Orinta Klimaitė1, Laura Dobrovaitė1, Liveta Sereikaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Hyperuricemia is a very common biochemical aberration characterized by abnormally elevated levels of serum urate > 420 µmol/l in males or > 360 µmol/l in females. This is a common condition detected 20 to 25 percent of adult men and a smaller proportion of women in some populations. Asymptomatic hyperuricemia is a concept associated with laboratory evidence of elevated serum uric acid without clinical disease known to be caused by hyperuricemia. This condition is usually related with gout, urolithiasis, or uric acid nephropathy but also been associated with other disorders without crystal deposition, including hypertension, chronic kidney disease, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. The blood testing for serum uric acid is cheap and easily available in most hospitals. Although about two-thirds or more individuals how have these clinical manifestations never developing gout, acute or chronic hyperuricemic nephropathy, or uric acid nephrolithiasis. On the other hand new evidence regarding the benefits of treatment of hyperuricemia cannot be ignored. It is very important for physicians to recognize patients not only from a rheumatological standpoint but also to identify patients who may have increased serum urate level because of a purine rich diet, genetic or environmental factors, metabolic disorders or endogenous overproduction. Not all patients with elevated serum uric acid support pharmacotherapy. Treatment depends on the concentration of uric acid in the blood serum and the cause of the hyperuricemia. Early diagnosis and individual treatment can help prevent long – distance complications.
Keywords: asymptomatic hyperuricemia, crystal deposition, serum urate acid, comorbidities.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
105
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (17), p. 105-115
Asymptomatic hyperuricemia: literature review
Orinta Klimaitė
1
, Laura Dobrovaitė
1
, Liveta Sereikaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Hyperuricemia is a very common biochemical aberration characterized by abnormally elevated levels of serum
urate > 420 µmol/l in males or > 360 µmol/l in females. This is a common condition detected 20 to 25 percent
of adult men and a smaller proportion of women in some populations. Asymptomatic hyperuricemia is a concept
associated with laboratory evidence of elevated serum uric acid without clinical disease known to be caused by
hyperuricemia. This condition is usually related with gout, urolithiasis, or uric acid nephropathy but also been
associated with other disorders without crystal deposition, including hypertension, chronic kidney disease,
metabolic syndrome, and cardiovascular disease. The blood testing for serum uric acid is cheap and easily
available in most hospitals. Although about two-thirds or more individuals how have these clinical
manifestations never developing gout, acute or chronic hyperuricemic nephropathy, or uric acid nephrolithiasis.
On the other hand new evidence regarding the benefits of treatment of hyperuricemia cannot be ignored. It is
very important for physicians to recognize patients not only from a rheumatological standpoint but also to
identify patients who may have increased serum urate level because of a purine rich diet, genetic or
environmental factors, metabolic disorders or endogenous overproduction. Not all patients with elevated serum
uric acid support pharmacotherapy. Treatment depends on the concentration of uric acid in the blood serum and
the cause of the hyperuricemia. Early diagnosis and individual treatment can help prevent long - distance
complications.
Keywords: asymptomatic hyperuricemia, crystal deposition, serum urate acid, comorbidities.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
106
Asimptomė hiperurikemija: literatūros apžvalga
Orinta Klimaitė
1
, Laura Dobrovaitė
1
, Liveta Sereikaitė
1
1
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas,
Lietuva
Santrauka
Hiperurikemija – tai būklė, kuri pasireiškia padidėjusiu šlapimo rūgšties kiekiu kraujo serume, vyrams šlapimo
rūgšties kiekis > 420 µmol/l, moterims > 360 µmol/l. Viršijant šlapimo rūgšties koncentracijos normas jos
tirpumas kraujyje mažėje. Dėl padidėjusios koncentracijos, sumažėjusio tirpumo, bei individų rizikos veiksnių
pradeda formuotis šlapimo rūgšties kristalai, kurie gali atsidėti organizmo audiniuose ir sukelti podagrą, inkstų
disfunkciją, inkstų akmenligę. Asimptominė hiperurikemija vadiname tuomet, kai yra padidėjusia šlapimo
rūgšties koncentracija kraujo serume, bet nėra pažeidimų sukeltų dėl kristalų formavimosi ir atsidėjimo
audiniuose. Hiperurikemija yra dažna būklė nustatoma 20 - 25% vyrų ir mažesniam skaičiui moterų bendrojoje
populiacijoje, tačiau tik trečdaliui jų pasireiškia simptomatiškai. Nors ši būklė komlikuojasi mažiau nei pusei
pacientų, tačiau atsiranda vis daugiau naujų tyrimų, kurie teigia jog ilgai peristuojanti asimptomė hiperurikemija
susijusi ne tik su kristalų atsidėjimu susijusiais pakenkimais, tačiau taip pat siejamaa su hipertenzija, lėtine
inkstų liga, kardiovaskulinėmis ligomis ir metaboliniu sindromu. Norint išvengti tolimųjų komplikacijų svarbu
identifikuoti pacientus, kurie turi rizikos veiksnių susijusių su šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimu
kraujo serume, juo ištirti ir esant > 480 µmol/l taikyti gyvenimo būdo ir/ar farmakologinį gydymą.
