Gabija Stankevičiūtė1, Konstancija Ambrazaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Kaunas, Lithuania
Abstract
Diabetic retinopathy (DR) is the most common complication of type 1 and 2 diabetes mellitus (DM) and is diagnosed in 77%-82.6% of people with the diagnosis of DM of 15 years or more [1]. About 60% of patients diagnosed with DR are in the working-age population. It is thought that the progression of DR is due to a combination of risk factors rather than a single cause [2]. Some research suggests that the main risk factors for DR progression are uncontrolled glycaemic control and arterial hypertension; other factors, such as adolescence, pregnancy, cataract surgery, dyslipidaemia and inflammation, only further exacerbate the already existing interaction between the previously mentioned risk factors [3]. On the other hand, the already existing dyslipidaemia and inflammation in DM can be associated with further comorbidities, although subjected to longer periods of time [2,3,4]. Moreover, the delayed statin treatment is associated with the complications of DR, such as blindness, glaucoma, bleeding into the vitreous body, oedema of the macula, retinal detachment – conditioned to the presence of dyslipidaemia and the absence of arterial hypertension [3,5,6,7]. Thereby, the controversy in the literature highlights the need to explore the factors which influence the progression of diabetic retinopathy.
Aim: to analyze scientific literature and provide a review of literature related to the risk factors of diabetic retinopathy.
Methods: literature review and data collection sources were selected from PubMed and Cochrane Library scientific databases, following dates from 2016 to 2021, using original language keywords: “diabetic retinopathy”, “risk factors”, “diabetes mellitus”, “dyslipidaemia”, “glycaemic control”.
Conclusions: the main risk factors for DR progression are glycaemic control, pregnancy, cataract surgery, and arterial hypertension. Other factors such as dyslipidaemia, systemic inflammation and diabetic retinopathy have synergistic effect within the progression of DR.
Keywords: diabetic retinopathy, risk factors, diabetes mellitus, dyslipidaemia, glycaemic control.
https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.10
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
96
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (5), p. 96-105, https://doi.org/10.53453/ms.2021.06.10
Risk factors for progression of diabetic retinopathy
Gabija Stankevičiūtė
1
, Konstancija Ambrazaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Kaunas, Lithuania
Abstract
Diabetic retinopathy (DR) is the most common complication of type 1 and 2 diabetes mellitus (DM)
and is diagnosed in 77%-82.6% of people with the diagnosis of DM of 15 years or more [1]. About 60% of
patients diagnosed with DR are in the working-age population. It is thought that the progression of DR is due
to a combination of risk factors rather than a single cause [2]. Some research suggests that the main risk factors
for DR progression are uncontrolled glycaemic control and arterial hypertension; other factors, such as
adolescence, pregnancy, cataract surgery, dyslipidaemia and inflammation, only further exacerbate the already
existing interaction between the previously mentioned risk factors [3]. On the other hand, the already existing
dyslipidaemia and inflammation in DM can be associated with further comorbidities, although subjected to
longer periods of time [2,3,4]. Moreover, the delayed statin treatment is associated with the complications of
DR, such as blindness, glaucoma, bleeding into the vitreous body, oedema of the macula, retinal detachment -
conditioned to the presence of dyslipidaemia and the absence of arterial hypertension [3,5,6,7]. Thereby, the
controversy in the literature highlights the need to explore the factors which influence the progression of
diabetic retinopathy.
Aim: to analyze scientific literature and provide a review of literature related to the risk factors of diabetic
retinopathy.
Methods: literature review and data collection sources were selected from PubMed and Cochrane Library
scientific databases, following dates from 2016 to 2021, using original language key words: “diabetic
retinopathy”, “risk factors”, “diabetes mellitus”, “dyslipidaemia”, “glycaemic control”.
Conclusions: the main risk factors for DR progression are glycaemic control, pregnancy, cataract surgery,
and arterial hypertension. Other factors such as dyslipidaemia, systemic inflammation and diabetic
retinopathy have synergistic effect within the progression of DR.
Keywords: diabetic retinopathy, risk factors, diabetes mellitus, dyslipidaemia, glycaemic control.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
97
Rizikos veiksnių įtaka diabetinės retinopatijos progresavimui
Gabija Stankevičiūtė
1
, Konstancija Ambrazaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Diabetinė retinopatija (DR) – tai dažniausia I ir II tipų cukrinio diabeto (CD) komplikacija randama
77 proc. – 82,6 proc. asmenų, ilgiau nei 15 metų sergančių CD [1]. DR apie 60 proc. diagnozuojama darbingo
amžiaus pacientams. Manoma, kad šios būklės progresavimui įtaką daro kelių rizikos veiksnių visuma, o ne
pavieniai veiksniai [2]. Literatūroje randama, kad pagrindinės DR progresavimui įtakos turinčios būklės yra
nekoreguota glikemijos kontrolė ir arterinė hipertenzija, o kiti rizikos veiksniai, tokie kaip nėštumas, kataraktos
operacija, dislipidemija ar uždegimas, skatina ir didina pastarųjų dviejų rizikos veiksnių veikimą [3]. Tačiau
randami ir kontraversiški duomenys dėl dislipidemijos bei uždegimo pavienio veikimo pacientams,
sergantiems CD - šie sąlygoja DR vystymąsi nesant gretutinių ligų, tačiau tam pasireikšti reikalingas ilgesnis
laiko tarpas [2,3,4]. Taip pat, laiku nepradėtas gydymas statinais, kai nediagnozuota arterinė hipertenzija, bet
nustatyta dislipidemija, siejama su blogomis diabetinės retinopatijos ligos išeitimis, tokiomis kaip aklumas,
kraujavimas į stiklakūnį, glaukoma, geltonosios dėmės edema ar tinklainės atšoka [3,5,6,7]. Būtent šios
kontraversiškos informacijos radimas skatina nagrinėti veiksnius, turinčius įtakos diabetinės retinopatijos
progresavimui.
