Kornelija Burbaitė1, Kornelija Galinauskaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Describing the burnout syndrome as long-term, indecisive, working with stress, exercising exhaustion, cynicism, emergence from a sense of job responsibilities, and a lack of sense of personal achievement (1). In 2020, 42% of doctors reported that they had burned, with 46% 5 years ago. Specializations that have been one of the areas of burnout for the past 5 years include critical care, emergency medicine, family medicine, internal medicine, neurology, and urology (1). A COVID-19 pandemic is an additional stressor in the work environment of a personal health care professional that can affect the development of burnout syndrome. The aim of this study is to review the literature on the prevalence of burnout syndrome during the COVID-19 pandemic. Searching for “scientific works” in computer bibliographic research databases “PubMed”, “Science Direct”, “Medline”, “Clinical Key”, “Cochrane Library”. Search using keywords and their combinations: burnout syndrome, doctors, COVID-19, coronavirus, pandemic. More than 15 articles have been examined.
Keywords: burnout syndrome, doctors, COVID-19, coronavirus, pandemic.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
69
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (7), p. 69-75, https://doi.org/10.53453/ms.2021.11.9
Burnout syndrome among personal health professionals during the
COVID-19 pandemic: literature review
Kornelija Burbaitė
1
, Kornelija Galinauskaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Describing the burnout syndrome as long-term, indecisive, working with stress, exercising exhaustion,
cynicism, emergence from a sense of job responsibilities, and a lack of sense of personal achievement (1). In 2020, 42%
of doctors reported that they had burned, with 46% 5 years ago. Specializations that have been one of the areas of burnout
for the past 5 years include critical care, emergency medicine, family medicine, internal medicine, neurology, and urology
(1). A COVID-19 pandemic is an additional stressor in the work environment of a personal health care professional that
can affect the development of burnout syndrome. The aim of this study is to review the literature on the prevalence of
burnout syndrome during the COVID-19 pandemic. Searching for "scientific works" in computer bibliographic research
databases "PubMed", "Science Direct", "Medline", "Clinical Key", "Cochrane Library". Search using keywords and their
combinations: burnout syndrome, doctors, COVID-19, coronavirus, pandemic. More than 15 articles have been examined.
Keywords: burnout syndrome, doctors, COVID-19, coronavirus, pandemic.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
70
Perdegimo sindromas tarp asmens sveikatos priežiūros specialistų
COVID-19 pandemijos laikotarpiu: literatūros apžvalga
Kornelija Burbaitė
1
, Kornelija Galinauskaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas
Santrauka
Perdegimo sindromas apibūdinamas kaip ilgalaikis, neišsprendžiamas, su darbu susijęs stresas, sukeliantis
išsekimą, cinizmą, atsiribojimo nuo darbo pareigų jausmą ir asmeninio pasiekimo jausmo stoką (1). 2020 metais 42%
gydytojų pranešė, kad jie sudegė, palyginti su 46% prieš 5 metus. Specializacijos, kurios per pastaruosius 5 metus buvo
vienos iš perdegimo sričių, yra kritinė pagalba, neatidėliotina medicina, šeimos medicina, vidaus medicina, neurologija
ir urologija (1). COVID- 19 pandemija – tai papildomas stresorius asmens sveikatos priežiūros specialistams darbo
aplinkoje, kas gali turėti įtakos perdegimo sindromo vystymuisi. Šio tyrimo tikslas yra apžvelgti literatūrą apie perdegimo
sindromo paplitimą COVID-19 pandemijos laikotarpiu. Mokslinių darbų paieška atlikta kompiuterinėse bibliografinėse
mokslinių tyrimų bazėse PubMed, Science Direct, Medline, Clinical Key, Cochrane Library. Paieška atlikta naudojant
raktinius žodžius ir jų kombinacijas: burnout syndrome, physicians, COVID-19, coronavirus, pandemic. Išnagrinėta
daugiau kaip 15 straipsnių.
