Akvilė Gaupšaitė1
1Vilnius University, Faculty of Medicine
Abstract
Introduction. Antipsychotics are one of the most commonly used medications in a psychiatric practice treating acute or chronic psychotic disorders. They often cause various adverse drug reactions (ADR), such as extrapyramidal symptoms, parkinsonism or metabolic syndrome. However, there is an increasing number of clinical cases of antipsychotic-induced hyponatremia, requiring hospitalization.
Clinical case: we report the clinical case of a 52 year old patient with paranoid schizophrenia who has been taking antipsychotic medication for more than 5 years. He was admitted to the emergency department after a first tonic-clonic seizure due to severe hyponatremia. The patient was diagnosed with impaired antidiuretic hormone secretion syndrome, possibly caused by antipsychotic medications.
Literature review: hyponatremia is one of the most common electrolyte disorders that afflict hospitalized patients. There are an increasing number of clinical cases where antipsychotics cause this electrolyte imbalance. One of the possible mechanisms for the development of hyponatremia is the syndrome of impaired antidiuretic hormone secretion, although further research on this topic remains needed.
Conclusion: this case, like many others, highlights the gap in the outpatient treatment of psychiatric illnesses and the need to periodically monitor patients’ blood electrolytes or change treatment in a timely manner when prescribing antipsychotics.
Keywords: antipsychotics, hyponatremia, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
224
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (7), p. 224-229, https://doi.org/10.53453/ms.2021.11.26
Antipsychotic induced hyponatremia: Clinical case report
Akvilė Gaupšaitė
1
1
Vilnius University, Faculty of Medicine
Abstract
Introduction. Antipsychotics are one of the most commonly used medications in a psychiatric practice treating
acute or chronic psychotic disorders. They often cause various adverse drug reactions (ADR), such as
extrapyramidal symptoms, parkinsonism or metabolic syndrome. However, there is an increasing number of
clinical cases of antipsychotic-induced hyponatremia, requiring hospitalization.
Clinical case: we report the clinical case of a 52 year old patient with paranoid schizophrenia who has been
taking antipsychotic medication for more than 5 years. He was admitted to the emergency department after a first
tonic-clonic seizure due to severe hyponatremia. The patient was diagnosed with impaired antidiuretic hormone
secretion syndrome, possibly caused by antipsychotic medications.
Literature review: hyponatremia is one of the most common electrolyte disorders that afflict hospitalized
patients. There are an increasing number of clinical cases where antipsychotics cause this electrolyte imbalance.
One of the possible mechanisms for the development of hyponatremia is the syndrome of impaired antidiuretic
hormone secretion, although further research on this topic remains needed.
Conclusion: this case, like many others, highlights the gap in the outpatient treatment of psychiatric illnesses and
the need to periodically monitor patients' blood electrolytes or change treatment in a timely manner when
prescribing antipsychotics.
Keywords: antipsychotics, hyponatremia, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
225
Antipsichozinių vaistų sukelta hiponatremija:
klinikinio atvejo analizė
Akvilė Gaupšaitė
1
1
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas
Santrauka
Įvadas. Antipsichoziniai vaistai (APV) yra vieni iš dažniausiai vartojamų medikamentų gydytojo psichiatro
praktikoje gydant ūmius ar lėtinius psichozes sukeliančius sutrikimus. Juos vartojant dažnai pasireiškia
nepageidaujamos reakcijos į vaistą (NRV), tokios kaip ekstrapiramidiniai simptomai, parkinsonizmas ar
metabolinis sindromas. Visgi daugėja klinikinių atvejų apie antipsichozinių vaistų sukeltą hiponatremiją,
reikalaujančią paciento hospitalizacijos.
Klinikinis atvejis: šiame straipsnyje aprašomas klinikinis atvejis apie 52 m. amžiaus paranoidine šizofrenija
sergantį pacientą, jau daugiau nei 5 m. vartojantį antipsichozinius vaistus. Jis pateko į priėmimo-skubios pagalbos
skyrių po sunkios hiponatremijos sąlygoto, pirmą kartą gyvenime įvykusio toninių-kloninių traukulių priepuolio.
Pacientui diagnozuotas sutrikusios antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas, galimai sukeltas antipsichozinių
vaistų vartojimo.
Literatūros apžvalga: hiponatremija yra vienas iš dažniausių elektrolitų sutrikimų, varginančių hospitalizuotus
pacientus. Vis daugėja klinikinių atvejų, kai APV sukelia šį elektrolitų disbalansą. Vienas iš galimų
hiponatremijos išsivystymo mechanizmų yra sutrikusios antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas, tačiau
išlieka tolimesnių tyrimų poreikis.