Raktiniai žodžiai: asimptomė hiperurikemija, kristalų atsidėjimas, šlapimo rūgštis kraujo serume, gretutinės
ligos.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
107
Apibrėžimas
Hiperurikemija – tai būklė, kuri pasireiškia
padidėjusiu šlapimo rūgšties kiekiu kraujo serume,
vyrams šlapimo rūgšties kiekis > 420 µmol/l,
moterims > 360 µmol/l.
Asimptominė hiperurukemija – laboratoriškai
patvirtintas šlapimo rūgšties padidėjimas kraujo
serume be klinikinių simptomų, kuriuos galėtų
sukelti padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujo
serume.
Simptominė hiperurikemija - laboratoriškai
patvirtintas šlapimo rūgšties padidėjimas kraujo
serume su klinikiniai simptomais, kurie gali
pasireikšti kaip podagra, ūminė ar lėtinė
hiperureminė nefropatija, šlapimo rūgšties
nefrolitiazė.
Epidemiologija
Hiperurkemija dažnas biocheminis nukrypimas,
aptinkamas 20 - 25% vyrų ir mažesniam kiekiui
moterų. (1) Vyrams hiperurikemija dažniausiai
prasideda jau lytinio brendimo laikotarpiu,
moterims vėliau, dažniausiai tuomet kai prasideda
estrogenų apykaitos sutrikimai. Padidėjęs podagros
sergamumas pastebimas 30 metų vyrams ir tik po
maždaug 50 metų amžiaus moterims. Tai rodo, kad
šlapimo rūgšties kristalų formavimasis pasireiškia
vidutiniškai maždaug dviem dešimtmečiais vėliau
nei pradinis fiziologinis šlapimo koncentracijos
serume padidėjimas. (2) Nesant simptomų
hiperurikemija ilgą laiką nediagnozuojama, nes tai
nėra rutininis tyrimas, todėl šiai būklei būdingas
ilgas latentinis persistavimas, kuris didina šlapimo
rūgšties kristalų formavimosi tikimybė. Vis
daugiau atliekamų tyrimų parodė, jog padidėjusi
koncentracija siejama ne tik su kristalų
formavimusi, bet turi įtakos tokių ligų atsiradimui
kaip hipertenzija, lėtinė inkstų liga,
kardiovaskulinės ligos ir metabolinis sindromas.
Etiopatogenezė
Hiperurikemija atsiranda dėl sutrikusios šlapimo
rūgšties apykaitos, t.y. dėl pablogėjusio išskyrimo
per inkstus arba padidėjusios pačio produkto
gamybos. Amžius yra svarbus rizikos veiksnys
atsirasti hiperurikemijai. Moterims hiperurikemija
pasireiškia vyresniame amžiuje nei vyrams dėl
estrogenų urikozurinio poveikio. Daliai žmonių
hiperurikemija yra asimptominė, tačiau daliai ši
būklė gali būti susijusi ir turėti įtakos atsirasti
podagrai, nutukimui, hipertenzijai, cukriniam
diabetui ir kardiovaskulinėms ligoms. (1)
Šlapimo rūgšties hiperprodukcija sudaro nedidelę
dalį hiperurikemijos atvejų. Didžiąją dalį atvejų
sukelia inkstų funkcijos sutrikimas, kurio metu
sunkiau pašalinama šlapimo rūgštis, ar padidėjęs
purinų suvartojimas su maistu. (3,4)
Pagal etiologija hiperurikemija galima būti
pirminė ir antrinė. Hiperurikemija sukelta
specifinių procesų vadinama antrine
hiperurikemija. Pirminė hiperurikemija vadinama
tuomet, kai nėra jokio veiksnio, kuris galėjo sukelti
šlapimo rūgšties padidėjimą organizme.
Veiksniai sukeliantys hiperurikemija tradiciškai
skirstomi į hiperprodukcijos priežastis, kurios yra
pateikiamos lentelėje nr. 1 (dažniausiai siejami su
metaboliniais faktoriais) ir sumažėjusios
ekskrecijos priežastis, kurios yra pateikiamos
lentelėje nr. 2 (dažniausiai dėl inkstų problemos).