Tikslas: diabetinės retinopatijos rizikos veiksnių literatūros šaltinių analizė.
Metodika: literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed“, „Cochrane Library“ mokslinėmis duomenų
bazėmis. Publikacijos rinktos nuo 2016 iki 2021 metų, naudojant originalo kalbos raktažodžius: „diabetinė
retinopatija“, „rizikos veiksniai“, „cukrinis diabetas“, „dislipidemija“, „glikemijos kontrolė“.
Išvados. Tikrieji rizikos veiksniai DR vystytis yra glikemijos kontrolė, arterinė hipertenzija, kataraktos
operacija ir nėštumas. Kiti veiksniai, tokie kaip lipidų apykaitos sutrikimas, sisteminis uždegimas ar diabetinė
nefropatija tik veikia sinergistiškai pagrindinius DR progresavimą veikiančius faktorius.
Raktiniai žodžiai: diabetinė retinopatija, rizikos veiksniai, cukrinis diabetas, dislipidemija, glikemijos
kontrolė.
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
98
Įžanga
Amerikos diabeto asociacijos (ADA)
duomenimis kasmet pasaulyje diabetinė
retinopatija (DR) diagnozuojama 100 milijonų
žmonių [8]. Taip pat nuo 1990 metų iki 2010
metų 64 proc. sergančiųjų šia liga diagnozuotas
DR sąlygotas regėjimo pablogėjimas, 24 proc. –
apakimas [1,9]. Šios patologijos atsiradimas ir
progresavimas siejamas su tinklainės išemija,
kurią sukelia didelis endotelio augimo faktoriaus
išsiskyrimas [1,10]. Pastaraisiais
dešimtmečiais atliekama vis daugiau tyrimų,
siekiant išsiaiškinti rizikos veiksnių sinergetinį
poveikį bei užkirsti kelią DR sukeliamų
komplikacijų, tokių kaip aklumas, kraujavimas į
stiklakūnį, glaukoma ar tinklainės atšoka,
atsiradimui [1,9,10,11]. Kaip bebūtų keista, nors
neabejojama ligos trukmės bei glikemijos
kontrolės įtaka DR progresavimui, pastarųjų
įtaka DR komplikacijų išsivystymui vertinama
tik 11 proc., visais kitais atvejais (89 proc.)
progresavimas siejamas su arterinio kraujo
spaudimo, dislipidemijos ar sisteminio uždegimo
kontrole, nėštumo, kataraktos ar diabetinės
nefropatijos (DN) diagnozėmis [9,12].
Taigi, šiuo tyrimu apžvelgsime pastaraisiais
metais mokslinėje literatūroje randamus rizikos
veiksnius, turinčius įtakos DR progresavimui.
CUKRINIO DIABETO KONTROLĖ IR
TRUKMĖ
Lėtinė hiperglikemija yra priežastinis
veiksnys, lemiantis cukrinio diabeto, o vėliau ir
vienos iš komplikacijų - diabetinės retinopatijos
- išsivystymą, o glikozilintas hemoglobinas
(HbA1c) yra dažnai naudojamas žymuo
glikemijos kontrolės monitoravimui [13].
Literatūroje randamos metaanalizės parodė, kad
HbA1c yra nepriklausomas rizikos faktorius
diabetinės (DR) retinopatijos išsivystymui bei
susijęs su padidėjusiu DR komplikacijų
progresavimu, kontraversiškų duomenų kol kas
nėra gauta [14].
Nors cukrinio diabeto (CD) trukmė siejama su
glikemijos kontrole, šis veiksnys nėra
traktuojamas kaip tiesioginis faktorius, lemiantis
DR vystymąsi. Tačiau CD trukmė išlieka aktuali
siekiant užtikrinti tinkamą pacientų ligos
priežiūrą bei laiku užkirsti kelią tolimesniam CD
sukeltų komplikacijų atsiradimui [15,16].
