Živilė Vaičekauskytė 1, Augustė Juknelytė 1
1 Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
ABSTRACT
Multiple sclerosis (MS) – chronic demyelinating central nervous system (CNS) disease that is the most common reason for disability after trauma. The disease usually affects young people and people of working age, women more commonly than men. The disease is the most common in developed and developing countries. The main mechanisms of pathogenesis are demyelination and neurodegeneration, but the reason that initiates pathogenesis remains unknown. Symptoms of disease depend on MS form and lesions in the CNS. The disease usually manifests as acute optic neuritis, double vision, reduced sensitization of face, partial myelitis, paraparesis, hemiparesis, ataxia or in rare cases vision defects or dementia. Patients with MS complain not only about neurological dysfunction but also complain about somatic symptoms that reduce the quality of life, disturb daily activity and enhance the appearance of complications. The most common symptoms of MS patients are urinary disorders, spasticity, fatigue, pain, tremor and ataxia, depression, thermoregulatory dysfunctions, and defecation disorders. Patients can experience a few of the symptoms at the same time. Therefore, it is a significant part of treatment to control all the symptoms. Patients get empiric treatment of medications that are used in the general population for specific symptoms according to good medical practice and experience because there is no evidence-based efficient treatment for MS symptoms. Neurosurgical interventions are involved in treatment more often. Deep brain stimulation and surgeries with gamma knife can be effective to control symptoms that cause disability when other treatment possibilities are not effective or their impact is too low. Rehabilitation can impact significantly in reducing motoric symptoms, but its‘ effectiveness is not proven by clinical studies. Psychotherapy is a combination of pharmacotherapy that can be efficient to treat emotional disorders. It is very important to educate patients and their family members about the disease because they need to fight with disease all life long. Appropriate care can assure a better quality of life. Meanwhile, the most attention is paid for disease-modifying treatment but for MS patients it is very important to manage symptoms that are experienced in daily life.
Keywords: multiple sclerosis, demyelinating disease, symptoms, symptomatic treatment
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
112
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (13), p. 112-119
Symptomatic treatment of multiple sclerosis: a systematic
review
Živilė Vaičekauskytė
1
, Augustė Juknelytė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
ABSTRACT
Multiple sclerosis (MS) – chronic demyelinating central nervous system (CNS) disease that is the most
common reason for disability after trauma. The disease usually affects young people and people of working
age, women more commonly than men. The disease is the most common in developed and developing
countries. The main mechanisms of pathogenesis are demyelination and neurodegeneration, but the reason
that initiates pathogenesis remains unknown. Symptoms of disease depend on MS form and lesions in the
CNS. The disease usually manifests as acute optic neuritis, double vision, reduced sensitization of face,
partial myelitis, paraparesis, hemiparesis, ataxia or in rare cases vision defects or dementia. Patients with
MS complain not only about neurological dysfunction but also complain about somatic symptoms that
reduce the quality of life, disturb daily activity and enhance the appearance of complications. The most
common symptoms of MS patients are urinary disorders, spasticity, fatigue, pain, tremor and ataxia,
depression, thermoregulatory dysfunctions, and defecation disorders. Patients can experience a few of the
symptoms at the same time. Therefore, it is a significant part of treatment to control all the symptoms.
Patients get empiric treatment of medications that are used in the general population for specific symptoms
according to good medical practice and experience because there is no evidence-based efficient treatment
for MS symptoms. Neurosurgical interventions are involved in treatment more often. Deep brain
stimulation and surgeries with gamma knife can be effective to control symptoms that cause disability when
other treatment possibilities are not effective or their impact is too low. Rehabilitation can impact
significantly in reducing motoric symptoms, but its‘ effectiveness is not proven by clinical studies.
Psychotherapy is a combination of pharmacotherapy that can be efficient to treat emotional disorders. It is
very important to educate patients and their family members about the disease because they need to fight
with disease all life long. Appropriate care can assure a better quality of life. Meanwhile, the most attention
is paid for disease-modifying treatment but for MS patients it is very important to manage symptoms that
are experienced in daily life.