(2)
Paveldėti fermentų sutrikimai sukeliantys
purinų hiperprodukciją (reti monogeniniai
sutrikimai)
Hipoksantino-guanino fosforibosiltransferazės
deficitas
Padidėjęs fosforibosilpirofosfato sintezės
aktyvumas
Gliukozės-6-fosfato trūkumas (glikogeno
kaupimo sutrikimas, I tipo)
Klinikiniai sutrikimai sukeliantys purinų
ir/ar šlapimo rūgšties hiperprodukciją
Mieloproliferaciniai sutrikimai
Limfoproliferaciniai sutrikimai
Vėžiniai susirgimai
Hemoliziniai sutrikimai
Žvynelinė
Nutukimas
Audinių hipoksija
Dauno sindromas
Glikogeno kaupimo sutrikimai (III, V, VII tipai)
Vaitai, dieta ar toksinai sukeliantys purinų
ar/ir šlapimo rūgšties hiperprodukciją
Etanolis
Daug purinų turintis maistas (raudona mėsa,
kepenys ir t.t.)
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
108
Kasos fermentai
Fruktozė
Vitamino B12 trūkumas
Etilamino-1,3,4-tiadiazolas (chemoterapinių
vaistų sudedamoji dalis, padidinanti purinų de
novo sintezę)
4-amino-5-imidazolo karboksamido ribosidas
Citotoksiniai vaistai
Lentelė nr.1. Hiperurikemijos priežastys
didinančios purinų biosintezę ir/ar šlapimo rūgšties
gamybą
Klinikiniai sutrikimai
Lėtinis inkstų nepakankamumas
Švino sukelta nefropatija
Sutrikusi ar sumažėjusi kūno skysčių tūrio
cirkuliacija (pvz.: skysčių netekimas, širdies
nepakankamumas)
Diabetinė ar badavimo suketa ketoacidozė
Laktatinė acidozė
Preeklampsija
Nutukimas
Hiperparatiroidizmas
Hipotiroidizmas
Sarkoidozė
Lėtinė plaučių liga sukelta berilio
Reti monogeniniai sutrikimai sukeliantys
sumažėjusį šlapimo rūgšties išsiskyrimą
Autosominiu dominantiniu būdu paveldima
tubulointersticinė insktų liga
Glomerulocistinė inkstų liga
Genai, kurių pakitimai turėtų įtakos šlapimo
rūgšties išsiskyrimui
SLC2A9
ABCG2
SLC17A1
SLC22A11
PDZK1
SLC16A9
SLC22A12
Vaistų ar dietos sukeltos
Diuretikai (tiazidiniai ar kilpiniai diuretikai)
Ciklosporinai ir takrolimas
Mažos dozės salicilatų
Etambutolis
Pirazinamidas
Etanolis
Levodopa
Metoksifluranas
Vidurius laisvinantys vaistai
Druskos ribojimas
Nikotininė rūgštis
Lentelė nr.2. Hiperurikemijos priežastys
mažinančios šlapimo rūgšties išsiskyrimą
Negydytos hiperurikemijos pasekmės
Podagra, uratinė nefropatija ir nefrolitiazė - trys
pagrindiniai sutrikimai sukelti dėl šlapimo rūgšties
kristalų formavimosi, esant padidėjusiai
koncentracijai. Rizika susirgti siejama su
persistavimo trukme ir koncentracijos dydžiu.
Tačiau ilga asimptomė trukmė siejama ne tik su
kristalų formavimusi, ji turi įtakos tokių ligų
vystymuisi kaip hipertenzija, lėtinė inkstų liga,
kardiovaskulinės ligos, metabolinis sindromas,
Alzhaimerio ir Parkinsono liga.