Išvada: šis atvejis kaip ir daugelis kitų parodo spragą ambulatoriniame psichiatrinių ligų gydyme ir būtinybę
skiriant antipsichozinius vaistus periodiškai monitoruoti pacientų elektrolitų koncentraciją kraujyje bei laiku keisti
gydymą.
Raktiniai žodžiai: antipsichoziniai vaistai, hiponatremija, sutrikusios antidiurezinio hormono sekrecijos
sindromas.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
226
Įvadas
Antipsichoziniai vaistai (APV) yra vieni iš
dažniausiai vartojamų psichotropinių vaistų. Šie
medikamentai daugiausia vartojami šizofrenijos ir
kitų ūmių ar lėtinių psichozinių sutrikimų gydyme
[1-2]. APV vartojimas sukelia gyvenimą
apsunkinančias nepageidaujamas reakcijas:
ekstrapiramidinius reiškinius, metabolinį sindromą
[3-4], tačiau elektrolitų balanso sutrikimai nėra
dažnai minima tema kalbant apie antipsichozinius
vaistus [5]. Pastaruoju metu vis daugėja klinikinių
atvejų, kuriuose aprašoma antipsichozinių vaistų
sukelta hiponatremija, kuriai reikalinga paciento
hospitalizacija. Tai iškelia spragas
ambulatoriniame pacientų gydyme bei blogina
pacientų gyvenimo kokybę [6-9].
Klinikinis atvejis
52 m. pacientas, sergantis paranoidine
šizofrenija, greitosios medicinos pagalbos
automobiliu (GMP) vakare atvežtas į priėmimo-
skubios pagalbos skyrių (PSPS). Pasak artimųjų,
dienos eigoje pacientas skundėsi silpnumu,
pykinimu, gausiai vėmė. GMP automobilyje
pacientui pirmą kartą gyvenime įvyko
generalizuotų toninių-kloninių traukulių priepuolis,
kuris praėjo po diazepamo infuzijos. Atvežus
pacientą į priėmimo-skubios pagalbos skyrių
(PSPS), jis buvo išpiltas šalto prakaito,
dezorientuotas bei ažituotas. Neurologo
konsultacijos metu pacientui nustatytas Todo
paralyžius, sąmonės būklė įvertinta 11 balų (b.)
pagal Glazgo komų skalę (GKS). Galvos
kompiuterinėje tomografijoje (KT) išeminių,
hemoraginių ar neoplastinių pakitimų nerasta.
Laboratoriniuose biocheminiuose tyrimuose rasta
sunkaus laipsnio hiponatremija (Na+ 110 mmol/l),
hipochloremija (Cl 78 mmol/l), sumažėjęs
efektyvus kraujo serumo osmoliariškumas 230
mOsm/kg. Šlapimo tyrimas nebuvo atliktas.
Iš anamnezės paaiškėjo, jog pacientas jau
daugiau nei 5 metus nuolat vartoja Olanzapino
tabletes po 20 mg/d 1 kartą per dieną bei
injekuojamą Haloperidolį po 70,52 mg
intramuskuliariai 1 kartą per 2 savaites (paskutinė
dozė, pasak artimųjų, - prieš 8 dienas). Kitų
medikamentų vartojimas paneigtas. Artimųjų
teigimu, nebuvo jokių duomenų apie didesnį nei
įprastą skysčių vartojimą ar psichogeninę
polidipisiją.
Belaukiant tyrimų rezultatų stebėta
prastėjanti sąmonės būklė - pacientas tapo
somnolentiškas, krito deguonies saturacija, įtarta,
jog trinkant sąmonei paciento liežuvio šaknis
pradėjo blokuoti kvėpavimo takus. Pacientui
nedelsiant manualinėmis priemonėmis atverti
kvėpavimo takai, pradėtas tiekti papildomas
deguonis per nesandarią kaukę. Tolimesniam
gydymui pacientas perkeltas į reanimacijos-
intensyvios terapijos skyrių (RITS). Pagal
klinikinius simptomus ir biocheminių tyrimų
rezultatus pacientui nustatytas sutrikusios
antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas
(SADHSS). RITS jam taikytas gydymas tiekiant
papildomą deguonį per nosines kaniules,
infuzoterapija NaCl tirpalais, ribojant iki 1,5 l per
dieną, nutrauktas olanzapino vartojimas keičiant jį
į risperidoną, laikinai sedacijai paskirtas
deksmedetomidinas. Taikant gydymą natrio
koncentracija serume lėtai ėmė kilti: pirmąją parą
pakilo iki 120 mmol/l; antrąją iki 127 mmol/l ir
trečiąją - 139 mmol/l. Pacientui atlikta pilvo organų
KT, tačiau pakitimų, galėjusių lemti esančius
simptomus, nerasta. Gydymo eigoje paciento
sąmonės būklė gerėjo, nors jis išliko nepilnai
adekvatus savo būklei. Tolesniam gydymui
rekomenduota gydytojo psichiatro konsultacija dėl
gydymo psichotropiniais vaistais korekcijos ir
reguliarus elektrolitų koncentracijos kraujyje
sekimas.
