https://doi.org/10.53453/ms.2025.5.5
Anterior cruciate ligament reconstruction in children: the
importance of preserving growth plates
Mindaugas Masteika
1
, Nojus Mūras
2
1
Lithuanian University of Health Sciences, Kauno klinikos, Orthopaedics department, Kaunas, Lithuania
2
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lithuania, Kaunas, Lithuania
Abstract
Introduction. Anterior cruciate ligament (ACL) injuries are increasingly common among children and
adolescents due to higher physical activity levels and early engagement in competitive sports. Untreated ACL
tears may result in joint instability, meniscal and cartilage damage, and early-onset osteoarthritis.
Objective. To review the prevalence, injury mechanisms, surgical techniques, and outcomes of ACL
reconstruction in skeletally immature patients, with emphasis on growth plate preservation.
Methods. A systematic literature review was conducted using PubMed, Cochrane Library, and Google Scholar
databases (January 1986–April 2024). Search terms included: anterior cruciate ligament, ACL, pediatric,
adolescent, growth plate, physeal-sparing, physeal-respecting, reconstruction, outcomes. Only English-language
studies were included; adult-only populations and studies lacking surgical or growth-related data were excluded.
A total of 59 relevant articles were analyzed.
Results. Transphyseal techniques are preferred in Tanner stages 3–4, while intraepiphyseal or physeal-sparing
approaches are recommended for younger children. Combined ACL and anterolateral ligament reconstruction
lowers reinjury risk but may increase angular deformity rates. Growth disturbances (genu valgum, genu varum,
limb length discrepancies) occur in up to 5% of cases, primarily due to incorrect tunnel placement or fixation.
Delayed surgery beyond 6–12 months increases the risk of secondary joint damage. With appropriate technique
selection, most children achieve good-to-excellent function, as measured by the Pedi-IKDC scale..
Conclusions. Age and growth stage-specific surgical planning is essential. Early, well-chosen ACL reconstruction
minimizes complications and preserves joint function.
Keywords: anterior cruciate ligament, injury, pediatric orthopedics, knee stability, growth plates, reconstruction.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2025 Vol. 13 (3), p. 49-65, https://doi.org/10.53453/ms.2025.5.5
49
Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija vaikams: augimo
plokštelių išsaugojimo svarba
Mindaugas Masteika
1
, Nojus Mūras
2
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kauno klinikos, Ortopedijos-traumatologijos klinika, Kaunas, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Vaikų ir paauglių priekinio kryžminio raiščio (PKR) traumos vis dažnesnės dėl augančio fizinio aktyvumo
ir vis ankstesnio įsitraukimo į intensyvias sporto treniruotes. Negydytas PKR plyšimas gali sukelti kelio sąnario
nestabilumą, meniskų bei kremzlės pažeidimus ir ankstyvą osteoartrozę.
Tyrimo tikslas. Įvertinti PKR plyšimo paplitimą, mechanizmą, rekonstrukcijos metodikas vaikams ir paaugliams,
jų efektyvumą bei įtaką ilgalaikiams rezultatams, ypač augimo plokštelių išsaugojimui.
Metodai. Mokslinės literatūros paieška atlikta „PubMed“, „Cochrane Library“ ir „Google Scholar“ duomenų
bazėse nuo 1986 m. sausio iki 2024 m. Siekta, kad 50 procentų šaltinių būtų nesenesni nei 2020 metai. Buvo
naudojami šie raktažodžiai ir jų deriniai: anterior cruciate ligament, ACL, pediatric, adolescent, growth plate,
physeal-sparing, physeal-respecting, reconstruction, outcomes. Paieška apribota straipsniais anglų kalba.
Neįtraukti atvejai, kai tyrimai atlikti tik su suaugusiais pacientais; trūksta duomenų apie chirurginę techniką ar
augimo komplikacijas; Iš viso įtraukti 59 straipsniai.
Rezultatai. Tanner 3–4 stadijoje PKR rekonstrukcijai dažniausiai naudojami transfizinai metodai, o jaunesniems
vaikams intraepifiziniai. Kombinuota PKR ir anterolateralinio raiščio rekonstrukcija sumažina pakartotinių
plyšimų riziką, tačiau gali padidinti kampinių deformacijų riziką. Genu valgum, genu varum ar galūnių ilgio
skirtumai, pasitaiko iki 5 % atvejų – dažniausiai dėl netinkamos tunelių vietos, neadekvačios fiksacijos. Delsiant
rekonstrukciją daugiau nei 6–12 mėn., žymiai išauga meniskų ir kremzlės pažeidimų rizika. Tinkamai parinkus
chirurginę taktiką, dauguma vaikų pasiekia gerą kelio funkcijos lygį pagal Pedi-IKDC skalę.
Išvados. Optimalus gydymas priklauso nuo paciento amžiaus, augimo stadijos ir fizinio aktyvumo. Ankstyva,
tiksliai parinkta PKR rekonstrukcija gali užkirsti kelią antriniams pažeidimams.
Raktažodžiai. priekinis kryžminis raištis, trauma, vaikų ortopedija, kelio stabilumas, augimo plokštelės,
rekonstrukcija.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
50
1. Įvadas
Vaikų ir paauglių priekinio kryžminio raiščio (PKR)
traumos tampa vis dažniau sutinkama problema tiek
vaikų ortopedijoje, tiek sporto medicinoje. [1] Šios
traumos kelia rimtų iššūkių vaikų ortopedijoje ir
sporto medicinoje, nes ne tik sukelia kelio sąnario
nestabilumą, bet ir didina meniskų bei kremzlės
pažeidimų, ankstyvos osteoartrozės riziką [1,2].
Vaikų skeletas vis dar vystosi, todėl chirurginis
gydy-mas turi būti atliekamas itin atsargiai –
pagrindinis tikslas yra užtikrinti sąnario stabilumą
nepažeidžiant augimo plokštelių, nes jų pažeidimas
gali lemti galūnės deformacijas ar ilgio skirtumus
[3]. Anksčiau konservatyvus gydymas buvo
laikomas saugiausiu pasirinkimu dėl mažos rizikos
pakenkti augimui, tačiau vis daugiau mokslinių
įrodymų rodo, kad neoperuotos PKR traumos dažnai
lemia prastesnius ilgalaikius rezultatus, ypač
aktyviems vaikams [2]. Šiuo metu intensyviai
diskutuojama apie skirtingų rekonstrukcijos metodų
taikymą, jų biomechaninį poveikį bei galimą riziką
augimo zonoms [4].
Šiame straipsnyje siekiama išsamiai išanalizuoti
vaikų ir paauglių PKR rekonstrukcijos metodus,
įvertinti jų efektyvumą, komplikacijų dažnį bei
poveikį augimo plokštelėms. Remiantis naujausiais
moksliniais duomenimis, bus aptariamos skirtingos
chirurginės technikos, jų indikacijos ir ilgalaikiai
rezultatai, taip pat nagrinėjama reabilitacijos svarba,
grįžimo į sportą po traumos kriterijai bei PKR
rekonstrukcijos įtaka kelio sąnario biomechanikai.
2. Metodai:
Mokslinės literatūros paieška atlikta „PubMed“,
„Scopus“, „Cochrane Library“ ir „Google Scholar“
duomenų bazėse nuo 1986 m. sausio iki 2024 m.
kovo mėn. Siekta, kad 50 procentų šaltinių būtų
nesenesni nei 2020 metai. Buvo naudojami šie
pagrindiniai raktažodžiai ir jų deriniai: anterior
cruciate ligament, ACL, pediatric, adolescent,
growth plate, physeal-sparing, physeal-respecting,
reconstruction, outcomes, complications. Taip pat
naudoti „MeSH“ terminai. Paieška apribota
straipsniais anglų kalba. Į apžvalgą įtraukti
originalūs tyrimai, sisteminės apžvalgos ir
metaanalizės, kuriuose: nagrinėjami vaikų ir
paauglių (iki 18 m.) PKR plyšimai; vertinami
chirurginiai rekonstrukcijos metodai; analizuojami
augimo plokštelių pažeidimų pavojai ir ilgalaikiai
funkciniai rezultatai; pateikiami aiškūs metodiniai
duomenys ir statistiniai rezultatai. Neįtraukti
atvejai, kai: tyrimai atlikti tik su suaugusiais
pacientais; trūksta duomenų apie chirurginę
techniką ar augimo komplikacijas.