Raktiniai žodžiai: perdegimo sindromas, gydytojai, COVID-19, koronavirusas, pandemija.
Tikslas
Apžvelgti ir išanalizuoti mokslinius
literatūros straipsnius, kuriuose buvo įvertintas
perdegimo sindromo paplitimas tarp asmens
sveikatos priežiūros darbuotojų COVID-19
pandemijos laikotarpiu.
Tyrimo medžiaga ir metodai
Mokslinių darbų paieška atlikta
kompiuterinėse bibliografinėse mokslinių tyrimų
bazėse PubMed, Science Direct, Medline, Clinical
Key, Cochrane Library. Paieška atlikta naudojant
raktinius žodžius ir jų kombinacijas: burnout
syndrome, physicians, COVID-19, coronavirus,
pandemic. Straipsnių atrankos kriterijai – laisvai
prieinamos publikacijos anglų kalba. Buvo
koncentruotasi į naujausią publikaciją, COVID- 19
pandemijos laikotarpiu atliktus darbus, tačiau
literatūros šaltinių laikotarpis nebuvo ribojamas.
Straipsnyje pateikiama 17 mokslinių tyrimų
apžvalga.
Įvadas
Perdegimo sindromas šiais laikais yra
vienas iš labiausiai tiriamų reiškinių dėl jo rimtų
ekonominių ir socialinių pasekmių darbuotojams ir
organizacijoms. Beveik 1 iš 2 JAV gydytojų turi
perdegimo sindromo simptomus (2). Jau prieš
daugelį metų buvo stebėta, kad perdegimo
sindromas sukelia profesinę riziką į žmogų
orientuotoms profesijų sritims, tokioms kaip
paslaugos, ugdymas, sveikatos apsauga (3).
Santykiai, kurie yra sukuriami tarp paslaugos teikėjo
(gydytojo, gydytojo rezidento, slaugytojo) ir gavėjo
(paciento), reikalauja intensyvaus ir glaudaus
emocinio ir asmeninio kontakto (3). Nors tokie
santykiai gali būti turtingi ir patrauklūs, tačiau jie
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
71
taip pat gali sukelti ir didelį stresą (3). Perdegę
specialistai nebesugeba našiai ir kvalifikuotai teikti
paslaugas jas norintiems gauti paslaugų gavėjams. Iš
to gali kilti tarpasmeninis konfliktas, kuris gali
sukelti distresą ne tik paslaugos teikėjui ir gavėjui,
bet ir nepageidaujamas pasekmes visai organizacijai,
bendruomenei.
Perdegimo sindromo samprata
Perdegimo sindromas, kaip sąvoka, nėra
nauja. Pasaulyje perdegimo sindromo sąvoka buvo
pirmą kartą paminėta 1974 m. Herberto
Freudenbergerio (4). Remdamasis savo tyrimais, H.
Freudenbergeris „perdegimą“ traktavo kaip
psichologinį sindromą, turintį tris dimensijas:
emocinį išsekimą, nuasmeninimą –
depersonalizaciją ir pasiekimų nebuvimo pojūtį (4).
