https://doi.org/10.53453/ms.2024.11.6
Diagnostic and therapeutic challenges in vasovagal syncope: a case
report and literature review
Justas Krištopaitis
1
, Diana Rinkūnienė
1
1
Clinical Department of Cardiology, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Introduction. Vasovagal syncope (VVS) is the most common cause of transient loss of consciousness, often
leading to significant medical, social, and economic impacts. Although typically treated conservatively, severe
cardioinhibitory VVS with asystole presents a diagnostic and management challenge, especially in young adults.
Clinical case. This case report of a young woman who presented with recurrent, severe episodes of VVS,
characterized by asystole during a head-up tilt test and pacemaker implantation. Given the failure of conventional
treatment approaches, an electrocardiostimulator (ECS) with a closed-loop stimulation (CLS) algorithm was
chosen for its proactive pacing response aligned with the patient's physiological demands.
Conclusion. This case report emphasizes the complexities of managing cardioinhibitory VVS in young adults,
highlighting the importance of personalized treatment strategies like CLS pacemakers and innovative options such
as cardioneuroablation. Additionally, it underscores significant gaps in the literature regarding pacemaker use in
this demographic, calling for further research to improve management strategies.
Keywords: vasovagal syncope, closed loop stimulation, cardioneuroablation, cardioinhibitory.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2024 Vol. 12 (5), p. 54-60, https://doi.org/10.53453/ms.2024.11.6
54
Vasovagalinės sinkopės diagnostikos ir gydymo iššūkiai –
klinikinis atvejis ir literatūros apžvalga
Justas Krištopaitis
1
, Diana Rinkūnienė
1
1
Kardiologijos klinika, Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kaunas, Lietuva.
Santrauka
Įvadas. Vazovagalinė sinkopė (VVS) yra dažniausia sąmonės netekimo priežastis, dažnai sukelianti reikšmingų
medicininių, socialinių ir ekonominių pasekmių. Nors įprastai gydoma konservatyviai, sunki kardioinhibicinė
VVS su asistolija yra diagnostikos ir gydymo iššūkis, ypač jauniems suaugusiems.
Klinikinis atvejis. Šiame klinikiniame atvejyje pristatoma jauna moteris, kuriai pasireiškė pasikartojantys, sunkūs
vazovagalinės sinkopės epizodai, pasižymintys asistolija ortostatinio stalo pakėlimo testo ir
elektrokardiostimuliatoriaus (EKS) implantacijos metu. Kadangi įprasti gydymo būdai buvo neefektyvūs, buvo
pasirinktas EKS su uždarojo ciklo stimuliavimo algoritmu dėl jo stimuliacijos ypatybių pritaikytų prie paciento
fiziologinių poreikių.
Išvados. Šis klinikinis atvejis pabrėžia sunkios kardioinhibicinės VVS gydymo iššūkius jauniems suaugusiems,
akcentuojant individualizuotą gydymo strategiją, kaip EKS su uždaro ciklo stimuliavimo algoritmu, ir inovatyvių
gydymo metodų, tokių kaip kardioneuroabliacija, svarbą. Be to, straipsnyje išryškinami literatūros trūkumai susiję
su EKS panaudojimu šioje demografinėje grupėje, raginant atlikti daugiau tyrimų, siekiant patobulinti gydymo
strategijas.
Raktažodžiai: vasovagalinė sinkopė, uždarojo rato stimuliacija, kardioneuroabliacija, kardioinhibicinė
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
55
1. Įvadas
Sinkopė – tai laikinas sąmonės netekimas dėl smegenų
hipoperfuzijos, kuri pasižymi staigia pradžia, trumpa
trukme ir spontanišku atsigavimu [1]. Iš visų jos formų
vazovagalinė sinkopė (VVS) yra dažniausiai
pasitaikanti, kuri paveikia visų amžiaus grupių
asmenis [2,3]. Pagal neseniai atliktos metaanalizes
duomenis, vazovagalinės sinkopės paplitimas visame
pasaulyje siekia 16,4 proc., o kai kurie tyrimai rodo,
kad iki trečdalio gyventojų gali patirti VVS epizodą
bent kartą per gyvenimą [3]. Šis reikšmingas
paplitimas pabrėžia didelį VVS medicininį, socialinį ir
ekonominį poveikį visuomenei, išryškindamas
išsamaus supratimo ir veiksmingų valdymo strategijų
poreikį sveikatos priežiūros sektoriuje.