3. Rezultatai
Didėjantis vaikų fizinis aktyvumas bei ankstyvas
įsitraukimas į specializuotas sporto programas lemia
išaugusį priekinio kryžminio raiščio (PKR) traumų
skaičių..[2] Priekinis kryžminis raištis yra viena
svarbiausių kelio sąnario struktūrų, užtikrinančių
pasyvų kelio stabilumą. Jis neleidžia blauzdikauliui
per daug pasislinkti į priekį šlaunikaulio atžvilgiu ir
padeda kontroliuoti kelio sukamąjį judėjimą. Ši
funkcija atliekama drauge su kitomis stabilumą
palaikančiomis struktūromis, tokiomis kaip
anterolateralinis raištis (ALR) ir užpakalinis-šoninis
kelio kampas (angl. posterolateral corner,
sutrumpintai PLC).[5]
Vaikų ir paauglių PKR traumos kelia daug diskusijų
dėl dviejų pagrindinių priežasčių:
1. PKR plyšimas gali sukelti nestabilumą, dėl kurio
atsiranda meniskų, kremzlių pažeidimai,
prastesnė ilgalaikė kelio funkcija bei ankstyva
artrozė.[6]
2. Chirurginis PKR atkūrimas neturėtų pakenkti
aktyviems augimo procesams, vykstantiems
epifizėse. Būtent todėl skirtingi PKR
rekonstrukcijos metodai buvo adaptuojami taip,
kad minimalizuotų fizės pažeidimą.[7]
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
51
Istoriškai vyraujantis sprendimas – konservatyvus
gydymas, kol vaikas pasieks visišką skeleto brandą,
siekiant išvengti jatrogeninių augimo sutrikimų.
Tačiau literatūroje aprašyta nemažai atvejų, kai
nestabilumas lemia didelės apimties antrinius
pažeidimus, ypač meniskų suirimo, kremzlės
traumų ar kelio degeneracijos procesus, net
vaikams.[8] Šiuolaikinis požiūris – ankstyva, gerai
apgalvota PKR rekonstrukcija su specialiai
parinktomis metodikomis, pritaikytomis vaiko
amžiui.
3.1. PKR anatomija
Priekinis kryžminis raištis (PKR) suaugusiojo kelyje
paprastai apibūdinamas kaip 2 stambių pluoštų
raištis: priekinis-medialinis (angl. anteromedial,
AM) ir užpakalinis-šoninis (angl. posterolateral,
PL).[9] Šie pluoštai koordinuotai veikia skirtingais
kelio lenkimo kampais ir yra atsakingi už stabilų
blauzdikaulio poslinkį bei sukamąjį stabilumą.[9]
Priekinio kryžminio raiščio sudėtyje esantis
anteromedialinis (AM) pluoštas labiau įsitempia ir
aktyviau veikia, kai kelis yra labiau sulenktas, o
posterolateralinis (PL) pluoštas svarbesnis, kai kelis
sulenktas nedaug – maždaug nuo 0 iki 30°
kampu.[10] Vaikų anatomija iš esmės pasižymi
tokia pačia PKR pluoštų sandara, tačiau egzistuoja
keli svarbūs skirtumai:
1. Epifizinis (augimo) kremzlinis audinys aplink
PKR tvirtinimosi vietas yra gerokai labiau
išreikštas nei suaugusiųjų. Tai reiškia, kad tose
vietose esantis kaulas dar nėra visiškai
subrendęs – jis minkštesnis, silpniau
mineralizuotas ir mažiau atsparus
mechaniniam poveikiui [10].
2. Kadangi vaikams vis dar vyksta aktyvus
augimas, jų PKR gali šiek tiek skirtis nuo
suaugusiųjų – būti plonesnis arba trumpesnis.
Tai priklauso nuo vaiko amžiaus, ūgio ir lyties.
Kai kurie tyrimai nurodo, kad šie skirtumai yra
pastebimi, tačiau gali būti labai individualūs
[11].
3. Augimo plokštelių (fizių) srityje esantis
intensyvus kraujotakos tinklas ir kremzlinis
audinys padidina riziką, jog bet kokia chirurginė
intervencija šalia šių zonų gali paveikti normalų
skeleto augimą. Dėl šios priežasties labai svarbu
tiksliai suplanuoti, kur gręžiami kauliniai
tuneliai, vengti didelių metalinių sraigtų ties
fizėmis [10;12].
Be to, vaikams – ypač jaunesniems, esantiems
ankstyvose brendimo stadijose (Tanner 1–2) – PKR
anatominę padėtį sunkiau tiksliai atkartoti, nes jų
kauliniai orientyrai dar nėra iki galo susiformavę.
Pavyzdžiui, tarpkondilinės ertmės forma ar
šlaunikaulio vidinio krumplio (condylus medialis)
anatominė struktūra dar gali būti nepakankamai
išreikšta [10]. Todėl labai svarbu gerai išmanyti
vaikų anatominius ypatumus, kad būtų galima
parinkti tinkamą chirurginę techniką ir išvengti
augimo plokštelių (fizių) pažeidimo.
Biomechaniškai vaikų priekinis kryžminis raištis
(PKR) veikia taip pat kaip ir suaugusiųjų – jis
padeda palaikyti kelio sąnario stabilumą, neleidžia
blauzdikauliui per daug pasislinkti į priekį bei
apsaugo nuo nepageidaujamų sukamųjų judesių.
• Tyrimai rodo, kad PKR yra atsakingas už maždaug
85 % blauzdos judėsio į priekį stabdymo, kai kelis
yra sulenktas tarp 30° ir 90° kampu [13]. Toks kelio
kampas dažnai pasitaiko aktyvios veiklos metu,
pavyzdžiui, šuolio ar greito krypties pakeitimo
metu, todėl PKR ypač svarbus sportuojantiems
vaikams.
• Papildomą stabilumą kelio sąnariui suteikia
anterolateralinis raištis (ALR), kuris ypač aktyvus
esant nedideliam kelio lenkimui – tuo metu, kai PKR
užpakalinis-šoninis (PL) pluoštas dar nėra stipriai
įtemptas. Vaikų ALR struktūra yra labai panaši į
suaugusiųjų, tačiau kai kuriuose tyrimuose
nurodoma, kad vaikų ALR gali būti kiek siauresnis
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
52
ar turėti mažiau skaidulų [14]. Matavimai rodo, kad
ALR tvirtinasi atskirai nuo PKR, o pažeidus PKR,
šis raištis dažnai irgi būna sužeistas [15]
Papildomai, svarbu suprasti ir kitus biomechaninius
veiksnius, kurie daro įtaką vaikų kelio sąnario
stabilumui:
• Vaikų kelio sąnaryje jėgos gali pasiskirstyti kitaip
nei suaugusiųjų dėl ne iki galo išsivysčiusio
raumenų balanso. Dėl to, tam tikros sukamąją jėgą
veikiančios apkrovos gali labiau apkrauti priekinį
kryžminį (PKR) ar anterolateralinį (ALR) raiščius.
Pavyzdžiui, aukštesni ir sunkesni paaugliai, kurių
raumenys dar nėra pakankamai stiprūs, turi didesnę
riziką patirti PKR traumą [10].
• Koordinacijos trūkumas taip pat yra svarbus
rizikos veiksnys. Vaikams ne visada būna iki galo
išsivystę judėjimo įgūdžiai – ypač greitas krypties
keitimas ar staigus stabdymas. Dėl šios priežasties
jų kelio raiščiai gali patirti didesnę apkrovą [10;11].
• Intensyvi sportinė veikla, kurioje reikia greitų
startų, šuolių ar staigių sustojimų (pvz., krepšinis,
futbolas), sukuria didelę apkrovą PKR. Jei kelio
biomechanika nėra ideali – net ir nedidelis
nukrypimas ar silpnas raumenų paruošimas – gali
sukelti raiščio plyšimą [10;12]
3.2. Paplitimas
Paskutinių dešimtmečių duomenimis, PKR traumos
vaikams (iki ~16-18 m.) sudaro apie 1–3% visų PKR
sužalojimų, tačiau kai analizuojami duomenys
aukšto lygio jaunimo sportininkų kontekste (pvz.,
jauniems futbolininkams ar krepšininkams), šis
rodiklis gali būti ženkliai didesnis.[16] Keli tyrimai
rodo, kad tam tikrose specializuotose akademijose
(futbolo, gimnastikos) PKR sužalojimai vaikams
gali siekti net 5–8% visų traumų.[17] Taigi
“oficialus” 1–3% skaičius gali būti nuvertinantis
esamą realybę, nes daug lengvesnių ar subklinikinių
PKR traumų galimai nediagnozuojamos.