Keywords: multiple sclerosis, demyelinating disease, symptoms, symptomatic treatment
e-ISSN: 2345-0592 Medical Sciences
Online issue
Indexed in Index Copernicus Official website:
www.medicsciences.com
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
113
Išsėtinės sklerozės simptominis gydymas: literatūros apžvalga
Živilė Vaičekauskytė
1
, Augustė Juknelytė
1
1
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas,
Lietuva
Santrauka
Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė demielinizuojanti centrinės nervų sistemos (CNS) uždegiminė liga, kuri yra
dažniausia suaugusių žmonių neįgalumo priežastis, po traumos. Liga dažniausiai paveikia jauno, darbingo
amžiaus asmenis, moteris dažniau nei vyrus. Didžiausias IS paplitimas fiksuojamas išsivysčiusiose ir
besivystančiose šalyse. Pagrindiniai IS patogenetiniai mechanizmai yra uždegimas ir neurodegeneracija,
tačiau kas skatina šių mechanizmų pasireiškimą tiksliai nėra žinoma. Ligos simptomų pasireiškimas
priklauso nuo IS formos bei sklerotinių plokštelių lokalizacijos CNS. Liga dažniausiai manifestuoja ūmiu
optiniu neuritu, dvejinimusi, veido jutimų susilpnėjimu, daliniu mielitu, paraparezėmis, hemiparezėmis,
smegenėline ataksija arba retais atvejais – regos sutrikimais ar demencija. Pacientams, sergantiems IS,
pasireiškia ne tik neurologinės disfunkcijos simptomai, bet ir somatiniai sutrikimai, kurie neigiamai veikia
gyvenimo kokybę, trikdo pacientų kasdieninę veiklą ir didina komplikacijų atsiradimo riziką. Dažniausiai
pasireiškiantys simptomtai IS sergantiems pacientams yra šlapinimosi sutrikimai, spastiškumas, nuovargis,
skausmas, tremoras ir ataksija, depresija, termoreguliacijos ir tuštinimosi sutrikimai. Vienu metu pacientus
gali varginti keletas simptomų, todėl jų valdymas išlieka svarbi IS gydymo dalis. Daugelį metų bandoma
pritaikyti kuo veiksmingesnius vaistus simptomams malšinti, tačiau jų veiksmingumas vis dar nėra įrodytas
klinikinėmis studijomis. Remiantis gerąja medicinos praktika ir patirtimi pacientai gydomi empiriškai tais
preparatais, kurie yra vartojami bendrojoje populiacijoje specifiniams simptomams malšinti. Vis dažniau į
gydymo taktiką yra įtraukiamos neurochirurginės intervencijos. Gilioji smegenų stimuliacija ir operacijos
gama peiliu, gali būti veiksmingos valdant negalią sukeliančius simptomus, kai visos kitos gydymo
priemonės nėra efektyvios arba poveikis nėra pakankamas. Motorinių simptomų valdymui didžiausias
efektas ir žymesnis pagerėjimas pasiekiamas reabilitacinėmis priemonėmis, tačiau jų veiksmingumas taip
pat nėra įrodytas moksliniais tyrimais. Dažnai patiriamiems emocijų sutrikimams veiksmingas gali būti
kompleksinis gydymas - psichoterapiją derinant su farmakoterapija. Svarbi gydymo dalis yra paciento ir
jo artimųjų mokymas, nes su liga tenka kovoti visą gyvenimą ir tinkama priežiūra užtikrina geresnę
gyvenimo kokybę. Nors didžiausias dėmesys skiriamas ligos eigą modifikuojančiam gydymui, tačiau IS
sergantiems pacientams taip pat labai svarbu užtikrinti ligos simptomų kontrolę.
Raktiniai žodžiai: išsėtinė sklerozė, demielinizuojanti liga, simptomai, simptominis gydymas
Įvadas
Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė demielinizuojanti
centrinės nervų sistemos (CNS) uždegiminė liga,
pasireiškianti recidyvuojančiais ar nuolat
progresuojančiais simptomais, kurie pacientams
ilgainiui sukelia negalią [1]. Tarp CNS ligų IS yra
dažniausia suaugusių žmonių neįgalumo priežastis,
po traumos [2]. Pirmieji ligos simptomai dažniausiai
pasireiškia jauniems suaugusiesiems, apie 20 – 40
amžiaus metus. Ligos pasireiškimas moterų ir vyrų
tarpe atitinka santykį 2 – 3:1 [3]. Sergamumas IS
didėja tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose
šalyse – remiantis 2013 m. duomenimis pasaulyje IS
serga 2,3 mln. žmonių [4]. Globaliai ligos paplitimas
siekia apie 33 atvejus 100 000 gyventojų, tačiau
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
114
reikšmingi skirtumai fiksuojami skirtinguose
pasaulio regionuose. Daugiausia liga paplitusi
Šiaurės Amerikoje ir Europoje [3]. Išsėtinės
sklerozės tiksli etiopatogenezė vis dar išlieka
neaiški. Pagrindiniai patogenetiniai mechanizmai
yra uždegimas ir neurodegeneracija, kurie skatina
oksidacinius procesus ir mitochondrines pažaidas
[5]. Tačiau kas skatina šių mechanizmų pasireiškimą
tiksliai nėra žinoma. Manoma, kad tam tikri genai
sąveikaudami su aplinkos veiksniais - vitamino D
stoka, ultravioletiniai B spinduliai, Epstein – Bar
viruso infekcija, nutukimas vaikystėje ir rūkymas –
gali paskatinti prasidėti patologinių procesų
grandinę [6]. Simptomai, kuriais manifestuoja liga,
priklauso nuo IS formos bei sklerotinių plokštelių
lokalizacijos CNS. Remituojanti – recidyvuojanti IS
dažniausiai pasireiškia ūmiu optiniu neuritu,
dvejinimusi, veido jutimų susilpnėjimu, daliniu
mielitu ar smegenų kamieno simptomatika. O
pirminės progresuojančios IS pradžia dažniau
siejama su paraparezėmis, hemiparezėmis,
smegenėline ataksija arba retais atvejais – regos
sutrikimais ar demencija [7]. Be patiriamų CNS
pažeidimo sukeltų neurologinių simptomų pacientus
taip pat labai dažnai vargina somatiniai sutrikimai,
ryškiai bloginantys gyvenimo kokybę. Apie 75%
pacientų patiria šlapinimosi, virškinimo sistemos
sutrikimų, tokiu pačiu dažniu pacientai patiria ir
seksualinę disfunkciją [8]. Nuovargis yra
dažniausiai pacientų išsakomas nusiskundimas.