1. Podagra - dažniausiai pasireiškianti
hiperurikemijos klinikinė išraiška. Žmogaus
organizme šlapimo rūgštis yra galutinis purinų
metabolizmo produktas. Esant šlapimo
rūgšties koncentracijai > 404 µmol/l mažėja
jos tirpumas, susidaro sąlygos kristalų
formavimuisi ir kaupimuisi, o tai sukelia
uždegiminį organizmo atsaką ir podagrai
būdingus klinikinius simptomus. (6)
Atliktuose tyrimuose pastebėta, jog
persistuojant šlapimo rūgšties koncentracijai ≥
535 µmol/l rizika susirgti podagra penkių metų
laikotarpyje padidėja iki 22%. Sumažinus
šlapimo rūgšties koncentracijai kraujo serume
iki 420 - 470 µmol/l ir 480 - 530 µmol/l rizika
susirgti po penkių metų sumažėja iki 2% ir
4.1%, o esant < 420 µmol/l podagros rizika
sumažėja net iki 0.1%. (5)
2. Lėtinė inkstų liga - inkstų funkcijos sutrikimas
reikšminga gretutinė būklė hiperurikemijos
atsiradimu ir/ar progresavimui. Sumažėjus
inkstų ekskrecinei funkcijai pašalinama
mažiau šlapimo rūgšties su šlapimu, sulėtėjusi
tėkmė skatina kristalų atsidėjimą pačiuose
inkstuose, tai sukelia uždegimą, kurio metu
sukeliamas tubulointersticinis pažeidimas,
inkstų pakenkimas didėja. Paieškos rezultatai
Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas
tyrimas ieškant sąsajų tarp podagros ir
gretutinių ligų parodė, kad tarp pacientų
sergančių podagra buvo rasta net 71% (5,5
milijonai) pacientų su ≥ 2 stadijos lėtinę inkstų
ligą. (7)
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
109
3. Inkstų akmenys. Negydyta hiperurikemija taip
pat yra vienas iš rizikos faktorių inkstų
akmenų formavimuisi. Apie 10 – 20%
pacientų sergančių podagra turi ir šlapimo
rūgšties akmenų (5). Svarbu pabrėžti tai, kad
sumažėjęs šlapimo pH yra ne ką mažiau
svarbus rizikos veiksnys nefrolitiazės
patogeneziniame mechanizme. (8)
4. Įtaka kardiovaskulinėms ir inkstų ligoms -
hipertenzija yra glaudžiai susijusi su
hiperurikemija, santykinė rizika siekia 1,13
(95% PI, 1,06 - 1,20) padidėjus serumo
šlapimo rūgšties koncentracijai 60 µmol/l. (5)
Viena iš mechanizmo teorijų teigia, kad
padidėjusi serumo šlapimo rūgšties
koncentracija sutrikdo oksidacinį
metabolizmą, stimuliuoja renino –
angiotenzino sistemą ir inhibuoja endotelio
NO atpalaidavimą. Visa tai sąlygoja
aferentinių arteriolių pažeidimą, inkstų
kraujagyslių vazokonstrikciją ir nuolatinę
natriui jautrią hipertenziją. Persistuojanti
insktų vazokonstrikcija gali turėti įtakos
aterosklerozės atsiradimui ir pirminės
hipertenzijos vytimuisi. Pastebėta, kad
šlapimo rūgštis turi įtakos kraujagyslių
lygiajam raumeninio sluoksnio proliferacijai,
gali sukelti uždegiminius procesus, oksidacinį
stresą ir lokalų renino – angiotenzino sistemos
aktyvumą. Kaskada, kuri prasidėjo nuo
padidėjusios šlapimo rūgšties koncentracijos
serume, sukelia mikrokraujagyslinius
pažeidimus, kurie laikui bėgant prisideda prie
hipertenzijos, širdies nepakankamumo,
aterosklerozės, lėtinio inkstų
nepakankamumo, ligų atsiradimo. (9,10)
5. Metabolinis sindromas. Pacientai su
persistuojančia hiperurikemija 1,6 karto
dažniau siejami su metaboliniu sindromu nei
normourikemiją turintys žmonės. (5) Viename
iš atliktų tyrimų, kuriuose buvo tiriami II tipo
cukriniu diabetu sergantys pacientai, atlikus
lipidogramą ir ištyrus pacientų šlapimo
rūgšties kiekį serume buvo pastebėta teigiama
koreliacija tarp hiperurikemijos ir
hipergliceridemijos, hiperglikemijos ir žemo
DLT-C. (11) Didelis šlapimo rūgšties
koncentracijos kiekis kraujo serume sukelia
disfunkciją, uždegimą ir oksidacinius
pakitimus ne tik kraujagyslių endotelio
pažeidimus, bet ir tokį patį poveikį sukelia
adipocituose, visų šių faktorių suminis
poveikis prisideda prie metabolinio sindromo
atsiradimo. (9)
6. Nustatytas ir teigiamas hiperurikemijos
poveikis siejant jį su neurologiniais
sutrikimais, tokiais kaip Alzhaimerio ir
Parkinsono liga. Kelis dešimtmečius atlikti
tyrimai ir studijos nustatė, kad aukštas šlapimo
rūgšties koncentracijos lygis turi
antioksidacinių savybių nervų sistemai ir gali
sumažinti minėtų ligų
uždegiminių/degeneracinių pakitimų
progresavimą. (12) Tyrimas svarbus
neurologinių ligų turintiems pacientams, kurie
serga podagra ir gydomi šlapimo koncentraciją
mažinančiais vaistais. Rekomenduojama
radikaliai nemažinti ir palaikyti kuo aukštesnę
koncentraciją, leidžiančią išvengti podagros
