Ieva Montvilaitė1, Saulius Ročka2, 3
1Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Clinic of Neurology and Neurosurgery, Vilnius, Lithuania
3Vilnius University Hospital Santaros klinikos, Center of Neurosurgery, Vilnius Lithuania
Abstract
Background. Vascular malformations can be characterized by a high risk of bleeding, so their appropriate and early treatment is important to preserve and extend the patient’s life and avoid long-term complications related to the pathology that severely impair the quality of life.
Purpose. Evaluate, which treatment is the best for vascular malformations in children worldwide.
Material and methods. During the literature review, a search for scientific articles was performed in the PubMed database and included reviews, which were written in English between 2000 – 2020 and were controlled studies.
Results. Radiosurgery is the most chosen and studied treatment for arteriovenous malformation in children. The overall incidence of complications in patients with arteriovenous malformations treated with radiosurgery was 23 %. Complete obliteration was achieved in 70 % of patients. The first-line treatment for arteriovenous fistula was embolization. Complete obliteration after endovascular treatment was achieved in 78.4 % of cases. 96 % of patients with Galenic venous malformations were treated endovascularly. The incidence of complications was 73.9 %, complete obliteration was achieved 42.9 %. 92 % of patients had a surgery for cavernous malformations. The incidence of complications was 3.8 %.
Conclusions. Microsurgery, radiosurgery, embolization are used to treat vascular malformations in the pediatric population, but treatment is individual in each case. All three treatments are used for the treatment of arteriovenous malformation, it is selected individually. The predominant treatment for arteriovenous fistulas and vein of Galen
malformations is endovascular and for cavernous malformations is microsurgery.
Keywords: arteriovenous malformation; cavernomas; arteriovenous fistula; vein of Galen malformation; treatment; child; childhood.
https://doi.org/10.53453/ms.2023.5.1
Systematic literature review of central nervous system vascular
malformations treatment in children
Ieva Montvilaitė
1
, Saulius Ročka
2,3
1
Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2
Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Clinic of Neurology and Neurosurgery,
Vilnius, Lithuania
3
Vilnius University Hospital Santaros klinikos, Center of Neurosurgery, Vilnius Lithuania
Abstract
Background. Vascular malformations can be characterized by a high risk of bleeding, so their appropriate and
early treatment is important to preserve and extend the patient's life and avoid long-term complications related to
the pathology that severely impair the quality of life.
Purpose. Evaluate, which treatment is the best for vascular malformations in children worldwide.
Material and methods. During the literature review, a search for scientific articles was performed in the PubMed
database and included reviews, which were written in English between 2000 - 2020 and were controlled studies.
Results. Radiosurgery is the most chosen and studied treatment for arteriovenous malformation in children. The
overall incidence of complications in patients with arteriovenous malformations treated with radiosurgery was
23 %. Complete obliteration was achieved in 70 % of patients. The first-line treatment for arteriovenous fistula
was embolization. Complete obliteration after endovascular treatment was achieved in 78.4 % of cases. 96 % of
patients with Galenic venous malformations were treated endovascularly. The incidence of complications was
73.9 %, complete obliteration was achieved 42.9 %. 92 % of patients had a surgery for cavernous malformations.
The incidence of complications was 3.8 %.
Conclusions. Microsurgery, radiosurgery, embolization are used to treat vascular malformations in the pediatric
population, but treatment is individual in each case. All three treatments are used for the treatment of arteriovenous
malformation, it is selected individually. The predominant treatment for arteriovenous fistulas and vein of Galen
malformations is endovascular and for cavernous malformations is microsurgery.
Keywords: arteriovenous malformation; cavernomas; arteriovenous fistula; vein of Galen malformation;
treatment; child; childhood.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (4), p. 2-13, https://doi.org/10.53453/ms.2023.5.1
2
Centrinės nervų sistemos kraujagyslinių malformacijų gydymo
vaikų populiacijoje sisteminė literatūros apžvalga
Ieva Montvilaitė
1
, Saulius Ročka
2,3
1
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
2
Vilniaus universitetas, medicinos fakultetas, klinikinės medicinos institutas, neurologijos ir neurochirurgijos
klinika, Vilnius, Lietuva
3
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Neurochirurgijos centras, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Kraujagyslinės malformacijos gali pasižymėti didele kraujavimo rizika, todėl tinkamas ir ankstyvas jų
gydymas yra svarbus norint išsaugoti ir prailginti paciento gyvenimą bei išvengti su patologija susijusių ilgalaikių
ir stipriai gyvenimo kokybę bloginančių komplikacijų.
Tikslas. Įvertinti, koks gydymo būdas yra geriausias (t.y. sukelia mažiausiai komplikacijų ir po kurio gydymo
išeitys būna geriausios) gydant vaikų centrinės nervų sistemos kraujagyslines malformacijas.
Medžiaga ir metodai. Atliekant literatūros apžvalgą mokslinių straipsnių paieška vykdyta PubMed duomenų
bazėje. Į apžvalgą įtraukti anglų kalba 2000 – 2020 m. publikuoti kontroliuojami tyrimai.
Rezultatai. Arterioveninei malformacijai gydyti dažniausiai pasirinktas ir daugiausiai nagrinėtas gydymo būdas
– radiochirurgija. Bendras komplikacijų dažnis radiochirurgija gydytiems arteriovenines malformacijas
turėjusiems pacientams – 23 %. Daugiausiai tai – vėlyvi, pačios radiacijos sukelti reiškiniai, tokie kaip galvos
skausmas, neurologinis deficitas, silpnumas. Visiška obliteracija pasiekta 70 % pacientų. Arterioveninei fistulei
gydyti dažniausiai pasirinktas gydymo būdas buvo embolizacija. Visiška obliteracija po endovaskulinio gydymo
pasiekta 78,4 % atvejų. 96 % pacientų, turėjusių Galeno venos malformacija, buvo gydyti endovaskuliniu būdu.
Komplikacijų dažnis siekė 73,9 %, visiška obliteracija pasiekta 42,9 %, subtotalinė 35,7 %, dalinė 21,4 %.
Kaverninės malformacijos buvo operuotos 92 %. Komplikacijų dažnis – 3,8 %, iš kurių dažniausia buvo ūmi
hemiparezė. 74,5 % atvejų pacientų būklė pagerėjo.
