Diana Bukauskaitė1
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. EM is a hypersensitivity reaction that varies in the intensity of clinical signs between patients. Disease recognition and timely treatment remain a major challenge today due to the multifaceted etiology and wide range of treatment options.
Aim. To review the principles of etiology, clinical manifestation, diagnostics and treatment of erythema multiforme.
Methods. Literature sources were selected from PubMed and UpToDate scientific databases, using the keywords and their combinations: erythema multiforme, etiology, diagnostics, treatment.
Results. EM is a polyethiological syndrome, but as many as 90% of cases are associated with infectious origin. EM is characterized by up to 10% damage to the skin area. The typical feature of EM is a target-type rash, where the rash elements are round and have three color concentric zones. Mucosal lesions are seen in 25 – 60% patients with erythema multiforme. EM is usually diagnosed based on the patient’s medical history and physical examination, mild EM does not require treatment and resolves spontaneously but symptomatic treatment is needed.
Conclusions. A majority of EM cases are related to infections, mostly HSV infection, as well as medication use. The typical feature of EM is a target-type rash, where the rash elements are round and have three color concentric zones. EM is usually diagnosed on the basis of the patient’s medical history and physical examination, and in unclear cases laboratory tests and skin biopsy should be performed to eliminate other dermatoses. Most cases do not require treatment and resolves spontaneously, although symptomatic treatment is significant.
Keywords: erythema, diagnstics, treatment.
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
26
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (6), p. 26-32, https://doi.org/10.53453/ms.2021.08.4
Erythema multiforme: Literature analysis
Diana Bukauskaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Background. EM is a hypersensitivity reaction that varies in the intensity of clinical signs between patients.
Disease recognition and timely treatment remain a major challenge today due to the multifaceted etiology
and wide range of treatment options.
Aim. To review the principles of etiology, clinical manifestation, diagnostics and treatment of erythema
multiforme.
Methods. Literature sources were selected from PubMed and UpToDate scientific databases, using the
keywords and their combinations: erythema multiforme, etiology, diagnostics, treatment.
Results. EM is a polyethiological syndrome, but as many as 90% of cases are associated with infectious
origin. EM is characterized by up to 10% damage to the skin area. The typical feature of EM is a target-
type rash, where the rash elements are round and have three color concentric zones. Mucosal lesions are
seen in 25 – 60% patients with erythema multiforme. EM is usually diagnosed based on the patient’s
medical history and physical examination, mild EM does not require treatment and resolves spontaneously
but symptomatic treatment is needed.
Conclusions. A majority of EM cases are related to infections, mostly HSV infection, as well as medication
use. The typical feature of EM is a target-type rash, where the rash elements are round and have three color
concentric zones. EM is usually diagnosed on the basis of the patient’s medical history and physical
examination, and in unclear cases laboratory tests and skin biopsy should be performed to eliminate other
dermatoses. Most cases do not require treatment and resolves spontaneously, although symptomatic
treatment is significant.
Keywords: erythema, diagnstics, treatment.
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
27
Daugiaformė raudonė: literatūros apžvalga
Diana Bukauskaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Daugiaformė raudonė (DR) yra padidėjusio jautrumo reakcija, kurios klinikinių požymių
intensyvumas varijuoja tarp pacientų. Ligos atpažinimas ir laiku skiriamas gydymas išlieka dideliu iššūkiu
šiandieną dėl etiologijos įvairiapusiškumo ir plataus spektro gydymo galimybių.
Tikslas. Apžvelgti daugiaformės raudonės etiologijos, klinikinių išraiškų, diagnostikos ir gydymo
principus.
Metodai. Literatūros apžvalga atlikta naudojant PubMed ir UpToDate duomenų bazes. Paieškos metu
naudoti raktiniai žodžiai ir jų kombinacijos: daugiaformė raudonė, etiologija, diagnostika, gydymas.
Rezultatai. Daugiaformė raudonė – polietiologinis sindromas, tačiau net 90% atvejų siejamas su infekcine
kilme. DR būdinga, kad odos ploto pažeidimas siekia iki 10%. Klasikinis DR požymis yra taikinio tipo
bėrimas, kuomet bėrimo elementai apvalūs ir trijų spalvų koncentrinių zonų. Gleivinių pažeidimai yra
matomi 25 – 60 % sergančiųjų DR. Daugiaformė raudonė dažniausiai diagnozuojama remiantis paciento
anamneze ir fizinio ištyrimo duomenimis, lengvos formos DR nereikalauja gydymo ir išnyksta savaime,
tačiau tikslingas simptominis gydymas.