Atlikta tyrimų, kurie parodo stiprų ryšį tarp
ligos trukmės ir DR išsivystymo bei
progresavimo. Pavyzdžiui, Vokietijoje atliktame
retrospektyviniame tyrime, trukusiame 27 metus
(imtis - 4513 pacientai, sergantys 2 tipo CD),
vertintas ryšys tarp DR paplitimo ir
progresavimo priklausomai nuo CD trukmės.
Rezultatai parodė, kad per pirmuosius 10 metų
nuo CD diagnozės nustatymo DR rasta tik
nedidelei daliai pacientų (12 proc.), tačiau po 20
metų pakartojus tyrimą daugiau nei 50 proc. šių
pacientų jau diagnozuota DR. Tyrime
papildomai nustatyta, kad DR išsivystymas
bėgant laikui priklauso ir nuo pasirinktos CD
sergančių pacientų grupės etninės sudėties ar kitų
rizikos faktorių, tokių kaip nutukimas, amžius,
lytis, arterinis kraujo spaudimas bei glikemijos
kontrolė [16]. Tam antrina ir 2018 metais
publikuotas Kinijos mokslininkų 27 metų
trukmės tyrimas, kuriame taip pat patvirtinama,
kad CD ligos trukmė yra vienas pagrindinių DR
išsivystymo rizikos veiksnių. Analizuojant
keturias skirtingas sergančiųjų CD grupes (1
grupė - 0 metų (naujai aptiktas CD), 2 grupė - 1-
4 metų CD ligos trukmė, 3 grupė - 5-9 metų CD
trukmė, bei 4 grupė - 10 ir daugiau metų CD ligos
trukmė), gauta, kad 1 grupėje DR diagnozuota 9
proc., 2 grupėje - 23,15 proc., 3 grupėje – 33,59
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
99
proc., o 4 grupėje net 55,2 proc. tirtųjų [15]. Tai
reiškia, kad CD ligos trukmė ypač svarbi DR
vystymuisi.
DISLIPIDEMIJA
Plačiai išnagrinėta ir neabejotina
dislipidemijos reikšmė kardiovaskulinės
sistemos ligoms atsirasti, tuo tarpu cukrinio
diabeto (CD) fone stebimas lipidų apykaitos
sutrikimas kelia daug klausimų siekiant
išsiaiškinti, ar atsiradęs aterosklerozinių
plokštelių vystymasis smulkiosiose
kraujagyslėse turi tiesioginį poveikį tinklainės
išemijai, ar tai tik netiesioginis rizikos veiksnys,
didinantis arterinį kraujo spaudimą, ko pasekmė
- DR komplikacijų atsiradimas [6,17,18].
2018 metais Zhou ir bendraautorių
atliktoje metaanalizėje išnagrinėjus 7 tyrimus,
rekomenduojama lipidų apykaitos sutrikimus
laikyti tik netiesioginiu DR rizikos veiksniu:
ištyrus gauta, kad nei didelio tankio lipoproteinų
(DTL) (p=0,84), nei mažo tankio lipoproteinų
(MTL) (p=0,29), nei trigliceridų (TG)
koncentracijų kiekiai nėra statistiškai reikšmingi
(p>0,05) DR progresavimui bei komplikacijų
atsiradimui, kol kartu nesivysto arterinė
hipertenzija (AH) [18]. Tam antrina ir kitas
tyrimas, atliktas Masačiusetso universiteto
mokslininkų, kuriame teigiama, kad lipidų
pokyčiai nėra tiesiogiai reikšmingi tik II tipo CD
sergantiesiems asmenims (p>0,05) dėl vyresnio
pacientų amžiaus diagnozės nustatymo metu,
lydinčių būklių: nutukimo ir AH [17]. Kita
vertus, Kroatijos mokslininko Tomic ir
bendraautorių atliktas tyrimas rodo, kad būtent II
tipo CD sergantys pacientai dėl vyresnio amžiaus
yra jautresni lipidų apykaitos sutrikimams:
kraujagyslėse mažėjant elastinių skaidulų, šios
praranda funkcines savybes, didėja
traumatizacijos rizika, o kartu sumažėjus
regeneracinėms organizmo savybėms tinklainės
išemija prasideda gana anksti ir sparčiai (p<0,05)
[6].
Įdomu tai, kad TG bei MTL kiekio
padidėjimas asmenims, sergantiems I tipo CD,
iki 2 kartų gali padidinti DR progresavimo riziką
jauname pacientų amžiuje. Tai aiškinama gera
regeneruojančia kraujagyslių epitelio savybe, kai
per jį difundavus MTL vyksta oksidacinės
cheminės reakcijos smulkiose kraujagyslėse, dėl
ko vėliau siaurėja kraujagyslių spindis, didėja
audinių išemija. Be to, dėl CD metu
inicijuojamos augimo faktoriaus gamybos veša
naujas, trapus, kraujagyslinis audinys,
ryškiausiai sukeliantis pokyčius regos organe [7].