Literatūros apžvalga
Hiponatremija yra laikoma sumažėjusi
natrio koncentracija (konc.) kraujo serume <136
mmol/l [10]. Tai bene dažniausias elektrolitų
sutrikimas, varginantis 15-30% hospitalizuojamų
pacientų [11-12]. Ji taip pat yra skirstoma pagal
lygius į lengvą (130-135 mmol/l), vidutinio
sunkumo (125-129 mmol/l) ir sunkią (<125
mmol/l) hiponatremiją [10]. Simptomai gali
priklausyti nuo hiponatremijos lygio - vidutinio
sunkumo hiponatremija gali pasireikšti pykinimu,
sąmonės sutrikimu, galvos skausmais, o sunkios
atveju labiau būdingas vėmimas, kardio-
respiracinis distresas, traukuliai, mieguistumas ar
gili somnolencija, koma (<8 b. GKS) ar netgi mirtis
[7-8,10]. Medikamentai, pavyzdžiui tiazidiniai
diuretikai, antidepresantai, antiepileptiniai ar APV
yra viena dažniausių hiponatremijos atsiradimo
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
227
priežasčių [13]. Tarp pacientų, sergančių
šizofrenija ar kitomis psichikos ligomis ir
vartojančių antipsichotikus, hiponatremija taip pat
nėra retas reiškinys [14]. Atsižvelgiant į tai, jog
minėtos psichotropinių vaistų grupės yra viena iš
hiponatremijos priežasčių, o jos simptomai gali
priminti psichiatrinės ligos požymius, šis
sutrikimas ne visada yra greitai diagnozuojamas
[6].
Šizofrenija yra lėtinė psichinė liga,
pasireiškianti lėtine ar pasikartojančia psichoze bei
varginanti maždaug 1% pasaulio gyventojų [15].
Pagrindinis šizofrenijos gydymas išlieka
antipsichotinių vaistų terapija. Antipsichotikai
įprastai skirstomi į dvi kategorijas: tipiniai (TA)
arba pirmos kartos antipsichotikai (PKA) ir
atipiniai (AA) arba antros kartos antipsichotikai
(AKA). [16] PKA blokuoja dopamino D2
receptorius smegenyse, dėl ko dažniau sukeliamos
nepageidaujamos reakcijos ekstrapiramidinėje
sistemoje - distonija, akatizija, parkinsonizmas,
tardyvinė diskinezija [17]. Atsižvelgiant į
išvardintus sutrikimus PKA, tokie kaip
haloperidolis, dažniau skiriami ūmiu periodu arba
trumpalaikiam vartojimui [18]. AKA veikia
blokuodami D2 bei 5-HT2 receptorius ir vartojant
šiuos medikamentus rečiau stebimi
ekstrapiramidinės sistemos reiškiniai, tačiau
dažniau pasireiškia metabolinis sindromas [17].
Šie vaistai, pavyzdžiui olanzapinas, aripiprazolas,
risperidonas, kvetiapinas laikomi tinkamesniais
ilgalaikiam vartojimui [19-20].