Išvados. Didžioji dalis DR atvejų yra susiję su infekcijomis, tarp kurių dažniausia HSV infekcija, taip pat
medikamentų vartojimu. Klasikinis daugiaformės raudonės požymis yra taikinio tipo bėrimas - bėrimo
elementai apvalūs ir trijų spalvų koncentrinių zonų. DR dažniausiai diagnozuojama remiantis paciento
anamneze ir fizinio ištyrimo duomenimis, neaiškiais atvejais, siekiant atmesti kitas dermatozes, turėtų būti
atliekami laboratoriniai tyrimai ir odos biopsija. Dažniausiai DR nereikalauja gydymo ir išnyksta savaime,
tačiau reikšmingas simptominis gydymas.
Raktiniai žodžiai: raudonė, diagnostika, gydymas.
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
28
1. Įvadas
Daugiaformė raudonė (DR) yra padidėjusio
jautrumo reakcija, kurios klinikinių požymių
intensyvumas varijuoja tarp pacientų (1).
Ligos atpažinimas ir laiku skiriamas
gydymas išlieka dideliu iššūkiu šiandieną dėl
etiologijos įvairiapusiškumo ir plataus
spektro gydymo galimybių. Ligos metu
stebimas tipiškas taikinio pobūdžio bėrimas
su koncentriniais spalvų pokyčiais ir kartais
kartu esantis burnos, genitalijų, akių
gleivinės pažeidimas (2). Ilgą laiką DR,
toksinė epidermio nekrolizė ir Stivenso-
Džonsono sindromas buvo laikomas tuo
pačiu skirtingo sunkumo susirgimu, tačiau
dabar daugiaformė raudonė yra pripažinta
atskira liga, kadangi minimaliai
pažeidžiamos gleivinės ir apimama tik 1 –
2% kūno paviršiaus (3,4). DR dažnis yra
mažesnis nei 1% (5,6), moterys serga
nežymiai dažniau ir sergamumo skirtumo
tarp skirtingų rasių nenustatyta (6,7). Liga
būdingiausia jaunesniems nei 40 metų
asmenims (6). Tuo tarpu, priešingai nei
suaugusiems, vaikų DR dažniausiai būdinga
vyriškosios lyties pacientams, dažniau
sukelia hospitalizacijas, turi mažesnį atsaką į
gydymą (8).
2. Tyrimo tikslas: apžvelgti daugiaformės
raudonės etiologijos, klinikinių išraiškų,
diagnostikos ir gydymo principus.
3. Tyrimo medžiaga ir metodai
Literatūros apžvalga atlikta naudojant
PubMed ir UpToDate duomenų bazes.
Paieškos metu naudoti raktiniai žodžiai ir jų
kombinacijos: daugiaformė raudonė,
etiologija, diagnostika, gydymas. Stengtasi
koncentruotis į paskutinių 5 metų
publikacijas, tačiau citavimo laikotarpis
nebuvo ribojamas.
4. Etiologija
Daugiaformė raudonė – polietiologinis
sindromas, susijęs su imuniniu atsaku (9).