PKR dažnis taip pat susijęs su tuo, kad vaikai šiais
laikais vis anksčiau pradeda specializuotus
treniruočių ciklus, rungtyniauja dažniau, ilgiau
trunka sporto varžybų sezonai, mažiau pertraukų
tarp varžybų[18]. Specialistai pabrėžia, kad 14–16
metų mergaitėms ir 16–17 metų berniukams
fiksuojami aukščiausi PKR plyšimų rodikliai [19].
Dažnai tai siejama su intensyviausiu augimo spurtu
bei su brendimo laikotarpio hormoniniais pokyčiais,
galinčiais paveikti raiščio elastingumą ir raumenų-
kineziologinius santykius.
Lyties specifika
Daug studijų suaugusių populiacijoje nurodo, kad
moterys turi ~2–8 kartus didesnę PKR plyšimo
riziką lyginant su vyrais.[20] Vaikystėje (<12 m.) šis
skirtumas dar nebūna itin ryškus, galbūt dėl to, kad
raumenų masės, ūgio, jėgų santykiai dar nėra tiek
išsiskyrę tarp berniukų ir mergaičių [10]. Tačiau
paauglystėje skirtumas išryškėja, ypač tarp aktyviai
sportuojančių mergaičių, kurios gali turėti didesnę
predispoziciją dėl didesnio Q kampo klube
(keturgalvio raumens kampas, kuris apibūdina, kaip
šlaunies raumenys traukia girnelę judesio metu),
hormonų poveikio, galimai silpnesnio pakinklinio
raumens atsako staigių stabdymų metu, prastesnės
klubo stabilizacijos.[20] Kai kurie tyrimai teigia,
kad tarp 10–14 metų sportuojančių vaikų, PKR
plyšimų dažnis tarp lyčių statistiškai reikšmingai
nesiskiria.[21]
Sportas ir mechanizmai
Daugiau nei 50% vaikų PKR plyšimų fiksuojama
futbolo, krepšinio, rankinio ir slidinėjimo metu [18].
Dažniausias pažeidimo mechanizmas – netiesio-
ginis: fiksuota pėda ant dangos (žolės, parketo),
kelis šiek tiek sulenktas, o liemuo staigiai sukamas
ar keičiama kryptis, blauzdai slystant ar bandant
stabilizuotis.[22] Kitas mechanizmas – tiesioginis
kontaktas su varžovu (pvz., futbolo dvikova), kai
kelis priverstinai sukamas [6].
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
53
Augimo spurtas
Brendimo ir intensyvaus augimo
6
rauma (PHV –
angl. Peak height velocity) raumenų–sausgyslių–
griaučių
6
rauma
6
patiria tam tikrą disproporciją:
kaulai greitai ilgėja, raumenys gali nespėti
adaptuotis ilgiui ir jėgai, todėl sausgyslės ir raiščiai
patiria didesnes apkrovas.[6] Kartu keičiasi ir kūno
biomechanika, svorio centro padėtis [6].
• Kūno disproporcija: galūnės pailgėja labiau nei
liemuo, todėl laikinas nekoordinuotumas,
didesnė judesių
6
rauma
6
de, prastesnė
propriorecepcija – viskas predisponuoja PKR
6
rauma.
• Hormoniniai pokyčiai: estrogeno lygio augimas
merginoms gali mažinti kolageno standumą,
didinti PKR laisvumą. Berniukams staigus kūno
masės šuolis, jei neatitinka raumenų jėgos
didėjimo, taip pat kenkia stabilumui.[23]
Statistiškai pikas PKR traumų atvejų sutampa su
PHV. Patariama būtent 12-15 metų taikyti specialias
pratimų programas (pavyzdžiui, neuromuskulinės
treniruotės programa, angl. “neuromuscular
training program”), siekiant minimalizuoti traumų
tikimybę profesionaliai užsiimant sportine
veikla[24] Pripažįstama, kad PKR sužalojimo rizika
ir pasekmės vaikams/paaugliams ženkliai priklauso
nuo sporto, lyties, brendimo stadijos, augimo spurtų
bei biomechanikos adaptacijos.
3.3. Vaikų/pauglių pkr sužalojimo pasekmės
Nestabilumas ir meniskų pažeidimai
Kelio nestabilumas po PKR plyšimo vaikams gali
sukelti rimtų antrinių padarinių, iš kurių dažniausias
– meniskų pažeidimai.[25] Meniskai atlieka itin
reikšmingą biomechaninį vaidmenį paskirstant
sąnarinį spaudimą ir padedant stabilizuoti kelio
sąnarį [26]. Vaikams, kurių kelis tampa nestabilus
po PKR traumų, meniskai yra nuolat veikiami
padidintų netolygių jėgų, galinčių lemti meniskų
nusidėvėjimą, plyšimą ar degeneraciją [25].
Medialiniai meniskai statistiškai dažniau
pažeidžiami dėl artimesnio prisitvirtinimo prie
kapsulės ir mažesnio paslankumo.[27] Visų pirma,
meniskokapsulinės zonos (pars meniscocapsularis)
yra jautrūs regionai, kuriuose pasitaiko „ramp“ tipo
plyšimų. Nesavalaikis nestabilaus kelio gydymas
dažnai lemia šių pažeidimų progresavimą, galiausiai
pereinantį į didelius menisko kūno plyšimus.[25]
Tuo tarpu lateraliniai meniskai gali patirti traumą dėl
intensyvių rotacinių jėgų, ypač kartu su nestabilumo
komponentu.[25] Neretas atvejis, kai vaikams tenka
atlikti menisko dalinę rezekciją, o kartais ir kyla
menisko transplantacijos poreikis, siekiant palaikyti
sveiką kelio sąnario biomechaniką. Specialistai
nurodo, jog maždaug iki 80% menisko traumų susiję
su PKR nestabilumu vaikų amžiuje, jei nėra laiku
atkuriamas raiščio stabilumas [28]. Šios problemos
komplikuojasi, jei pažeidžiami meniskai nėra laiku
sutvarkomi artroskopiškai arba jei vaikas lieka su
nuolatine nestabilia kelio padėtimi.
Kremzlės pakitimai
Dėl pasikartojančios subluksacijos ar mikrotraumos
(ypač kai kelis nestabilus), vaikams gali atsirasti
kremzlės pakitimai, apimantys [9]:
1. Chondromaliaciją – išopėjimą, suminkštėjimą,
2. Degeneracines zonas – kremzlės plonėjimą,
3. Ankstyvos artrozės pradmenis – ypač jei
nestabilumas tęsiasi ilgą laiką.
Vaikų sąnarių kremzlė paprastai turi geresnes
regeneracines savybes nei suaugusiųjų, tačiau
nuolatinis nestabilumas gali greitai sukelti didelius
pažeidimus [29]. Ši priežastis lemia tai, kad net
menkiausias PKR deficitas vaikams privalo būti
vertinamas rimtai, norint išvengti ilgalaikio
degeneracinio proceso. Kai kuriuose tyrimuose
nurodoma, jog ≥50% paauglių su lėtine PKR trauma
vėlesniame amžiuje turi pastebimus artrozės
požymius rentgeno nuotraukose, palyginti su tik 5–
10% tų, kuriems PKR stabilumas buvo greitai
atkurtas.[30]
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
54
Psichologiniai veiksniai
Staigus mėgstamo sporto veiklos nutraukimas dėl
PKR traumos turi ne tik fizinių, bet ir psichologinių
pasekmių [31]. Paaugliams, ypač intensyviai
dalyvaujantiems sportinėje veikloje kelio sąnario
nestabilumas ar reabilitacijos procesas gali
sukelti[31]:
• Stresą: baimė, kad trauma pasikartos,
psichologinis spaudimas sugrįžti į tą patį sporto
lygį.
• Savivertės problemas: praradus galimybę
treniruotis, pablogėja socialinis, emocinis
stabilumas, didėja izoliacijos pojūtis.
• Motyvacijos praradimas: pastebėta, kad po
traumos atletai neretai jaučia esą praradę
perspektyvas sporte.
Kai kurie tyrimai parodė, kad paaugliai, patyrę PKR
traumą, reabilitacijos eigoje dažnai išgyvena
“kineziofobiją” – judesių ar grįžimo į veiklą baimę.
