Ophthalmology, Kaunas, Lithuania

Abstract

Background. Ptosis is abnormal drooping of the upper eyelid (> 2 mm). It is divided into two categories:

congenital ptosis, which is present at birth, and acquired ptosis. The pathogenesis of congenital ptosis is thought

to be due to a disorder of muscle development and damage to the innervation of the muscles. In contrast, there is

currently no precise description of the pathogenesis of congenital eyelid ptosis.

Aim. To present the main clinical manifestations of congenital ptosis, based on the available scientific literature.

Material and methods. A literature review was conducted in the “PubMed” database using the terms "congenital

ptosis" and "myogenic congenital ptosis" and "neurogenic congenital ptosis" from 2010 to 2023. Inclusion criteria

was represented by articles relevant to these searches.

Results. 1) Myogenic ptosis occurs when the development of the muscle responsible for elevating the upper eyelid

is affected and replaced with other tissues. The condition is commonly seen as isolated congenital ptosis or

blepharophimosis-ptosis-inverse epicanthal syndrome. 2) Neurogenic ptosis is characterized by an interruption

in the nerve signals that control the muscles responsible for elevating the upper eyelid. The condition commonly

presents as congenital fibrosis of the extraocular muscles, Marcus Gunn syndrome, Duane syndrome, Moebius

syndrome, hereditary congenital facial paresis, Horner's syndrome and congenital III cranial nerve palsy.

Conclusions. Myogenic and neurogenic ptosis are most commonly described in the literature, with a higher

prevalence in childhood. In contrast, the underlying mechanism of etiopathogenesis remains unclear.

Keywords: congenital ptosis, myogenic congenital ptosis, neurogenic congenital ptosis

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

Medical Sciences 2023 Vol. 11 (4), p. 108-119, https://doi.org/10.53453/ms.2023.5.12

108

Įgimtų ptozių etiologija: literatūros apžvalga

Karolina Ridikaitė¹, Dovilė Bučaitė¹, Dalia Jarušaitienė¹

,

²

¹Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos Akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva

²Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė, Kauno klinikos, Akių ligų klinika, Kaunas, Lietuva

Santrauka

Įvadas. Ptozė – viršutinio voko nusileidimas žemiau įprastinės padėties (> 2 mm). Atsižvelgiant į išsivystymo

laiką, ptozės skirstomos į įgytas bei įgimtas. Pastarosios dažniausiai pasireiškia vaikams, gali būti paveldimos,

pasireikšti vienoje ar abejose akyse kaip izoliuotas sutrikimas arba kartu su kitomis sisteminėmis ligomis.

Manoma, kad šio sutrikimo patogenezę lemia ne tik raumenų vystymosi sutrikimas, bet ir jų inervacijos pažaida.

Kita vertus, šiuo metu tikslaus įgimtos vokų ptozės patogenezės apibūdinimo dar nėra.

Tikslas. Pristatyti pagrindines įgimtų ptozių klinikines išraiškas tam, kad būtų pasirenkamas ankstyvas ir tikslus

ligos gydymas.

Medžiaga ir metodai. Literatūros apžvalga buvo atlikta „PubMed“ duomenų bazėje, naudojant terminą „įgimta

ptozė“ kartu su „miogeninė įgimta ptozė“, ,,neurogeninė įgimta ptozė“ nuo 2010 – 2023 m. Į literatūros apžvalgą

įtraukti straipsniai, atitinkantys paieškos kriterijus.

Rezultatai. 1) Miogeninės ptozės atsiradimo mechanizmas yra susijęs su viršutinio voko keliamojo raumens

vystymosi pažaida, kai raumens skaidulos pakeičiamos kitu audiniu. Jai būdingi dažniausi klinikiniai

pasireiškimai: izoliuota įgimta ptozė ir blefarofimozės - ptozės - inversinio epikanto sindromas. 2) Neurogeninė

įgimta ptozė atsiranda esant voko keliamųjų raumenų inervacijos sutrikimui. Jos kilmę lemia didesnė grupė ligų,

priskiriamų įgimtai kaukolės inervacijos sutrikimų grupei: įgimta ekstraokulinių raumenų fibrozė, Markuso -

Guno, Duano, Mebiuso sindromai, paveldima įgimta veido parezė, Hornerio sindromas bei įgimtas III galvinio

nervo paralyžius.

Išvados. Įgimtos ptozės etiologija įvairi, tačiau miogeninės ir neurogeninės kilmės įgimtos ptozės literatūroje

aprašomos dažniausiai, o jų pasireiškimas didesnis vaikų amžiuje. Pagrindinis įgimtos ptozės etiopatogenezės

mechanizmas išlieka neaiškus.

Raktažodžiai: įgimta ptozė, miogeninė įgimta ptozė, neurogeninė įgimta ptozė

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

109

1. Įvadas

Voko ptozė, iš graikų kalbos kilusio žodžio,

reiškiančio „kristi“, (lot. ptosis, blepharoptosis)

yra viršutinio voko nusileidimas žemiau įprastos

anatominės voko padėties, kai akys regėjimo

ašies atžvilgiu yra pirminėje žvilgsnio

padėtyje [1]. Įprasta suaugusio žmogaus

viršutinio voko padėtis yra 1-2 mm (kituose

šaltiniuose 0,5-2 mm) žemiau viršutinio ragenos

limbo [2,3]. Pagal išsivystymo laiką vokų ptozės

skirstomos į įgytas gyvenimo eigoje ir įgimtas -

atsiradusias nuo gimimo. Pastarosios gali

pasireikšti vienoje arba abiejose akyse,

nesimetriškai, priklausomai nuo pažeidimo

sunkumo, dažniausiai neprogresuoja [3]. Įgimta

voko ptozė gali būti izoliuota - visai kaip atskiras

reiškinys arba susijusi su sindrominėmis

būklėmis, apimančiomis inervacijos bei akies

aplinkinių raumenų vystymosi anomalijas [4,5].