Neretai šis simptomas pacientus labai paveikia, jie
jaučiasi fiziškai išsekę, dėl to nukenčia darbinė ir
kasdieninė veikla [9]. Daugiau nei pusė visų
sergančiųjų patiria kūno temperatūros padidėjimo
epizodus, dar kitaip vadinamus Uthofo fenomenu,
taip pat karščio netoleravimą [10]. Motorinės
funkcijos sutrikimas pasireiškia pusiausvyros
sutrikimais ir spastiškumu, progresuojančiu galūnių
silpnėjimu, kurie vėlyvame etape apsunkina
judėjimą ir pacientams išauga pagalbinių priemonių
poreikis. Skausmas, depresija, nerimas, jutimų
sutrikimai ir dar daugelis kitų simptomų – problemos
su kuriomis kasdien susiduria IS sergantys pacientai
[11]. Dėl plataus patiriamų simptomų spektro,
sunkia užduotimi išlieka jų kontrolė. Todėl šiame
straipsnyje aptarsime IS simptominio gydymo
ypatumus.
Išsėtinės sklerozės simptominis gydymas
Nuolatinis simptomų valdymas yra pagrindinis
būdas siekiant išvengti galimų komplikacijų ir
pagerinti pacientų gyvenimo kokybę [12]. Dauguma
kasdieninę veiklą trikdančių simptomų gali būti
palengvinami pritaikius individualų gydymą,
atsižvelgiant į paciento poreikius, funkcinę, emocinę
ir socialinę būklę [13]. Kadangi pacientai, sergantys
IS, dažniausiai kenčia nuo daugelio simptomų vienu
metu, jiems rekomenduojamas kombinuotas
gydymas: farmakoterapija derinama su reabilitacija,
paciento ir jo artimųjų mokymu, psichologine
pagalba [14]. IS sergantys pacientai ligos gydymui
vartoja ligos eigą modifikuojančius bei simptomus
lengvinančius vaistus, todėl viena didžiausių
problemų išlieka polifarmacija, kuri nulemia
dažnesnį ligos paūmėjimą ir komplikacijas,
prastesnę gyvenimo kokybę. Polifarmacija
nustatoma 15 – 59% IS sergančių pacientų [15]. Dėl
to labai svarbu pacientams parinkti optimaliausią
gydymą, kad simptomų valdymas būtų kuo
efektyvesnis.
Šlapinimosi sutrikimai
Šlapinimosi sutrikimai vargina iki 88% IS sergančių
pacientų ir dažniausiai pasireiškia dirglios šlapimo
pūslės sindromu, nikturija, šlapimo susilaikymu
[16]. Pagrindinis šių ligų gydymo tikslas – užtikrinti
efektyvų šlapimo takų drenažą bei sumažinti skubų,
dažną norą šlapintis ir taip pagerinti pacientų
gyvenimo kokybę [17].
Pacientams, kuriuos vargina dirglios šlapimo pūslės
sindromas, rekomenduojama skirti
anticholinerginius ir antimuskarininius preparatus.
Vaistų veikimo mechanizmas pagrįstas tuo, jog
anticholinerginiai preparatai blokuoja acetilcholino
prisijungimą prie muskarininių receptorių, dėl to
sumažėja šlapimo pūslės raumenų susitraukimo
dažnis ir intensyvumas [18]. Anticholinerginiai
medikamentai praeina pro hematoencefalinį barjerą
ir gali paveikti muskarininius receptorius, esančius
smegenyse, ir taip trikdyti pacientų kognityvines
funkcijas. Skiriant šiuos vaistus vyresnio amžiaus
žmonėms pastebėta, kad blogėja kognityvinės
funkcijos – ypač sulėtėja informacijos apdorojimas,
dėmesys, sutrinka atmintis [19]. Todėl skiriant šį
gydymą svarbu išlaikyti budrumą ir visapusiškai
įvertinti pacientų būklę. Oksibutininas yra pirmo
pasirinkimo vaistas dirgliai šlapimo pūslei gydyti.
Oksibutininas didina šlapimo pūslės talpumą,
mažindamas pūslės raumenų susitraukimus, taip pat
didina liekamąjį šlapimo tūrį, todėl prieš gydymą ir
jo eigoje svarbu tirti liekamojo šlapimo tūrį [20].
Pacientams, kuriuos vargina dirgli šlapimo pūslės
atspari gydymui
anticholinerginiais/antimuskarininiais preparatais,
gali būti skiriamos botulino neurotoksino A
injekcijos. Preparatas injekuojamas dažniausiai
vietinės anestezijos būdu naudojant lankstų arba
rigidišką cistoskopą [21]. Pagrindinis neurotoksino
veikimo mechanizmas yra acetilcholino
atsipalaidavimas iš autonominių ir somatinių
nervinių ląstelių galūnėlių, dėl to yra sukeliamas
raumens paralyžius [22].
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
115
Jeigu yra šlapimo susilaikymas, pacientams skiriami
alfa adrenoreceptorių blokatoriai (tamsulozinas,
doksazosinas ir kt.), taip pat centrinio poveikio
miorelaksantas baklofenas. Šie vaistai sumažina
šlapimo pūslės rauko tonusą. Nesant šių vaistų
gydomojo poveikio, pacientams rekomenduojama
intermituojanti kateterizacija [18].
Nikturija efektyviai gydoma skiriant peroralinį arba
intranazalinį desmopresiną [23], kuris yra
struktūrinis natūralaus hipofizės hormono analogas.