paūmėjimų ir komplikacijų. (13)
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
110
1pav. Hiperurikemijos sukeliami pažeidimai (9)
↑ reninas ↓ NO
Intersticinis uždegimas
Mikrokraujagyslių
pažeidimas
Intersticinė fibrozė
↓ NO ir oksidacinis stresas
Kraujagyslinis uždegimas
Raumeninio sluoksnio
proliferacija
Endotelio disfunkcija
MTL - oksidacija
HIPERTENZIJA
ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS
METABOLINIS SINDROMAS
(nutukimas, hipertrigliceridemija,
↓DATL, rezistencija insulinui, gliukozės
tolerancijos sutrikimas, 2 tipo cukrinis
diabetes)
LĖTINĖ INKSTŲ LIGA
ATEROSKLEROZĖ
Padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba
(10%)
Sutrikęs šlapimo rūgšties
išsiskyrimas (90%)
Dieta praturtinta purinais/fruktoze
Genetiniai ar aplinkos faktoriai
Metaboliniai sutrikimai
Endogeninė hiperprodukcija
Sutrikusi inkstų
funkcija (↓ inkstų
kraujotaka; ↓ GFG)
diuretikai (tiazidai)
PADIDĖJUSI ŠLAPIMO RŪGŠTIES
KONCENTRACIJA
SUTRIKĘS OKSIDACINIS METABOLIZMAS
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
111
Pacientų identifikavimas tyrimams
Atlikta daug tyrimų, kurie įrodo jog ilgai
peristuojanti hiperurikemija yra vienas iš rizikos
faktorių metaboliniams, inkstų, kardiovaskulinių
ligų atsiradimui, tačiau kasdieninėje klinikinėje
praktikoje šlapimo rūgštis nėra rutininis tyrimas,
retai naudojamas ir kitų ligų diagnostikoje ar
bendram paciento būklės įvertinimui, todėl
sumažėja tikimybė aptikti asimptominę
hiperurikemiją. Todėl labai svarbu identifikuoti
pacientus, kurie turi potencialiai didelę riziką turėti
padidėjusią šlapimo rūgšties koncentraciją.
Patariama, kad dėl hiperurikemijos reiktų
skrininguoti pacientus, kurių anamnezėje randami
šie faktai (5):
- Buvęs ūminis monoartritas
- Buvusi lėtinė podagra ar tofu
- Inkstų akmenligė
- Piktybiniai navikai ir ypač tie pacientai, kurie
gydomi chemoterapija
- Vartojantys vaistus, kurie gali sukelti
hiperurikemiją :
§ Diuretikai – kilpiniai ir tiazidiniai
§ Antituberkulioziniai vaistai – pirazinamidas
ir etambutolis
§ Mažos dozės aspirino (≤ 325mg/per dieną)
§ Imunosupresantai - ciklosporinai,
takrolimas
§ Nikotininė rūgštis
§ Priešvėžinė hemoterapija – tumoro lizės
sindromas
§ Levodopa
§ Testosteronas
- Lėtinė inkstų liga (GFG < 60 ml/min/1,73 m2)
- Kardiovaskulinės ligos
- Metabolinis sindromas
Identifikavus ir ištyrus pacientus, kuriems rastas
uratų kiekis viršija 480 µmol/l, suteikia galimybę
pradėti gydymą dieta ar vaistais, taip sumažinant
tolimųjų komplikacijų tikimybę.
Pacientams, kurių uratų lygis yra nuo 416 – 476
µmol/l, atliekamas pakartotinis tyrimas, siekiant
išsiaiškinti ar šlapimo rūgšties koncentracija yra
didesnė nei 480 µmol/l. Pacientams po pakartotinio
tyrimo šlapimo koncentracijai, esant mažiau nei
416 µmol/l, detalesni tyrimai neatliekami,
vertinama kaip izoliuota laboratorinė vertė (4,14).
Išimtis, kuomet nereikia pakartotinio tyrimo, esant
padidėjusiai šlapimo rūgšties koncentracijai, bet
nesiekiant 480 µmol/l yra tuomet, kai ji nustatoma
priešmenopauzinio amžiaus moterims ir vyrams
nuo 25 metų. Šioms pacientų grupėms esant gerai
inkstų funkcijai turi būti atliktas šlapimo rūgšties
koncentracijos nustatymas šlapime. (16)
Pacientų sergančių asimptomę hiperurikemiją,
kurių laboratoriniuose tyrimuose po pirmo tyrimo
ar pakartotinio šlapimo rūgšties koncentracija
viršija 480 µmol/l, atliekamas detalesnis klinikinis
ištyrimas ir biocheminiai tyrimai, siekiant
identifikuoti hiperurikemijos priežastį. Didelis
dėmesys skiriamas paciento anamnezei
išsiaiškinant visas gretutines ligas, mitybos
įpročius, gyvenimo būdą, vaistų vartojimą, galima
toksinų poveikį ar šeimos narių tarpe
pasireiškiančias ligas, kurios gali turėti įtakos
šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimui. Taip
pat atliekamas fizinis ištyrimas bei laboratoriniai
tyrimai, bendras kraujo tyrimas, bei biocheminius
tyrimus, kurie svarbus inkstų funkcijos, elektrolitų,
kalcio ir kepenų fermentų įvertinimui, ir šlapimo
tyrimas. Specifiškesnius tyrimus tikslinga atlikti,
kai pradinis paciento ištyrimas ir/ar paciento
anamnezė leidžia įtarti faktorių didinantį šlapimo
rūgšties koncentraciją, kuriam patvirtinti arba
atmesti reikalingi papildomi tyrimai. (15)
Praktikoje dažniausiai nustatoma daugiau nei viena
šlapimo rūgšties koncentraciją didinanti priežastis.