Išvados. Kraujagyslinių malformacijų vaikų populiacijoje gydymui yra naudojama mikrochirurgija,
radiochirurgija ir embolizacija. Arterioveninės malformacijos gydymui naudojami visi trys gydymo būdai, jis
parenkamas individualiai. Vyraujantis gydymo būdas arterioveninėms fistulėms ir Galeno venos malformacijoms
– endovaskulinis, o kaverninėms malformacijoms – mikrochirurgija.
Raktažodžiai: arterioveninė malformacija; kavernoma; arterioveninė fistulė; Galeno venos malformacija;
gydymas; vaikai; vaikystė.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
3
1. Įvadas
Kraujagyslinės anomalijos pradeda formuotis labai
anksti – tarp trečios ir septintos žmogaus
embriogenezės savaičių (1), nors neseniai atliktos
studijos parodė, kad dauguma cerebrinių
arterioveninių malformacijų susiformuoja
postnataliniu periodu (2). Kraujagyslinės
malformacijos apibrėžiamos kaip kraujagyslių,
kurios normaliai turėtų būti, trūkumas; kraujagyslių,
kurių normaliai neturėtų būti, buvimas; nenormali
kraujagyslių charakteristika (1). Vaikų populiacijoje
jos yra itin retos – 3 atvejai 100 000 gyventojų per
metus (3). Plyšusi malformacija sukelia
intrakranijinius kraujavimus. Ypač didele
kraujavimo rizika pasižymi „aukštos-tėkmės“
kraujagyslinės malformacijos. Hemoragijos,
sąlygotos arterioveninės malformacijos, rizika yra
2-4 % per metus ir tai yra pagrindine netrauminio
intrakranijinio kraujavimo priežastimi vaikų
populiacijoje. Yra žinoma, kad ši komplikacija yra
žymiai dažnesnė vaikų nei suaugusiųjų tarpe –
sudaro net 80 % atvejų vaikų populiacijoje (4).
Arterioveninės fistulės sudaro apytiksliai 5-10 %
intrakranijinių arterioveninių šuntų grupėje ir yra
asocijuotos su didesne plyšimo rizika vaikų
populiacijoje, negu suaugusiame amžiuje. Galeno
venos malformacijos pasireiškimas yra 0,0517
atvejų 100 000 gyventojų, tačiau ši patologija gali
sąlygoti gyvybei gręsiančias komplikacijas, tokias
kaip dauginis organų nepakankamumas ar smegenų
strigimas (5). Tinkamas ir ankstyvas kraujagyslinių
malformacijų gydymas yra svarbus norint išsaugoti
ir prailginti paciento gyvenimą bei išvengti su
patologija susijusių ilgalaikių ir stipriai gyvenimo
kokybę bloginančių komplikacijų.
2. Medžiaga ir metodai
Atliekant literatūros apžvalgą mokslinių straipsnių
paieška vykdyta PubMed duomenų bazėje. Į
apžvalgą įtraukti anglų kalba 2000 – 2020 m.
publikuoti kontroliuojami tyrimai. Iš viso rasti 1 645
straipsniai. Straipsnių įtraukimo kriterijai: centrinės
nervų sistemos kraujagyslinių malformacijų
gydymas vaikų iki 18 metų (imtinai) amžiaus
grupėje; retrospektyvinės, sisteminės analizės arba
metaanalizės; pateikiami prospektyviniai gydymo
rezultatai ir klinikinės išeitys; straipsniai yra iki
dvidešimties metų senumo; straipsniai, parašyti
anglų kalba; prieinamas visas publikacijos tekstas.
Straipsnių atmetimo kriterijai: centrinės nervų
sistemos kraujagyslinės malformacijos kaip įgimtų
sindromų išraiška; klinikinių atvejų pristatymai;
straipsniai be viešo pilno teksto priėjimo;
besikartojančios ar tuos pačius pradinius duomenis
naudojančios studijos.
Mokslinių straipsnių atitiktis pagal atrankos
kriterijus buvo vertinama keliais etapais. Pirmiausia
straipsniai, kurie galimai atitiko įtraukimo kriterijus,
buvo pasirenkami pagal pavadinimą ir santrauką.
Šiame etape atrinktos 82 publikacijos. Įvertinus
tyrimų kokybę galiausiai į apžvalgą įtraukti 42
tyrimai.
Straipsniai buvo nagrinėjami pagal tokius rodiklius:
tiriamųjų skaičius; kraujagyslinės malformacijos
tipas; simptomai; pasirinktas gydymo būdas;
perioperacinės ūmios ir atokios komplikacijos;
klinikinė išeitis; ilgalaikiai liekamieji reiškiniai;
gyvenimo kokybės vertinimas pagal autorių
pasirinktas skales; recidyvai; studijos rūšis; sekimo
trukmė.
3. Rezultatai
3.1. Tyrimų apibūdinimas
Visų į analizę įtrauktų tyrimų tipas – retrospektyvinė
analizė, kurių populiacijos imties vienetas – asmuo.
Tyrimuose nagrinėjamos keturios kraujagyslinės
patologijos: arterioveninė malformacija (AVM)
(n = 24), iš kurių vienas tyrimas aprašo spinalinės
AVM gydymo būdus; arterioveninė fistulė (AVF)
(n = 9), iš kurių 2 straipsniai aprašo spinalinės
lokalizacijos AVF; Galeno venos malformacija
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
4
(GVM) (n = 5); kaverninė malformacija (KM)
(n = 6), iš kurių 2 straipsniai aprašo spinalines KM.
Vienas tyrimas aprašo tiek AVF, tiek GVM. Iš viso
tyrimuose dalyvavo 3 206 pacientai iki / ir 18 m.
amžiaus. AVM populiaciją sudarė 2 624 pacientai,
AVF 179 pacientai, GVM 172 pacientai ir KM 231
pacientas. Visuose tyrimuose dalyvavo tiek
berniukai, tiek mergaitės. Bendrosios tyrimų
charakteristikos pateiktos pirmoje lentelėje.