Šį sindromą plačiai tyrinėjo Christina
Maslach, Amerikos socialinė psichologė ir
psichologijos profesorė Kalifornijos universitete,
kuri sukūrė įrankį jam įvertinti ir išskyrė taip pat tris
dimensijas: didžiulį išsekimą (pervargimą), cinizmo
ir atsiribojimo nuo darbo jausmą (depersonalizaciją),
neveiksmingumo ir nepakankamo darbo
rezultatyvumo pojūtį (5). Išsekimas yra pagrindinė
PS savybė ir akivaizdžiausias šio kompleksinio
sindromo pasireiškimas. Kai žmonės apibūdina save
ar kitus kaip patyrusius perdegimą, jie dažniausiai
remiasi išsekimo patirtimi (5). Tarp gydytojų
emocinis išsekimas reiškia, kad pasibaigus darbo
dienai gydytojas jaučiasi „išsunktas“ ir nebelieka
jėgų bendrauti su pacientais (6). Kita svarbi
perdegimo sindromo sudedamoji dalis yra
depersonalizacija. Ją C. Maslach apibūdina kaip
bandymą atsiriboti nuo savęs ir paslaugų gavėjų
(pacientų), aktyviai ignoruojant savo savybes, kurios
juos daro unikaliais ir įtraukiančiais žmonėmis, taip
leidžiant savo nusistatytiems reikalavimams būti
lengviau pasiekiamiems (7). Depersonalizacija
apima jausmus, kai pacientai traktuojami kaip
daiktai, o ne žmonės, ir perdegęs medikas tampa
bejausmis pacientų atžvilgiu (6). Išsekimas ir
depersonalizacija trukdo darbo efektyvumui: sunku
jausti pasitenkinimo jausmą, kai esi išsekęs ar
padėdamas žmonėms jautiesi jų atžvilgiu abejingas
(5). Paskutinė dimensija – tai neveiksmingumas, kai
patiriantys perdegimo sindromą specialistai nėra
efektyvūs (5). Darbo situacijos su didžiuliais
reikalavimais, kurie prisideda prie išsekimo ar
cinizmo, greičiausiai slopina efektyvumo jausmą
(5). Asmeninių pasiekimų sumažėjimo jausmas
pasireiškia neveiksmingumu padedant pacientams
kovoti su jų problemomis ir su darbu susijusiomis
veiklomis, tokiomis kaip paciento priežiūra ar
profesiniai pasiekimai, rezultatų vertės stoka (6).
Perdegimo sindromo įveikos metodai
Perdegę specialistai ieško, tačiau neranda
efektyvių būdų, kaip su tuo kovoti, todėl pasirenka
destruktyviuosius: alkoholį, narkotikus ir kt., dažnas
specialistas suserga depresija (8). Daugiau nei du
trečdaliai gydytojų, sergančių depresija, sako, kad jų
depresija daro įtaką jų elgesiui darbe (8).
Kiekvienais metais depresija pasireiškia 1 iš 15
suaugusiųjų (6,6%) bendroje populiacijoje
Amerikoje. Remiantis Amerikos psichiatrų
asociacija, 1 iš 6 žmonių (16,6%) tam tikru savo
gyvenimo laikotarpiu patirs depresiją (8). Perdegimo
sindromo kamuojami specialistai nebemato
gyvenime kitos išeities, kaip tik pasitraukti iš
gyvenimo. Gydytojų savižudybių skaičius yra
daugiau nei dvigubai didesnis nei visų gyventojų.
Piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis ir
psichinės sveikatos paslaugų asociacijos
duomenimis (angl. Substance Abuse and Mental
Health Services Association), 2015 m. 9,8 mln.
suaugusių amerikiečių turėjo rimtų minčių apie
savižudybę, 2,7 mln. planavo savižudybę, o 1,4 mln.
- bandė nusižudyti (nesėkmingai, nemirtinai) (8).
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
72
Lietuva savižudybių skaičiumi Europoje
pirmauja, o visame pasaulyje užima penktą vietą (9).
Lietuvoje kasmet nusižudo apie tūkstantį žmonių, tai
dvigubai daugiau nei žūstančių eismo įvykiuose (9).
Lietuvoje gyventojų mirties priežasčių struktūroje
traumos ir kitos išorinės mirties priežastys užima
trečią vietą (9). 11,7% iš visų 2015 m. mirusių vyrų
žuvo dėl išorinių mirties priežasčių (9). Iš 2402 vyrų,
55,2% mirė nuo nelaimingų atsitikimų (transporto
įvykių, nukritę, paskendę, atsitiktinai apsinuodiję),
30,3% – nusižudė (9). Statistika apie asmens
sveikatos priežiūros specialistų (toliau tekste –
ASPS) savižudybes Lietuvoje nekaupiama.