Birmingemo vaikų ligoninėje atlikto tyrimo

duomenimis, per 9 metų laikotarpį, izoliuota

ptozė nustatyta 41 % pacientų, o likusiems –

būtent kaip sisteminio sindromo išraiška [6].

Dėl įvairios etiologijos, ptozės epidemiologinis

paplitimas nėra aprašytas. Nors vokų ptozės

atvejų stebima visose amžiaus grupėse, vaikų

populiacijoje tai reta liga [7]. Nustatyta, kad

vaikų amžiuje vyrauja įgimta voko ptozė (69-90

%) [8,9]. Nuo seno raumenų vystymosi

sutrikimas buvo laikomas pagrindiniu įgimtos

ptozės atsiradimo mechanizmu, tačiau

pastaruoju metu vis daugėja tyrimų, nurodančių

dar vieną priežastį: raumenų inervacijos

pažeidimą [10]. Taip pat yra išskiriama ir daug

antrinių galimų įgimtos ptozės priežasčių, tokių

kaip gimdymo trauma ar navikinis procesas

akiduobėje [11]. Pagal tai, ir kartu atsižvelgiant

į kilmę, įgimtos ptozės skirstomos į grupes:

miogeninės, neurogeninės, aponeurotinės,

mechaninės ir trauminės [7,12]. Tiksli ptozių

diagnozė yra svarbi tinkamo ir savalaikio

gydymo rezultatams pasiekti, todėl korekcinių

operacijų poreikiui bei pacientų prognozėms

įvertinti reikalinga žinoti šio sutrikimo etiologiją

[6,7,13]. Dėl šios priežasties šioje literatūros

apžvalgoje apžvelgsime galimas įgimtos vokų

ptozės atsiradimo priežastis.

2. Metodika

Mokslinių straipsnių paieška vykdyta „PubMed“

duomenų bazėje pagal terminus ,,įgimta ptozė“

kartu su ,,miogeninė įgimta ptozė",

,,neurogeninė įgimta ptozė" nuo 2010 iki 2023

m. Į literatūros apžvalgą įtrauktos 68 mokslinės

publikacijos, atitinkančios paieškos kriterijus.

Neįtrauktos publikacijos parašytos ne anglų

kalba bei straipsniai be nemokamos prieigos.

3. Rezultatai ir jų aptarimas

3.1 Viršutinio voko anatomija

Siekiant suprasti ptozės etiologiją ir patogenezę

svarbu žinoti viršutinio voko anatomiją, ypač

raumenis ir jų inervaciją [3]. Yra išskiriami du

pagrindiniai raumenys atsakingi už viršutinio

voko pakėlimą: viršutinis voko keliamasis

raumuo (lot. m. levator palpebrae superioris),

inervuojamas III galvinio nervo (lot. n.

oculomotorius) viršutinės šakos, ir Miulerio

raumuo (lot. m. tarsalis superior), už kurio

inervaciją yra atsakinga simpatinė nervų

sistema. Nustatyta, kad pažeidus bent vieną iš šių

raumenų ar sutrikus jų inervacijai, stebima voko

ptozės klinikinė išraiška [14–16].

3.2 Įgimtų ptozių klasifikacija

Skirtinguose literatūros šaltiniuose įgimtos vokų

ptozės etiologija aprašoma labai įvairiai,

paprastai klasifikuojama remiantis patologiją

sukėlusio veiksnio atsiradimo kilme, pagal

išsivystymo mechanizmą [4,17,18]. Visgi

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

110

dažniausiai įgimtos ptozės patogenezė yra

siejama su miogeninėmis ir neurogeninėmis,

kitaip tariant raumenų ir nervų vystymosi

sutrikimų priežastimis. Tokių atvejų literatūroje

randama daugiausiai [19,20]. Įgimtos

miogeninės ptozės atsiradimo mechanizmas yra

susijęs su viršutiniu voko keliamojo raumens

vystymosi sutrikimu (lot. m. levator palpebrae

superioris), kai raumeninės skaidulos yra

pakeičiamos riebaliniu arba skaiduliniu audiniu.

Esant šiai anomalijai raumens gebėjimas

susitraukti sumažėja, dėl to nebeatliekama

normali voko funkcija ir yra stebimas jo

nusileidimas [21]. Neurogeninės įgimtos ptozės

priežastys atsiranda esant raumenų, atsakingų už

voko pakėlimą (lot. m. levator palpebrae

superioris et m. tarsalis superior), inervacijos

defektams dar embriologinio vystymosi metu

[22]. Pastariesiems priskiriami sutrikimai, tokie

kaip Hornerio sindromas, III galvinio nervo

paralyžius (lot. n. oculomotrius), įgimta veido

parezė, ligos, priklausančios įgimtų kaukolės

inervacijos sutrikimų grupei, pvz.: Markuso -

Guno (angl. Marcus Gunn), Duane sindromai ir

daugelis kitų [3]. Taigi, šioje literatūros

apžvalgoje detaliau aptarsime prie šių dviejų

įgimtos ptozės tipų priskiriamas ir dažniausiai

pasireiškiančias patologines būkles.

3.3 Miogeninės įgimtos ptozės

3.3.1 Izoliuota įgimta ptozė

Izoliuota įgimta ptozė yra priskiriama

miogeniniam ptozių tipui, ji susijusi su silpna

viršutinio voko keliamojo raumens funkcija. Ši

patologija paprastai stebima įvertinus akių

judesius visomis žvilgsnio kryptimis, kai

paprašius paciento atitinkamai pažiūrėti į viršų ir

žemyn, pilnai nepakyla ir leidžiantis atsilieka

pažeistos pusės vokas. Taip pat dažniausiai

stebima neišsivysčiusi viršutinio voko raukšlė ir

75 % atvejų ptozė pasireiškia vienoje pusėje.