80 – 90% pacientų hiperurkemijos priežastis yra
uratų hiperprodukcija (lentelė nr. 1) arba sumažėjęs
uratų klirencas dėl inkstų hipofunkcijos (lentelė nr.
2). (17)
Tolimesniam įvertinimui atliekamas šlapimo
rūgšties kiekio įvertinimas šlapime. Šis tyrimas gali
būti atliekamas dviem būdais: surenkant paros
šlapimą arba paėmus vidurinę rytinio šlapimo
porciją ir kraujo tyrimą, naudojantis formule
apskaičiuojama dalinė šlapimo rūgšties išsiskyrimo
koncentraciją procentais, remiantis šlapimo
rūgšties ir kreatinino koncentracija tirtuose
mėginiuose. Dėl laiko stokos klinikinėje praktikoje
dažniau taikomas dalinės šlapimo rūgšties
išsiskyrimo koncentracijos nustatymas. Šiuo
tyrimu siekiama įvertinti ar hiperurikemija yra dėl
hiperprodukcijos (lentelė nr. 1) ar dėl sumažėjusio
šlapimo rūgšties klirenso (lentelė nr. 2). > 10%
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
112
rodo jog hiperurikemijos priežastis yra
hiperprodukcija, o < 6% rodo sumažėjusi šlapimo
rūgšties klirensą. (17,18) Svarbu atskirti
hiperprodukcijos ir hipoeksrecijos priežastis norint
atlikti detalesnius tyrimus ir apsispręsti dėl
antihiherurikeminių medikamentų skyrimo.
Nustatyta hiperprodukcija gali būti egzogeninė (dėl
dietos) arba endogeninė. Identifikuoti, kas sukėlė
padidėjusį uratų išsiskyrimą padeda paros šlapimo
surinkimas, prieš šį tyrimą pacientas turi laikytis
bent 3 - 5 dienas specialios purinus mažinančios
dietos: suvartojant 1g/kg baltymų per dieną,
visiškai atsisakant alkoholio, mėsos, jūros maisto ir
vaistų veikiančių uratų metabolizmą. Pacientams,
kuriems laikantis dietos, nustatytas šlapimo
rūgšties kiekis yra > 4 mmol/per dieną galima įtarti
paveldimas hiperprodukcijos priežastis (lentelė nr.
1).
Pacietams, kuriems laikantis dietos šlapimo
rūgšties koncentracija yra < 4 mmol/per dieną,
galime diagnozuoti maistinės kilmės
hiperurikemiją. (17,19)
Gydymas
Visiems pacientams, kuriems nustatyta
persistuojanti asimptomė hiperurikemija turi būti
pasiūlytas nefarmakologinis (gyvenimo būdo)
gydymas, siekiant išvengti tolimųjų komplikacijų.