VVS pasireiškia per kelis pagrindinius mechanizmus:
kardioinhibicija, vazodepresija arba mišria forma [2].
Jas dažniausiai išprovokuoja emocinis ir fizinis stresas
bei turi tipiškus prodrominius simptomus, tokius kaip
blyškumas, prakaitavimas ir bendras silpnumas [2].
Diagnozė yra dažnai nustatoma pirminio vizito metu
remiantis anamneze bei objektyvaus tyrimo
duomenimis, tačiau jei pirminė diagnozė išlieka
neaiški, rekomenduojamas pasyvus ortostatinis stalo
pakėlimo testas [2,4]. Teigiamas ortostatinio stalo
pakėlimo testo rezultatas, pasireiškiantis
kardioinhibicija, yra spontaninės asistolijos
prognostinis veiksnys, o tai yra kertinis aspektas
planuojant gydymą elektrokardiostimuliatoriaus
(EKS) implantacija [4].
Pagal 2021 m. Europos kardiologų draugijos (EKD)
širdies stimuliavimo gaires, EKS implantavimas yra
kertinis gydymo aspektas gydant sunkios formos
kardioinhibicinę VVS, ypač esant asistolijai [4].
Sprendimas implantuoti EKS, pagrįstas asistolijos
epizodais diagnostinių procedūrų metu, atspindi
tikslinį požiūrį į atvejus, kuriuose įprastiniai gydymo
būdai yra nesėkmingi. EKS implantavimas tokiuose
atvejuose pagrįstas prietaiso gebėjimu teikti
neatidėliotiną širdies stimuliavimą asistolijos metu,
taip užkertant kelią sinkopei. Šiuo metu yra du
pagrindiniai algoritmai, pagrįsti VVS mechanizmu ir
patofiziologija: atsako į dažnio kritimą (angl. rate drop
response; RDR) ir uždaro ciklo stimuliacijos (angl.
closed loop stimulation; CLS) [5]. Tačiau EKS
implantavimo veiksmingumas jaunų suaugusiųjų
grupėje, kuri klinikiniuose tyrimuose dažnai
nepakankamai atstovaujama, vis dar yra sritis, kuriai
reikia daugiau tyrimų ir įrodymų.
Šiame klinikiniame atvejyje yra pristatomi jauno
suaugusio asmens, sergančio kardioinhibicine VVS,
diagnostikos ir gydymo ypatumai. Šios apžvalgos
tikslas yra padėti suprasti gydymo ypatumus, ypač
renkantis EKS implantaciją sergančiųjų VVS su
asistolijos epizodais tarpe bei pabrėžti
individualizuotos pacientų priežiūros būtinybę ir EKS
potencialą pagerinti gyvenimo kokybę išskirtiniais
atvejais.
2. Klinikinis atvejis
Besikartojant gyvenimo kokybę bloginančioms
presinkopėms ir sinkopėms epizodams, 32 metų
amžiaus moteris kreipėsi į kardiologijos kliniką
diagnozės patikslinimui bei gydymui.. Pirmąjį
sinkopės epizodą pacientė patyrė nėštumo metu
parduotuvėje, tačiau šis epizodas buvo priskirtasjos
nėštumui. Po nėštumo sinkopės epizodai kartojosi vis
dažniau - 2022 m.rugsėjį, 2023 m. kovą, 2023 m. spalį,
2023 m. gruodįpastarasis įvyko atliekant ortostatinio
stalo pakėlimo testą. Paskutinis epizodas įvyko EKS
implantacijos metu..
Pacientė pasižymėjo padidinta širdies ir kraujagyslių
rizika – šeimoje buvęs miokardo infarktas. Tipiniai
pacientės prodrominiai simptomai buvo bendras
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
56
silpnumas, šilumos pojūtis, pykinimas ir kartais
prakaitavimas. Pacientė priepuolio metu tapdavo
blyški, tačiau krūtinės skausmo ar dusuliu nejausdavo.