Kituose tyrimuose pakitimų ir kitų orbitos

formavimosi ydų nestebima [7,17,23]. Nors

izoliuota įgimta ptozė klinikiniu požiūriu

priskiriama miogeniniam sutrikimui, pastaruoju

metu vis dažniau yra svarstoma, jog pagrindinė

priežastis gali būti sutrikusi raumenų inervacija

vaisiaus vystymosi metu [10,17,24]. Manoma,

jog atsiradę histologiniai pakitimai raumenyse

yra neurogeninės kilmės, todėl, esant inervacijos

defektui, pažeistas raumuo tampa distrofiniu,

keičiasi vidinė jo struktūra, dėl to prarandama

normali raumens funkcija [23]. Nors izoliuota

įgimta ptozė laikoma atsitiktine (sporadine),

tačiau su liga siejamos genų mutacijos, nustatyti

chromosominiai pakitimai šeiminiuose

atvejuose [25,26]. Liga dažniausiai

diagnozuojama tik gimus naujagimiui, tačiau

gali išryškėti ir per pirmuosius gyvenimo metus,

tačiau, laikui einant, šis sutrikimas

neprogresuoja [2]. Pagrindinis gydymo būdas -

ptozės korekcija chirurginės operacijos metu

taikant įvairias metodikas. Dažniausiai yra

pašalinamas tik kosmetinis efektas, tačiau

normali voko raumens susitraukimo ir

atsipalaidavimo funkcija nėra atkuriama [2,23].

3.3.2 Blefarofimozės - ptozės - inversinio

epikanto sindromas

Tai autosominiu dominantiniu būdu paveldimas

ar sporadiškai pasireiškiantis sindromas,

sukeliantis daugybę vokų formavimosi

anomalijų. Dažniausiai būdingi šie keturi

požymiai: blefarofimozė (vokų plyšio

susiaurėjimas), ptozė (voko nusileidimas),

inversinis epikantas (į viršų pakilusi apatinio

voko odos raukšlė) ir telekantas (padidėjęs

atstumas tarp vidinių medialinių vokų kampų)

[27]. Liga kliniškai yra skirstoma į 2 tipus:

pirmajam tipui priskiriamas kartu su akių vokų

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

111

anomalijomis nustatomas ir pirminis kiaušidžių

nepakankamumas, o 2 tipas pasireiškia tik

oftalmologinėmis anomalijomis be sisteminių

požymių [28]. Nustatyta, kad abiejų tipų

sindromą lemia 3q22.3 chromosomoje įvykusi

FOXL2 geno mutacija, kuris koduoja

transkripcijos faktorių, daugiausia išreikštą

besivystančioje vokų ir kiaušidžių

mezenchimoje [29]. Tą pačią mutaciją tarp

giminaičių turi net 75 % pacientų, o

ketvirtadaliui - galimos naujų mutacijų rūšys

[30]. Dėl skirtingų deformacijų rūšių ir jų

sudėtingumo, chirurginis gydymas įprastai

atliekamas etapais: pirmuoju etapu

koreguojamas epikantas ir telekantas (taikant

įvairias metodikas), o antruoju - ptozės

plastika [31].

3.4 Neurogeninės kilmės ptozės

3.4.1 Įgimti kaukolės inervacijos sutrikimai

Prie neurogeninės kilmės įgimtų ptozių

priežasčių yra priskiriama didesnė ligų grupė,

vadinama įgimtais kaukolės inervacijos

sutrikimais, kurie atsiranda dėl netaisyklingos

akių ir veido raumenų inervacijos [32]. Šiems

sutrikimams priklauso įgimta ekstraokulinių

raumenų fibrozė, Marcuso - Gunno, Duano,

Mebiuso sindromai, paveldima įgimta veido

parezė ir kt. [33,34].

3.4.1.1 Įgimta ekstraokulinių

(okulomotorinių) raumenų fibrozė

Tai neprogresuojanti įgimta būklė, pasireiškianti

oftalmoplegija su blefaroptoze ar be jos.

Patologijos metu dažnai stebimas akių judesius

ribojantis žvairumas [35,36]. Esant

oftalmoplegijai, vertikalūs akių judesiai yra labai

apriboti, dėl to dažnai pas pacientus stebima

kompensacinė galvos padėtis smakru aukštyn

arba galvos pakreipimas [37]. Nors literatūroje

dažniausiai aprašomi trys įgimtos ekstraokulinių

(okulomotorinių) raumenų fibrozės (angl.

Congenital fibrosis of the extraocular muscles -

CFEOM) potipiai, naujausiais duomenimis

išskiriami penki: CFEOM1, CFEOM2,

CFEOM3, CFEOM4 (dar žinomas kaip Tukelio

sindromas) ir CFEOM5. Iš visų išvardintų tipų,

du paveldimi autosominiu dominantiniu būdu (1

ir 3 tipai), o likusieji - recesyviniu būdu [36].

CFEOM1 sukelia KIF21A geno, susijusio su

neuronų vystymusi, mutacija, dėl kurios

pasireiškia abipusė voką keliančių raumenų

oftalmoplegija ir ptozė [38,39]. CFEOM2

būdingos PHOX2A geno mutacijos,

sukeliančios egzotropinę oftalmoplegiją,

abipusę ptozę ir vyzdžio pakitimus [36,40].

CFEOM3 tipas pasireiškia įvairios formos (nuo

lengvos iki visiškos) oftalmoplegija ir vienpuse

ptoze, galimi psichikos, kognityviniai sutrikimai

dažniausiai įvykus TUBB3 geno mutacijai [41].

Tokiu pat fenotipu pasižymi ir CFEOM4 tipas

arba kitaip Tukelio sindromas, papildomai

pasireiškiantis rankų oligodaktilija įvykus

mutacijai 21 chromosomos lokuse [30].