Perdegimo sindromas ir COVID-19
COVID-19 pandemijos metu asmeninių
apsaugos priemonių trūkumas, sunkios darbo
sąlygos, ilgos darbo valandos, sielvartas dėl prarastų
pacientų ir kančios stebėjimas pacientų šeimose
daugeliui darbuotojų sukėlė didžiulį stresą ir
išsekimą (10).
Su besitęsiančia pandemija ir su ja
susijusiu nerimu praktikai gali patirti emocinį
„užsikrėtimą“ (11). Per emocinį „užsikrėtimą“
neigiami vieno žmogaus jausmai ir emocijos gali
tiesiogiai sukelti panašias emocijas kitam žmogui
(11). Šie jausmai tiesiogiai paliečia suvokiamą stresą
tarp asmens sveikatos priežiūros specialistų, todėl
juos ištinka emocinis išsekimas (11). Streso
suvokimas tarp praktikų yra stipriai susijęs su
perdegimo sindromu, kai su didesniu stresu
susidūręs terapeutas patiria emocinį išsekimą ir
depersonalizaciją (11).
Kai vyksta pandemija ir žmonės išgyvena
sunkius laikus, gydytojas per savo empatiją gali
pernelyg įsitraukti į pacientų gyvenimus. Tai gali
pasireikšti kaip užuojautos „nuovargis“, kuris yra
nuolatinio nerimo dėl paciento forma. Dėl bendro
atjautos „nuovargio“ gali pasireikšti išsekimo
būsena ir sumažėti praktikuojančio asmens
gebėjimas padėti pacientui, patiriančiam distresą
(11).
Italijoje COVID-19 pandemijos metu
buvo atliktas 1153 Italijos sveikatos priežiūros
specialistų tyrimas, siekiant įvertinti
psichosomatinius simptomus ir bendrą sveikatos
būklę (12). Iš 1153 dalyvavusių specialistų 376
gydytojai pranešė tiesiogiai gydę COVID-19
užsikrėtusius pacientus. Jie buvo atrinkti šiam
tyrimui, nes jiems yra didesnė rizika išsivystyti su
COVID-19 susijusioms sveikatos pasekmėms.
Didelė dalis sveikatos priežiūros specialistų nurodė
aukštus balus bent vienoje iš Maslach‘o perdegimo
klausimyno (angl. Maslach Burnout Inventory)
sričių: visų pirma daugiau nei 1 iš 3 išreiškė aukštą
emocinio išsekimo rezultatą ir 1 iš 4 pranešė apie
aukštą depersonalizacijos lygį ir apie 15% pranešė
apie žemą asmeninio pasitenkinimo lygį (12).
Ištyrus perdegimo sindromą tarp asmens
sveikatos priežiūros specialistų, esančių Kinijoje,
epidemijos protrūkio metu tarp specialistų, dirbančių
COVID-19 fronto linijose ir darbuotojų, dirbančių jų
įprastose darbo vietose, gauti tokie rezultatai: fronto
linijos darbuotojų perdegimo sindromo dažnis yra
žymiai mažesnis nei asmens sveikatos priežiūros
specialistų jų įprastose darbo vietose (13). Padaryta
išvada, kad tiesioginis viruso plitimas fronto linijoje
suteikia didesnį situacijos kontrolės jausmą, o
kontrolė darbo vietoje laikoma pagrindine
motyvacija, mažinančia perdegimo sindromo
atsiradimo tikimybę (13).
Rumunijoje praėjus maždaug dviem
mėnesiams po pandemijos protrūkio vertinus
standartizuotu Maslach‘o perdegimo sindromo
klausimynu vidutinis asmens sveikatos priežiūros
specialistų perdegimas siekė 76%, o tai yra daugiau
už įprastu laikotarpiu atliktus tyrimus (14).
Perdegimo sindromo paplitimas tarp asmens
sveikatos priežiūros specialistų yra didelis, tai įrodo,
kad SARS-CoV-2 keliama grėsmė yra pagrindinis
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
73
medicinos personalui sukeliamas stresas (14).