Desmopresinas pasižymi stipriu antidiureziniu
poveikiu, tačiau lygiųjų raumenų beveik nepaveikia.
Tokiu būdu nepasireiškia šalutinis poveikis, kuris
yra susijęs su kraujospūdžio padidėjimu.
Desmopresinas efektyviai sumažina naktinio
šlapinimosi skaičių ir taip pagerina pacientų,
sergančių IS, miego kokybę [24].
Spastiškumas
Spastiškumas pasireiškia iki 80% pacientų,
sergančių IS. Pagrindinė spastiškumo atsiradimo
priežastis yra viršutinio motorinio neurono
pažeidimas. Kliniškai spastiškumas pasireiškia kaip
raumenų sustingimas, mėšlungis, raumenų klonusas
ar periodiniai raumenų spazmai. IS sergantiems
pacientams spastiškumas gali būti lengvas ir
nepaveikiantis funkcinės būklės, tačiau maždaug
trečdaliui pacientų būdingas žymus raumenų tonuso
padidėjimas, dėl ko yra apribojama pacientų
kasdieninė veikla ir neigiamai paveikiama gyvenimo
kokybė [25 - 27]. Pagrindinis spastiškumo gydymo
tikslas – padidinti raumenų funkcinį pajėgumą,
sumažinti kontraktūrų susidarymo riziką ir skausmą.
Spastiškumo gydymui skiriamos farmakologinės ir
reabilitacinės priemonės. Nefarmakologinės
priemonės taikomos nežymaus spastiškumo atveju
arba kombinuojant kartu su medikamentinėmis
priemonėmis esant žymiam spastiškumui.
Pacientams gali būti skiriama fizioterapija,
transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija,
sudaromos individualios judėjimo, sporto
programos. Tačiau nei vieno iš šių metodų
veiksmingumas nėra įrodytas moksliniais tyrimais, o
turimi įrodymai yra labai riboti ir metodologiškai
siauri [26].
Pirmo pasirinkimo vaistai lengvam ir vidutinio
laipsnio spastiškumui gydyti yra baklofenas,
tizanidinas [26]. Baklofenas praeina pro
hematoencefalinį barjerą ir jungiasi prie
presinapsinių ir postsinapsinių gama – amino sviesto
rūgšties (GABA) receptorių, dėl to sumažėja
motorinių ir įterptinių neuronų aktyvumas [28].
Vartojant baklofeną gali pasireikšti šalutinis
poveikis – mieguistumas, raumenų silpnumas,
parestezija, sausos burnos simptomai [29].
Tizanidinas – trumpai veikiantis raumenis
atpalaiduojantis vaistinis preparatas [30].
Dalfampridinas – kalio kanalų blokatorius –
siejamas su greitesniu vaikščiojimu, taip pat
palengvina dizartriją bei sumažina nuovargį, tačiau
galimi šalutiniai poveikiai - galvos skausmas ir
svaigimas – gali pabloginti ėjimo kokybę [31].
Esant didelio laipsnio spastiškumui,
rekomenduojama pacientams skirti intratekalines
baklofeno infuzijas, naudojant nuolatines baklofeno
pompas. Spastiškumo gydymui taip pat gali būti
skiriamos botulino toksino injekcijos [11]. Amerikos
neurologų akademijos įrodymais pagrįstoje
apžvalgoje, kuri buvo parengta 2016 metais,
teigiama, jog botulino toksinas yra efektyvus, norint
sumažinti padidėjusį raumenų tonusą bei pagerinti
pasyvių judesių atlikimą [32].
Nuovargis
Nuovargis – vienas dažniausių IS simptomų. Jį
patiria apie 86% pacientų. Maždaug 65% pacientų
teigia, jog šis simptomas daro didžiausią neigiamą
įtaką jų kasdieninei veiklai ir gyvenimo kokybei
[33]. Geriausias efektas siekiant sumažinti nuovargį
pasiekiamas kartu su medikamentiniu gydymu
aktyviai užsiimant fizine veikla, taikant energijos
tausojimo technikas. Vėsinimo priemonių
naudojimas taip pat gali padėti suvaldyti nuovargį,
kurį sustiprina sunkiai toleruojamas kūno
temperatūros didėjimas [11]. Nuovargio gydymui
skiriamas amantadinas. Tai antivirusinis preparatas,
kurio tikslus veikimo mechanizmas gydant IS
sukeliamą nuovargį vis dar išlieka neaiškus [34]. Su
IS susijusio nuovargio gydymui taip pat gali būti
vartojamas CNS stimuliuojantis vaistas –
modafinilis. Šis medikamentas suteikia pacientams
žvalumo ir sumažina nuovargį [35, 36]. Nepaisant
prieštaringų klinikinių tyrimų dėl modafinilio
efektyvumo, preparatas rekomenduojamas IS
sergančių pacientų nuovargio gydymui [11].