Verta paminėti, kad nors nesutariama, ar
dislipidemija veikia tiesiogiai abu CD tipus,
ištyrus DR sergančius asmenis, kuriems
diagnozuotas aklumas, sukeltas šios patologijos,
randamas padidėjęs TG ir MTL kiekis (OR, 1.23;
95% CI, 1.06–1.42), taip pat MTL koncentracijai
esant mažesnei nei <0,70 mg/dL, mažėja DR
progresavimo rizika (95% CI 0.67–1.07 p=0.15)
[5,7]. Todėl Amerikos bei Japonijos
mokslininkai rekomenduoja visiems pacientams,
kuriems nustatytas CD, reguliariai tikrinti ne tik
glikemiją, tačiau ir lipidų koncentracijos
pokyčius kraujo serume bei nelaukiant DR
pradžios, ar ankstyvose šios CD komplikacijos
stadijose pradėti taikyti gydymą statinais,
siekiant koreguoti dislipidemiją [3,5,6,7].
ARTERINĖ HIPERTENZIJA
Šiuo metu Amerikos diabeto asociacija (ADA)
siūlo diabetinę retinopatiją (DR) laikyti labai
specifine neurovaskuline komplikacija ir nesieti
jos su diabetine nefropatija (DN) ar diabetine
neuropatija [3]. Arterinės hipertenzijos (AH)
sukeliama pažaida akyse skirstoma į
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
100
choroidopatiją, retinopatiją bei regos nervo
pažeidimą - optinę neuropatiją. Pastarųjų dviejų
išsivystymui svarbi AH ir cukrinio diabeto (CD)
ligų sąveika [4,19].
Kaip jau minėta anksčiau, lipidų pusiausvyros
sutrikimai gali būti laikomi tiek tiesioginiais, tiek
netiesioginiais DR rizikos veiksniais, nes
dislipidemija glaudžiai susijusi su
kardiovaskulinėmis ligomis, tame tarpe ir AH
vystymusi [2,3]. Be šių veiksnių DR išsivystyti
svarbus ir nemodifikuojamas veiksnys - genas,
koduojamas alelyje, kuris kartu koduoja ir
angiotenzino - renino sistemos fermentus. Todėl
nenuostabu, kad DR rizika didėja esant pirminei
AH [3,4,19]. Kabedi ir bendraautorių atliktas
tyrimas rodo, kad net iki 83,6 proc. pacientų,
kurie turi šio alelio mutaciją kartu su fenotipiniu
AH pasireiškimu, kartu nustatoma
nekontroliuojamai progresuojanti DR. Taip pat
iki 66,3 proc. tokiems pacientams kartu
pasireiškia ir inkstų funkcijos nepakankamumas
[3].
AH ir DR sąsają atspindi Kinijos mokslininkų
atliktas tyrimas, kuriame vertinus negydoma
(OR: 4.76, 95% [CI]:1.72–15.66) ar
nepakankamai gydoma AH (OR: 4.3, 95%
[CI]:1.62–13.70) sergančius asmenis gauta, kad
ši būklė sukelia dauginius, greitai
progresuojančius mikrovaskulinius,
makrovaskulinius ir metabolinius audinių
pakitimus [2,19]. Tai galima paaiškinti
nuolatinio arterinio kraujo spaudimo padidėjimo
sukeltu akies kraujagyslių vazospazmu, kuris
sutrikdo akies autonominę kraujotakos sistemą:
nebepalaikomas mažose kraujagyslėse vienodas
spaudimas - pradeda vystytis tinklainės išemija,
taip pat regos nervą aprūpinančių kraujagyslių
nepakankamumas [2,3,4,19]. Šie pakitimai
siejami su vidinio kraujagyslių sluoksnio
(intimos) plonėjimu, vidurinio kraujagyslių
sluoksnio hiperplazija bei hialinine arteriolių
degeneracija, kurios sukelia ląstelių ir audinių
išemiją, edemą ar nekrozę, dėl kurių stebimas
optinio nervo pažeidimas, papilopatija, o
kliniškai - regos prastėjimas [4,20]. Italų
mokslininkai atliko tyrimą, kuriuo nustatė, kad
nepriklausomai nuo žemo (<150 mg/ dl) ar
aukšto (> 150 mg/ dl) glikemijos rodiklio kraujo
serume, didesnis arterinis kraujo spaudimas (>
140/ 90 mm) sukelia DR progresavimą, skatina
geltonosios dėmės edemą (p = 0.04 (p <0.05))
[20].
Įdomu tai, kad AH ir CD sąveika sukelia ne tik
taikininę tinklainės ar optinio nervo pažaidą, bet
taip pat siejama su smegenų kraujotakos
pažeidimu – pacientams, sergantiems
progresuojančia DR ir AH, vyresniems nei 70
metų amžiaus stebimas ryšys su kraujagyslinės
kilmės demencijos diagnoze [3].
UŽDEGIMO MEDIATORIAI
Be minėtų faktorių, pacientams, sergantiems II
tipo cukriniu diabetu (CD), sisteminis uždegimas
skatina diabetinės retinopatijos (DR)
progresavimą, siejamą su mažesnėmis
regeneracinėmis audinių savybėmis: atsiradus
kraujagyslių pralaidumo padidėjimui dėl
uždegimo mechanizmo, citokinai patenka į
tinklainę, pigmentinį epitelį, glijos ląsteles [3].