Didžioji dalis atvejų (90%) siejami su
infekcijomis (10). Herpes simplex 1 tipo
(HSV-1) virusas yra dažniausia nustatoma
priežastis, tačiau stebima ir 2 tipo (HSV-2)
sukelti ligos atvejai (7). Taip pat yra nustatyta
daugiaformės raudonės genetinė sąsaja su
HLA-DQw3, ypač pacientams su HSV
siejama DR (11). Izoliuota tik gleivines
pažeidžianti DR dar vadinama Fuchs
sindromu, kuris yra siejamas ne tik su HSV,
bet ir su Mycoplasma pneumoniae infekcija
(12). Vaikams būdingesnė infekcinė
priežastis – Mycoplasma pneumoniae
infekcija, o priežastinis ryšys su HSV
kontroversiškas (13,14). Taip pat literatūroje
aprašoma ir daug kitų infekcinių ligų
sukėlėjų, provokuojančių DR išsivystymą,
tokie kaip Varicella zoster, adenovirusai,
žmogaus imunodeficito, citomegalo virusai
bei dermatofitiniai grybeliai (13). Be to,
nustatyta sąsaja ir su įvairiomis vakcinomis,
pavyzdžiui, difterijos ir stabligės, hepatito,
tymų, pneumokoko, gripo, Haemophilus
influenzae (15-17). Nors vaistai sukelia
mažiau nei 10% DR atvejų, tačiau nustatyta
sąsaja su šių neretai vartojamų medikamentų
grupėmis: NVNU, antibiotikais, statinais,
TNF-α inhibitoriais, barbitūratais,
fenotiazinais (10). Retesniu atveju
daugiaformė raudonė siejama su
autoimuninėmis, uždegiminėmis žarnyno,
onkologinėmis ligomis (10,18). Taip pat
stebimas DR pasireiškimas dėl daug taurino
turinčių energinių gėrimų vartojimo (19) ir
autoimuninio progesterono dermatito (20).
5. Klinikinės išraiškos
Daugiaformės raudonės klinikinė išraiška
varijuoja tarp individų (21). DR būdinga, kad
odos ploto pažaida siekia iki 10%, jei
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
29
pažeidimas apima 10-30% - tai atspindi
Stivenso-Džonsono sindromą arba toksinę
epidermio nekrolizę, bei daugiau nei 30%
apimantis odos pažeidimas – toksinę
epidermio nekrolizę (22). Retai pacientams
esant DR būdingas savaitę trunkantis ligos
prodromas - bendras negalavimas,
karščiavimas, raumenų skausmas, kuris
pasireiškia 7 - 14 dienų prieš odos pažeidimą
(23). Būdingi odos pažeidimai, kurių išvaizda
kinta ligos metu bei gali sukelti deginimo ir
niežėjimo pojūtį. Iš pradžių atsiranda
raudonų paburkusių 5 - 20 milimetrų dydžio
dėmių, jos virsta papulėmis bei dažnai gali
tiesiog priminti vabzdžio įgėlimą ar papulinę
dilgėlinę. Klasikinis daugiaformės raudonės
požymis – taikinio tipo bėrimas, kuomet
centrinėje dalyje esanti epidermio nekrozė
stebima kaip tamsi melsvai raudonos spalvos
sritis, kartais su centre esančia pūsle, aplink
- šviesesnis edeminis žiedas, toliau - jį
ribojanti eriteminė zona (6). Atipiniai bėrimai
gali būti tik dviejų spalvų arba su neaiškiais
bėrimo elementų kraštais (24). Esant
atipiniams bėrimams, DR būdingi pakilę
palpuojami odos pažeidimai, atsirandantys
pirmiausia galūnėse, priešingai nuo Stivenso-
Džonsono sindromo, kurio metu bėrimo
elementai nepakilę nuo odos paviršiaus ir
tipiškai prasideda liemens srityje (20). DM
bėrimo elementai dažniausiai lokalizuojasi
viršutinėse galūnėse, dažnai apatinėse
galūnėse, liemenyje ir veido srityse
(atitinkamai 80%, 70%, 56,7% ir 23,3%)
(14). Tipiškai bėrimai pirmiausia būna
simetriški ant galūnių, ypač tiesiamųjų kūno
paviršių. Būdinga, kad praėjus bėrimui lieka
hiperpigmentacija (6). Gleivinių pažeidimai
yra matomi 25 – 60 % sergančiųjų DR ir
pasireiškia eriteminiais, edeminiais
pokyčiais, kurie gali virsti erozijomis,
formuotis pseudomembranos, bei gali
sąlygoti skausmą, apsunkintą maisto ir
skysčių vartojimą. Dažniausiai pažeidžiama
burnos gleivinė, taip pat gali būti apimta akių,
lytinių organų, viršutinių kvėpavimo takų ar
ryklės gleivinė (8,13,23). Dažniausiai ligos
simptomai išnyksta per mažiau nei keturias
savaites, tačiau esant sunkiai ligos eigai gali
užsitęsti ir iki šešių savaičių, daliai pacientų
gali atsirasti pasikartojanti DR forma ir
nedidelei daliai – nepertraukiama liga
(6,10,21).