Tai gali paveikti bendrus atsigavimo rodiklius,
lėtinti reabilitaciją, ilginti laiką, kol pasiekiamas
pasitikėjimas savo kelio būkle.[32]
3.4. Augimo plokštelės ir augimo sutrikimų
rizika
Vaikams atliekant PKR rekonstrukciją, būtina
atsižvelgti į augimo plokštelių (fizių) jautrumą
chirurginiam poveikiui. Netiksliai suformuoti
kauliniai tuneliai ar didelės fiksavimo sistemos gali
pažeisti fizes, sukelti dalinę epifiziodezę arba lemti
netolygų augimą – tai gali išsivystyti į genu valgum,
genu varum ar galūnių ilgio skirtumus [33–
36].Dažniausi mechanizmai, lemiantys augimo
sutrikimus, yra:
1. per dideli arba netiksliai orientuoti kauliniai
tuneliai,
2. fiksacijos medžiagų invazija į fizių zoną,
3. transplantų sukeltas nuolatinis traukimas
(tenodezės efektas),
4. padidėjusi kraujotaka po traumos
(hipervaskuliarizacija), galinti lemti
„peraugimą“ – kai operuota koja tampa ilgesnė
[35,36].
Literatūroje išskiriami pagrindiniai augimo
sutrikimų tipai: ašies deformacijos dėl epifiziodezės,
kojų ilgio skirtumai dėl peraugimo, bei augimo
asimetrijos dėl nuolatinės įtampos [36–38]. Nors
šios komplikacijos pasitaiko retai (iki 5 % atvejų),
jos gali turėti ilgalaikių pasekmių, todėl chirurginė
taktika turi būti individualizuota ir itin preciziška.
3.5. Gydymo taktika
Nepaisant pokyčių ir naujų metodikų, priekinio
kryžminio raiščio (PKR) sužalojimai vaikystėje /
paauglystėje išlieka sudėtingas iššūkis
specialistams. Pagrindinis gydymo tikslas –
suvaldyti kelio sąnario nestabilumą, užkirsti kelią
antriniams meniskų bei kremzlės pažeidimams ir, jei
įmanoma, išvengti augimo sutrikimų. Pasirenkant
gydymą, reikia kruopščiai įvertinti sužalojimo
laipsnį, paciento brendimo stadiją, fizinio aktyvumo
lygį, šeimos ir vaiko lūkesčius.
Konservatyvus gydymas
Tradiciškai buvo manoma, kad, esant daliniam PKR
plyšimui ar labai jauniems vaikams (iki ~8–9 metų),
kuriems neplanuojamas intensyvus sportinis krūvis,
verta bandyti konservatyvų gydymą [39]. Jį
paprastai sudaro:
• Ortopedinis režimas (pvz. kelio įtvaras ),
• Kineziterapija (koordinacijos, pusiausvyros,
pakinklinio raumens, keturgalvio raumens
stiprinimas),
• Žaidimų ir varžybų modifikavimas (vengiama
sukamojo tipo judesių, šuolių, didelių greičių).
Nepaisant to, nemažai mokslinių darbų rodo, kad
tokio konservatyvaus gydymo rezultatai –
prieštaringi. Didelė dalis vaikų, kuriems nepavyksta
atkurti kelio stabilumo, ilgainiui patiria
pakartotinius meniskų plyšimus, kremzlinius
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
55
pažeidimus, kuriuos atitaisyti vėliau tampa
sudėtinga. Pavyzdžiui, viename prospektyviniame
tyrime su 45 vaikais, kuriems taikytas tik
konservatyvus gydymo režimas, net 63% vaikų per
2 metus išsivystė naujų menisko sužalojimų ar netgi
degeneracinių pokyčių.[40] Ypač meniskų
sužalojimas daro didelę įtaką ilgalaikei sąnario
sveikatai, kadangi gali sukelti progresuojančią
kremzlės degeneraciją.
Visgi, konservatyvus gydymas išlieka variantas
labai jauniems vaikams (iki ~8 metų), kurie neturi
ryškių nestabilumo simptomų, intensyvių fizinių
veiklų ir kurių kelio funkcija tinkama kasdieninei
veiklai, gydyti.[39] Visgi, net ir tokiu atveju
rekomenduojama atidžiai stebėti (kelių mėnesių
intervalais) kelio būklę bei meniskus. Jei tik
pastebimi progresuojantys menisko pažeidimai ar
nestabilumas, paprastai pereinama prie chirurginio
gydymo.
Indikacijos chirurgijai
Chirurginis gydymas laikomas būtinu, kai
tenkinamos šios sąlygos [20]:
1. Pilnas PKR plyšimas – rodo didelę nestabilumo
tikimybę, ypač sportojant.
2. Aktyvus vaikas/paauglys – norintis grįžti į
sukamojo judesio sporto šakas (futbolą, krepšinį,
rankinį, tenisą).
3. Ryškus nestabilumas – kliniškai ar
instrumentiškai fiksuojamas >5 mm priekinis
atlaisvėjimas (KT-1000/2000 matavimuose),
funkciniai pakitimai (kelio “paslydimo”
epizodai) ar antriniai menisko pažeidimai.
Kai kurie chirurgai vis dar siūlo palaukti, jei vaikas
jaunesnis nei 12 metų ir neturi intensyvių sportinių
užsiėmimų, motyvuodami tuo, kad ankstyva
intervencija gali pakenkti augimo plokštelėms.[25]
Tačiau daugėja literatūros, kur nurodoma, kad
vėlavimas didina meniskų sužalojimų riziką,
menkina reabilitacijos kokybę ir taip sukeliama
didesnė ilgalaikė žala.[40]
Laiko veiksnys
Daug mokslininkų pabrėžia, kad 6–12 mėnesių
delsimas gydyti PKR plyšimą gali 2–3 kartus
padidinti menisko pažeidimo tikimybę.[41]
Nestabilus kelis šiuo periodu yra pažeidžiamas
mikrotraumų, kai vaikas dalyvauja bet kokioje
aktyvesnėje veikloje. Didėja potrauminės
chondromaliacijos, subchondrinių cistų, menisko
mechaninių pažeidimų tikimybė.[41] Todėl esant
aiškioms indikacijoms (stipriam nestabilumui,
pilnam PKR plyšimui, menisko plyšimui) laukiama
tik tiek, kiek būtina planuojant saugią operaciją – t.
y. iki kol atslūgsta ūminė tinimo fazė, pagerėja
lankstumas, sumažėja skausmas. Dažniausiai tai 3–
6 savaitės, ne daugiau.[41] Didesnis nei 12 mėn.
laukimas – reikšmingas menisko sužalojimo
progresavimo rizikos faktorius, rodo keli
retrospektyvūs tyrimai.[42]
3.6. Chirurginės rekonstrukcijos technikos
Metodas per augimo (epifizinę) plokštelę
Šio metodo esmė – tiek šlaunikaulio, tiek
blauzdikaulio tuneliai praeina per augimo plokšteles
(fizes), siekiant sukurti panašias, kaip ir suaugusiųjų
anatomines PKR tvirtinimosi vietas.[43]
Svarbiausia sąlyga – tunelius daryti santykinai
nedidelius (įprastai <8–9 mm), kad nebūtų pakenkta
per didelei fizės sričiai. Taip pat rekomenduojama
laikytis šių principų[43]:
• Tunelio vieta: stengtis gręžti tunelį per centrinę
fizės dalį, vengiant periferijos, kurioje vyksta
intensyviausias korekcinis ašies augimas.
• Fiksacijos tipas: vengti kietų sraigtų, kertančių
fizę (ypač priekinėje ar periferinėje dalyje).
Naudojamos nedidelės plokštelės (dažniausiai iš
titano arba kito tvirto, bet lengvo metalo), kurios
naudojamos transplantui pritvirtinti ne įsukant į
kaulą, o perveriant transplantą per kaulą ir
pritvirtinant jį iš išorės. Tai vadinama
suspensorine (pakabinamąja) fiksacija, nes
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
56
transplantas „kabo“ ant plokštelės, o fizė lieka
nepažeista.
Privalumai:
• Atkuriama anatomiškai artima PKR padėtis.
• Šiuolaikiniame sporto medicinos kontekste
įrodyta, kad transphyseal metodas suteikiadidelį
kelio sąnario stabilumą suaugusiesiems, todėl
šiuos privalumus norima pritaikyti ir vaikų
populiacijai [43;44].
Trūkumai:
• Fizės pažeidimo rizika, ypač jeigu tunelis
didelis, grąžtai per daug lateralizuoti, per daug
įstrižas kampas [43;44]..
• Kai kuriems vaikams, ypač <12–13 metų
amžiaus, baiminamasi epifiziodezės ar genu
valgum/varum atsiradimo po procedūros, jei
netyčia pažeidžiama fizė [51].