3.2. Gydymo būdo pasirinkimas
Straipsniuose nagrinėjami gydymo būdai –
mikrochirurgija, endovaskulinis, radiochirurgija,
pastarųjų gydymo būdų kombinacija ir stebėjimas.
3.2.1. AVM gydyti dažniausiai pasirinktas ir
daugiausiai nagrinėtas gydymo būdas –
radiochirurgija (n = 20 straipsnių). Mikrochirurgija
buvo nagrinėjama 2 straipsniuose, o endovaskulinis
gydymas - viename, spinalinei AVM gydyti. 10
straipsnių aprašomos prieš radiochirurgiją taikytos
kitos gydymo taktikos: mikrochirurgija 131
pacientui, endovaskulinis gydymas 200 pacientų,
mikrochirurgija ir endovaskulinis gydymas 8
pacientams, ekstraventrikulinis drenažas – 10
pacientų. Taigi, tik radiochirurgija buvo gydyti
2 092 pacientai.
Vertinant pagal Spetzler-Martin skalę (SMG),
radiochirurgija dažniausiai buvo atliekama
pacientams, kurie turėjo pagal SMG III laipsnį –
46 %. Toliau retėjimo tvarka: SMG II – 29 %, SMG
IV – 14 %, SMG I – 8 %, SMG V – 2 %, SMG VI –
0,8 %. Tik chirurginis gydymas daugiausiai buvo
pasirinktas pacientams, kurių SMG II – 30 %. SMG
I – 26 %, SMG III – 24 %, SMG IV – 5 %, SMG V
– 0,9 %. Kombinuoti gydymo būdai SMG I, II, III,
IV, V klasėms atitinkamai buvo taikyti 9 %, 30 %,
43 %, 19 %, 5 %.
3.2.2. AVF. Visuose straipsniuose buvo aprašomas
endovaskulinis gydymas kaip pirmo pasirinkimo –
iš viso 197 pacientai. Tik endovaskulinis gydymas
buvo taikomas 125 pacientams. Jeigu
endovaskulinis gydymas buvo nepakankamas, toliau
buvo taikomas mikrochirurginis gydymas (n = 31).
Stebėjimas buvo aprašomas 2 straipsniuose (n = 2).
2 pacientams buvo taikytas trigubas gydymas –
chirurgija, embolizacija ir radiochirurgija. Tik
mikrochirurginis gydymas buvo taikytas 2
pacientams.
3.2.3. GVM. 165 pacientai buvo gydyti
endovaskuliniu būdu ir 6 pacientai – konservatyviai
dėl per daug sunkios būklės. Vienas pacientas mirė
dar prieš gydymą.
3.2.4. KM. Chirurginis gydymas buvo taikytas 213
pacientų (92 %). Konservatyvus – 19 pacientų.
Stebėjimo taktikos pasirinkimo priežastys –
asimptominė kavernoma, operacijos atsisakymas,
nepalanki kavernomos lokalizacija.
3.3. Gydymo komplikacijos
3.3.1. AVM. Bendras komplikacijų dažnis
radiochirurgija gydytiems AVM pacientams – 23 %
(557/2 441 pacientų). Daugiausiai aprašyti
asimptominiai radiologiniai pakitimai, tačiau
vėlyvuoju laikotarpiu atsirado ir pačios radiacijos
sukeliami reiškiniai (RIC), tokie kaip galvos
skausmas, neurologinis deficitas, silpnumas.
Vidutinis laikas nuo operacijos iki tokių padarinių
buvo 7,2 mėn. (2,7-29,6 mėn.). RIC trukmė
vidutiniškai buvo 15,2 mėn. (5,3-61,5 mėn.) (20).
Pakartotinis kraujavimas buvo nustatytas 131
pacientui, kas sudarė 5,4 % pacientų, gydytų
radiochirurgija. Ankstyvuoju pooperaciniu periodu
1 pacientui pasireiškė pykinimas ir vėmimas.
Traukuliai de novo ūmiu periodu atsirado 1
pacientui. Vienam pacientui 10 m. po pirminio
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
5
gydymo (iš viso turėjo dvi sesijas) pasireiškė galvos
skausmas ir kairė hemiparezė. Kitos komplikacijos:
neurologinė simptomatika ūmiai 0,7 %, vėlyvuoju
laikotarpiu 0,5 %; ūmi simptominė išemija 1,1 %;
vėlyvas cistos susiformavimas 1 %; ūmi smegenų
edema 0,2 %, kai tuo tarpu vėlyva 0,2 %; navikinis
procesas vėlyvuoju periodu 0,3 %. Mirtys sudarė
0,5 % atvejų, iš kurių 9 pacientai mirė dėl
pakartotinio kraujavimo iš likutinės AVM, 1
pacientas dėl leukemijos (jam buvo atliekamos
pakartotinės procedūros nuo 18 mėn. amžiaus).
Kalbant tik apie mikrochirurgija gydytus pacientus
(n = 122), komplikacijos stebėtos 20,5 % atvejų, iš
kurių dažniausia buvo neurologinė simptomatika.
Endovaskuliniu būdu buvo gydyti 9 pacientai, iš
kurių 1 pacientui pasireiškė infekcija, jis gydytas
antibiotikais.
Iš studijų, kurios skelbia komplikacijų pasiskirstymą
pagal SMG, matyti, kad po radiochirurginio AVM
gydymo, komplikacijos pasireiškė 43 % (24 / 56) I
laipsnio, 32 % (45 / 142) II laipsnio, 25 % (59 / 232)
III laipsnio, 41 % (31 / 75) IV laipsnio ir 43 % (3 /
7) V laipsnio AVM atvejais. Po mikrochirurginio
gydymo komplikacijų dažnis – 10 % (2 / 20) I, 16 %
(5 / 31) II, 4 % (1 / 25) III, 40 % (2 / 5) IV laipsnio
arterioveninių malformacijų. Kombinacinio
gydymo atveju komplikacijų dažnis pagal SMG
nebuvo detalizuotas – komplikacijos dažniau
pasireikšdavo tiems pacientams, kurių AVM buvo
III ir didesnių laipsnių.