Pažymėtina, kad vieno incidento metu, 2023 m. spalio
mėn., gulėdama lovoje, pacientė pajuto pykinimą ir
didžiulį silpnumą. Jos vyras pastebėjo, kad ji neramiai
juda ir dejuoja, atrodė lyg nustojo kvėpuoti. Ji atgavo
sąmonę savaimę, be išorinės intervencijos. Atvykus
greitajai medicinos pagalbai, fiksuota hipotenzinė
būklė (arterinis kraujo spaudimas - 80/40 mmHg). Po
šio įvykio pacientė buvo pirmiausia konsultuota
neurologo, tačiau norsbuvo atliktas išsamus
neurologinis ištyrimas (magnetinio rezonanso
tomografija, kompiuterinė tomografija, galvos
kontrastinė angiografija ir elektroencefalografija) -
patologija buvo nenustatyta.Nepatvirtinus diagnozės,
pacientė buyo nukreipta sinkopių specialisto
konsultacijai.
Diagnozės nustatymo pastangos buvo sutelktos į
sinkopės epizodų charakterizavimą, atliekant
nitroglicerinu sustiprintą ortostatinio stalo pakėlimo
testą, kurio metu stebėta refleksinė bradikardija,
pereinanti į 10 sekundžių asistoliją, vėliau į
idioventrikulinį ritmą, kurio dažnis buvo 20–40
k./min., kuris buvo nutrauktas sušvirkštus atropino.
Tai patvirtino kardioinhibicinės VVS su asistolija (2B
tipo) diagnozę. Papildomi diagnostiniai tyrimai,
įskaitant elektrokardiogramą, kraujo tyrimus ir
Holterio monitorivimą, patologijų neparodė.
Atsižvelgiant į vis labiau sunkėjančius ir dažnėjančius
pacientės sinkopės epizodus, kurių prodrominis
laikotarpis darėsi vis trumpesnis, epizodai tapo labiau
nenuspėjami ir buvo lydimi ženklių asistolijos
epizodų, sinkopės specialistų ir elektrofiziologų
konsiliumas nusprendė implantuoti EKS. Šį
sprendimą nulėmė 2021 m. EKD stimuliacijos gairės,
kuriose rekomenduojama tokias intervencijas atlikti,
kai sinkopę sukelia kardioinhibicija, nors tokia
procedūra tradiciškai rekomenduojama vyresniems
nei 40 metų pacientams. Vis dėlto gairėse taip pat
pripažįstama, nepaisant įrodymų trūkumo, kad EKS
implantacija galima taikyti jaunesniems, kruopščiai
atrinktiems pacientams. Dėl to 2024 m.
vasarįpacientei buvo implantuotas pažangus Biotronik
EKS su CLS algoritmu, kuris buvo pasirinktas dėl
pacientės ligos dominuojančio patofiziologinio
mechanizmo. EKS implantacijos metu buvo
užfiksuotas ūmus epizodas: atliekant poraktinės venos
punkciją Seldingerio metodu, pacientė pasiskundė
silpnumu ir pykinimu, po kurio greitai sekė gausus
prakaitavimas ir blyškumas. Vėliau ji tapo nerami ir
rodė nevalingus dešinės rankos ir kojos judesius, po ko
sekė asistolijos epizodas, kuris buvo fiksuotas
elektrokardiomonitoriuje ir truko 10 sekundžių. Šio
įvykio metu buvo skubiai pradėti gaivinimo veiksmai,
kurio metu buvo sėkmingai implantuoti EKS
elektrodai. Šis epizodas pabrėžė būtinybę implantuoti
EKS su CLS algoritmu, atkreipdamas dėmesį į sunkų
pacientės kardioinhibicinį atsaką ir būtinybę turėti
neatidėliotiną stimuliavimo galimybę jos būklei
suvaldyti.
Po implantacijos pacientei buvo priminta apie
ankstyvą prodrominių simptomų atpažinimo, sinkopės
profilaktinių manevrų svarbą ir gyvenimo būdo
įpročius, įskaitant gausią hidrataciją ir druskos
vartojimą. Jai taip pat buvo patarta vengti vaistų, kurie
galėtų pabloginti jos būklę.
3. Diskusija
Šis atvejis atskleidžia diagnostinius ir terapinius
iššūkius, sprendžiant kardioinhibicinę VVS jaunų
suaugusiųjų grupėje, kuri paprastai pasireiškia
lengvomis formomis. Nors 2018 m. EKD sinkopių
gydymo gairėse daugiausia dėmesio skiriama
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
57
konservatyvioms gydymo priemonėms VVS atveju
[1], šis taikytas gydymo metodas išsiskiria. Šis
sprendimas buvo priimtas remiantis 2021 m. EKD
stimuliacijos gairėmis, kurios suteikė IA klasės
rekomendaciją EKS implantacijai, kai dominuoja
kardioinhibicinis atsakas [4]. Pažymėtina, kad šiose
gairėse taip pat pripažįstama, jog trūksta patikimų
duomenų apie tokių intervencijų veiksmingumą ir
saugumą jaunų suaugusiųjų grupėje, pabrėžiant, kad
EKS implantacija turėtų būti taikoma kruopščiai
atrinktais atvejais.