Uždegimas - nespecifinis atsakas į traumą ar
stresą, kurio metu ne tik kraujo serume, tačiau ir
stiklakūnyje bei akies audiniuose, tame tarpe ir
tinklainėje, daugėja mediatorių, tokių kaip
interferonas gama (INF-γ ), interleukinas - 1 beta
(IL-1β), interleukinas-6 (IL-6), interleukinas - 8
(IL-8), auglių nekrozės faktorius - alfa (TNF-α)
ir membranos baltymo kofaktorius (MCP) [21–
23]. Ucgun ir bendraautorių atliktas tyrimas,
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
101
rodo, kad, lyginant TNF-α ir INF-γ
koncentracijas kraujo serume, sergančiųjų DR
(TNF-α -7,24 ±3,75 , pg/ml, INF-γ- 70,98±44,53
pg/ml) su sveikaisiais (TNF-α -5,10±1,64 pg/ml,
INF-γ - 22,02±12,16 pg/ml), stebimas uždegimo
mediatorių padidėjimas (r = 0.258, p<0.05) [24].
Papildomai, uždegimo mediatorių
koncentracijos padidėjimas tiesiogiai siejamas su
endotelio augimo faktoriaus (EGF) didėjimu
sergant CD, jis lemia oksidacinį stresą bei
nervinių ląstelių žūtį, panašiai kaip ir lipidų
apykaitos sutrikimas, todėl tiek kartu, tiek
atskirai šios būklės paspartina DR sergančių
pacientų ligos progresavimo klinikinę išraišką
[21,23,25]. Tačiau dėl mažo specifiškumo Rytų
Suomijos universiteto mokslininkai,
rekomenduoja uždegimo mediatorių padidėjimo
kraujo serume nenaudoti kaip DR prognostinio
žymens [22]. Taip pat literatūroje randama
tyrimų, kuriuose abejojama, ar izoliuotas
uždegimo mediatorių koncentracijos padidėjimas
gali būti vertinamas kaip blogos prognozės
ženklas pacientams, sergantiems DR, dėl tyrimus
apsunkinančių pacientų, turinčių gerą glikemijos
kontrolę, stokos [23,24,25]. Pavyzdžiui,
Amerikos mokslininkų atliktuose tyrimuose
citokinų kiekio izoliuoti pokyčiai vertinti kaip
svarbūs tik pradinėse DR vystymosi stadijose,
tačiau abejota, ar mediatorių padidėjimas kelią
didesnę riziką tolimesniam DR progresavimui
dėl rasto didelio glikozilinto hemoglobino kiekio
tiriamųjų grupėse (HbA1c - 9,76±1,53proc. –
tiriamųjų grupėje) [23]. Su ta pačia problema
susidūrė ir portugalų mokslininkai, kurie
išsiaiškino, kad lėtinio uždegimo sukeltas
pastovus mediatorių padidėjimas greitina DR
klinikinį progresavimą dėl naujų, trapių
kraujagyslių susidarymo (angiogenezės)
tinklainėje, tačiau dažniausiai tokių pacientų
glikemijos kontrolė taip pat yra nepakankama
(HbA1c -9,03±1,23 proc.). Veikiant minėtoms
priežastims, atsiradus uždegimo faktoriams ir
tinklainėje atsiskyrus pigmentiniam epiteliui nuo
nervinio tinklainės sluoksnio, didėja rizika
kraujavimui į stiklakūnį, kurio metu negrįžtamai
pažeidžiamos nervinės ląstelės, atsakingos už
regą. Tačiau dėl nedidelės tyrimuose naudotos
imties šie rezultatai yra tik preliminarūs ir
reikalingi papildomi tyrimai izoliuotai
uždegiminių mediatorių reikšmei tirti [24,25].
KITOS GRETUTINĖS BŪKLĖS
Minėtieji rizikos veiksniai, svarbūs diabetinės
retinopatijos (DR) vystymuisi, užima pagrindinį
vaidmenį šios patologijos progresavime, tačiau
literatūroje randama, kad diabetinė nefropatija
(DN), katarakta ir jos operacija ar nėštumas taip
pat turi reikšmę DR atsiradimui.
Anksčiau minėti tyrimai jau parodė, kad viena
komplikacija gali veikti kaip atskiras rizikos
veiksnys ar turėti įtakos kitos komplikacijos
išsivystymui. Ne išimtis ir diabetinė nefropatija
(DN), kurios išsivystymui įtakos turi dauguma
veiksnių, kurie yra tie patys kaip ir DR. Be abejo,
abiejų šių CD komplikacijų išsivystymui mažinti
turi būti palaikoma optimali glikemija ir kraujo
spaudimas [26]. Tačiau pati DN yra laikoma
atskiru ir nepriklausomu rizikos veiksniu DR
išsivystymui. Didelės imties tyrime (3056
tiriamieji, sergantys CD), nustatytas DR
paplitimas: 21,7 iš 1000 žmonių per metus ((IRR)
2,57) bei įrodyta, kad DR dažniau išsivysto
pacientams, sergantiems DN, nei pacientams su
normalia inkstų funkcija [27]. Taip pat pastebėta,
kad pacientams, kuriems yra nustatyta
proteinurija ir taikoma pakaitinė inkstų terapija –
hemodializė, kartu nustatoma ir proliferacinė DR
[28].