Skausmas
Skausmas – daugiau nei pusę IS sergančiųjų
varginantis simptomas. Tiesioginė koreliacija
stebima tarp didesnę negalią pagal išplėstinę
negalios vertinimo skalę (EDSS) turinčių pacientų ir
skausmo intensyvumo [37]. Išskiriami su IS
tiesiogiai siejami skausmo tipai - galvos skausmas,
trišakio nervo neuralgija, Lhermit‘o simptomas,
lėtinis neuropatinis skausmas [38]. Skausmo
valdymui pasitelkiamos farmakologinės ir
nefarmakologinės gydymo priemonės tokios pačios
kaip ir bendroje populiacijoje [11]. Protarpiniam
neuropatiniam skausmui (trišakio nervo neuralgija,
Lhermit‘o simptomas) rekomenduojami
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
116
antiepsilepsiniai preparatai – karbamazepinas,
lamotriginas, gabapentinas, o muskuloskeletiniams
skausmams veiksmingas baklofenas, tačiau
gabapentinas, karbamazepinas taip pat gali būti
skiriami [39]. Nors skausmo kontrolei skiriama
nemažai dėmesio, medikamentų pasirinkimas platus
ir galimos įvairios gydymo strategijos, tačiau kaip
parodo Scherder et al. tyrimas, didžioji dalis
pacientų lieka nepatenkinti skausmo kontrole ir
skausmas išlieka pagrindiniu ir kone labiausiai
varginančiu simptomu [37].
Tremoras ir ataksija
Tremoras pasireiškia 45% IS sergančių pacientų, iš
kurių net 6% atžymi sunkų tremorą [40]. Tremoras
ir smegenėlių disfunkcija blogina pacientų funkcinę
būklę ir jų gyvenimo kokybę [11]. Šie simptomai
yra vieni sunkiausiai gydomų, kadangi
farmakologinis gydymas yra mažai veiksmingas.
Farmakologinės priemonės, skirtos padidinti CNS
slopinamąją funkciją ir aferentinių nervų aktyvumą
periferinėje nervų sistemoje, apima gydymą
izoniazidu, levetiracetamu, primidonu, topiramatu.
Tačiau daugelio vaistų veiksmingumas abejotinas.
Vienintelis izoniazidas gali turėti teigiamą efektą
maždaug 60 - 80% pacientų [41]. Kai kuriems
pacientams, kuriems intencinis tremoras sukelia
sunkią negalią, gali būti taikoma gilioji smegenų
stimuliacija gumburo ventraliniame
intermedialiniame branduolyje [42]. O tiems, kam
gilioji smegenų stimuliacija neduoda žymesnio
efekto, gali būti atliekama neurochirurginė
intervencija gama peiliu – talamotomija [43].
Nustatyta, kad iki 80% pacientų bent kartą per visą
ligos laikotarpį patiria ataksijos epizodų [44].
Ataksijos pasireiškimas gali būti labai įvairus:
laikysenos nestabilumas, sutrikusi laikysena sėdint,
dizartrija, dismetrija, disdiadochokinezės [45].
Ataksija tiesiogiai didina griuvimų riziką, dėl to
pacientai mažiau pasitiki savimi, apriboja judėjimą,
nukenčia jų kasdieninė veikla ir formuojasi socialinė
atskirtis. Klinikinėje praktikoje sumažinti ataksiją
gali būti skiriamas izoniazidas, piridoksinas, taip pat
taikoma stereotaksinė neurochirurgija ir
neuroreabilitacija. Tačiau taikant šias priemones
žymesnis efektas nestebimas [46]. 2014 metų
Marquer et al. apžvalgoje nurodoma, kad geriausias
efektas gerinant laikyseną ir lengvinant ataksiją
pasiekiamas reabilitacijos priemonėmis [47].
Depresija
Net iki 50% sergančiųjų IS visos ligos eigoje patiria
depresijos epizodų. Ligos vystymuisi didžiausią
įtaką daro biologiniai, psichologiniai ir socialiniai
veiksniai [48]. Depresija žymiai paveikia gyvenimo
kokybę, sustiprina IS simptomus ir blogina ligos eigą
[49], todėl tinkamas jos gydymas tiesiogiai veikia ir
IS gydymą [50]. IS sergančių pacientų depresijos
gydymas yra kompleksinis. Gydymo strategiją
sudaro farmakoterapija, kognityvinė elgesio
psichoterapija ir fizinis aktyvumas [46]. Atliktos trys
randomizuotos studijos IS sergančiųjų depresijos
gydymui paroksetinu (Ehde et al., 2008), sertralinu
(Mohr et al., 2001) ir desipraminu (Schiffer and
Wineman, 1990), kurios parodė, kad
veiksmingiausiai simptomus mažina sertralinas [51].
Tačiau vieno tinkamiausio vaisto IS sergančiųjų
gydymui kol kas nėra, kadangi nėra žinoma kokie
mechanizmai vyrauja vystantis depresijai IS fone
[48].
Termoreguliacijos sutrikimas
Termoreguliacijos sutrikimas, kaip vienas iš
autonominės nervų sistemos pažeidimo simptomų,
pakankamai dažnai nustatomas IS sergantiems
pacientams, tačiau retai aprašomas mokslinėse
publikacijose [52]. Apie 60 – 80% pacientų ligos
metu patiria visų simptomų pasunkėjimą padidėjus
kūno temperatūrai. Taip pat pastebimas somatinių
bei kognityvinių funkcijų sutrikimas, kuris
pasireiškia sunkiau atliekama kasdienine fizine ir
protine veikla. Padidėjusi aplinkos ir kūno
temperatūra sustiprina arba pagreitina nuovargio
pasireiškimą [53]. Gerai žinomas Uthoff‘o
fenomenas pasireiškia fizinio krūvio metu kai
padidėja kūno temperatūra ir trumpam sutrinka rega
– vaizdas tampa neryškus [54]. Pagrindinis būdas
kontroliuoti karščio sukeliamų simptomų
paūmėjimą yra vėsinimosi priemonės -
mankštinimasis anksti ryte ar vėlai vakare, vėsi
vonia, atsivėsinimas prieš fizinį krūvį [54, 55].