Paskutinįjį tipą CFEOM5 sukelia COL25A1

geno mutacija, kuriai, manoma, jog būdinga

paralyžinė egzotropija, taip pat ptozė ir (arba)

akies obuolio retrakcija. Kita vertus, išsamūs

klinikiniai oftalmologiniai požymiai būdingi

šiam tipui vis dar nėra pilnai aprašyti, kadangi

CFEOM5 kaip naujas įgimtos ekstraokulinių

(okulomotorinių) raumenų fibrozės potipis

pasiūlytas neseniai [36,42]. Nors anksčiau buvo

manoma, jog ligos atsiradimo priežastis yra

susijusi su raumenų fibroze, tačiau visas

anksčiau išvardintas būkles sukelia galvinių

nervų ir/arba jų branduolių patologinis

vystymasis [32]. Ligos gydymas yra sudėtinis, o

esant netaisyklingai galvos laikysenai,

atliekamos įvairios intervencijos, siekiant

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

112

panaikinti ptozę ir okulomotorinių raumenų

suvaržymo problemą [37].

3.4.1.2 Marcuso - Guno sindromas

Šis sindromas yra retas genetinis sutrikimas,

paprastai pasireiškiantis jau gimimo metu.

Sergantiems asmenims stebima įvairaus laipsnio

blefaroptozė ramybės būsenoje, pirminėje

padėtyje. Ji susijusi su sinkineziniais viršutinio

voko ir žandikaulio judesiais kramtymo metu.

Dažniausiai pažeidimas būna vienpusis, tačiau

pasitaiko ir abipusių atvejų [43]. Sinkinezė - tai

nevalingas raumens ar raumenų grupės, kuriuos

inervuoja skirtingos to paties nervo šakos ar

nervai, susitraukimas judant kitiems raumenims

[44]. Manoma, jog dėl viršutinį keliamąjį voko

raumenį inervuojančio III galvinio nervo (lot. n.

oculomotorius) skaidulų ir šoninį sparninį

raumenį inervuojančios V galvinio nervo (lot. n.

trigeminus) motorinės šakos įgimto susijungimo

ir netaisyklingos inervacijos, atsiranda

koordinuoti sinkineziniai judesiai tarp viršutinio

voko ir žandikaulio [45]. Kadangi viršutinis

keliamasis voko raumuo tiesiogiai arba

netiesiogiai yra inervuojamas V galvinio nervo

(lot. n. trigeminus) skaidulų, pacientui

stimuliuojant sparninius raumenis išsižiojant,

kramtant, šypsantis ar juokiantis, pasireiškia

mirksėjimas ir ptozė išnyksta pakilus viršutiniam

vokui [17,44]. Nustojus kramtyti, vokas sugrįžta

į savo pirminę patologinę padėtį. Šį sindromą

motinos pastebi labai anksti, kadangi jau

žindymo metu vykstant čiulpimo refleksui kartu

matomi ir akių judesiai, mirksėjimas [46].

Dažnai šiems pacientams kartu su sindromu

pasireiškia žvairumas (50-60 %), ambliopija

(30-60 %), anizometropija (5-25 %) [43]. Yra

aprašomų ir šeiminių autosominio dominantinio

paveldėjimo atvejų, tačiau jų pasireiškimas yra

labai retas [47]. Gydymas priklauso nuo ptozės

sunkumo laipsnio, yra taikomos įvairios

chirurginės voko padėties korekcijos [7].

3.4.1.3 Duane sindromas

Duane sindromas laikomas dar viena įgimta

kaukolės inervacijos sutrikimų ptozės forma,

kuriai būdingas įgimtas neprogresuojantis

žvairumas, kliniškai pasireiškiantis ribotais

horizontaliais akies judesiais ir akies obuolio

retrakcija, dėl ko susiaurėjus plyšiui tarp vokų

atsiranda ptozė. Liga gali būti izoliuota arba

pasireikšti kartu su kitomis įgimtomis

anomalijomis, dažniau pastebima vienoje akyje

[48,49]. Patogenezė aiškinama bet kokia VI

galvinio nervo (lot. n. abducens) branduolio ir

(arba) fascikulo (paties nervo) disgeneze 4-8

nėštumo savaitę, dėl ko sutrinka šoninio tiesiojo

akies raumens (lot. m. rectus lateralis)

inervacija. Šią funkciją perima III galvinio nervo

(lot. n. oculomotorius) šakos, tačiau dėl

pakitusios inervacijos pasireiškia anksčiau

minėti klinikiniai požymiai, taip pat sumažėja

arba visiškai išnyksta pažeistos akies judesys į

išorę (abdukcija) ir į vidų (addukcija). Šis

vystymosi sutrikimas laikomas pagrindine ligos

patologija [49,50]. Gydymo planas yra

pritaikomas individualiai kiekvienam pacientui,

o chirurgams dažnai tenka susidurti su iššūkiais

darbo praktikoje, kadangi ligos pasireiškimas

yra labai įvairus [51].

3.4.1.4 Mebiuso sindromas

Tai retas įgimtas sutrikimas, pasireiškiantis

vienpusiu arba abipusiu VII galvinio nervo (lot.

n. facialis) paralyžiumi ir veido silpnumu su

ribota vienos ar abiejų akių abdukcija (VI

galvinio nervo pažeidimas). Nepaisant galimo

kitų galvinių nervų paralyžiaus, dažnai liga yra

susijusi ir su kitų sistemų vystymosi sutrikimais:

kaukolės ir veido (lūpų ir gomurio formavimosi

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

113

ydos), oftalmologinėmis, odontologinėmis,

ortopedinėmis (raumenų ir skeleto sistemos,

ypač galūnių defektai) patologijomis,

kognityviniais pakitimais [52,53]. Ligą kliniškai

galima atpažinti ir diagnozuoti anksti, dar

naujagimystės laikotarpiu pastebėjus tokius

požymius kaip: fiksuotas žvilgsnis, nepilnas

voko nusileidimas miegant, ptozė, dėl nepilnai

užsiveriančių lūpų atsiradę čiulpimo sutrikimai

žindant, seilėtekis, veido diplegija, mimikos

nebuvimas. Taip pat galima disfagija ir

kvėpavimo sutrikimai, raidos sulėtėjimas

[52,54]. Dėl susijusių kaukolės ir veido

vystymosi sutrikimų maždaug 90 % naujagimių

atsiranda kvėpavimo takų obstrukcija [55].