6. Diagnostika
Daugiaformė raudonė dažniausiai
diagnozuojama remiantis paciento anamneze
ir fizinio ištyrimo duomenimis ir įprastai nėra
atliekami diagnostiniai testai (1,21), kadangi
laboratoriniai tyrimai nespecifiški ligai – tik
sunkiais atvejais stebimas padidėjęs
eritrocitų nusėdimo greitis, leukocitozė,
padidėję kepenų fermentų lygiai (6). Taip pat
Herpes simplex etiologiją gali patvirtinti
serologiniai tyrimai, tačiau, esant tipiškai
klinikai, neturėtų būti atliekami (10). Labai
svarbu anamnezės metu išsiaiškinti apie
neseniai buvusią infekciją, gretutines ligas,
medikamentų vartojimą. Serumo
antinuklearinių antikūnių tyrimas gali padėti
diferencijuoti bėrimą nuo raudonosios
vilkligės (6). Neaiškiais atvejais, siekiant
atmesti kitas dermatozes, turėtų būti
atliekama odos biopsija. Odos biopsijos
rezultatai skiriasi priklausomai nuo biopsijos
paėmimo vietos ir nuo pažeidimo laiko:
ankstyvoje raudonų dėmių ir papulių
stadijoje stebima perivaskulinė
mononuklearų infiltracija, taikinio bėrimo
edeminėje srityje matomi ryškūs edeminiai
požymiai, tuo tarpu centrinėje dalyje –
nekrotiniai keratinocitai ir bazinių epidermio
ląstelių degeneracija (10,25). Taip pat
tiesioginė imunofluorescencija gali padėti
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
30
diferencijuoti nuo autoimuninių pūslinių ligų,
tokių kaip pūslinis pemfigoidas (21).
7. Gydymas
Daugiaformės raudonės gydyme svarbiausias
veiksnys yra etiologinio veiksnio
išaiškinimas, įtariamos infekcijos gydymas ar
bėrimą sukėlusio medikamento nutraukimas.
Dažnais atvejais lengvos formos DR
nereikalauja gydymo ir išnyksta savaime,
tačiau simptomų sumažinimui tikslingas
geriamųjų antihistamininių preparatų,
analgetikų, priešuždegiminių, vietinių
steroidų ir antiseptikų skyrimas (1,21).
Pacientams su persistuojančia ar buvusia
Herpes simplex infekcija ankstyvas
geriamojo acikloviro skyrimas gali sumažinti
odos pažeidimo apimtį ir trukmę bei
sumažina atkryčio tikimybę (26). Nedidelės
apimties tyrimas parodė naudą ilgalaikio
gydymo valcikloviru, kombinuoto su
pakaitiniu imunoglobulinu, trims pacientams
su IgG1 poklasio trūkumu bei nustatė
teigiamą poveikį dviems pacientams gydant
ežiuolės preparatais (27). Kitame tyrime
įrodyta, kad esant gydymo valcikloviru
atsparumui, turėtų būti taikoma terapija
famcikloviru (28). Pacientai, kuriems
neveiksmingas antivirusinis gydymas,
pasikartojančios DR metu turėtų būti
apsvarstytas gydymas dapsonu,
antimaliariniais preparatais, talidomidu,
adalimumabu, imunosupresiniais vaistais –
azatioprinu, ciklosporinu (26,29,30).
Sunkesnei formai ir didesniam odos-
gleivinių pažeidimui svarbu užtikrinti mitybą
ir hidraciją, galimi skirti sisteminiai
gliukokortikosteroidai – prednizolonas 40-60
mg per parą 1 – 2 savaites (25). Tyrime,
kuriame buvo atliekamas genomo
sekvenavimas, nustatyta su DR susijusi
heterozigotinė missence mutacija TRPS-1
gene, lemianti Janus-kinazės signalo
perdavimo ir trankskripcijos aktyvaciją,
todėl buvo gauti sėkmingi rezultatai DR
gydant su Janus-kinazės inhibitoriumi
tofacitinibu. (31). Viena naujausių studijų
taip pat atskleidžia, kad sėkmingai DR
galima išgydyti su fosfodiasterazės
inhibitoriumi apremilastu (32).