Tuštinimosi sutrikimai
Tuštinimosi sutrikimai - vienas iš simptomų,
sukeliančių didžiausią negalią IS sergantiems
pacientams. Šį sutrikimą patiria daugiau nei 50%
pacientų. Dažniausi simptomai – išmatų nelaikymas
ir vidurių užkietėjimas [56]. Žarnyno funkcijos
sutrikimai IS sergantiems pacientams taip pat gali
pasireikšti kaip nepageidaujamas vartojamų vaistų
šalutinis poveikis arba kaip padarinys dėl
sumažėjusio judrumo, fizinio aktyvumo [11]. Norint
išvengti vidurių užkietėjimo, pacientams
rekomenduojama vartoti gausią lastelienos dietą,
didesnį skysčių kiekį. Nepaisant to, kad mokslinių
tyrimų, įrodančių vidurius laisvinančių preparatų,
žarnyno valomųjų klizmų veiksmingumą, yra
nedaug, šie metodai vis tiek yra taikomi IS
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
117
sergantiems pacientams [14]. Esant išmatų
nelaikymui, ypatingai svarbi yra asmens higiena bei
simptomus provokuojančių maisto produktų
vengimas. Pacientams skiriamą dietą galima
papildyti metilceliulioze, kuri koreguoja išmatų
konsistenciją, taip pat skiriamas centrinio poveikio
vaistas loperamidas [11]. Pastaraisiais metais
pacientams, kuriems pasireiškia išmatų nelaikymas,
pradėta taikyti sakralinių šaknelių stimuliacija. Šios
procedūros metu yra stimuliuojama S2-S3 nervinė
šaknelė, kuri paveikiama per sakralinį rezginį arba
perkutaniniu būdu per blauzdinį nervą [56]. 2018
metais Sanagapalli et al., atliko studiją apie
užpakalinio blauzdinio nervo stimuliacijos
efektyvumą IS sergantiems pacientams, kurioje
buvo nustatytas atsakas į gydymą 81% pacientų (N
= 33). Taip pat svarbu paminėti, kad gydymo
rezultatai buvo geresni pacientams, kurie serga
remituojančia – recidyvuojančia IS forma [57]. Kai
medikamentinis gydymas neefektyvus, pacientams
gali būti atliekamos chirurginės operacijos, kurių
metu suformuojama kolostoma arba ileostoma. Toks
gydymo metodas ženkliai pagerina pacientų
gyvenimo kokybę, tačiau pooperacinių išvaržų
susiformavimo tikimybė pacientams, sergantiems
neurologinėmis ligomis, yra kur kas didesnė [58].
Apibendrinimas
Daugelį metų sunkią negalią sukeliančia liga laikyta
IS pažangios medicinos dėka tampa daug lengviau
valdoma. Nors didžiausias dėmesys skiriamas ligos
eigą modifikuojančiam gydymui ir jo galimybėms,
simptominis gydymas vis tiek išlieka svarbia
gydymo dalimi. Dėl pacientų vartojamų vaistų
gausos, optimalų gydymą suderinti yra pakankamai
sudėtinga. Dėl šios priežasties farmakoterapija
aktyviai derinama su reabilitacijos priemonėmis ir
geriausi rezultatai pasiekiami kombinuoto gydymo
dėka.
Literatūra
1. Handel AE, Giovannoni G, Ebers GC,
Ramagopalan SV. Environmental factors and
their timing in adult-onset multiple sclerosis. Nat
Rev Neurol. 2010;6(3):156-166.
2. Ramagopalan SV, Sadovnick AD. Epidemiology
of multiple sclerosis. Neurol Clin 2011; 29:207
3. Oh J, Vidal-Jordana A, Montalban X. Multiple
sclerosis. Current Opinion in Neurology.
2018;31(6):752-759.
4. MSFI. Atlas of MS 2013: Mapping multiple
sclerosis around the world. Multiple Sclerosis
International Federation, 2013.
https://www.msif.org/wp-
content/uploads/2014/09/Atlasof-MS.pdf.
Accessed January 22, 2020
5. Hans Lassmann, Jack van Horssen and Don
Mahad. Progressive multiple sclerosis:
pathology and pathogenesis. Nat. Rev. Neurol.
8, 647–656 (2012); published online 25
September 2012;
6. Ascherio A. Environmental factors in multiple
sclerosis.Expert Rev Neurother 2013; 13: 3–9.
7. Brownlee W, Hardy T, Fazekas F, Miller D.
Diagnosis of multiple sclerosis: progress and
challenges. Lancet. 2017;389:1336-1346.
8. DasGupta R, Fowler C. Bladder, Bowel and
Sexual Dysfunction in Multiple Sclerosis. Drugs.
2003;63(2):153-166.
9. Richards R, Sampson F, Beard S, Tappenden P.
A review of the natural history and epidemiology
of multiple sclerosis: implications for resource
allocation and health economic models. Health
Technology Assessment. 2002;6(10).
10. Syndulko K, Jafari M, Woldanski A,
Baumhefner RW, Tourtellotte WW. Effects of
temperature in multiple sclerosis: A review of the
literature. Neurorehabil Neural Repair.