Skirtingai nuo paveldimos veido parezės

autosominio dominantinio paveldėjimo modelio,

šis sindromas yra sporadinis. Remiantis

naujausiais literatūros duomenimis, neseniai

buvo nustatytos dviejų genų de novo (PLXND1

ir REV3L) mutacijos, kurios galimai turi įtakos

ligos patogenezėje, todėl nors dauguma aprašytų

sindromo atvejų yra nulemti aplinkos veiksnių,

genetinė etiologija nėra atmetama [56,57].

Specifinio gydymo nėra. Kiekvieno paciento

gydymas yra nukreiptas individualiai

atsižvelgiant į konkrečius pasireiškusius

požymius ir simptomus siekiant juos sumažinti.

Paprastai šiuos vaikus gydo multidisciplininė

gydytojų komanda [58].

3.4.2 Paveldima įgimta veido parezė

Paveldima įgimta veido parezė arba kitaip

paveldimas įgimtas veidinio nervo paralyžius -

tai izoliuota VII galvinio nervo (lot. n. facialis)

disfunkcija, pasireiškianti dėl nervo branduolio

ir (ar) paties nervo vystymosi sutrikimo

perinataliniame laikotarpyje [7]. Liga sukelia

veido silpnumą ir neprogresuojantį, paprastai

ipsilateralinės veido pusės paralyžių, taip pat

pacientai skundžiasi sutrikusiais veido judesiais,

jo asimetrija, stebima ptozė [59]. Kliniškai, be

veido paralyžiaus būdingos ir kitos veido

anomalijos (dismorfiniai bruožai veido ir žandų

srityje), klausos sutrikimas, maitinimosi

sunkumai, žvairumas [54]. Tai autosominiu

dominantiniu būdu paveldimas sutrikimas,

pasižymintis genetiniu heterogeniškumu. Iki šiol

yra nustatytos mutacijos 3q21-q22 (HCFP1;

MIM 601471) ir 10q21.3-q22.1 (HCFP2; MIM

604185) chromosomos lokusuose ir HOXB1

gene, kuris, kaip manoma, yra atsakingas už

ankstyvųjų vystymosi procesų reguliaciją

[54,60]. Nors paveldima įgimta veido parezė turi

bendrų klinikinių požymių su kita įgimtų

kaukolės inervacijų sutrikimų grupės liga -

Mebiuso sindromu, kuris dažnai buvo

diagnozuojamas neteisingai, tačiau abi būkles

galima atskirti dėl klinikinių ir genetinių

požymių [60]. Gydymui gali būti taikomi

chirurginiai metodai - raumenų perkėlimo ar

nervų persodinimo operacijos bei kitos

intervencijos, tokios kaip fizioterapija, botulino

injekcijos, steroidinių vaistų skyrimas,

priklausomai nuo ligos sunkumo. Visame

procese dalyvauja daugiadalykė gydymo

komanda [61].

3.4.3 Hornerio sindromas

Šis sutrikimas atsiranda dėl akių simpatinės

nervų sistemos nervinio kelio pažeidimo bet

kurioje jo vietoje, sukeliančio dalinę ptozę,

miozę (vyzdžio susiaurėjimas) ir veido

anhidrozę (prakaitavimo nebuvimas) dažniausiai

tik vienoje pusėje [62]. Ši požymių triada yra

laikoma patognomine Hornerio sindromo

diagnostikoje. Papildomai sergantiesiems

galima heterochromija (skirtingos spalvos akys;

Hornerio sindromo atveju yra šviesesnė akies

rainelės spalva pažeistoje akyje dėl nepilnai

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

114

išsivysčiusių rainelės melanocitų esant

nepakankamai simpatinei inervacijai), taip pat

provokuojant karščiui, fiziniam krūviui ar

emocinėms reakcijoms sumažėjęs pažeistos

veido pusės paraudimas [6,63]. Ptozė atsiranda

sutrikus simpatinę inervaciją gaunančio

Miulerio raumens funkcijai, kuris padeda

viršutiniam voko keliamajam raumeniui pakelti

voką, o po to jį išlaiko toje padėtyje. Tai

paaiškina Hornerio sindromo metu stebimą

dalinę ptozę, kuri yra lengvesnė nei esant III

galvinio nervo (lot. n. oculomotorius) paralyžiui,

kadangi viršutinio voko keliamojo raumens

funkcija yra nepažeista [64]. Ptozės

veiksmingiausias gydymas chirurginis.

Atsižvelgiant į ligos etiologiją, atliekamos

Miulerio raumens korekcinės operacijos [30].

3.4.4 Įgimtas III galvinio nervo paralyžius

Įgimtas III galvinio nervo paralyžius, dar

vadinamas judinamojo akies nervo paralyžiumi,

yra reta būklė, vaikams dažniausiai

pasireiškianti izoliuota forma (43 %).