Ekstrafizinė (extraphyseal) – “over-the-top”
metodika
Ši metodika siekia apskritai neperžengti augimo
plokštelių. Plačiai paplitęs istorinis “over-the-top”
metodas, kai rekonstrukcija apvedama užpakalinėje
šlaunikaulio dalyje, negręžiant šlaunikaulio
tunelio.[45;46] Tibialinėje dalyje kartais iš dalies
pereinama per epifizę, o kartais tvirtinama
ekstrakortikaliai, priklausomai nuo operacinės
strategijos [45].
Trūkumai:
• Metodas mažiau anatomiškas; paprastai PKR
išsidėsto vertikaliau, prastesnė rotacinė kontrolė.
• Kadangi šio metodo metu negręžiamas tunelis į
šlaunikaulį, o transplantas apvedamas aplink
šlaunikaulio užpakalinę dalį, atsiranda rizika,
kad transplantas bus per daug įtemptas, ypač toje
vietoje, kuri atitinka anteromedialinius pluoštus
(PKR dalį, aktyvią didesnio lenkimo metu). Jei
transplantas pertempiamas, jis nuolat traukia
vieną kelio pusę – tai sukuria vadinamąjį
tenodezės efektą, kuris, ypač vaikams, gali
sulėtinti ar sustabdyti augimą vienoje augimo
plokštelės pusėje ir sukelti kaulo kreivumą
[45;46].
Privalumai[45;46]:
• Beveik eliminuojama rizika pažeisti augimo
plokštelę.
• Metodas gana paprastas technologiškai.
Intraepifizinė (angl. all-epiphyseal, physeal-
sparing)
Šiuo atveju tunelis gręžiamas tik epifizėje, t. y. virš
arba žemiau augimo plokštelės, jos nepažeidžiant.
Taip siekiama visiškai apsaugoti fizę, todėl būtina
itin tiksli tunelio vietos kontrolė – dažniausiai
naudojami magnetinio rezonanso tyrimai (MRT),
3D kompiuterinė navigacija arba bent jau tikslios
rentgeno projekcijos, kad būtų galima tiksliai
atkartoti natūralią PKR padėtį [47].
Privalumai:
• Minimalus fizės pažeidimas – kadangi tuneliai
nė kiek nekerta augimo plokštelės, šis metodas
teoriškai leidžia visiškai išvengti epifiziodezės, t.
y. augimo sustojimo rizikos. Todėl tai vienas
saugiausių variantų augimo zonos požiūriu.
• Idealiai tinka jauniausiems pacientams – šis
metodas ypač rekomenduojamas vaikams
Tanner 1–2 stadijoje, t. y. prieš prasidedant
intensyviam augimo šuoliui, kai dar likęs didelis
augimo potencialas. Tokiu atveju fizės apsauga
yra kritiškai svarbi [47].
Trūkumai:
• Metodika techniškai sudėtinga, reikalauja
patirties, įrangos;
• Rotacinio stabilumo rizika – jei tunelis per mažai
atitinka natūralią PKR trajektoriją, gali būti
nepakankamas rotacinis kelio sąnario stabilumas
[47].
Kombinuoti metodai
Kartais chirurgas taiko kombinuotą metodą, kai
šlaunikaulyje naudoja fizę tausojančią techniką
(pvz., over-the-top arba all-epiphyseal), nes ten
esanti augimo plokštelė yra labai svarbi, o
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
57
blauzdikaulyje gręžia per fizę (transphyseal), nes ši
augimo zona turi mažesnę reikšmę ir ją lengviau
apsaugoti [48]. Šis derinys gali supaprastinti
operaciją, bet vis tiek būtina tiksliai suplanuoti
tunelio vietas, kad būtų išvengta netolygaus
blauzdikaulio augimo ar deformacijų.
3.7. Priekinio kryžminio raiščio (pkr) +
anterolateralinė procedūra
Anterolateralinis raištis (ALR)
Anterolateralinis raištis (ALR) yra struktūra,
priklausanti kelio sąnario raiščių ir kapsulės
kompleksui. Jis prisideda prie rotacinio kelio
stabilumo – ypač svarbus esant nedideliam kelio
lenkimo kampui (0–30°), kai pagrindinės PKR
skaidulos dar nėra maksimaliai įtemptos. ALL
padeda kontroliuoti vidinę blauzdos rotaciją
šlaunikaulio atžvilgiu, o jo funkcija tampa ypač
reikšminga esant PKR pažeidimui. Nuo 2013 m., kai
ALL anatomija buvo išsamiau aprašyta [14], atlikta
daug tyrimų, patvirtinančių, kad kartu su PKR
plyšimu dažnai įvyksta ir ALL pažeidimas. Tai gali
dar labiau padidinti rotacinį nestabilumą, ypač
sportininkams [49]. Dėl šios priežasties suaugusiųjų
populiacijoje pastaraisiais metais vis labiau taikoma
kombinuota PKR + ALL rekonstrukcija, kuri, kaip
rodo kai kurie klinikiniai duomenys, ženkliai
sumažina pakartotinio PKR plyšimo riziką – kai
kuriuose šaltiniuose nurodoma net 50–70 %
mažesnė pakartotinio plyšimo tikimybė palyginti su
vien PKR rekonstrukcija [12].
Modifikuota Lemaire procedūra
Ši procedūra remiasi klasikine M. Lemaire 1970-
aisiais aprašyta technika, kurioje naudojama dalis
iliotibialinio trakto (tractus iliotibialis) – plačios
fascijos, einančios šlaunies šonine dalimi.[50]
Vaikams pritaikyta šios procedūros versija taikoma
ypač atsargiai, kad būtų išvengta augimo plokštelės
(fizės) pažeidimo, kuris gali lemti augimo
sutrikimus.[50] Procedūros metu atskiriama siaura
iliotibialinio trakto juosta, paliekant jos apatinį
(distalinį) prisitvirtinimą prie blauzdikaulio šoninio
paviršiaus. Juosta vedama pro šlaunies fasciją arba
pro tunelį šlaunikaulyje, virš šoninio kondilo
(kulkšnio srities), tačiau stengiamasi nekirsti fizės.
Galiausiai, juosta fiksuojama reikiamo įtempimo
padėtyje, siekiant stabilizuoti kelio anterolateralinį
regioną, kuris svarbus kontroliuojant blauzdos
vidinę rotaciją.
Šių metodų taikymas vaikams
Literatūros duomenimis, retrospektyviuose
tyrimuose su 30–60 pacientų, PKR+ALL derinys
pasižymi vidutiniškai 2–14% pakartotinio plyšimo
tikimybe, PKR+modifikuota Lemaire – 4–14%, o
vien PKR plyšimo rekonstrukcija vaikų
populiacijoje nurodoma 9–24% intervale.[1;51]
Vertinant šiuos duomenis, panašu, kad pridėtinė
šoninė tenodezėgali gerokai sumažinti pakartotinio
plyšimo riziką sportiškiems paaugliams.
3.8. Grafto pasirinkimas
Minkštųjų audinių (hamstring) autograftas
Dažniausiai vaikų PKR rekonstrukcijai naudojamas
semitendinosus ir/ar gracilis sausgyslių
autotransplantatas, kuris gali būti dvigubas arba
trigubas [57]. Tai laikomas „minkštu“ transplantatu,
nes neturi kaulinių blokų, todėl sumažėja rizika
pažeisti augimo plokštelę (epifiziodezę). Tačiau
klinikiniai duomenys rodo, kad šio tipo autograftas
gali būti mažiau atsparus didelėms apkrovoms, ypač
ankstyvosios reabilitacijos metu:tarp aktyviai
sportuojančių vaikų fiksuojamas pakartotinių
plyšimų dažnis siekia 9–13 % [49]. Šis padidėjęs
pakartotinio plyšimo pavojus gali būti susijęs su
nepakankamu transplanto standumu ir dideliais
fiziniais krūviais, kuriuos patiria paaugliai
sportininkai.
BPTB (kaulas–girnelės sausgyslė–kaulas)
BPTB autotransplantatas, sudarytas iš girnelės
sausgyslės su abipusiais kauliniais blokais, ilgą laiką
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
58
laikomas efektyviausiu („aukso standartu“) PKR
rekonstrukcijos metodu dėl geriausio kelio sąnario
stabilumo suaugusiems, nes pasižymi mažu
pakartotinio plyšio dažniu [25]. Vaikams, ypač iki
13 metų, šis metodas tradiciškai buvo vertinamas
atsargiai dėl rizikos pažeisti augimo plokšteles, kai
kauliniai blokai ar sraigtai kerta epifizines zonas.