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
102
Nors nėštumas nėra liga, tačiau jo metu
atsiradę organizmo pokyčiai ryškiai keičia
kardiovaskulinę, pulmoninę, renalinę,
metabolinę, hormoninę, imunologinę,
hematologinę sistemas, kuo prilygsta sunkiam
sisteminiam uždegimui [29]. Pastaraisiais metais
diagnozuojama vis daugiau cukriniu diabetu
(CD) sergančių nėščiųjų, tai siejama su
vėlyvesniu pastojimo amžiumi bei didėjančiu
sergančiųjų 2 tipo CD skaičiumi vis jaunesnių
pacienčių amžiuje [30]. Pastebėta, kad nėštumo
metu dėl CD ir organizmo fiziologinių pokyčių
sumažėja tinklainės venų diametras bei
pratekančio kraujo tūris, dėl to vystosi tinklainės
išemija ir hipoksija. Tačiau kartu pateikiama ir
kitokia tinklainės kraujagyslių pažaidos teorija:
teigiama, kad sergančiosioms CD nėštumo
laikotarpiu dėl išsivysčiusios tinklainės
hiperperfuzijos ir veninio kraujo stazės
sukeliamas oksidacinis stresas, kurio pasekmė -
progresuojanti DR [29]. 2020 metais atliktame
tyrime buvo vertinami 499 nėštumo atvejai
moterims, sergančioms 1 tipo CD. 24,4 proc.
atvejų gestaciniu laikotarpiu išsivystė DR, o
toms, kurioms DR buvo nustatyta prieš nėštumą,
progresavimas stebėtas 15,9 proc. nėštumo
atvejų. Nustatyta, kad daugiausia DR pasireiškė
pirmame ir antrame nėštumo trečdaliuose, todėl
autoriai rekomenduoja būtent šiuo laikotarpiu
atlikti profilaktinius oftalmologinius
patikrinimus [31]. Taip pat, Japonijoje atliktame
tyrime vertinant rizikos veiksnius, kurie lėmė
nėščiųjų, sergančių 1 ir 2 tipo CD, DR
progresavimą, nurodoma, kad CD trukmė,
aukštesnis arterinis kraujo spaudimas antrame
nėštumo trečdalyje ar diagnozuota DR prieš
nėštumą, esant nepakankamai CD korekcijai,
didina DR atsiradimą ar jo progresavimą,
lyginant su šių rizikos veiksnių neturėjusių
nėščiųjų grupe [32–34].
Dar vienas rizikos veiksnys svarbus DR
vystymuisi ir progresavimui - katarakta, kuri
pradeda vystytis jau ankstyvame amžiuje [35].
Literatūroje aprašoma, kad kataraktos operacija
turi įtakos DR atsiradimui - fizinė trauma,
susijusi su chirurginėmis manipuliacijomis
priekinėje kameroje, sukelia uždegiminį atsaką.
Išsiskyrus arachidono rūgščiai iš uvealinio
audinio, susidaro leukotrienai ir/arba
prostaglandinai, kurie pasklinda difuziškai ir yra
atsakingi už DR progresavimą. Vėliau, sutrikus
kraujo – vandens barjerui, gali atsirasti diabetinės
geltonosios dėmės edema [36]. Indijoje atliktame
tyrime įvertinus, pacientų, sergančių CD, 1734
akis, 6 metų laikotarpyje apskaičiuota, kad
pacientams, kuriems buvo atlikta kataraktos
operacija, po jos DR išsivystė 22 proc., o
pacientų grupėje, kuriems kataraktos operacija
nebuvo atlikta, DR išsivystė 14,1 proc.. Įvertinus
DR rizikos veiksnius, tokius kaip amžius, CD
trukmė, hipertenzija, HbA1c ir kt., papildomai
nustatyta, kad kataraktos operacija yra
reikšmingai susijusi su padidėjusiu DR
išsivystymo dažniu (95% PI, 1,26–2,30; P =
0,001) [37].
Apibendrinimas ir išvados
Nors diabetinė retinopatija toliau išlieka viena
dažniausių cukrinio diabeto komplikacijų, jos
rizikos veiksnių išaiškinimas padeda parinkti
tinkamą gydymą, orientuotą DR išsivystymo ir
progresavimo užkirtimui. Atsižvelgiant į laiką
(kiek metų pacientai jau serga CD) ar glikemijos
kontrolę, pacientus galima skirstyti į grupes DR
rizikai vertinti. O žinant tiesioginius rizikos
veiksnius, spartinančius DR ir jos komplikacijų
atsiradimą (arterinė hipertenzija, kataraktos
operacija bei nėštumas), bei predisponuojančius
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
103
ir/ar sinergistinius faktorius (dislipidemija,
sisteminis uždegimas, ar diabetinė nefropatija),
galima prognozuoti pacientų tolimesnę ligos
eigą. Taip pat pagal šiuos rizikos veiksnius
sudaromi profilaktinio patikrinimo planai,
leidžiantys anksčiau nustatyti diabetinę
retinopatiją, jos komplikacijas bei užkirsti kelią
regos blogėjimui ar praradimui.