Tikslinę grupę atstovavo gydytojai rezidentai, kurie,
bent jau teoriškai, turėtų geriau prisitaikyti prie
naujos šios pandemijos būklės, palyginti su
vyresniaisiais gydytojais, tačiau to nestebima (14).
Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo
atliktas skerspjūvio tyrimas, skirtas ekstremalios
medicinos gydytojams, buvo atlikta internetinė 18
klausimų apklausa nuo 2020 m. lapkričio 12 d. iki
2020 m. gruodžio 22 d., siekiant nustatyti COVID-
19 pandemijos psichologinį ir emocinį poveikį
gydytojams (15). Tris kartus daugiau ekstremalios
medicinos gydytojų patyrė perdegimą nei tie, kurie
to nepatyrė (74,7%, palyginti su 25,3%) (15). Buvo
nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp
perdegimo sindromo ir amžiaus (p=0,04), taip pat
lyties (p=0,01) (15). Amžiaus grupė, kurioje
pasireiškė daugiausiai perdegusių specialistų, buvo
nuo 41 iki 50 metų; tie, kurie yra vyriausioje 71–75
metų amžiaus grupėje, perdegimą nurodė
mažiausiomis proporcijomis (15). Respondentai taip
pat pranešė apie didesnį abejingumo jausmą
pacientams ir kitam personalui, palyginti su tais,
kurie perdegimo nepatyrė (36,1%, palyginti su 4,8%,
p=0,0001) (15). Dažniausi jausmai, prisidedantys
prie perdegimo, buvo padidėjęs su darbu susijęs
emocinis krūvis ir nerimas, izoliacija nuo šeimos ir
draugų, padidėjęs darbo krūvis (15).
Diskusija
Buvo atliktas perspektyvinis tyrimas
naudojant Maslach‘o klausimyną Buenos Airių
miesto įstaigos kardiologijos rezidentams 2020 m.
rugsėjo mėn. vykstant COVID-19 pandemijai ir
2019 m. rugsėjo mėn., rezultatai buvo lyginami (16).
Į klausimyną atsakė 39 rezidentai (2019 m.: 16; 2020
m.: 23) (16). 2019 m. perdegimas pastebėtas 30
proc., o per COVID-19 pandemiją - 39 proc.
rezidentų (p=0,77) (16). Vidutinis emocinio
išsekimo balas buvo 38 (IQR 29-43) 2020-ųjų
grupėje ir 34 (IQR 27-42) 2019-aisiais (p=0,32)
(16). Vidutinis depersonalizacijos balas buvo 12
(IQR 5-19) ir 15 (IQR 11-18) atitinkamai 2020 ir
2019 m. (p=0,50) (16). Vidutinis asmeninių
pasiekimų balas 2020-ųjų grupėje buvo 30 (IQR 23-
37) ir 31 (IQR 26-35) 2019-aisiais (p=0,28) (16).
Apibendrinimas ir išvados
Per mažai pasaulyje skiriama dėmesio
perdegimo sindromui ir jo pasekmėms. Asmens
sveikatos priežiūros specialistai, veikiami
perdegimo sindromo, nesugeba susitvarkyti su savo
emocijomis, mintimis, darbu. Dar sunkiau
neperdegti tokiomis apsunkintomis aplinkybėmis
kaip COVID-19 pandemija. Empatija yra būtina
bendradarbiavimui (17). Ši emocija rodo visiems
darbuotojams, kad jie yra svarbūs, jie yra
neatsiejami nuo organizacijos sėkmės ir kasdienio
valdymo (17). Ši emocija lemia geriausią mūsų
pačių versiją (17). Tai ypač aktualu pandemijos
metu, kovojant su jos iššūkiais.
Literatūra
1. Medscape National Physician Burnout &
Suicide Report 2020: The Generational
Divide [Internet]. [cited 2020 Aug 13].
Available from:
https://www.medscape.com/slideshow/202
0-lifestyle-burnout-6012460
2. Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN,
Sotile W, Satele D, et al. Burnout and
satisfaction with work-life balance among
US physicians relative to the general US
population. Arch Intern Med [Internet].