Pagrindiniu patologijos mechanizmu yra

laikomas periferinio nervo pažeidimas

perinataliniu laikotarpiu, kurį, manoma, sukėlė

gimdymo trauma arba vystymosi anomalija,

kitos kilusios perinatalinės komplikacijos

[65,66]. Dažniausiai stebimas vienpusis ar

visiškas įgimtas III galvinio nervo paralyžius

(lot. n. oculomotorius). Kadangi judinamasis

akies nervas inervuoja viršutinį voko keliamąjį

raumenį, tris tiesiuosius (lot. m. rectus medialis,

superior et inferior) bei apatinį įstrižinį raumenį

(lot. m. obliques inferior), esant jo paralyžiui, be

būdingiausio klinikinio požymio voko ptozės,

kartu stebima ir įvairaus laipsnio oftalmoplegija,

pasireiškianti atitinkamų akies judesių nebuvimu

(pakelti aukštyn, pilnai nuleisti, pritraukti į

išorę). Daugumoje atvejų akies vyzdys būna

išsiplėtęs, tačiau retesniais atvejais galimas jo

susiaurėjimas [30,66,67]. Nors iš visų trijų akies

motorinių nervų paralyžiaus būtent šio gydymas

laikomas vienu sudėtingiausių, ypač vaikams dėl

žvairumo, taikant tinkamus skirtingus metodus

bei kelių etapų chirurgiją, pasiekiami

pakankamai geri rezultatai [68].

4. Išvados

Įgimta ptozė laikoma sudėtinga patologija dėl

labai įvairios jos etiologijos. Nors išskiriama

daugiau įgimtos ptozės kategorijų, visgi vaikų

tarpe miogeninės ir neurogeninės kilmės įgimtos

ptozės literatūroje aprašomos dažniausiai. Vis

dar nesutariama dėl tikslaus vyraujančio

patogenezės mechanizmo. Anksčiau laikyta kaip

pavienė raumenų anomalija ar išsivystymo

sutrikimas, šiuo metu vokų ptozė tiriama kaip

sutrikusios centrinės inervacijos pasekmė, todėl

klasifikacija tampa sudėtingesnė. Izoliuota

įgimta ptozė išlieka dažniausia klinikinėje

praktikoje, tačiau reikia nepamiršti, jog liga

neretai gali būti ir kitų būklių bei sindromų

išraiška. Nors kliniškai įgimta ptozė pastebima

jau pirmosiomis gyvenimo dienomis, esant

sudėtingesniam ligos tipui su kitais kartu

pasireiškiančiais simptomais, tinkamo gydymo

parinkimui labai svarbi detali ligos

diferenciacija.

Literatūros šaltiniai

1. Koka K, Patel BC. Ptosis Correction.

StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2022.

2. Pavone P, Cho SY, Praticò AD, Falsaperla R,

Ruggieri M, Jin DK. Ptosis in childhood: A

clinical sign of several disorders: Case series

reports and literature review. Medicine

(Baltimore). 2018 m. rugsėjo;97(36):e12124.

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

115

3. Avdagic E, Phelps PO. Eyelid ptosis

(Blepharoptosis) for the primary care

practitioner. Dis Mon. 2020 m. spalio 1

d.;66(10):101040.

4. Weaver DT. Current management of

childhood ptosis. Curr Opin Ophthalmol. 2018

m. rugsėjo;29(5):395.

5. Allen RC. Genetic diseases affecting the

eyelids: what should a clinician know? Curr

Opin Ophthalmol. 2013 m. rugsėjo;24(5):463.

6. Marenco M, Macchi I, Macchi I, Galassi E,

Massaro-Giordano M, Lambiase A. Clinical

presentation and management of congenital

ptosis. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2017 m.

vasario 27 d.;11:453–63.

7. Jones DL, Ma J, Yang M, Duong A, Richani

K. Pediatric Ptosis: A Review of Less Common

Causes. Int Ophthalmol Clin. 2022 m.

Winter;62(1):177.

8. Griepentrog GJ, Diehl N, Mohney BG.

Incidence and Demographics of Childhood

Ptosis. Ophthalmology. 2011 m.

birželio;118(6):1180–3.

9. Essawy RE, Elsada MA. Clinical and

Demographic Characteristics of Ptosis in

Children: A National Tertiary Hospital Study.

Eur J Ophthalmol. 2013 m. gegužės 1

d.;23(3):356–60.

10. SooHoo JR, Davies BW, Allard FD, Durairaj

VD. Congenital ptosis. Surv Ophthalmol. 2014

m. rugsėjo 1 d.;59(5):483–92.

11. Shukla UV, Patel BC. Congenital Ptosis.

StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2022.

12. Shahzad B, Siccardi MA. Ptosis. StatPearls.

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;

2022.

13. Bilgin LK, Yeniad B. The Long-Term

Results of Frontalis Suspension Using

Autogenous Fascia Lata in Children with

Congenital Ptosis under 3 Years Old. Plast Surg

Int. 2010 m.;2010:609462.

14. Zauberman NA, Koval T, Kinori M, Matani

A, Rosner M, Ben-Simon GJ. Müller’s muscle–

conjunctival resection for upper eyelid ptosis:

correlation between amount of resected tissue

and outcome. Br J Ophthalmol. 2013 m.

balandžio 1 d.;97(4):408–11.

15. Couch SM. Correction of Eyelid Crease

Asymmetry and Ptosis. Facial Plast Surg Clin.

2016 m. gegužės 1 d.;24(2):153–62.

16. Kels BD, Grzybowski A, Grant-Kels JM.

Human ocular anatomy. Clin Dermatol. 2015 m.

kovo 1 d.;33(2):140–6.

17. Díaz-Manera J, Luna S, Roig C. Ocular

ptosis: differential diagnosis and treatment. Curr

Opin Neurol. 2018 m. spalio;31(5):618.

18. Raj A, Maitreya A, Bahadur H. Congenital

ptosis: Etiology and its management. IP Int J

Ocul Oncol Oculoplasty. 2021 m. sausio 15

d.;3(1):8–13.