Jo tikslas sumažinti arba visai panaikinti rizikos
veiksnius, kurie turi įtakos uratų koncentracijos
didėjimui. Siekiant sumažinti hiperurikemijos
rizikos veiksnius patariama vadovautis tais pačiais
gyvenimo būdo korekcijos principais kaip ir
siekiant išvengti podagros: perteklinio svorio
mažinimas, aktyvus gyvenimo būdas, ribotas
alkoholio ir saldžiųjų gėrimų vartojimas, mažai
purinų turinti dieta, maisto produktai ir gėrimai
turintys įtakos šlapimo rūgšties koncentracijai
pateikti lentelėje nr. 3. (5,20–22) Pacientui
vartojančiam vaistus dėl gretutinių ligų, kurie turi
įtakos šlapimo rūgšties metabolizmui, esant
galimybei turi būti pakeičiami alternatyviais
vaistais, kurie neturėtų įtakos šlapimo rūgšties
koncentracijos didėjimui. (23) Asimptomiams
pacientams, kuriems nustatyti kristalų kaupimasis,
patvirtintas vaizdiniais tyrimais, tačiau
neišreiškiant jokių simptomų, gydymas taikomas
kaip kitiems asimptomiams pacientams keičiant
gyvenimo būdą. Apie radinius ir jų galimas
komplikacijas būtina informuoti pacientą. (24,25)
Naudingas
• Kava ir kiti gėrimai su kofeinu
• Vyšnios
• Vitaminas C
• Svorio korekcija
• Fizinis aktyvumas
Nėra apribojimų
• Iš daržovių gaunami proteinai –
pupos, lęšiai, žirniai, špinatai, grybai
ir šparagai
• Raudonas vynas
Žalingas
• Gyvūninės kilmės baltymai:
raudona mėsa; kepenys, jūros
gėrybės, vėžiagyviai
• Alkoholio vartojimas – alus,
likeris, spiritiniai gėrimai
• Saldinti gaivieji gėrimai, sultys,
fruktozė, cukrus
• Staigus svorio metimas
• Didelė fizinė apkrova
• Dehidratacija
Lentelė nr. 3. Nemedikamentinis asimptominės
hiperurikemijos valdymas
Prieš pradedant skirti farmakologini gydymą reikia
įvertinti naudos ir rizikos santykį atsižvelgiant į
visą gyvenimą trunkančio gydymo vaistais naudą ir
žalą. Uratų kiekį mažinančios farmakoterapijos ir
susijusių gydymo būdų rizika apima retas, bet
potencialiai sunkias ir netgi gyvybei pavojingas
toksines reakcijas sukeltas alopurinolis ir
kolchicinas. (26,27)
Esant besimptomei hiperurikemijai
rekomenduojama farmakologinį gydymą pradėti,
kai šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume
yra ≥ 535 µmol/l (28), asimptomės hiperurikemijos
gydymo algoritmas pateiktas lentelėje nr. 4.
Pacientams su normalia inkstų funkcija (GFG ≥ 90
ml/min/1,73m2) rekomenduojama gydymą pradėti
mažomis dozėmis aloporinolio 50 - 100mg/per
dieną. Pacientams su lėtiniu inkstų
nepakankamumu pirmo pasirinkimo vaistas
mažinant hiperurikemija yra Febuksostanas.
Febuksostanas pradedama skirti nuo 40mg/per
dieną, titruojant jo koncentraciją ir sekant šlapimo
rūgšties kiekį serume. Pacientams, kurie serga
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
113
lėtiniu inkstu nepakankamumu ir turi širdies ir
kardiovaskulinių ligų reikia didesnės priežiūros
vartojant Febuksostaną. (9) Gydymo tikslas
pasiekti, kad šlapimo rūgšties kiekis serume būtų <
357 µmol/l, tačiau nepatartina koncentracijos
sumažinti mažiau nei 178 µmol/l. (5)
2pav. Asimptomės hiperurukemijos gydymo
algoritmas
Asimptotmė hiperurikemija
(šlapimo
rūgšties koncentracija serume > 404 µmol/l)
Neformakologinis gydymo būdas: mitybos ir
svorio, fizinis aktyvumas, vengti/mažinti šlapimo
rūgšties koncentraciją didinančių medikamentų
Šlapimo rūgšties
koncentracija serume
404 – 529 µmol/l
Šlapimo rūgšties
koncentracija serume
≥ 535 µmol/l
Normali inkstų
funkcija
3 - 4 stadijos lėtinė inkstų
liga ir/ar inkstų akmenys
Gydymas
nereikalingas
Gydymas
reikalingas
Gydymas
reikalingas
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
114
Literatūros sąrašas
1. Lin KC, Lin HY, Chou P. Community
based epidemiological study on
hyperuricemia and gout in Kin-Hu,
Kinmen. J Rheumatol. 2000
Apr;27(4):1045–50.
2. Arromdee E, Michet CJ, Crowson CS,
O’Fallon WM, Gabriel SE. Epidemiology
of gout: Is the incidence rising? J
Rheumatol. 2002;29(11):2403–6.
3. McLean L, Becker MA. Etiology and
pathogenesis of gout [Internet]. Seventh
Ed. Rheumatology. Elsevier Inc.; 2011.
1841-1857.e3 p. Available from:
https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-
6865-2.00190-1
4. Information B. Hyperuricemia. 2020;746–
8.
5. Valsaraj R, Singh AK, Gangopadhyay KK,
Ghoshdastidar B, Goyal G, Batin M, et al.
Management of asymptomatic
hyperuricemia: Integrated Diabetes &
Endocrine Academy (IDEA) consensus
statement. Diabetes Metab Syndr Clin Res
Rev [Internet]. 2020;14(2):93–100.
Available from:
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.01.007
6. Wortmann RL. Gout and hyperuricemia
[Internet]. Vol. 14, Current Opinion in
Rheumatology. Elsevier; 2002. 281–286 p.
Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-
71184-5.00068-9
7. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK.