2012 Oct 8 [cited 2020 Oct
1];172(18):1377–85. Available from:
https://jamanetwork.com/
3. Maslach C, Leiter MP. Understanding the
burnout experience: Recent research and its
implications for psychiatry. World
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
74
Psychiatry. 2016 Jun 1;15(2):103–11.
4. Freudenberger HJ. Staff Burn‐Out. J Soc
Issues. 1974;30(1):159–65.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Ob
urnout. 2001;397–422.
6. West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD.
Physician burnout: contributors,
consequences and solutions [Internet]. Vol.
283, Journal of Internal Medicine. Blackwell
Publishing Ltd; 2018 [cited 2020 Aug 11].
p. 516–29. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29505159/
7. West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD.
Physician burnout: contributors,
consequences and solutions [Internet]. Vol.
283, Journal of Internal Medicine. Blackwell
Publishing Ltd; 2018 [cited 2020 Oct 1]. p.
516–29. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1
111/joim.12752
8. Medscape National Physician Burnout,
Depression & Suicide Report 2019
[Internet]. [cited 2020 Aug 13]. Available
from:
https://www.medscape.com/slideshow/201
9-lifestyle-burnout-depression-6011056
9. Lygnugarytė-Grikšienė A. Skubios
medicinos pagalbos gydytojų ir slaugytojų
savižudybių intervencijos įgūdžiai ir jiems
poveikį darantys veiksniai. 2020;(M 001).
10. “Death by 1000 Cuts”: Medscape National
Physician Burnout & Suicide Report 2021
[Internet]. [cited 2021 Mar 10]. Available
from:
https://www.medscape.com/slideshow/202
1-lifestyle-burnout-6013456?faf=1#4
11. Joshi G, Sharma G. Burnout: A risk factor
amongst mental health professionals during
COVID-19. Vol. 54, Asian Journal of
Psychiatry. Elsevier B.V.; 2020.
12. Barello S, Palamenghi L, Graffigna G.
Burnout and somatic symptoms among
frontline healthcare professionals at the peak
of the Italian COVID-19 pandemic.
Psychiatry Res. 2020 Aug 1;290.
13. Raudenská J, Steinerová V, Javůrková A,
Urits I, Kaye AD, Viswanath O, et al.
Occupational burnout syndrome and post-
traumatic stress among healthcare
professionals during the novel coronavirus
disease 2019 (COVID-19) pandemic
[Internet]. Vol. 34, Best Practice and
Research: Clinical Anaesthesiology.
Bailliere Tindall Ltd; 2020 [cited 2021 Feb
6]. p. 553–60. Available from:
https://pubmed-ncbi-nlm-nih-
gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/33004166/
14. Dimitriu MCT, Pantea-Stoian A, Smaranda
AC, Nica AA, Carap AC, Constantin VD, et
al. Burnout syndrome in Romanian medical
residents in time of the COVID-19
pandemic. Med Hypotheses [Internet]. 2020
Nov 1 [cited 2021 Feb 6];144. Available
from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-
gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/32531540/
15. Nguyen J, Liu A, McKenney M, Liu H, Ang
D, Elkbuli A. Impacts and challenges of the
COVID-19 pandemic on emergency
medicine physicians in the United States.
Am J Emerg Med. 2021 Oct 1;48:38–47.
16. Vila RCB, Burgos LM, Sigal A, Costabel JP,
de Lima AA. Burnout syndrome in
cardiology residents. Impact of the COVID-
19 pandemic on burnout syndrome in
cardiology residents. Curr Probl Cardiol
[Internet]. 2021 May 10 [cited 2021 May
17];100873. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/
S0146280621000888
17. Provocative thoughts from COVID-19:
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
75
physician-centric solutions to physician
burnout- ClinicalKey [Internet]. [cited 2021
May 17]. Available from: https://www-
clinicalkey-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/#!/content/jo
urnal/1-s2.0-S0899707121001273