1996;10(1):23
11. Olek M, Narayan R, Frohman E, Frohman T.
Symptom management of multiple sclerosis in
adults [Internet]. UpToDate. 2020 [cited 2
February 2020]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/symptom-
management-of-multiple-sclerosis-in-
adults?search=symptom%20management%20of
%20multiple%20sclerosis&source=search_resul
t&selectedTitle=1~150&usage_type=default&di
splay_rank=1&fbclid=IwAR2idFbaRdSdwNpY
v0umCJBHTv5IVBnIhtOUv_I49VlXaQeJw_l5i
EKXJiQ
12. Hart F, Bainbridge J. Current and Emerging
Treatment of Multiple Sclerosis [Internet].
AJMC. 2020 [cited 2 February 2020]. Available
from:
https://www.ajmc.com/journals/supplement/201
6/cost-effectiveness-multiple-
sclerosis/costeffectiveness-multiple-sclerosis-
current-emerging
treatment?p=2&fbclid=IwAR3TbK5VTQJsMTt
5
mANUnw3jECUqgZidF7FV2sPuretJ_9a1tz5oy
qFM4g
13. Overview | Multiple sclerosis in adults:
management | Guidance | NICE [Internet].
Nice.org.uk. 2020 [cited 2 February 2020].
Available from:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg186
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
118
14. Mickevičienė D, Vaitkus A, Jurkevičienė G,
Rastenytė D. Išsėtinės sklerozės klinikiniai
simptomai ir jų gydymo principai. 1 st. ed.
Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų
universitetas; 2012
15. Frahm N, Hecker M, Zettl U. Polypharmacy
among patients with multiple sclerosis: a
qualitative systematic review. Expert Opinion on
Drug Safety. 2020;.
16. R.S. Nicholas, T. Friede, S. Hollis, C.A. Young,
Anticholinergics for urinary symptoms in
multiple sclerosis, Cochrane Database Syst. Rev.
1 (2009) CD004193
17. P. Madhuvrata, J.D. Cody, G. Ellis, G.P.
Herbison, E.J. Hay-Smith, Which
anticholinergic drug for overactive bladder
symptoms in adults, Cochrane Database Syst.
Rev. 1 (2009) CD005429
18. Frohman TC, Castro W, Shah A, Courthey A,
Ortstadt J, Davis SL, Logan D, Abraham T,
Abraham J, Remington G et al. Symptomatic
therapy in multiple sclerosis. Ther Adv Neurol
Disord 2011; 4:83.
19. G. Sittironnarit, D. Ames, A.I. Bush, N. Faux, L.
Flicker, J. Foster, Hilmer S, Lautenschlager NT,
Maruff P, Masters CL et al., Effects of
anticholinergic drugs on cognitive function in
older Australians: results from the AIBL study,
Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 31 (3) (2011)
173–178.
20. Yang CC. Bladder management in multiple
sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2013;
24:673
21. Tsui JKC. Botulinum toxin as a therapeutic
agent. Pharmacol Ther. 1996;72:13–24.
22. Burgen AS, Dickens F, Zatman LJ. The action of
botulinum toxin on the neuro-muscular junction.
J Physiol. 1949; 109: 10–24.
23. Bosma R, Wynia K, Havlíková E, De Keyser J,
Middel B. Efficacy of desmopressin in patients
with multiple sclerosis suffering from bladder
dysfunction: a meta-analysis. Acta Neurol Scand
2005; 112:1.
24. VVKT - VP peržiūra [Internet]. Vapris.vvkt.lt.
2020 [cited 2 February 2020]. Available from:
https://vapris.vvkt.lt/vvkt-
web/public/medications/view/17042
25. Rizzo MA, Hadjimichael OC, Preiningerova J,
Vollmer TL. Prevalence and treatment of
spasticity reported by multiple sclerosis patients.
Mult Scler 2004;10:589–95.
26. Samkoff LM, Goodman AD. Symptomatic
management in multiple sclerosis. Neurol Clin
2011;29(2):449–63.
27. Kheder A, Nair KP. Spasticity: pathophysiology,
evaluation and management. Pract Neurol
2012;12(5):289–98.
28. Summary of product characteristics: Oral
baclofen,
http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/238
50 (accessed January 2020).
29. Dario A and Tomei G. A benefit-risk assessment
of baclofen in severe spinal spasticity. Drug Saf
2004; 27: 799–818.
30. Summary of product characteristics: Tizanidine,
https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22
602 (accessed January 2020).
31. Dubey, D., Sguigna, P. & Stüve, O. Managing
Disability in Progressive Multiple Sclerosis.
Curr Treat Options Neurol (2016) 18:27.
32. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, Comella
CL, Green MW, Gronseth GS, Armstrong MJ,
Gloss D, Potrebic S, Jankovic Jet al. Practice
guideline update summary: Botulinum
neurotoxin for the treatment of blepharospasm,
cervical dystonia, adult spasticity, and headache:
Report of the Guideline Development
Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2016; 86:1818.
33. Richards RG, Sampson FC, Beard SM,
Tappenden P. A review of the natural history and
epidemiology of multiple sclerosis: implications
for resource allocation and health economic
models. Health Technol Assess 2002; 6:1.
34. Generali J, Cada D. Amantadine: Multiple
Sclerosis–Related Fatigue. SAGE.
2014;49(8):710 - 712.