Moksliniuose tyrimuose pastebėta, jog
hiponatremija pasireiškia maždaug 4% šizofrenija
sergančių pacientų, net ir nevartojančių
antipsichotikų, ir 10% sergančiųjų, kurie vartoja
antipsichotinius vaistus, kas rodo, jog ši
psichiatrinių pacientų dalis turi gerokai didesnę
riziką išsivystyti hiponatremijai [1, 14]. Falhammar
ir kitų atliktame Švedijos populiacijos tyrime
pastebėta, jog PKA, nepriklausomai nuo vartojimo
laiko, bei ilgiau nei 3 mėn. vartojami AKA
statistiškai reikšmingai dažniau sukelia
hospitalizacijos reikalaujančią hiponatremiją
palyginus su kontroline grupe, kuri šių
medikamentų nevartoja. Taip pat pastebėta, jog
AKA risperidono vartojimas neturėjo ryšio su
hiponatremijos išsivystymu [6]. Gandhi ir
bendraautorių atliktame tyrime stebėta, jog ir naujai
pradėjus vartoti AKA buvo stebėtas statistiškai
reikšmingas ryšys tarp antipsichotinių vaistų
vartojimo ir hospitalizacijos reikalaujančios
hiponatremijos išsivystymo. [21]
Nėra išaiškinto tikslaus hiponatremijos
etiologijos mechanizmo, tačiau įtariama, jog
hiponatremiją sukelia padidėjusi antidiuretinio
hormono (ADH) sekrecija [22]. ADH yra
endogeninis hormonas, kurį produkuoja
pagumburio supraoptinis branduolys esant
padidėjusiam serumo osmoliariškumui ar
hipovolemijai. Jį išskiria užpakalinė hipofizės dalis
ir veikimas pasireiškia inkstų surenkamuosiuose
kanalėliuose skatinant vandens reabsorbiją į
kraujotaką [23]. SADHSS yra padidėjęs ADH
skyrimas nesant hiperosmoliariškumo ar
hipovolemijos [24]. Galimai tiek PKA, tiek AKA
skatina ADH išsiskyrimą, nors tikslesnių tyrimų šia
tema trūksta [25-26]. Taip pat abi grupės
antipsichotikų, stimuliuojant troškulio centrus
centrinėje nervų sistemoje (CNS), gali sąlygoti
polidipsiją, nors su PKA tai stebima rečiau [27].
Įtarus SADHSS būtina išsiaiškinti
sindromo priežastis, mat jį sąlygoti gali įvairios
onkologinės patologijos ar kitos somatinės lėtinės
ligos, svarbu peržiūrėti visus paciento vartojamus
medikamentus [25-26]. Diagnozavus bei pradėjus
gydyti bet kurio lygio hiponatremiją svarbu atidžiai
sekti natrio koncentracijos kilimą, kuris negali
viršyti > 8mmol per parą siekiant išvengti
osmotinio demielinizacijos sindromo [28].
Išvados
Šis klinikinis atvejis patvirtina, jog
antipsichozinius vaistus vartojantiems asmenims
yra padidėjusi hiponatremijos išsivystymo rizika.
Tai išlieka problema ambulatoriniame pacientų
gydyme, kadangi pacientai į ligoninę patenka jau
su sunkios hiponatremijos požymiais. Šių būklių
galima išvengti reguliariai sekant elektrolitų
koncentraciją kraujyje bei laiku nutraukiant ar
keičiant antipsichotinius vaistus.
Literatūra
1. Ali S, Bazzano L. Hyponatremia in Association
With Second-Generation Antipsychotics: A
Systematic Review of Case Reports. Ochsner
Journal. 2018;18(3):230-235.
2. Yang A, Tsai S. New Targets for Schizophrenia
Treatment beyond the Dopamine Hypothesis.
International Journal of Molecular Sciences.
2017;18(8):1689.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
228
3. Solmi M, Murru A, Pacchiarotti I, Undurraga J,
Veronese N, Fornaro M et al. Safety, tolerability,
and risks associated with first- and second-
generation antipsychotics: a state-of-the-art clinical
review. Therapeutics and Clinical Risk
Management. 2017;Volume 13:757-777.
4. Seo D, Kim S, Park B. Signals of Adverse Drug
Reactions of Paliperidone Compared to Other
Atypical Antipsychotics Using the Korean Adverse
Event Reporting System Database. Clinical Drug
Investigation. 2020;40(9):873-881.
5. Grover S, Sahoo S. Hyponatremia and
psychotropics. Journal of Geriatric Mental Health.
2016;3(2):108.
6. Falhammar H, Lindh J, Calissendorff J, Skov J,
Nathanson D, Mannheimer B. Antipsychotics and
severe hyponatremia: A Swedish population–based
case–control study. European Journal of Internal
Medicine. 2019;60:71-77.
7. Siddiqui D, Qureshi D, Zaharani D. Psychotropic
induced Hyponatremia- A Review article.
Psychiatry and Behavioral Sciences. 2019;(0):1.