19. Wu P, Ma J, Zhang T, Ma D. Advances in the

Genetics of Congenital Ptosis. Ophthalmic Res.

2022 m.;65(2):131–9.

20. Lee CC, Feng IJ, Lai HT, Huang SH, Kuo

YR, Lai CS. The Epidemiology and Clinical

Features of Blepharoptosis in Taiwanese

Population. Aesthetic Plast Surg. 2019 m.

rugpjūčio 1 d.;43(4):964–72.

21. Zikić Z, Ljutica M, Karabeg R, Stamenkovic

M. Outcomes of Early Correction of Congenital

Myogenic Ptosis Using Transconjunctival

Levator Plication. Med Arch. 2020 m.

birželio;74(3):205–9.

22. Lee JY, Shin J, Baek SO. Neurogenic

Blepharoptosis After Medial Orbital Wall

Reconstruction. J Craniofac Surg. 2021 m.

gegužės;32(3):863.

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

116

23. Salman MS, Clark IH. Eyelid Retraction in

Isolated Unilateral Congenital Blepharoptosis.

Front Neurol. 2017 m. gegužės 5 d.;8:190.

24. McMullan TFW, Robinson DO, Tyers AG.

Towards an Understanding of Congenital Ptosis.

Orbit. 2006 m. sausio 1 d.;25(3):179–84.

25. Shinwari JMA, Khan A, Awad S, Shinwari

Z, Alaiya A, Alanazi M, ir kt. Recessive

Mutations in COL25A1 Are a Cause of

Congenital Cranial Dysinnervation Disorder.

Am J Hum Genet. 2015 m. sausio 8

d.;96(1):147–52.

26. Khan AO, Al-Mesfer S. Recessive COL25A1

mutations cause isolated congenital ptosis

or exotropic Duane syndrome with synergistic

divergence. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol

Strabismus. 2015 m. spalio 1 d.;19(5):463–5.

27. Alkhairy S, Saeed H, Saeed S.

Blepharophimosis, Ptosis, and Epicanthus

Inversus Syndrome: A Simple Remedy for

Challenging Cases. Cureus. 2022 liepos 29

d.;14(7):e27432.

28. Gupta AK, Gupta DC, Khan SA, Razi SM.

Blepharophimosis Ptosis Epicanthus Inversus

Syndrome (BPES) Type 1 in an Indian Family. J

ASEAN Fed Endocr Soc. 2017 m.;32(1):68–71.

29. Méjécase C, Nigam C, Moosajee M, Bladen

JC. The Genetic and Clinical Features of

FOXL2-Related Blepharophimosis, Ptosis and

Epicanthus Inversus Syndrome. Genes. 2021 m.

kovo 4 d.;12(3):364.

30. Kratky V. Treatment of congenital ptosis.

Ann Eye Sci. 2020 m. gruodžio 15 d.;5(0):37–

37.

31. Wang Y, Wu Q, Li L, Liu W, Li C, Fan Y, ir

kt. A modified Fox pentagon technique

performed using a polytetrafluoroethylene sling

in frontalis suspension to treat blepharophimosis

syndrome. Sci Prog. 2020 m. sausio 1

d.;103(1):0036850419893880.

32. Gutowski NJ, Chilton JK. The congenital

cranial dysinnervation disorders. Arch Dis

Child. 2015 m. liepos 1 d.;100(7):678–81.

33. Razek AAKA, Maher H, Kasem MA, Helmy

E. Imaging of congenital cranial dysinnervation

disorders: What radiologist wants to know? Clin

Imaging. 2021 m. kovo 1 d.;71:106–16.

34. Black GCM, Ashworth JL, Sergouniotis PI,

sudarytojai. Chapter 20 - Congenital cranial

dysinnervation disorders. Clinical Ophthalmic

Genetics and Genomics. Academic Press; 2022.

35. Price JM, Boparai RS, Wasserman BN.

Congenital fibrosis of the extraocular muscles:

review of recent literature. Curr Opin

Ophthalmol. 2019 m. rugsėjo;30(5):314.

36. Xia W, Wei Y, Wu L, Zhao C. Congenital

Fibrosis of the Extraocular Muscles: An

Overview from Genetics to Management.

Children. 2022 m. spalio 22 d.;9(11):1605.

37. Vivian AJ. Congenital fibrosis of the extra-

ocular muscles (CFEOM) and the cranial

dysinnervation disorders. Eye. 2020 m.

vasario;34(2):251–5.

38. Chen H, Liu T, Zeng Z, Wang Y, Lin Y,

Cheng L, ir kt. Clinical characteristics of a

KIF21A mutation in a Chinese family with

congenital fibrosis of the extraocular muscles

type 1. Medicine (Baltimore). 2017 m. rugsėjo

22 d.;96(38):e8068.

39. Whitman MC, Engle EC. Ocular congenital

cranial dysinnervation disorders (CCDDs):

insights into axon growth and guidance. Hum

Mol Genet. 2017 m. rugpjūčio 1 d.;26(R1):R37–

44.

40. Sadiq MAA, ur Rehman M. Genetics of

strabismus and lid diseases. J Pediatr Genet.

2014 m. gruodžio;3(4):281–90.

41. Whitman MC, Andrews C, Chan WM,

Tischfield MA, Stasheff SF, Brancati F, ir kt.

Two Unique TUBB3 Mutations Cause Both

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

117

CFEOM3 and Malformations of Cortical

Development. Am J Med Genet A. 2016 m.

vasario;170(2):297.

42. Munezane H, Oizumi H, Wakabayashi T,

Nishio S, Hirasawa T, Sato T, ir kt. Roles of

Collagen XXV and Its Putative Receptors

PTPσ/δ in Intramuscular Motor Innervation and

Congenital Cranial Dysinnervation Disorder.

Cell Rep. 2019 m. gruodžio 24 d.;29(13):4362-

4376.e6.