Renkantis tinkamą stimuliacijos strategiją pacientei,
kruopščiai įvertinta EKS CLS ir RDR algoritmai.
Klinikinis abiejų algoritmų veiksmingumas yra
įrodytas, nors jų veikimo mechanizmai labai skiriasi
[6-8]. Pavyzdžiui, ISSUE-3 tyrimas, esminis šioje
srityje, pateikė svarių įrodymų, patvirtinančių RDR
veiksmingumą užkertant kelią sinkopei. Tyrimas
parodė, kad pacientams, kuriems buvo dokumentuota
asistolija, sinkopės pasikartojimo dažnis buvo 25
proc., kai funkcija išjungta ir 57 proc., kai EKS
funkcija įjungta [6]. „BioSync“ tyrimas, kurį atliko
Brignole, Russo ir Arabia bei kiti, dar labiau sustiprino
EKS naudą gydant VVS. Tyrimas parodė, kad
pacientams, kuriems buvo implantuoti EKS, ypač su
CLS technologija, sinkopės epizodai buvo ženkliai
retesni, palyginti su tais, kurie buvo gydomi
konservatyviais metodais (EKS implantacijos grupė
prieš kontrolinę grupė (16 proc. ir 53 proc.)) [8]. Šiuo
metu literatūroje trūksta duomenų, kuris EKS
algoritmas yra efektyvesnis gydant kardioinhibicines
VVS, tačiau lyginamieji tyrimai vyksta [5].
Nepaisant įrodyto abiejų algoritmų veiksmingumo,
buvo nuspręsta pasirinkti CLS algoritmą,
atsižvelgdami į jo veikimo mechanizmus ir VVS
patofiziologiją. Sprendimą lėmė CLS algoritmo
galimybė koreguoti stimuliavimą pagal fiziologinius
poreikius – funkcija, itin svarbi pacientei, kuriai
pasikartoja sunkūs sinkopės epizodai su asistolija.
CLS algoritmas jautrus intrakardinių impedansų
pokyčiams, atspindintiems ankstyvus
hemodinaminius pokyčius, susijusius su vazodepresija
ir padidėjusia skilvelių kontrakcija, leidžia anksčiau
pradėti stimuliaciją dar neatsiradus asistolijai. Šis
aspektas ypač svarbus gydant VVS, kur ankstyva
intervencija gali užkirsti kelią sinkopei. Pasirinkimas
buvo grįstas literatūra, įrodančia, kad CLS gali
inicijuoti stimuliaciją anksčiau nei RDR sinkopės
kaskadoje ir palaikyti širdies susitraukimų dažnį ir
širdies minutinį tūrį dar prieš prasidedant
kardioinhibicijai [9-11]. Be to, pacientės klinikinis
kontekstas, pasižymintis sunkiais ir staigiais
asistolijos epizodais, reikalavo stimuliacijos
strategijos, galinčios suteikti neatidėliotiną ir
fiziologiškai atsaką, taip nulemiant CLS algoritmo
pasirinkimą dėl jo potencialo pagerinti gyvenimo
kokybę ir sumažinti sinkopių pasikartojimo dažnį
tokiais sudėtingais atvejais.
Pastaraisiais metais kardioneuroabliacija (KNA) tapo
viena iš perspektyviausių gydymo strategijų jauniems
pacientams, sergantiems refrakterine VVS, siūlanti
veiksmingą alternatyvą tradicinėms stimuliacijos
strategijoms, o gydymo efektyvumas viršija 90 proc.
[12]. Nepaisant šių daug žadančių rezultatų,
literatūroje trūksta atliktų atsitiktinių imčių, dvigubai
aklų, placebu kontroliuojamų tyrimų – iki šiol atliktas
tik vienas randomizuotas, nedidelės apimties, bet daug
žadantis tyrimas [13]. Tokia situacija leidžia laikyti
KNA potencialiai kitu žingsniu, gydant
kardioinhibicinę VVS, ypač jauniems pacientams.