Comorbidities of gout and hyperuricemia
in the US general population: NHANES
2007-2008. Am J Med [Internet].
2012;125(7):679-687.e1. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.0
9.033
8. Abou-Elela A. Epidemiology,
pathophysiology, and management of uric
acid urolithiasis: A narrative review. J Adv
Res [Internet]. 2017;8(5):513–27.
Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jare.2017.04.00
5
9. Borghi C, Tykarski A, Widecka K, Filipiak
KJ, Domienik-Karłowicz J, Kostka-
Jeziorny K, et al. Expert consensus for the
diagnosis and treatment of patient with
hyperuricemia and high cardiovascular
risk. Cardiol J. 2018;25(5):545–64.
10. Benn CL, Dua P, Gurrell R, Loudon P, Pike
A, Ian Storer R, et al. Physiology of
hyperuricemia and urate-lowering
treatments. Front Med. 2018;5(MAY):1–
28.
11. Woyesa SB, Hirigo AT, Wube TB.
Hyperuricemia and metabolic syndrome in
type 2 diabetes mellitus patients at
Hawassa university comprehensive
specialized hospital, South West Ethiopia.
BMC Endocr Disord. 2017;17(1):1–8.
12. Lakhani CM. 乳鼠心肌提取 HHS Public
Access. Physiol Behav. 2019;176(3):139–
48.
13. Daniel E Shumer, Natalie J Nokoff NPS.
乳鼠心肌提取 HHS Public Access.
Physiol Behav. 2017;176(12):139–48.
14. Li Q, Li X, Wang J, Liu H, Kwong JSW,
Chen H, et al. Diagnosis and treatment for
hyperuricemia and gout: A systematic
review of clinical practice guidelines and
consensus statements. BMJ Open.
2019;9(8):1–13.
15. Paul BJ, Anoopkumar K, Krishnan V.
Asymptomatic hyperuricemia: is it time to
intervene? Clin Rheumatol.
2017;36(12):2637–44.
16. Boxberger et al. 2008. 基因的改变NIH
Public Access. Bone. 2008;23(1):1–7.
17. Liu S, Perez-Ruiz F, Miner JN. Patients
with gout differ from healthy subjects in
renal response to changes in serum uric
acid. Jt Bone Spine [Internet].
2017;84(2):183–8. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2016.04.
007
18. Simkin PA. Urate excretion in normal and
gouty men. Adv Exp Med Biol.
1977;76B:41–5.
19. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Erauskin GG,
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
115
Ruibal A, Herrero-Beites AM. Renal
underexcretion of uric acid is present in
patients with apparent high urinary uric
acid output. Arthritis Rheum.
2002;47(6):610–3.
20. Yu KH, Chen DY, Chen JH, Chen SY,
Chen SM, Cheng TT, et al. Management of
gout and hyperuricemia: Multidisciplinary
consensus in Taiwan. Int J Rheum Dis.
2018;21(4):772–87.
21. Khanna D. ACR Guidelines: 2012
American College of Rheumatology
Guidelines for Management of Gout Part I:
Am Coll Rheumatol [Internet].
2012;7(10):3842–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/368
3400%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.
gov/articlerender.fcgi?artid=PMC368044
22. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM,
Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR,
et al. Effects of comprehensive lifestyle
modification on diet, weight, physical
fitness, and blood pressure control: 18-
month results of a randomized trial. Ann
Intern Med. 2006 Apr;144(7):485–95.
23. Feher MD, Hepburn AL, Hogarth MB, Ball
SG, Kaye SA. Fenofibrate enhances urate
reduction in men treated with allopurinol
for hyperuricaemia and gout.
Rheumatology. 2003;42(2):321–5.
24. Dalbeth N, House ME, Aati O, Tan P,
Franklin C, Horne A, et al. Urate crystal
deposition in asymptomatic
hyperuricaemia and symptomatic gout: A
dual energy CT study. Ann Rheum Dis.
2015;74(5):908–11.
25. Wang P, Smith SE, Garg R, Lu F,
Wohlfahrt A, Campos A, et al.
Identification of monosodium urate crystal
deposits in patients with asymptomatic
hyperuricemia using dual-energy CT.
RMD Open. 2018;4(1):1–6.
26. Fu M, Zhao J, Li Z, Zhao H, Lu A. Clinical
outcomes after colchicine overdose: A case
report. Medicine (Baltimore).
2019;98(30):e16580.
27. Santrauka PC. I priedas preparato
charakteri stikų santrauka 1. Filgrastim
HEXAL 30MV/0,5 ml injekcinis arba
infuzinis tirpalas. :1–65.
28. Yamanaka H. Japanese guideline for the
management of hyperuricemia and gout:
Second edition. Nucleosides, Nucleotides
and Nucleic Acids. 2011;30(12):1018–29.