3.3.2. AVF. Komplikacijų buvo nustatytos 24
pacientams iš 83 (iš tų straipsnių, kurie detalizuoja
komplikacijas tam tikram gydymo būdui). Tai
sudaro 29%. Tik po endovaskulinio gydymo
komplikacijų dažnis 19,3 % (11 / 57), iš kurių mirė
4 pacientai. Kitos ūmios komplikacijos –
kraujavimas (n = 1), išeminis insultas (n = 1),
neglektas (n = 1). Dauginis organų
nepakankamumas (n = 1) diagnozuotas kaip vėlyva
komplikacija. Pacientams, kuriems prieš
embolizaciją buvo taikytas operacinis gydymas,
komplikacijos pasireiškė 47,8 % (11 / 23). Mirė
vienas pacientas dėl plyšusios a.basilaris operacijos
metu. Kitos komplikacijos – kraujavimas, a.
femoralis pažeidimas, šlapimo takų infekcija,
apatinės galūnės embolija, traukuliai, smegenų
edema, praeinantis neurologinis deficitas,
pooperacinis karščiavimas. Apie vėlyvų
komplikacijų pasireiškimą duomenų nebuvo. Vienas
pacientas, kuris buvo gydytas tik mikrochirurgija,
mirė dėl ūmios veninių ančių trombozės.
3.3.3. GVM. Komplikacijų dažnis siekė 73,9 %
(122 pacientai iš 165). Mirtys buvo registruotos 34 /
165 atvejų, kas sudaro 21 %. Ūmi hemoragija
pasireiškė 15 %, periprocedūrinis klijų patekimas į
veninius ančius 9,7 %, insultas 9,1 %. Taip pat
registruotos retesnės ūmios komplikacijos tokios
kaip a.iliaca okliuzija 2,4 %, tromboflebitas 1,8 %,
veninė obstrukcija 1,8 %, kardiopulmoninis
nepakankamumas 1,2 %, aseptinis meningitas
0,8 %, bulbus jugularis stenozė 0,8 %, širdies
sustojimas procedūros metu 1 pacientui (0,8 %),
periprocedūrinis arterinis plyšimas 0,8 %. Buvo
stebėta viena vėlyva komplikacija – traukuliai 3 %
atvejų.
3.3.4. KM. Komplikacijų dažnis 8 / 211 – 3,8 %.
Dažniausia komplikacija – ūmi hemiparezė 2,4 %
(n = 5), traukuliai 1,4 % (n = 3), iš kurių 1 pacientui
buvo ūmūs. Po spinalinės KM pašalinimo
komplikacijų nebuvo stebėta.
3.4. Gydymo efektyvumas
3.4.1. AVM. Po radiochirurgijos 70 % pacientų
(1 603 / 2 299) pasiekta visiška obliteracija.
Likusiems – nepilna AVM obliteracija. Pablogėjo
26 iš 2 299 pacientų. Tai sudaro 1,1 %. Iš studijų,
kurios skelbia apie būklės pagerėjimą/stabilumą,
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
6
59 % pagerėjo arba liko stabilūs. Vidutinis laikas iki
„pirmo paciento“ obliteracijos, nagrinėjant studijas,
kurios tą skelbia, buvo 64 mėnesiai. Po
mikrochirurgijos 89 % pilna obliteracija. Prieš
operaciją asimptominių pacientų buvo 13 %, o po
operacijos – 54 %. Kliniškai nepriklausomi (mRs 0-
2) prieš operaciją buvo 69 % pacientų, po – 94 %
(vienos studijos rezultatai). 16 pacientų iš 94 (17 %)
pasireiškė nauji neurologiniai simptomai: 75 %
pacientų regėjimo sutrikimai dėl to, kad AVM buvo
lokalizuota sulcus calcarinus, optica radiata srityse;
16 % pacientų – pooperacinė hemiparezė dėl to, kad
AVM lokalizacija šalia motorinės žievės arba
vidinės kapsulės srityje. Taip pat 16 % atvejų
pasireiškė nauji traukuliai, reikalaujantys ilgalaikio
gydymo vaistais. Recidyvo dažnis 3,9 %. Po
endovaskulinio spinalinės AVM gydymo visiška
obliteracija pasiekta 77,8 % atvejų (7 / 9), o
likusiems 2 pacientams – AVM redukcija. Visi
pacientai sekimo laikotarpiu buvo simptomatiškai
pagerėję arba išliko stabilūs, nė vienam simptomai
nepablogėjo.
3.4.2. AVF. Visiška obliteracija po endovaskulinio
gydymo pasiekta 78,4 % (98 / 125). Likusiems 19
pacientų dėl nepilnos obliteracijos dar papildomai
buvo taikyta mikrochirurgija, iš kurių 11 pacientų
buvo pasiekta visiška eliminacija. Vienam pacientui
pablogėjo. Recidyvo dažnis 16 %.
3.4.3. GVM. Visiška obliteracija pasiekta 42,9 % (7
/ 17) atvejų, subtotalinė 35,7 % (6 / 17), dalinė
21,4 % (4 / 17). Visiškai obliteracijai pasiekti
vidutiniškai reikėjo 1,3 endovaskulinių procedūrų.
3.4.4. KM. 74,5 % (149 / 200) pacientų būklė
pagerėjo, 10 % (20 / 200) – būklė tokia pati arba
pablogėjusi. 82,5 % (52 / 63) atvejų – pasiekta
visiška ekscizija.
4. Diskusija
Analizuojant centrinės nervų sistemos
kraujagyslinių malformacijų vaikų populiacijoje
gydymo būdus, matyti, kad gydymo pasirinkimai
labai priklauso nuo pačios patologijos:
radiochirurginis gydymas dažniausiai buvo
taikomas III laipsnio arterioveninei malformacijai,
endovaskulinis – arterioveninei fistulei ir Galeno
venos malformacijai, o mikrochirurginis kaverninei
malformacijai ir I bei II laipsnio arterioveninėms
malformacijoms gydyti. Į šios apžvalgos duomenų
sintezę buvo įtraukti tie tyrimai, kurie skelbia
konkrečių gydymo būdų gautus duomenis, tokius
kaip gydymo rezultatai ir tolimesnė klinikinė išeitis,
komplikacijos, recidyvai.