Literatūra
1. Duh EJ, Sun JK, Stitt AW. Diabetic
retinopathy: current understanding, mechanisms,
and treatment strategies. JCI insight [Internet].
American Society for Clinical Investigation;
2017;2:e93751.
2. Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, Feldman EL,
Gardner TW, Pennathur S, et al. New insights
into the mechanisms of diabetic complications:
role of lipids and lipid metabolism. Diabetologia
[Internet]. 2019/07/25. 2019;62:1539–49.
3. Simó-Servat O, Hernández C, Simó R.
Diabetic Retinopathy in the Context of Patients
with Diabetes. Ophthalmic Res [Internet].
2019;62:211–7.
4. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive
Retinopathy. Treasure Island (FL); 2021.
5. Itoh H, Komuro I, Takeuchi M, Akasaka T,
Daida H, Egashira Y, et al. Intensive Treat-to-
Target Statin Therapy in High-Risk Japanese
Patients With Hypercholesterolemia and
Diabetic Retinopathy: Report of a Randomized
Study. Diabetes Care [Internet]. 2018;41:1275
LP – 1284.
6. Tomić M, Vrabec R, Vidas Pauk S, Bulum T,
Ljubić S. Systemic inflammation and
dyslipidemia are associated with retinopathy in
type 2 but not in type 1 diabetes. Scand J Clin
Lab Invest [Internet]. Department of
Ophthalmology, Vuk Vrhovac University Clinic
for Diabetes, Endocrinology and Metabolic
Diseases, Merkur University Hospital, Zagreb,
Croatia.; 2020;80:484–90.
7. Modjtahedi BS, Bose N, Papakostas TD,
Morse L, Vavvas DG, Kishan AU. Lipids and
Diabetic Retinopathy. Semin Ophthalmol
[Internet]. Taylor & Francis; 2016;31:10–8.
8. Smith JM, Steel DHW. Anti-vascular
endothelial growth factor for prevention of
postoperative vitreous cavity haemorrhage after
vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy.
Cochrane database Syst Rev [Internet]. John
Wiley & Sons, Ltd; 2015;2015:CD008214–
CD008214.
9. Yau GL, Silva PS, Arrigg PG, Sun JK.
Postoperative Complications of Pars Plana
Vitrectomy for Diabetic Retinal Disease. Semin
Ophthalmol. England; 2018;33:126–33.
10. Zhao Y, Singh RP. The role of anti-vascular
endothelial growth factor (anti-VEGF) in the
management of proliferative diabetic
retinopathy. Drugs Context [Internet]. BioExcel
Publishing Ltd; 2018;7:212532.
11. Stitt AW, Curtis TM, Chen M, Medina RJ,
McKay GJ, Jenkins A, et al. The progress in
understanding and treatment of diabetic
retinopathy. Prog Retin Eye Res [Internet].
2016;51:156–86.
12. Brănişteanu DC, Bilha A, Moraru A.
Vitrectomy surgery of diabetic retinopathy
complications. Rom J Ophthalmol [Internet].
Romanian Society of Ophthalmology;
2016;60:31–6.
13. Powers M, Greven M, Kleinman R, Nguyen
QD, Do D. Recent advances in the management
and understanding of diabetic retinopathy.
F1000Research. 2017;6:2063.
14. Wat N, Wong RL, Wong IY. Associations
between diabetic retinopathy and systemic risk
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
104
factors. Hong Kong Med J = Xianggang yi xue
za zhi. China; 2016;22:589–99.
15. Song P, Yu J, Chan KY, Theodoratou E,
Rudan I. Prevalence, risk factors and burden of
diabetic retinopathy in China: a systematic
review and meta-analysis. J Glob Health
[Internet]. Edinburgh University Global Health
Society; 2018;8:10803.
16. Voigt M, Schmidt S, Lehmann T, Köhler B,
Kloos C, Voigt UA, et al. Prevalence and
Progression Rate of Diabetic Retinopathy in
Type 2 Diabetes Patients in Correlation with the
Duration of Diabetes. Exp Clin Endocrinol
Diabetes. Germany; 2018;126:570–6.
17. Sobrin L, Chong YH, Fan Q, Gan A,
Stanwyck LK, Kaidonis G, et al. Genetically
Determined Plasma Lipid Levels and Risk of
Diabetic Retinopathy: A Mendelian
Randomization Study. Diabetes [Internet].
2017/09/26. American Diabetes Association;
2017;66:3130–41.