8. Yoon HJ, Lee KY, Sun IO. Clinical severity of
drug-induced hyponatremia: thiazides vs.
psychotropics. Clinical Nephrology. 2016
Jun;85(6):321-325.
9. Liamis G, Megapanou E, Elisaf M, Milionis H.
Hyponatremia-Inducing Drugs. Disorders of Fluid
and Electrolyte Metabolism. 2019;:167-177.
10.https://www.lndta.lt/wp-
content/uploads/lietuviskos-
gaires/GAIR%C4%96S-Hiponatremijos-
diagnostika-ir-gydymas.pdf
11. Burst V. Etiology and Epidemiology of
Hyponatremia. Disorders of Fluid and Electrolyte
Metabolism. 2019;:24-35.
12. Whelton P. Hyponatremia in the general
population. What does it mean?. Nutrition,
Metabolism and Cardiovascular Diseases.
2016;26(1):9-11.
13. Falhammar H, Lindh J, Calissendorff J,
Farmand S, Skov J, Nathanson D et al. Differences
in associations of antiepileptic drugs and
hospitalization due to hyponatremia: A population–
based case–control study. Seizure. 2018;59:28-33.
14. Yang H, Cheng W. Antipsychotic use is a risk
factor for hyponatremia in patients with
schizophrenia: a 15-year follow-up study.
Psychopharmacology. 2017;234(5):869-876.
15. McCutcheon R, Reis Marques T, Howes O.
Schizophrenia—An Overview. JAMA Psychiatry.
2020;77(2):201.
16. Misdrahi D, Tessier A, Daubigney A, Meissner
W, Schurhoff F, Boyer L et al. Prevalence of and
Risk Factors for Extrapyramidal Side Effects of
Antipsychotics. The Journal of Clinical Psychiatry.
2019;80(1).
17. Olten B, Bloch M. Meta regression:
Relationship between antipsychotic receptor
binding profiles and side-effects. Progress in
Neuro-Psychopharmacology and Biological
Psychiatry. 2018;84:272-281.
18. Faay M, Czobor P, Sommer I. Efficacy of
typical and atypical antipsychotic medication on
hostility in patients with psychosis-spectrum
disorders: a review and meta-analysis.
Neuropsychopharmacology. 2018;43(12):2340-
2349.
19. Aringhieri S, Carli M, Kolachalam S, Verdesca
V, Cini E, Rossi M et al. Molecular targets of
atypical antipsychotics: From mechanism of action
to clinical differences. Pharmacology &
Therapeutics. 2018;192:20-41.
20. Kharkwal G, Brami-Cherrier K, Lizardi-Ortiz J,
Nelson A, Ramos M, Del Barrio D et al.
Parkinsonism Driven by Antipsychotics Originates
from Dopaminergic Control of Striatal Cholinergic
Interneurons. Neuron. 2016;91(1):67-78.
21. Gandhi S, McArthur E, Reiss J, Mamdani M,
Hackam D, Weir M et al. Atypical Antipsychotic
Medications and Hyponatremia in Older Adults: A
Population-Based Cohort Study. Canadian Journal
of Kidney Health and Disease. 2016;3:111.
22. Habib M, Sardar S, Sajid J. Acute symptomatic
hyponatremia in setting of SIADH as an isolated
presentation of COVID-19. IDCases.
2020;21:e00859.
23. Kanbay M, Yilmaz S, Dincer N, Ortiz A, Sag
A, Covic A et al. Antidiuretic Hormone and Serum
Osmolarity Physiology and Related Outcomes:
What Is Old, What Is New, and What Is Unknown?.
The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism. 2019;104(11):5406-5420.
24. Mentrasti G, Scortichini L, Torniai M, et al.
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
Secretion (SIADH): Optimal Management. Ther
Clin Risk Manag. 2020;16:663-672.
25. Yasir M, Mechanic OJ. Syndrome of
Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. In:
StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island
(FL); 2020.
26. Valpey R, Faeder M. Aripiprazole-Induced
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
229
Secretion: Case Report and Literature Review.
Psychosomatics. 2020;61(1):76-80.
27. Kirino S, Sakuma M, Misawa F, Fujii Y,
Uchida H, Mimura M et al. Relationship between
polydipsia and antipsychotics: A systematic review
of clinical studies and case reports. Progress in
Neuro-Psychopharmacology and Biological
Psychiatry. 2020;96:109756.
28. Sterns R. Treatment of Severe Hyponatremia.
Clinical Journal of the American Society of
Nephrology. 2018;13(4):641-649.