Yra pripažįstama, kad radiochirurgija gali sukelti
nenuspėjamų komplikacijų besivystančioms
smegenims, net ir tuomet, kai yra naudojama Gama
peilio chirurgija, mažiausiai traumuojanti apie
pažeidimą esantį sveiką smegenų audinį (39).
Radiochirurgija, lyginant su mikrochirurgija, leidžia
saugiau gydyti tokias AVM, kurios yra lokalizuotos
funkciškai svarbiose zonose, tokiose kaip motorinė
žievė, kalbos zonos, pamato branduoliai, gumburas,
smegenų kamienas (15, 29, 47). Šioje apžvalgoje
dominavo radiochirurginis AVM gydymo būdas
(dėl straipsnių atrankos pagal kriterijus). Net 70 %
atvejų buvo pasiekta pilna obliteracija, tačiau
didesnė radiacijos dozė yra susijusi su didesne
radiacijos sukeltų komplikacijų tikimybe (6), o taip
pat ir negarantuoja pilnos obliteracijos po pirmojo
seanso, todėl daugumai pacientų reikalingas
pakartotinis gydymas radiochirurgija (30). Taip pat
matyti, kad didžiausias komplikacijų dažnis buvo po
radiochirurginio gydymo – 23 %. Daugiausiai –
vėlyvi radiacijos sukelti padariniai, tokie kaip
asimptominiai pakitimai galvos radiologiniuose
tyrimuose (radionekrozė), silpnumas, galvos
skausmas, naujas motorinis deficitas.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
7
Mikrochirurginė rezekcija yra pirmo pasirinkimo
gydymas žemo laipsnio (low-grade), pagal SMG I ir
II, ne funkciškai svarbiose zonose esančių ir
chirurgiškai pasiekiamų AVM su labai geromis
išeitimis (48). Šioje analizėje, mikrochirurginis
gydymas buvo taikytas 20,5 % atvejų ir visiška
ekscizija pasiekta 89 % pacientų. Jeigu operacija
negalima dėl per didelės komplikacijų rizikos,
galima radiochirurgija, nors ir pakartotinio
kraujavimo rizika išlieka gan didelė iki
angiografinės obliteracijos, kuri gali užtrukti nuo 2
iki 5 metų (49). Lyginant radiochirurginį ir
mikrochirurginį gydymą komplikacijų atžvilgiu,
komplikacijų dažnis prie radiochirurginio gydymo
yra didesnis, tačiau ir radiochirurgiškai gydytų
pacientų skaičius yra didesnis, todėl gautą rezultatą
reikėtų vertinti kritiškai.
Endovaskulinis gydymas kaip pirmo pasirinkimo
gydymas yra diskutuotinas. Jis dažniausiai taikomas
kaip pagalbinis gydymas, skirtas sumažinti kraujo
tėkmę AVM ir embolizuoti maitinančias arterijas,
ypač prieš radiochirurgiją (47, 48, 50). Šioje
apžvalgoje embolizacija buvo taikyta 9 pacientams
AVM, esančiai nugaros smegenyse, gydyti. Sekimo
laikotarpiu (~23,7 mėn.) komplikacijų neužfiksuota.
Labiausiai vengiama komplikacija – embolizacijos
sukelta hemoragija, kuri dažniausiai pasireiškia
praėjus valandoms ar savaitėms po procedūros (51).
Galvos smegenų arterioveninės malformacijos yra
klasifikuojamos pagal 5 galimus taškus Spetzler-
Martin vertinimo skalėje. AVM su SMG VI yra
traktuojama kaip neoperabili AVM (50). Chirurginė
rezekcija dažniausiai taikoma pacientams su
Spetzler-Martin I, II klasėmis ir III klasei, kai AVM
yra skiltinės lokalizacijos. Radiochirurginis
gydymas paliekamas pacientams, kuriems chirurgija
sukelia ypač didelę riziką, t.y., kuomet yra IV ir V
Spetzler-Martin klasės arba AVM yra lokalizuota
chirurgiškai nepasiekiamoje vietoje (52). Šioje
analizėje matyti, kad arterioveninės malformacijos
pagal SMG I-II laipsnį dažniau gydytos
mikrochirurgiškai, o pagal SMG III-V laipsnį –
radiochirurgiškai ar kombinuotais gydymo būdais.
Tuo tarpu komplikacijų daugiausiai buvo po
radiochirurginio gydymo neatsižvelgiant į AVM
laipsnį, tačiau tai gali būti susiję ir su duomenų
trūkumu, nes ne visos studijos skelbė būtent
komplikacijų dažnumą pagal SMG skalę. Paliatyvi
embolizacija kaip paskutinis gydymo būdas gali būti
taikomas progresuojant neurologinei simptomatikai
ir yra su tėkme susijusių aneurizmų ar pati
malformacija yra greitos tėkmės (53).
Skirtumas tarp arterioveninių malformacijų ir
arterioveninių fistulių yra tas, kad pastarųjų atveju
tarp arterijos ir venos nėra nidus dalies, tačiau jos
gali sukelti širdies nepakankamumą, vystymosi ar
kognityvinius sutrikimus dėl obstrukcinės
hidrocefalijos, o tuo pačiu ir mirtį. Dažniausias
tokios patologijos gydymas yra endovaskulinis.
Endovaskulinio gydymo būdo prioritezavimas
atsispindi ir šioje analizėje, su komplikacijų dažniu
29 %. Bendrai visiškos obliteracijos po
endovaskulinio gydymo dažnis 78,4 %. Tiems
pacientams, kuriems embolizacija buvo
neveiksminga, atlikta mikrochirurgija, po kurios
obliteracijos dažnis buvo 58 %.
Galeno venos malformacija yra reta, tačiau 100 %
mirtina patologija netaikant gydymo. Ji sudaro 1 %
visų intrakranijinių kraujagyslių malformacijų vaikų
populiacijoje. Tokia gyvybei pavojinga patologija
pažeidžia normalią hemodinamiką, sukeldama
intrakranijinę veninę hipertenziją, kuri gali sukelti
intrakranijinį kraujavimą, kalcifikacijas, atrofiją ir,
galiausiai, tirpstančių smegenų sindromą. Galeno
venos malformacija gali būti gydoma
mikrochirurgija, endovaskuline embolizacija ir
radiochirurgija.