8. Išvados
1) Didžioji dalis daugiaformės
raudonės atvejų yra susiję su
infekcijomis, tarp kurių dažniausia
Herpes simplex infekcija, taip pat
medikamentų vartojimu.
2) Klasikinis daugiaformės raudonės
požymis yra taikinio tipo bėrimas -
bėrimo elementai apvalūs ir trijų
spalvų koncentrinių zonų.
3) Daugiaformė raudonė dažniausiai
diagnozuojama remiantis paciento
anamneze ir fizinio ištyrimo
duomenimis, neaiškiais atvejais,
siekiant atmesti kitas dermatozes,
turėtų būti atliekami laboratoriniai
tyrimai ir odos biopsija.
4) Dažniausiai DR nereikalauja
gydymo ir išnyksta savaime, tačiau
reikšmingas simptominis gydymas.
9. Literatūra
1. Samim F, Auluck A, Zed C, Williams
PM. Erythema multiforme: a review of
epidemiology, pathogenesis, clinical
features, and treatment. Dent Clin North
Am. 2013 Oct;57(4):583-96.
2. Kempton J, Wright JM, Kerins C, Hale
D. Misdiagnosis of erythema
multiforme: a literature review and case
report. Pediatr Dent. 2012 Jul-
Aug;34(4):337-42.
3. Klimas N, Quintanilla-Dieck J,
Vandergriff T. Stevens–Johnson
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
31
Syndrome and Toxic Epidermal
Necrolysis. Cutaneous Drug Eruptions.
2015;259-269.
4. Watanabe R, Watanabe H, Sotozono C,
Kokaze A, Iijima M. Critical factors
differentiating erythema multiforme
majus from Stevens-Johnson syndrome
(SJS)/toxic epidermal necrolysis
(TEN). Eur J Dermatol. 2011 Nov-
Dec;21(6):889-94.
5. Nilsson K, Skoog E, Jones V, et al. A
comprehensive clinical and laboratory
evaluation of 224 patients with
persistent symptoms attributed to
presumed tick-bite exposure. PLoS
One. 2021;16(3):e0247384.
6. Huff JC, Weston WL, Tonnesen MG.
Erythema multiforme: a critical review
of characteristics, diagnostic criteria,
and causes. J Am Acad Dermatol. 1983
Jun;8(6):763-75.
7. Kamala KA, Ashok L, Annigeri RG.
Herpes associated erythema
multiforme. Contemp Clin Dent.
2011;2(4):372-375.
8. Heinze A, Tollefson M, Holland KE,
Chiu YE. Characteristics of pediatric
recurrent erythema multiforme. Pediatr
Dermatol. 2018 Jan;35(1):97-103.
9. Sanchis JM, Bagán JV, Gavaldá C,
Murillo J, Diaz JM. Erythema
multiforme: diagnosis, clinical
manifestations and treatment in a
retrospective study of 22 patients. J Oral
Pathol Med. 2010 Nov;39(10):747-52.
10. Trayes KP, Love G, Studdiford JS.
Erythema Multiforme: Recognition and
Management. Am Fam Physician. 2019
Jul 15;100(2):82-88.
11. Kämpgen E, Burg G, Wank R.
Association of herpes simplex virus-
induced erythema multiforme with the
human leukocyte antigen DQw3. Arch
Dermatol. 1988 Sep;124(9):1372-5.
12. Gossart R, Malthiery E, Aguilar F,
Torres JH, Fauroux MA. Fuchs
Syndrome: Medical Treatment of 1
Case and Literature Review. Case Rep
Dermatol. 2017 Apr 18;9(1):114-120.
13. Amode R, Ingen-Housz-Oro S, Ortonne
N, Bounfour T, Pereyre S, Schlemmer
F, Bequignon E, Royer G, Wolkenstein
P, Chosidow O. Clinical and histologic
features of Mycoplasma pneumoniae-
related erythema multiforme: A single-
center series of 33 cases compared with
100 cases induced by other causes. J
Am Acad Dermatol. 2018
Jul;79(1):110-117.