43. Ziga N, Biscevic A, Pjano MA, Pidro A.

Marcus Gunn Jaw-Winking Syndrome: a Case

Report. Med Arch. 2019 m.

rugpjūčio;73(4):282–4.

44. Senthilkumar VA, Tripathy K. Marcus Gunn

Jaw Winking Syndrome. StatPearls. Treasure

Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

45. Cavuoto KM, Kostic M, McKeown CA, Tibi

C. Marcus Gunn jaw winking syndrome in a 6-

year-old boy: a new observation. J Am Assoc

Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2020 m.

rugpjūčio 1 d.;24(4):252–3.

46. Dżaman K, Zborowska - Piskadło K,

Pietniczka - Załęska M, Kantor I. Marcus Gunn

(jaw-winking) phenomenon in pediatric

otorhinolaryngology practice. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2019 m. vasario 1

d.;117:153–6.

47. Kannaditharayil D, Geyer H, Hasson H,

Herskovitz S. Bilateral Marcus Gunn jaw-

winking syndrome. Neurology. 2015 m. kovo 10

d.;84(10):1061–1061.

48. Barry BJ, Whitman MC, Hunter DG, Engle

EC. Duane Syndrome. Adam MP, Mirzaa GM,

Pagon RA, Wallace SE, Bean LJ, Gripp KW, ir

kt., sudarytojai. GeneReviews®. Seattle (WA):

University of Washington, Seattle; 1993-2023.

49. Gaur N, Sharma P. Management of Duane

retraction syndrome: A simplified approach.

Indian J Ophthalmol. 2019 m. sausio;67(1):16–

22.

50. Muni I, Kumar B. Duane Retraction

Syndrome. StatPearls. Treasure Island (FL):

StatPearls Publishing; 2022.

51. Kekunnaya R, Negalur M. Duane retraction

syndrome: causes, effects and management

strategies. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2017 m.

spalio 30 d.;11:1917–30.

52. Picciolini O, Porro M, Cattaneo E, Castelletti

S, Masera G, Mosca F, ir kt. Moebius syndrome:

clinical features, diagnosis, management and

early intervention. Ital J Pediatr. 2016 m. birželio

3 d.;42:56.

53. MacKinnon S, Oystreck DT, Andrews C,

Chan WM, Hunter DG, Engle EC. Diagnostic

distinctions and genetic analysis of patients

diagnosed with Moebius syndrome.

Ophthalmology. 2014 m. liepos;121(7):1461–8.

54. Vogel M, Velleuer E, Schmidt-Jiménez LF,

Mayatepek E, Borkhardt A, Alawi M, ir kt.

Homozygous HOXB1 loss-of-function mutation

in a large family with hereditary congenital

facial paresis. Am J Med Genet A. 2016

m.;170(7):1813–9.

55. Cuestas G, Quiroga V, Zanetta A, Giménez

E. Manejo de la vía aérea en el neonato con

síndrome de Moebius. An Pediatría. 2019 m.

spalio 1 d.;91(4):264–7.

56. Yaqoob A, Dar W, Raina A, Chandra A,

Khawaja Z, Bukhari I, ir kt. Moebius Syndrome.

Ann Indian Acad Neurol. 2021 m.;24(6):929.

57. Tomas-Roca L, Tsaalbi-Shtylik A, Jansen

JG, Singh MK, Epstein JA, Altunoglu U, ir kt.

De novo mutations in PLXND1 and REV3L

cause Möbius syndrome. Nat Commun. 2015 m.

birželio 12 d.;6(1):7199.

58. McKay VH, Touil LL, Jenkins D, Fattah AY.

Managing the child with a diagnosis of Moebius

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

118

syndrome: more than meets the eye. Arch Dis

Child. 2016 m. rugsėjo 1 d.;101(9):843–6.

59. Alrashdi IS, Rich P, Patton MA. A family

with hereditary congenital facial paresis and a

brief review of the literature. Clin Dysmorphol.

2010 m. spalio;19(4):198.

60. Sahin Y, Güngör O, Ayaz A, Güngör G,

Sahin B, Yaykasli K, ir kt. A novel homozygous

HOXB1 mutation in a Turkish family with

hereditary congenital facial paresis. Brain Dev.

2017 m. vasario 1 d.;39(2):166–70.

61. Ciorba A, Corazzi V, Conz V, Bianchini C,

Aimoni C. Facial nerve paralysis in children.

World J Clin Cases. 2015 m. gruodžio 16

d.;3(12):973–9.

62. Bianucci R, Kirkpatrick CL, Perciaccante A,

Galassi FM, Lippi D, Appenzeller O, ir kt. A

case of congenital Horner syndrome from the

16th century. Lancet Neurol. 2020 m. rugpjūčio

1 d.;19(8):646–7.

63. Balikov DA, Cornblath WT, Rao RC.

Congenital Horner’s syndrome observed in an

adult. Can J Ophthalmol. 2022 m. rugpjūčio 28

d.

64. Khan Z, Bollu PC. Horner Syndrome.

StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2022.

65. Singh A, Bahuguna C, Nagpal R, Kumar B.

Surgical management of third nerve palsy. Oman

J Ophthalmol. 2016 m.;9(2):80–6.

66. Khan QA, Adnan S, Ahmad N, Mumtaz H,

Verma R, shahi A, ir kt. Idiopathic unilateral

third nerve palsy with pupillary sparring in 10-

year-old child -a case report. Ann Med Surg.

2022 m. rugsėjo 16 d.;82:104723.

67. Modi P, Arsiwalla T. Cranial Nerve III Palsy.

StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2022.

68. Bagheri A, Borhani M, Salehirad S, Yazdani

S, Tavakoli M. Blepharoptosis Associated With

Third Cranial Nerve Palsy. Ophthal Plast

Reconstr Surg. 2015 m. spalio;31(5):357.

Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592

119