Apžvelgus straipsnius matyti, kad mikrochirurginis
gydymas nebuvo taikytas. Šiais laikais chirurginis
gydymas taikomas kaip paskutinio pasirinkimo
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
8
galimybė pagerinti paciento išeitį. Radiochirurginis
gydymas yra labai limituotas tokią malformaciją
turintiems pacientams dėl to, kad negalimas greitas
paciento pasveikimas. Taigi, endovaskulinis
gydymas yra pirmo pasirinkimo Galeno venos
malformacijai gydyti (8, 10, 11). Atlikus straipsnių
analizę matyti, kad tokio gydymo komplikacijų
dažnis siekė 73,9 %. Tokį aukštą komplikacijų
skaičių reikėtų kritiškai vertinti, nes pati patologija
iš savęs yra labai invalidizuojanti ir gerų išeičių
nežadanti. Taip pat matyti, kad mirtingumas yra
21 %. Tuo tarpu visiška obliteracija buvo pasiekta
42,9 % atvejų, subtotalinė ir dalinė obliteracija
pasiekta 35,7 % ir 21,4 % atvejų atitinkamai. Vis
dėlto, kadangi kitų gydymo pasirinkimų šiai
patologijai nėra, skubi embolizacija turi būti
atliekama kuo greičiau, kuomet simptomai nebegali
būti kontroliuojami konservatyviai (8).
Natūrali kaverninės malformacijos eiga yra gerai
išstudijuota tarp suaugusiųjų: pacientams be
buvusio intrakranijinio kraujavimo, hemoragijos
dažnis yra 0,6-2 % per metus. Tuo tarpu
pacientams, anamnezėje turėjusiems intrakranijinį
kraujavimą, šis dažnis yra 22,9 % (13). Turint
omenyje su metais augančią kraujavimo riziką,
pediatrinės kaverninės malformacijos turi būti
gydomos. Tačiau pacientai, kurie yra
asimptomatiniai, kavernomos yra mažos arba
lokalizuotos funkciškai svarbiose srityse, turėtų
būti sekami konservatyviai, o chirurginė rezekcija
atlikta tada, kai pasireiškia simptomai (44). Atlikus
straipsnių analizę matyti, kad ši patologija gydyta
mikrochirurgiškai, o pilna ekscizija pasiekta
82,5 % atvejų. Komplikacijų dažnis – 3,8 %,
dažniausios – hemiparezė ir traukuliai, tačiau netgi
74,5 % pacientų būklė pagerėjo. Radiochirurginis
gydymas nerekomenduojamas dėl neįrodyto
efektyvumo ir didesnio komplikacijų dažnio
lyginant su arterioveninės malformacijos
gydymu (15).
5. Išvados
Arterioveninės malformacijos gydymui yra
naudojama mikrochirurgija, radiochirurgija ir
embolizacija, tačiau gydymas kiekvienu atveju yra
individualus. Radiochirurgija gali būti kaip
pasirinkimas pediatrinėms intrakranijinėms
arterioveninėms malformacijoms gydyti, ypač toms,
kurios yra aukšto laipsnio (high-grade), pagal
Spetzler-Martin skalę III-V laipsnio, funkciškai
svarbiose zonose ir chirurgiškai nepasiekiamos.
Dažniausiai komplikacijos pasireiškė vėlyvu
poprocedūriniu laikotarpiu ir kai kuriais atvejais
išliko permanentinės. Endovaskulinis gydymas
galimas tik kaip pagalbinis gydymas prieš
radiochirurgiją ar mikrochirurgiją. Arterioveninės
fistulės dažniausiai gydomos endovaskuliniu būdu.
Jeigu embolizacija būna nepakankama,
mikrochirurgija yra kaip antro pasirinkimo gydymo
būdas. Komplikacijos dažniausiai būna ūmios.
Galeno venos malformacija turi būti gydoma
endovaskuliniu būdu. Gydymas turi būti
pradedamas kuo anksčiau, nes invalidumas ir
mirtingumas nuo šios ligos yra labai didelis.
Kaverninės malformacijos gydymo auksinis
standartas yra mikrochirurginė ekscizija su 80 %
visiško pašalinimo tikimybe. Konservatyvus
stebėjimas gali būti taikomas tiems pacientams,
kuriems nepasireiškia simptomai.
Literatūros šaltiniai
1. Pascual-Castroviejo I, Pascual-Pascual SI.
Congenital vascular malformations in childhood.
Semin Pediatr Neurol. 2002 Dec;9(4):254–73.
2. Terada A, Komiyama M, Ishiguro T, Niimi Y,
Oishi H. Nationwide survey of pediatric intracranial
arteriovenous shunts in Japan: Japanese Pediatric
Arteriovenous Shunts Study (JPAS). J Neurosurg
Pediatr. 2018 Nov 1;22(5):550–8.
3. Goyal P, Mangla R, Gupta S, Malhotra A,
Almast J, Sapire J, et al. Pediatric Congenital
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
9
Cerebrovascular Anomalies. J Neuroimaging. 2019
Mar;29(2):165–81.
4. Burch EA, Orbach DB. Pediatric central
nervous system vascular malformations. Pediatr
Radiol. 2015 Sep;45 Suppl 3:S463-472.
5. Morshed RA, Winkler EA, Kim H, Braunstein
S, Cooke DL, Hetts SW, et al. High-Flow Vascular
Malformations in Children. Semin Neurol. 2020
Jun;40(3):303–14.
6. Starke RM, Ding D, Kano H, Mathieu D,
Huang PP, Feliciano C, et al. International
multicenter cohort study of pediatric brain
arteriovenous malformations. Part 2: Outcomes after
stereotactic radiosurgery. J Neurosurg Pediatr. 2017
Feb;19(2):136–48.
7. Nicolato A, Longhi M, Tommasi N, Ricciardi
GK, Spinelli R, Foroni RI, et al. Leksell Gamma
Knife for pediatric and adolescent cerebral
arteriovenous malformations: results of 100 cases
followed up for at least 36 months. J Neurosurg
Pediatr. 2015 Dec;16(6):736–47.
8. Hosmann A, El-Garci A, Gatterbauer B,
Bavinzski G, Knosp E, Gruber A. Multimodality
Management of Vein of Galen Malformations-An
Institutional Experience. World Neurosurg. 2018
Apr;112:e837–47.