14. Siedner-Weintraub Y, Gross I, David A,
Reif S, Molho-Pessach V. Paediatric
Erythema Multiforme:
Epidemiological, Clinical and
Laboratory Characteristics. Acta Derm
Venereol. 2017 Apr 6;97(4):489-492.
15. Rosenblatt AE, Stein SL. Cutaneous
reactions to vaccinations. Clin
Dermatol. 2015 May-Jun;33(3):327-32.
16. de Risi-Pugliese T, Sbidian E, Ingen-
Housz-Oro S, Le Cleach L.
Interventions for erythema multiforme:
a systematic review. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2019
May;33(5):842-849.
17. Monastirli A, Pasmatzi E, Badavanis G,
Tsambaos D. Erythema multiforme
following pneumococcal vaccination.
Acta Dermatovenerol Alp Pannonica
Adriat. 2017 Mar;26(1):25-26.
18. Ohtani T, Deguchi M, Aiba S. Erythema
multiforme-like lesions associated with
lesional infiltration of tumor cells
occurring with adult T-cell
Journal of Medical Sciences. Aug 30, 2021 - Volume 9 | Issue 6. Electronic - ISSN: 2345-0592
32
lymphoma/leukemia. Int J Dermatol.
2008 Apr;47(4):390-2.
19. Begolli Gerqari AM, Ferizi M, Halimi
S, Daka A, Hapciu S, Begolli IM,
Begolli M, Hysen Gerqari I. Erythema
exsudativum multiforme induced by a
taurine-containing energy drink. Acta
Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat.
2016 Dec;25(4):83-84.
20. Elcin G, Gülseren D, Bayraktar M,
Gunalp S, Gurgan T. Autoimmune
estrogen dermatitis in an infertile
female. Cutan Ocul Toxicol. 2017
Jun;36(2):195-198.
21. Sokumbi O, Wetter DA. Clinical
features, diagnosis, and treatment of
erythema multiforme: a review for the
practicing dermatologist. Int J
Dermatol. 2012 Aug;51(8):889-902.
22. Grünwald P, Mockenhaupt M, Panzer
R, Emmert S. Erythema multiforme,
Stevens-Johnson syndrome/toxic
epidermal necrolysis - diagnosis and
treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2020
Jun;18(6):547-553.
23. Samim F, Auluck A, Zed C, Williams
PM. Erythema multiforme: a review of
epidemiology, pathogenesis, clinical
features, and treatment. Dent Clin North
Am. 2013 Oct;57(4):583-96.
24. French LE, Prins C. Erythema
multiforme, Stevens–Johnson
syndrome and toxic epidermal
necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JJ,
Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd
ed. London: Elsevier; 2012. pp. 319–34.
25. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K,
Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI,
eds. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 6th ed. New York,
N.Y.: McGraw-Hill, 2003:585–96.
26. Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-
Piccoli B, w T. Current Perspectives on
Erythema Multiforme. Clin Rev Allergy
Immunol. 2018 Feb;54(1):177-184.
27. Staikuniene J, Staneviciute J. Long-
term valacyclovir treatment and
immune modulation for Herpes-
associated erythema multiforme. Cent
Eur J Immunol. 2015;40(3):387-90.
28. Routt E, Levitt J. Famciclovir for
recurrent herpes-associated erythema
multiforme: a series of three cases. J
Am Acad Dermatol. 2014
Oct;71(4):e146-7.
29. Oak AS, Seminario-Vidal L, Sami N.
Treatment of antiviral-resistant
recurrent erythema multiforme with
dapsone. Dermatol Ther. 2017
Mar;30(2).
30. Baillis B, Maize JC Sr. Treatment of
recurrent erythema multiforme with
adalimumab as monotherapy. JAAD
Case Rep. 2017 Mar 2;3(2):95-97.
31. Damsky W, King BA. Idiopathic
erythema multiforme: Evidence of
underlying Janus kinase-signal
transducer and activator of transcription
activation and successful treatment with
tofacitinib. JAAD Case Rep. 2016 Dec
7;2(6):502-504.
32. Chen T, Levitt J, Geller L. Apremilast
for treatment of recurrent erythema
multiforme. Dermatol Online J. 2017
Jan 15;23(1):13030/qt15s432gx.