Tačiau naujausi duomenys rodo, kad Tanner 3–4
stadijos paaugliams BPTB metodas gali būti saugus,
jei laikomasi techninių rekomendacijų –
naudojamos plokštelės arba fiksacija, kuri
minimaliai liečia fizę, ir tunelių skersmuo neviršija
8–9 mm [43]. Tokiu atveju pakartotinio plyšimo
dažnis sumažėja iki 2–5 %, o augimo sutrikimų
beveik nefiksuojama.
Keturgalvio sausgyslė
Vis labiau populiarėjanti metodika suaugusiems dėl
mažesnio priekinio kelio skausmo lyginant su
BPTB, tačiau vaikams dar nėra pakankamai
duomenų [52]. Manoma, jog metodas turi mažesnę
pateliarinės tendinopatijos riziką, bet kol kas
neaišku, ar jos fiksacija per fizes yra saugi.
Alograftai, sintetiniai graftai
Alograftai (pvz., Achilo sausgyslės, blauzdos
raumenų sausgyslės) nėra labai populiarūs vaikų
PKR rekonstrukcijoje dėl galimai lėtesnės
biologinės integracijos, didesnio pakartotinio plyšio
pavojaus bei galimų imunologinių atsakų [53].
Vaikams, kurių regeneraciniai sugebėjimai geri,
autologinės sausgyslės paprastai laikomos
pranašesnėmis.
3.9. Pakartotinio pkr plyšimo rizika
Remiantis įvairiais tyrimais, reikšmingiausi
veiksniai, lemantys pakartotinius PKR plyšimus
jauname amžiuje, yra [54;55]:
• Amžius <20 m. – paaugliai ir jaunimas turi
didesnį bendrą pakartotinių plyšimų skaičių,
ypatingai užsiimant intensyviu sportu, nebaigus
reabilitacijos..
• Sporto intensyvumas – ypač sukamojo judėsio
tipo sportas (futbolas, rankinis, krepšinis).
• Per ankstyvas grįžimas į sportą– tyrimai rodo,
kad jei vaikui leidžiama grįžti sportuoti
nepraėjus 9 mėn. po operacijos, pakartotinio
plyšimo rizika išauga dvigubai, lyginant su
grįžus po ~12 mėn. [11,22,23].
• Transplanto tipas ir chirurginė technika –
pvz., netikslus tunelis, siauras grafto skersmuo.
Suaugusiems PKR + ALL metodas asocijuojamas su
4–6% pakartotiniu plyšimu, o be ALR – ~10–
16%.[16] Vaikams analogiškai pastebima, kad PKR
+ lateralinė tenodezė ar ALR rekonstrukcija
sumažina pakartotinio plyšimo tikimybę iki ~2–
14%, priešingai nei vien PKR, kur pakartotinio
plyšimo tikimybė siekia 9–24%.[28] Aišku, šiuos
rodiklius reikia vertinti atsargiai dėl skirtingų tyrimų
metodikų.
3.10. Grįžimo į sportą rodikliai ir funkciniai
testai
Vien to, kad kelis „kliniškai stabilus“, neužtenka.
Vaikai turi atitikti raumenų jėgos, propriorecepcijos,
psichologinės parengties kriterijus[56]:
• Raumenų jėgos testai – dažnai remiamasi 90%
simetrijos principu tarp operuotos ir neoperuotos
kojos (keturgalvio, lenkiamųjų raumenų).
• Propriorecepcijos testai – balanso platformos,
vienos kojos šuoliukų testai.
• Psichologinė parengtis – kineziofobija,
pasitikėjimo savo kelio „stiprumu“ vertinimas.
Tegner skalė
Tegner skalė yra standartizuotas instrumentas,
naudojamas fizinio aktyvumo lygiui įvertinti, ypač
svarbus grįžimo į sportą po PKR rekonstrukcijos
kontekste. Ši skalė leidžia kiekybiškai įvertinti, ar
pacientas grįžta į ankstesnį ar net aukštesnį sportinį
lygį. Tyrimų duomenimis, apie 60–80 % vaikų po
PKR traumos pasiekia tokį pat ar net aukštesnį
aktyvumo lygį nei prieš traumą [57]. Tačiau, kaip
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
59
pažymi Kocher ir kt. [2], vidutinė reikšmė dažnai
siekia 7,8 balo, kai prieš traumą aktyvumo lygis
buvo apie 8, todėl dalis pacientų vis dėlto negrįžta į
visiškai buvusį sportinį lygį, nepaisant klinikinės
sėkmės.
Pedi-IKDC
Kadangi IKDC (International Knee Documentation
Committee) klausimynas yra sukurtas suaugusiems
pacientams ir gali būti ne visiškai tinkamas vaikų
vertinimui, buvo sukurta speciali versija – Pedi-
IKDC. Šis instrumentas yra psichometriškai
validuotas ir leidžia įvertinti vaikų bei paauglių
subjektyvią kelio sąnario funkciją po PKR
rekonstrukcijos [58]. Tyrimai rodo, kad maždaug
85–95 % vaikų po sėkmingos operacijos pasiekia
„gerą“ arba „puikų“ Pedi-IKDC balą, o tai atspindi
aukštą pacientų pasitenkinimą ir funkcijos atkūrimą.
KT-1000, Rolimeter
Norint objektyviai įvertinti kelio sąnario stabilumą
po PKR rekonstrukcijos, taikomi KT-1000 ir
Rolimeter prietaisai, kurie matuoja kiek operuota
koja laisviau juda į priekį, palyginti su sveikąja. Jei
skirtumas tarp operuotos ir sveikos pusės yra
mažesnis nei 3 mm, laikoma, kad kelio sąnarys
biomechaniškai stabilus [59]. Tyrimų duomenimis,
apie 90–95 % pacientų po operacijos pasiekia šį
rodiklį [59]. Vis dėlto pediatrinėje populiacijoje
svarbu įvertinti, kad sąnario paslankumo normos
gali kisti dėl vaikų augimo, raumenų masės pokyčių
ar hormoninių veiksnių, todėl rezultatai turi būti
interpretuojami atsižvelgiant į amžių ir augimo
stadiją.
4. Išvados:
Apibendrinant, vaikų priekinio kryžminio raiščio
(PKR) rekonstrukcija yra svarbi ortopedinė
intervencija, galinti apsaugoti meniską ir sąnario
kremzlę nuo antrinių pažeidimų, ypač aktyviai
sportuojantiems pacientams. Pastaruoju metu
daugėja įrodymų, kad ankstyva, individualiai
parinkta rekonstrukcija yra veiksmingesnė nei
konservatyvus gydymas, ypač ilgalaikėje
perspektyvoje. Chirurginės metodikos pasirinkimas
turi būti pagrįstas ne tik chronologiniu paciento
amžiumi, bet ir skeleto brendimo – Tanner stadija:
jaunesniems vaikams dažniausiai taikomas fizes
tausojantis physeal-sparing ar intraepifizinis
metodas, o vyresniems paaugliams (T3–T4) galima
saugiai taikyti transphyseal metodiką ar net BPTB
autograftą. Kombinuotos procedūros, tokios kaip
ALR ar modifikuota Lemaire tenodezė, gali
reikšmingai sumažinti pakartotinių plyšimų riziką,
išlaikant žemą augimo sutrikimų dažnį (~2–5 %).
Vis dėlto, net ir naudojant fizę tausojančius
metodus, augimo sutrikimai neįmanoma visiškai
išvengti, todėl būtina ilgalaikė pacientų stebėsena iki
skeletinio subrendimo. Siekiant dar patikimesnių
statistinių rezultatų, būtini didesnės apimties
prospektyvūs tyrimai, ypač vertinant BPTB metodo
saugumą paauglių populiacijoje.
Literatūros šaltiniai
[1] Migliorini, F., Pilone, M., Memminger, M.
K., Eschweiler, J., Giorgino, R., & Maffulli, N.
(2024). All epiphyseal anterior cruciate ligament
reconstruction yields superior sports performances
than the trans-epiphyseal technique in skeletally
immature patients: a systematic review. Journal of
Orthopaedics and Traumatology: Official Journal of
the Italian Society of Orthopaedics and
Traumatology, 25(1), 7.
https://doi.org/10.1186/s10195-024-00751-9 .