9. Li J, Zeng G, Zhi X, Bian L, Yang F, Du J, et
al. Pediatric perimedullary arteriovenous fistula:
clinical features and endovascular treatments. J
Neurointerv Surg. 2019 Apr;11(4):411–5.
10. Giorgi L, Durand P, Morin L, Miatello J,
Merchaoui Z, Lambert V, et al. Management and
Outcomes of Neonatal Arteriovenous Brain
Malformations with Cardiac Failure: A 17 Years’
Experience in a Tertiary Referral Center. J Pediatr.
2020 Mar;218:85-91.e2.
11. Gopalan V, Rennie A, Robertson F,
Kanagarajah L, Toolis C, Bhate S, et al.
Presentation, course, and outcome of postneonatal
presentations of vein of Galen malformation: a large,
single-institution case series. Dev Med Child
Neurol. 2018 Apr;60(4):424–9.
12. Hasegawa T, Kato T, Naito T, Tanei T, Torii
J, Ishii K, et al. Long-Term Outcomes for Pediatric
Patients with Brain Arteriovenous Malformations
Treated with Gamma Knife Radiosurgery, Part 1:
Analysis of Nidus Obliteration Rates and Related
Factors. World Neurosurg. 2019 Jun;126:e1518–25.
13. Amato MCM, Madureira JFG, Oliveira RS
de. Intracranial cavernous malformation in children:
a single-centered experience with 30 consecutive
cases. Arq Neuropsiquiatr. 2013 Apr;71(4):220–8.
14. McSweeney N, Brew S, Bhate S, Cox T,
Roebuck DJ, Ganesan V. Management and outcome
of vein of Galen malformation. Arch Dis Child.
2010 Nov;95(11):903–9.
15. Gross BA, Storey A, Orbach DB, Scott RM,
Smith ER. Microsurgical treatment of arteriovenous
malformations in pediatric patients: the Boston
Children’s Hospital experience. J Neurosurg
Pediatr. 2015 Jan;15(1):71–7.
16. Hanakita S, Koga T, Shin M, Igaki H, Saito
N. The long-term outcomes of radiosurgery for
arteriovenous malformations in pediatric and
adolescent populations. J Neurosurg Pediatr. 2015
Aug;16(2):222–31.
17. Xia C, Zhang R, Mao Y, Zhou L. Pediatric
cavernous malformation in the central nervous
system: report of 66 cases. Pediatr Neurosurg.
2009;45(2):105–13.
18. Kondziolka D, Kano H, Yang H che,
Flickinger JC, Lunsford L. Radiosurgical
management of pediatric arteriovenous
malformations. Childs Nerv Syst. 2010
Oct;26(10):1359–66.
19. Paramasivam S, Toma N, Niimi Y, Berenstein
A. Development, clinical presentation and
endovascular management of congenital intracranial
pial arteriovenous fistulas. J Neurointerv Surg. 2013
May;5(3):184–90.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
10
20. Ding D, Xu Z, Yen CP, Starke RM, Sheehan
JP. Radiosurgery for unruptured cerebral
arteriovenous malformations in pediatric patients.
Acta Neurochir (Wien). 2015 Feb;157(2):281–91.
21. Hugelshofer M, Acciarri N, Sure U,
Georgiadis D, Baumgartner RW, Bertalanffy H, et
al. Effective surgical treatment of cerebral
cavernous malformations: a multicenter study of 79
pediatric patients. J Neurosurg Pediatr. 2011
Nov;8(5):522–5.
22. Meng X, Zhang H, Wang Y, Ye M, He C, Du
J, et al. Perimedullary arteriovenous fistulas in
pediatric patients: clinical, angiographical, and
therapeutic experiences in a series of 19 cases.
Childs Nerv Syst. 2010 Jul;26(7):889–96.
23. Cullen S, Alvarez H, Rodesch G, Lasjaunias
P. Spinal arteriovenous shunts presenting before 2
years of age: analysis of 13 cases. Childs Nerv Syst.
2006 Sep;22(9):1103–10.
24. Nagib MG, O’Fallon MT. Intramedullary
cavernous angiomas of the spinal cord in the
pediatric age group: a pediatric series. Pediatr
Neurosurg. 2002 Feb;36(2):57–63.
25. Zaidi HA, Kalani MYS, Spetzler RF,
McDougall CG, Albuquerque FC. Multimodal
treatment strategies for complex pediatric cerebral
arteriovenous fistulas: contemporary case series at
Barrow Neurological Institute. J Neurosurg Pediatr.
2015 Jun;15(6):615–24.
26. Sure U, Wakat JP, Gatscher S, Becker R, Bien
S, Bertalanffy H. Spinal type IV arteriovenous
malformations (perimedullary fistulas) in children.
Childs Nerv Syst. 2000 Aug;16(8):508–15.
27. Gross BA, Smith ER, Scott RM. Cavernous
malformations of the basal ganglia in children. J
Neurosurg Pediatr. 2013 Aug;12(2):171–4.
28. Fuss M, Salter BJ, Caron JL, Vollmer DG,
Herman TS. Intensity-modulated radiosurgery for
childhood arteriovenous malformations. Acta
Neurochir (Wien). 2005 Nov;147(11):1141–9;
discussion 1149-1150.
29. Rajshekhar V, Moorthy RK, Jeyaseelan V,
John S, Rangad F, Viswanathan PN, et al. Results of
a Conservative Dose Plan Linear Accelerator-Based
Stereotactic Radiosurgery for Pediatric Intracranial
Arteriovenous Malformations. World Neurosurg.
2016 Nov;95:425–33.
30. Patibandla MR, Ding D, Xu Z, Sheehan JP.
Stereotactic Radiosurgery for Pediatric High-Grade
Brain Arteriovenous Malformations: Our
Experience and Review of Literature. World
Neurosurg. 2017 Jun;102:613–22.
31. Requejo F, Jaimovich R, Marelli J, Zuccaro
G. Intracranial pial fistulas in pediatric population.
Clinical features and treatment modalities. Childs
Nerv Syst. 2015 Sep;31(9):1509–14.