18. Zhou Y, Wang C, Shi K, Yin X. Relationship
between dyslipidemia and diabetic retinopathy:
A systematic review and meta-analysis.
Medicine (Baltimore) [Internet]. Wolters Kluwer
Health; 2018;97:e12283–e12283.
19. Anwar S, Asif N, Naqvi SAH, Malik S.
Evaluation of multiple risk factors involved in
the development of Diabetic Retinopathy.
Pakistan J Med Sci [Internet]. 2019;35.
20. Stana D, Potop V, Istrate SL, Eniceicu C,
Mihalcea AR, Paşca IG, et al. Variability of
diabetic macular edema in correlation with
hypertension retinopathy in patients with
diabetes mellitus and essential hypertension.
Rom J Ophthalmol [Internet]. Romanian Society
of Ophthalmology; 2019;63:327–38.
21. Aouiss A, Anka Idrissi D, Kabine M, Zaid Y.
Update of inflammatory proliferative
retinopathy: Ischemia, hypoxia and
angiogenesis. Curr Res Transl Med [Internet].
2019;67:62–71.
22. Kauppinen A, Paterno JJ, Blasiak J, Salminen
A, Kaarniranta K. Inflammation and its role in
age-related macular degeneration. Cell Mol Life
Sci [Internet]. 2016/02/06. Springer International
Publishing; 2016;73:1765–86.
23. Rübsam A, Parikh S, Fort PE. Role of
Inflammation in Diabetic Retinopathy. Int J Mol
Sci [Internet]. MDPI; 2018;19:942.
24. Ucgun NI, Zeki-Fikret C, Yildirim Z.
Inflammation and diabetic retinopathy. Mol Vis
[Internet]. Molecular Vision; 2020;26:718–21.
25. Capitão M, Soares R. Angiogenesis and
Inflammation Crosstalk in Diabetic Retinopathy.
J Cell Biochem. United States; 2016;117:2443–
53.
26. Jeng CJ, Hsieh YT, Yang CM, Yang CH, Lin
CL, Wang IJ. Diabetic retinopathy in patients
with diabetic nephropathy: Development and
progression. PLoS One. 2016;11:1–15.
27. Butt A, Mustafa N, Fawwad A, Askari S,
Haque MS, Tahir B, et al. Relationship between
diabetic retinopathy and diabetic nephropathy; A
longitudinal follow-up study from a tertiary care
unit of Karachi, Pakistan. Diabetes Metab Syndr
Clin Res Rev [Internet]. 2020;14:1659–63.
28. Beckman JA, Creager MA. Vascular
complications of diabetes. Circ Res.
2016;118:1771–85.
29. Kalogeropoulos D, Sung VCT, Paschopoulos
M, Moschos MM, Panidis P, Kalogeropoulos C.
The physiologic and pathologic effects of
pregnancy on the human visual system. J Obstet
Gynaecol (Lahore) [Internet]. Taylor & Francis;
2019;39:1037–48.
30. Morrison JL, Hodgson LA, Lim LL, Al-
Qureshi S. Diabetic retinopathy in pregnancy: a
Journal of Medical Sciences. Jun 30, 2021 - Volume 9 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
105
review. Clin Experiment Ophthalmol. Australia;
2016;44:321–34.
31. Bourry J, Courteville H, Ramdane N, Drumez
E, Duhamel A, Subtil D, et al. Progression of
Diabetic Retinopathy and Predictors of Its
Development and Progression During
Pregnancy in Patients With Type 1 Diabetes: A
Report of 499 Pregnancies. Diabetes Care.
United States; 2021;44:181–7.
32. Toda J, Kato S, Sanaka M, Kitano S. The
effect of pregnancy on the progression of diabetic
retinopathy. Jpn J Ophthalmol [Internet].
2016;60:454–8.
33. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, Remaley
NA, Jovanovic-Peterson L, Knopp RH, et al.
Metabolic control and progression of
retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy
Study. National Institute of Child Health and
Human Development Diabetes in Early
Pregnancy Study. Diabetes Care. United States;
1995;18:631–7.
34. Bain SC, Klufas MA, Ho A, Matthews DR.
Worsening of diabetic retinopathy with rapid
improvement in systemic glucose control: A
review. Diabetes, Obes Metab. 2019;21:454–66.
35. Jeng CJ, Hsieh YT, Yang CM, Yang CH, Lin
CL, Wang IJ. Development of diabetic
retinopathy after cataract surgery. PLoS One.
2018;13:1–12.
36. Grzybowski A, Kanclerz P, Huerva V,
Ascaso FJ, Tuuminen R. Diabetes and
Phacoemulsification Cataract Surgery:
Difficulties, Risks and Potential Complications. J
Clin Med. 2019;8:716.
37. Tham Y-C, Liu L, Rim TH, Zhang L,
Majithia S, Chee ML, et al. Association of
Cataract Surgery With Risk of Diabetic
Retinopathy Among Asian Participants in the
Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study.
JAMA Netw Open [Internet]. 2020;3:e208035–
e208035.