[2] Kocher MS, Heyworth BE, Fabricant PD,
Tepolt FA, Micheli LJ. Outcomes of physeal-
sparing ACL reconstruction with iliotibial band
autograft in skeletally immature prepubescent
children. J Bone Joint Surg Am 2018;100:1087–94.
https://doi.org/10.2106/JBJS.17.01327.
[3] Pagliazzi G, Cuzzolin M, Pacchiarini L,
Delcogliano M, Filardo G, Candrian C. Physeal-
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
60
sparing ACL reconstruction provides better knee
laxity restoration but similar clinical outcomes to
partial transphyseal and complete transphyseal
approaches in the pediatric population: a systematic
review and meta-analysis. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2023;31:206–18.
https://doi.org/10.1007/s00167-022-07032-0.
[4] Malatray M, Raux S, Peltier A, Pfirrmann
C, Seil R, Chotel F. Ramp lesions in ACL deficient
knees in children and adolescent population: a high
prevalence confirmed in intercondylar and
posteromedial exploration. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2018;26:1074–9.
https://doi.org/10.1007/s00167-017-4471-4.
[5] Lipscomb AB, Anderson AF. Tears of the
anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone
Joint Surg Am 1986;68:19–28.
https://doi.org/10.2106/00004623-198668010-
00004.
[6] Shea KG, Pfeiffer R, Wang JH, Curtin M,
Apel PJ. Anterior cruciate ligament injury in
pediatric and adolescent soccer players: an analysis
of insurance data. J Pediatr Orthop 2004;24:623–8.
https://doi.org/10.1097/00004694-200411000-
00005.
[7] Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA.
Management of anterior cruciate ligament injuries in
skeletally immature individuals. J Orthop Sports
Phys Ther 2012;42:172–83.
https://doi.org/10.2519/jospt.2012.3608.
[8] Bayer, S., Meredith, S. J., Wilson, K. W.,
de Sa, D., Pauyo, T., Byrne, K., McDonough, C. M.,
& Mu-sahl, V. (2020). Knee morphological risk
factors for anterior cruciate ligament injury: A
systematic re-view: A systematic review. The
Journal of Bone and Joint Surgery. American
Volume, 102(8), 703–718.
https://doi.org/10.2106/JBJS.19.00535
[9] Stinson Z, Fink J. Pediatric anterior
cruciate ligament tears. Sports Med Arthrosc
2024;32:176–81.
https://doi.org/10.1097/JSA.0000000000000414.
[10] Poutre AJ, Meyers AB. Imaging the
pediatric anterior cruciate ligament: not little adults.
Pediatr Radiol 2023;53:1587–99.
https://doi.org/10.1007/s00247-023-05608-7.
[11] Kaeding CC, Flanigan D, Donaldson C.
Surgical techniques and outcomes after anterior
cruciate ligament reconstruction in preadolescent
patients. Arthroscopy 2010;26:1530–8.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2010.04.065.
[12] Sonnery-Cottet B, Saithna A, Cavalier M,
Kajetanek C, Temponi EF, Daggett M, et al.
Anterolateral ligament reconstruction is associated
with significantly reduced ACL graft rupture rates at
a minimum follow-up of 2 years: A prospective
comparative study of 502 patients from the SANTI
Study Group. Am J Sports Med 2017;45:1547–57.
https://doi.org/10.1177/0363546516686057.
[13] Park, J.-G., Han, S.-B., Rhim, H. C., Jeon,
O. H., & Jang, K.-M. (2022). Anatomy of the
anterolateral ligament of the knee joint. World
Journal of Clinical Cases, 10(21), 7215–7223.
https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i21.7215
[14] Littlefield CP, Belk JW, Houck DA,
Kraeutler MJ, LaPrade RF, Chahla J, et al. The
anterolateral ligament of the knee: An updated
systematic review of anatomy, biomechanics, and
clinical outcomes. Arthroscopy 2021;37:1654–66.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2020.12.190.
[15] Bales CP, Guettler JH, Moorman CT 3rd.
Anterior cruciate ligament injuries in children with
open physes: evolving strategies of treatment:
Evolving strategies of treatment. Am J Sports Med
2004;32:1978–85.
https://doi.org/10.1177/0363546504271209.
[16] Nagai K, Rothrauff BB, Li RT, Fu FH.
Over-the-top ACL reconstruction restores anterior
and rotatory knee laxity in skeletally immature
individuals and revision settings. Knee Surg Sports
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
61
Traumatol Arthrosc 2020;28:538–43.
https://doi.org/10.1007/s00167-019-05719-5.
[17] Shea KG, Apel PJ, Pfeiffer RP. Anterior
cruciate ligament injury in paediatric and adolescent
patients: a review of basic science and clinical
research. Sports Med 2003;33:455–71.
[18] Myer GD, Sugimoto D, Thomas S, Hewett
TE. The influence of age on the effectiveness of
neuromuscular training to reduce anterior cruciate
ligament injury in female athletes: a meta-analysis:
A meta-analysis. Am J Sports Med 2013;41:203–15.
https://doi.org/10.1177/0363546512460637.
[19] McIntosh AL, Dahm DL, Stuart MJ.
Anterior cruciate ligament reconstruction in the
skeletally immature patient. Arthroscopy
2006;22:1325–30.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2006.07.014.
[20] Ramski DE, Kanj WW, Franklin CC,
Baldwin KD, Ganley TJ. Anterior cruciate ligament
tears in children and adolescents: a meta-analysis of
nonoperative versus operative treatment: A meta-
analysis of nonoperative versus operative treatment.
Am J Sports Med 2014;42:2769–76.
https://doi.org/10.1177/0363546513510889.
[21] Duart J, Rigamonti L, Bigoni M, Kocher
MS. Pediatric anterior cruciate ligament tears and
associated lesions: Epidemiology, diagnostic
process, and imaging. J Child Orthop 2023;17:4–11.
https://doi.org/10.1177/18632521231153277.
[22] Verhagen S, Dietvorst M, Delvaux E, van
der Steen MC, Janssen R. Clinical outcomes of
different autografts used for all-epiphyseal, partial
epiphyseal or transphyseal anterior cruciate
ligament reconstruction in skeletally immature
patients - a systematic review. BMC Musculoskelet
Disord 2023;24:630.
https://doi.org/10.1186/s12891-023-06749-4.
[23] Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anterior
cruciate ligament injuries in female athletes: Part 2,
a meta-analysis of neuromuscular interventions
aimed at injury prevention: Part 2, A meta-analysis
of neuromuscular interventions aimed at injury
prevention. Am J Sports Med 2006;34:490–8.
https://doi.org/10.1177/0363546505282619.
[24] Sugimoto D, Mattacola CG, Bush HM,
Thomas SM, Foss KDB, Myer GD, et al. Preventive
neuromuscular training for young female athletes:
Comparison of coach and athlete compliance rates.
J Athl Train 2017;52:58–64.
https://doi.org/10.4085/1062-6050-51.12.20.
[25] Turati M, Caliandro M, Gaddi D, Piatti M,
Rigamonti L, Zanchi N, et al. Clinical outcomes and
complications after anterior cruciate ligament
reconstruction with bone-patellar tendon-bone in
patient Tanner 3 and 4: a systematic review. Eur J
Orthop Surg Traumatol 2023;33:2191–9.
https://doi.org/10.1007/s00590-022-03402-z.
[26] Raj MA, Bubnis MA. Knee meniscal tears.
StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2025.
[27] Kocher MS, Saxon HS, Hovis WD,
Hawkins RJ. Management and complications of
anterior cruciate ligament injuries in skeletally
immature patients: survey of the Herodicus Society
and The ACL Study Group. J Pediatr Orthop
2002;22:452–7. https://doi.org/10.1097/01241398-
200207000-00008.
[28] Wilson PL, Wyatt CW, Wagner KJ 3rd,
Boes N, Sabatino MJ, Ellis HB Jr. Combined
transphyseal and lateral extra-articular pediatric
anterior cruciate ligament reconstruction: A novel
technique to reduce ACL reinjury while allowing for
growth. Am J Sports Med 2019;47:3356–64.
https://doi.org/10.1177/0363546519881445.
[29] Willimon SC, Jones CR, Herzog MM, May
KH, Leake MJ, Busch MT. Micheli anterior cruciate
ligament reconstruction in skeletally immature
youths: A retrospective case series with a mean 3-
year follow-up: A retrospective case series with a
mean 3-year follow-up. Am J Sports Med
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
62
2015;43:2974–81.
https://doi.org/10.1177/0363546515608477.