32. Pan DHC, Kuo YH, Guo WY, Chung WY,
Wu HM, Liu KD, et al. Gamma Knife surgery for
cerebral arteriovenous malformations in children: a
13-year experience. J Neurosurg Pediatr. 2008
Apr;1(4):296–304.
33. Chen CJ, Lee CC, Ding D, Tzeng SW, Kearns
KN, Kano H, et al. Stereotactic Radiosurgery for
Unruptured Versus Ruptured Pediatric Brain
Arteriovenous Malformations. Stroke. 2019
Oct;50(10):2745–51.
34. Levy EI, Niranjan A, Thompson TP, Scarrow
AM, Kondziolka D, Flickinger JC, et al.
Radiosurgery for childhood intracranial
arteriovenous malformations. Neurosurgery. 2000
Oct;47(4):834–41; discussion 841-842.
35. Buis DR, Dirven CMF, Lagerwaard FJ,
Mandl ES, Lycklama A Nijeholt GJ, Eshghi DS, et
al. Radiosurgery of brain arteriovenous
malformations in children. J Neurol. 2008
Apr;255(4):551–60.
36. Yeon JY, Shin HJ, Kim JS, Hong SC, Lee JI.
Clinico-radiological outcomes following gamma
knife radiosurgery for pediatric arteriovenous
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
11
malformations. Childs Nerv Syst. 2011
Jul;27(7):1109–19.
37. Blamek S, Larysz D, Miszczyk L. Stereotactic
linac radiosurgery and hypofractionated stereotactic
radiotherapy for pediatric arteriovenous
malformations of the brain: experiences of a single
institution. Childs Nerv Syst. 2013 Apr;29(4):651–
6.
38. Cohen-Gadol AA, Pollock BE. Radiosurgery
for arteriovenous malformations in children. J
Neurosurg. 2006 Jun;104(6 Suppl):388–91.
39. Tamura N, Hayashi M, Chernov M, Tamura
M, Horiba A, Konishi Y, et al. Outcome after
Gamma Knife surgery for intracranial arteriovenous
malformations in children. J Neurosurg. 2012
Dec;117 Suppl:150–7.
40. Yen CP, Monteith SJ, Nguyen JH, Rainey J,
Schlesinger DJ, Sheehan JP. Gamma Knife surgery
for arteriovenous malformations in children. J
Neurosurg Pediatr. 2010 Nov;6(5):426–34.
41. Dinca EB, de Lacy P, Yianni J, Rowe J,
Radatz MWR, Preotiuc-Pietro D, et al. Gamma knife
surgery for pediatric arteriovenous malformations: a
25-year retrospective study. J Neurosurg Pediatr.
2012 Nov;10(5):445–50.
42. Hetts SW, Keenan K, Fullerton HJ, Young
WL, English JD, Gupta N, et al. Pediatric
intracranial nongalenic pial arteriovenous fistulas:
clinical features, angioarchitecture, and outcomes.
AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Oct;33(9):1710–9.
43. Nataf F, Schlienger M, Lefkopoulos D,
Merienne L, Ghossoub M, Foulquier JN, et al.
Radiosurgery of cerebral arteriovenous
malformations in children: a series of 57 cases. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Sep 1;57(1):184–95.
44. Bilginer B, Narin F, Hanalioglu S, Oguz KK,
Soylemezoglu F, Akalan N. Cavernous
malformations of the central nervous system (CNS)
in children: clinico-radiological features and
management outcomes of 36 cases. Childs Nerv
Syst. 2014 Aug;30(8):1355–66.
45. Madsen PJ, Lang SS, Pisapia JM, Storm PB,
Hurst RW, Heuer GG. An institutional series and
literature review of pial arteriovenous fistulas in the
pediatric population: clinical article. J Neurosurg
Pediatr. 2013 Oct;12(4):344–50.
46. LoPresti MA, Goethe EA, Lam S. Surgical
strategies for management of pediatric arteriovenous
malformation rupture: the role of initial
decompressive craniectomy. Childs Nerv Syst. 2020
Jul;36(7):1445–52.
47. Skjøth-Rasmussen J, Obbekjær T, Birkeland
P, Hauerberg J, Juhler M. Multimodality treatment
approach in children with cerebral arteriovenous
malformation--a survey in the Danish population.
Childs Nerv Syst. 2012 Apr;28(4):587–92.
48. Shtaya A, Millar J, Sparrow O. Multimodality
management and outcomes of brain arterio-venous
malformations (AVMs) in children: personal
experience and review of the literature, with specific
emphasis on age at first AVM bleed. Childs Nerv
Syst. 2017 Apr;33(4):573–81.
49. Tam KY, Lim K, Zhu CXL, Chan KY, Poon
WS, Poon D, et al. Long-term outcomes of ruptured
cerebral arteriovenous malformations in the
paediatric population: A retrospective review in a
regional hospital in Hong Kong. J Clin Neurosci.
2019 Aug;66:66–70.
50. Hoh BL, Ogilvy CS, Butler WE, Loeffler JS,
Putman CM, Chapman PH. Multimodality treatment
of nongalenic arteriovenous malformations in
pediatric patients. Neurosurgery. 2000
Aug;47(2):346–57; discussion 357-358.
51. Zheng T, Wang QJ, Liu YQ, Cui XB, Gao
YY, Lai LF, et al. Clinical features and endovascular
treatment of intracranial arteriovenous
malformations in pediatric patients. Childs Nerv
Syst. 2014 Apr;30(4):647–53.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
12
52. Nerva JD, Kim LJ, Barber J, Rockhill JK,
Hallam DK, Ghodke BV, et al. Outcomes of
Multimodality Therapy in Pediatric Patients With
Ruptured and Unruptured Brain Arteriovenous
Malformations. Neurosurgery. 2016
May;78(5):695–707.
53. Reitz M, von Spreckelsen N, Vettorazzi E,
Burkhardt T, Grzyska U, Fiehler J, et al.
Angioarchitectural Risk Factors for Hemorrhage
and Clinical Long-Term Outcome in Pediatric
Patients with Cerebral Arteriovenous
Malformations. World Neurosurg. 2016
May;89:540–51.
Journal of Medical Sciences. 11 May, 2023 - Volume 11 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
13