35. Rammohan KW, Rosenberg JH, Lynn DJ,
Blumenfeld AM, Pollak CP, Nagaraja HN.
Efficacy and safety of modafinil (Provigil) for
the treatment of fatigue in multiple sclerosis: a
two centre phase 2 study. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2002;72(2):179.
36. Lange R, Volkmer M, Heesen C, Liepert J.
Modafinil effects in multiple sclerosis patients
with fatigue. J Neurol. 2009;256(4):645. Epub
2009 Apr 9.
37. Scherder R, Kant N, Wolf E, Scherder E. Pain
and Cognition in Multiple Sclerosis. Pain
Medicine 2017; 18: 1987–1998
38. Kargiotis O, Paschali A, Messinis L,
Papathanasopoulos P. Quality of life in multiple
sclerosis: Effects of current treatment options.
Inernational Review of Psychiatry.
2010;22(1):67-82.
39. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain
and Multiple Sclerosis: Pathophysiology and
Treatment. Current Neurology and Neuroscience
Reports. 2012;13(1).
Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592
119
40. Rinker J, Salter A, Walker H, Amara A, Meador
W, Cutter G. Prevalence and characteristics of
tremor in the NARCOMS multiple sclerosis
registry: a cross-sectional survey. BMJ Open.
2015;5(1).
41. McCreary J, Rogers J, Forwell S. Upper Limb
Intention Tremor in Multiple Sclerosis.
International Journal of MS Care.
2018;20(5):211-223.
42. Flora ED, Perera CL, Cameron AL, Maddern GJ.
Deep brain stimulation for essential tremor: a
systematic review. Mov Disord 2010; 25:1550.
43. Raju S, Niranjan A, Monaco E, Flickinger J,
Lunsford L. Stereotactic radiosurgery for
medically refractory multiple sclerosis–related
tremor. Journal of Neurosurgery.
2018;128(4):1214-1221
44. Kjølhede T, Vissing K, Dalgas U. Multiple
sclerosis and progressive resistance training: a
systematic review. Multiple Sclerosis Journal.
2012;18(9):1215-1228.
45. de Silva R, Vallortigara J, Greenfield J, Hunt B,
Giunti P, Hadjivassiliou M. Diagnosis and
management of progressive ataxia in adults.
Practical Neurology. 2019;19(3):196-207.
46. Feinstein A, Freeman J, Lo A. Treatment of
progressive multiple sclerosis: what works, what
does not, and what is needed. The Lancet
Neurology. 2015;14(2):194-207.
47. Marquer A, Barbieri G, Pérennou D. The
assessment and treatment of postural disorders in
cerebellar ataxia: A systematic review. Annals of
Physical and Rehabilitation Medicine.
2014;57(2):67-78.
48. Patten S, Marrie R, Carta M. Depression in
multiple sclerosis. International Review of
Psychiatry. 2017;29(5):463-472.
49. Feinstein A, Magalhaes S, Richard J, Audet B,
Moore C. The link between multiple sclerosis
and depression. Nature Reviews Neurology.
2014;10(9):507-517.
50. Mohr D, Goodkin D, Likosky W, Gatto N,
Baumann K, Rudick R. Treatment of Depression
Improves Adherence to Interferon Beta-1b
Therapy for Multiple Sclerosis. Archives of
Neurology. 1997;54(5):531-533.
51. Nathoo N, Mackie A. Treating depression in
multiple sclerosis with antidepressants: A brief
review of clinical trials and exploration of
clinical symptoms to guide treatment decisions.
Multiple Sclerosis and Related Disorders.
2017;18:177-180.
52. Merkelbach S, Haensch C, Hemmer B, Koehler
J, König N, Ziemssen T. Multiple sclerosis and
the autonomic nervous system. Journal of
Neurology. 2006;253(S1):i21-i25.
53. Davis S, Wilson T, White A, Frohman E.
Thermoregulation in multiple sclerosis. Journal
of Applied Physiology. 2010;109(5):1531-1537.
54. Levutaitė I, Sakalauskaitė-Juodeikienė E,
Kizlaitienė R, Kaubrys G. Reti segančiųjų
išsėtine skleroze simptomai ir sindromai:
literatūros apžvalga ir klinikinių atvejų
pristatymas. Neorologijos seminarai 2017;
21(71); 59-65
55. White A, Wilson T, Davis S, Petajan J. Effect of
precooling on physical performance in multiple
sclerosis. Multiple Sclerosis Journal.
2000;6(3):176-180.
56. Preziosi G, Gordos-Dixon A, Emmanuel A.
Neurogenic bowel dysfunction in patients with
multiple sclerosis: prevalence, impact, and
management strategies. Degenerative
Neurological and Neuromuscular Disease.
2018;8:79-90.
57. Sanagapalli S, Neilan L, Lo J, Anandan L,
Liwanag J, Raeburn A, Athanasakos E, Zarate-
Lopez N, Emmanuel A. Efficacy of Percutaneous
Posterior Tibial Nerve Stimulation for the
Management of Fecal Incontinence in Multiple
Sclerosis: A Pilot Study. Neuromodulation:
Technology at the Neural Interface.
2018;21(7):682-687.
58. Preziosi G, Emmanuel A. Neurogenic bowel
dysfunction: pathophysiology, clinical
manifestations and treatment. Expert Rev
Gastroenterol Hepatol. 2009;3(4):417–423.