[30] Mall NA, Paletta GA. Pediatric ACL
injuries: evaluation and management. Curr Rev
Musculoskelet Med 2013;6:132–40.
https://doi.org/10.1007/s12178-013-9169-8.
[31] Nedder VJ, Raju AG, Moyal AJ, Calcei JG,
Voos JE. Impact of psychological factors on
rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction: A systematic review. Sports Health
2025;17:291–8.
https://doi.org/10.1177/19417381241256930.
[32] Vutescu ES, Orman S, Garcia-Lopez E,
Lau J, Gage A, Cruz AI Jr. Psychological and social
components of recovery following anterior cruciate
ligament reconstruction in young athletes: A
narrative review. Int J Environ Res Public Health
2021;18:9267.
https://doi.org/10.3390/ijerph18179267.
[33] Dingel A, Aoyama J, Ganley T, Shea K.
Pediatric ACL tears: Natural history: Natural
history. J Pediatr Orthop 2019;39:S47–9.
https://doi.org/10.1097/BPO.0000000000001367.
[34] Shea KG, Apel PJ, Pfeiffer RP, Traughber
PD. The anatomy of the proximal tibia in pediatric
and adolescent patients: implications for ACL
reconstruction and prevention of physeal arrest.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:320–
7. https://doi.org/10.1007/s00167-006-0171-1.
[35] Boden BP, Dean GS, Feagin JA Jr, Garrett
WE Jr. Mechanisms of anterior cruciate ligament
injury. Orthopedics 2000;23:573–8.
https://doi.org/10.3928/0147-7447-20000601-15.
[36] Kobayashi H, Kanamura T, Koshida S,
Miyashita K, Okado T, Shimizu T, et al.
Mechanisms of the anterior cruciate ligament injury
in sports activities: a twenty-year clinical research of
1,700 athletes. J Sports Sci Med 2010;9:669–75.
[37] Sirin E, Aydin N, Mert Topkar O.
Acromioclavicular joint injuries: diagnosis,
classification and ligamentoplasty procedures.
EFORT Open Rev 2018;3:426–33.
https://doi.org/10.1302/2058-5241.3.170027.
[38] Pascual-Leone N, Gross PW, Meza BC,
Fabricant PD. Techniques in pediatric anterior
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy
2022;38:2784–6.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2022.08.003.
[39] Papaleontiou A, Poupard AM, Mahajan
UD, Tsantanis P. Conservative vs surgical treatment
of anterior cruciate ligament rupture: A systematic
review. Cureus 2024;16:e56532.
https://doi.org/10.7759/cureus.56532.
[40] Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris
K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative
interventions for treating anterior cruciate ligament
injuries. Cochrane Database Syst Rev
2016;4:CD011166.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD011166.pub2.
[41] Shen X, Liu T, Xu S, Chen B, Tang X, Xiao
J, et al. Optimal timing of anterior cruciate ligament
reconstruction in patients with anterior cruciate
ligament tear: A systematic review and meta-
analysis. JAMA Netw Open 2022;5:e2242742.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.427
42.
[42] Kolin DA, Dawkins B, Park J, Fabricant
PD, Gilmore A, Seeley M, et al. ACL reconstruction
delay in pediatric and adolescent patients is
associated with a progressive increased risk of
medial meniscal tears. J Bone Joint Surg Am
2021;103:1368–73.
https://doi.org/10.2106/JBJS.20.01459.
[43] Dai, W., Leng, X., Wang, J., Cheng, J., Hu,
X., & Ao, Y. (2022). Quadriceps tendon autograft
versus bone-patellar tendon-bone and hamstring
tendon autografts for anterior cruciate ligament re-
construction: A systematic review and meta-
analysis. The American Journal of Sports Medicine,
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
63
50(12), 3425–3439.
https://doi.org/10.1177/03635465211030259
[44] McCarroll JR, Shelbourne KD, Porter DA,
Rettig AC, Murray S. Patellar tendon graft
reconstruction for midsubstance anterior cruciate
ligament rupture in junior high school athletes. An
algorithm for management: An algorithm for
management. Am J Sports Med 1994;22:478–84.
https://doi.org/10.1177/036354659402200407.
[45] Kohl S, Stutz C, Decker S, Ziebarth K,
Slongo T, Ahmad SS, et al. Mid-term results of
transphyseal anterior cruciate ligament
reconstruction in children and adolescents. Knee
2014;21:80–5.
https://doi.org/10.1016/j.knee.2013.07.004.
[46] Du H, Li L, Qin Z, Guo J, Zhang X. Over-
the-top technique for ACL reconstruction:
Advantages, disadvantages, and postoperative
complications. Orthop Surg 2025;17:333–47.
https://doi.org/10.1111/os.14328.
[47] Lawrence JTR, Bowers AL, Belding J,
Cody SR, Ganley TJ. All-epiphyseal anterior
cruciate ligament reconstruction in skeletally
immature patients. Clin Orthop Relat Res
2010;468:1971–7. https://doi.org/10.1007/s11999-
010-1255-2.
[48] Magnussen RA, Lawrence JTR, West RL,
Toth AP, Taylor DC, Garrett WE. Graft size and
patient age are predictors of early revision after
anterior cruciate ligament reconstruction with
hamstring autograft. Arthroscopy 2012;28:526–31.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2011.11.024.
[49] Ekås, G. R., Ardern, C. L., Grindem, H., &
Engebretsen, L. (2020). Evidence too weak to guide
surgical treatment decisions for anterior cruciate
ligament injury: a systematic review of the risk of
new meniscal tears after anterior cruciate ligament
injury. British Journal of Sports Medicine, 54(9),
520–527. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-
100956.
[50] Jesani S, Getgood A. Modified Lemaire
lateral extra-articular tenodesis augmentation of
anterior cruciate ligament reconstruction. JBJS
Essent Surg Tech 2019;9:e41.
https://doi.org/10.2106/JBJS.ST.19.00017.
[51] Webster KE, Feller JA. Exploring the high
reinjury rate in younger patients undergoing anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med
2016;44:2827–32.
https://doi.org/10.1177/0363546516651845.
[52] Baghdadi S, VanEenenaam DP Jr,
Williams BA, Lawrence JTR, Maguire KJ, Wells L,
et al. Quadriceps tendon autograft in pediatric ACL
reconstruction: Graft dimensions and prediction of
size on preoperative MRI. Orthop J Sports Med
2021;9:23259671211056678.
https://doi.org/10.1177/23259671211056678.
[53] Migliorini, F., Pilone, M., Schäfer, L.,
Bertini, F. A., Giorgino, R., & Maffulli, N. (2025).
Allograft ver-sus autograft ACL reconstruction in
skeletally immature patients: a systematic review.
British Medical Bulletin, 153(1).
https://doi.org/10.1093/bmb/ldae020
[54] Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK,
Stanfield D, Webster KE, Myer GD. Risk of
secondary injury in younger athletes after anterior
cruciate ligament reconstruction: A systematic
review and meta-analysis: A systematic review and
meta-analysis. Am J Sports Med 2016;44:1861–76.
https://doi.org/10.1177/0363546515621554.
[55] Cronström, A., Tengman, E., & Häger, C.
K. (2021). Risk factors for Contra-lateral secondary
anterior cruciate ligament injury: A systematic
review with meta-analysis. Sports Medicine
(Auckland, N.Z.), 51(7), 1419–1438.
https://doi.org/10.1007/s40279-020-01424-3 .
[56] Lorange J-P, Senécal L, Moisan P, Nault
M-L. Return to sport after pediatric anterior cruciate
ligament reconstruction: A systematic review of the
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
64
criteria. Am J Sports Med 2024;52:1641–51.
https://doi.org/10.1177/03635465231187039.
[57] Kay J, Memon M, Marx RG, Peterson D,
Simunovic N, Ayeni OR. Over 90 % of children and
adolescents return to sport after anterior cruciate
ligament reconstruction: a systematic review and
meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2018;26:1019–36.
https://doi.org/10.1007/s00167-018-4830-9.
[58] Hansen CF, Madsen MØ, Warming S, Lind
M, Faunø P, Rathcke MW, et al. Pedi-IKDC exhibits
questionable measurement properties in a cohort of
pediatric patients with ACL rupture. Scand J Med
Sci Sports 2023;33:1831–40.
https://doi.org/10.1111/sms.14413.
[59] Ganko A, Engebretsen L, Ozer H. The
rolimeter: a new arthrometer compared with the KT-
1000. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2000;8:36–9.
https://doi.org/10.1007/s001670050008.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
65