Nepaisant gerų gydymo rezultatų, sprendimui dėl
KNA reikia visapusiškai įvertinti paciento unikalią
klinikinę būklę, galimas rizikas ir šios intervencijos
specializuotos patirties poreikį.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
58
4. Išvados
Šis klinikinis atvejis pabrėžia kardioinhibicinės VVS
gydymo iššūkius jauniems suaugusiesiems,
išryškinant būtinybę taikyti individualizuotą gydymo
strategiją. Pasirinktas EKS su CLS algoritmu, rodo
būtinybę pritaikyti gydymą pagal kiekvieno paciento
individualius poreikius, atsižvelgiant į jo ligos
patofiziologinius mechanizmus. Be to, KNA kaip
naujas gydymo metodas atspindi greitai
progresuojančią ir kintančią VVS gydymo raidą ir
išryškina inovatyvių metodų svarbą tobulinant
pacientų priežiūrą. Svarbiausia, kad ši analizė
atkreipia dėmesį į didelę literatūros spragą renkantis
EKS implantaciją jauniems suaugusiesiems,
sergantiems VVS.
Literatūros šaltiniai
1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo
JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines
for the diagnosis and management of syncope. Eur
Heart J. 2018;39(21):1883–1948.
2. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo
JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. Practical Instructions
for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of syncope. European Heart Journal.
2018 Jun 1;39(21):e43–e80.
3. Salari N, Karimi Z, Hemmati M,
Mohammadi A, Shohaimi S, Mohammadi M. Global
prevalence of vasovagal syncope: A systematic review
and meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol.
2024;7:100136.
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB,
Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021
ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy: Developed by the Task
Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy of the European Society of Cardiology (ESC)
With the special contribution of the European Heart
Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J.
2021;42(35):3427–520.
5. Prakash A, Sutton R. Prospective randomized
study comparing permanent pacing with rate drop
response and closed loop stimulation in patients with
vasovagal syncope where permanent pacing is
indicated and selected as the appropriate treatment
option. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023;34:1744-
1749. doi:10.1111/jce.15991
6. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Andresen
D, Blanc JJ, Krahn AD, et al. Pacemaker therapy in
patients with neurally mediated syncope and
documented asystole: Third International Study on
Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a
randomized trial. Circulation.
7. Baron-Esquivias G, Morillo CA, Moya-
Mitjans A, Martinez-Alday J, Ruiz-Granell R,
Lacunza-Ruiz J, et al. Dual-chamber pacing with
closed loop stimulation in recurrent reflex vasovagal
syncope: The SPAIN Study. J Am Coll Cardiol.
2017;70:1720–1728.
8. Brignole M, Russo V, Arabia F, Oliveira M,
Pedrote A, Aerts A, et al. Cardiac pacing in severe
recurrent reflex syncope and tilt-induced asystole. Eur
Heart J. 2020;42:508–516.
9. Schaldach M, Hutten H. Intracardiac
impedance to determine sympathetic activity in rate
responsive pacing. Pacing Clin Electrophysiol.
1992;15:1778-1786.
10. Prakash A, Kumar R, Bhaskarabhatla S.
Response of a closed-loop sensor during head up tilt
table testing: impact of CLS in patients with recurrent
syncope after pacemaker implantation for bradycardia.
J Innovations Card Rhythm Manage. 2014;5:1498-
1506.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
59
11. Palmisano P, Dell'era G, Russo V, et al.
Effects of closed-loop stimulation vs. DDD pacing on
haemodynamic variations and occurrence of syncope
induced by head-up tilt-test in older patients with
refractory cardioinhibitory vasovagal syncope: the
Tilt-test-Induced REsponse in closed-loop stimulation
multicentre, prospective, single blind, randomized
study. Europace. 2018;20:859-866.
12. Vandenberk B, Lei LY, Ballantyne B, et al.
Cardioneuroablation for vasovagal syncope: a
systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm.
2022;19:1804-1812.
13. Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski
T, Kulakowski P. Cardioneuroablation for reflex
syncope: efficacy and effects on autonomic cardiac
regulation-a prospective randomized trial. JACC Clin
Electrophysiol. 2023;9(1):85-95.
Journal of Medical Sciences. 3 Nov, 2024 - Volume 12 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
60