Tomas Masilionis1, Paulius Vargalis1, Ilja Skalskis1
1 Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract
Recurrent Clostridium difficile (Cl. difficile) infection is an infectious intestinal disease caused by Cl. difficile bacteria. This anaerobic gram-positive bacterium forms spores and produces A and B toxins. Cl. difficile carriers secrete spores into the environment with feces without any symptoms of infection. The infection is usually spread by faecal-oral transmission in the form of spores. But the main symptoms of the disease are caused by exotoxins A and B. Toxin A causes inflammation, which promotes the secretion of intestinal fluid, damages the intestinal mucosa, and directly activates neutrophils. Toxin B is 10 times stronger than toxin A, which in practice determines the overall severity and course of the disease. This disease, if not fully cured, tends to reinfect. Even 25 percent. patients recur within a period of two months. This suggests that the disease tends to recur even after recovery. The main unchanging risk factors for this infection are older age (> 65 years), female gender. Other factors associated with an increased risk of recurrent CDI include chronic kidney disease and living in a nursing home, taking antibiotics, proton pump inhibitors, or corticosteroids. There are several treatments for this infection. The main treatment is antibiotic therapy. Metronidazole is used to treat the first mild episode of infection and first mild reinfection. But studies have been done that in some cases can also use vancomycin and get a better treatment result, or a combination of both. Recurrent CDI: At least 3 episodes of mild to moderate CDI and repeated administration of vancomycin for 6-8 weeks with or without an alternative antibiotic are indicated for faecal microbial transplantation. Donors for this transplant are usually relatives or family members to reduce the risk of transmitting the infectious agent. Short-term adverse effects of fecal microbial transplantation include diarrhea, spasmodic abdominal pain, and regurgitation. Subsequent side effects are constipation.
Keywords: Clostridium difficile infection; Clostridium difficile bacteria; Cl. difficile, faecal microbiota transplantation.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
76
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (17), p. 76-82
Recurrent clostridium difficile infection and its treatment
options
Tomas Masilionis
1
, Paulius Vargalis
1
, Ilja Skalskis
1
1
Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Recurrent Clostridium difficile (Cl. difficile) infection is an infectious intestinal disease caused by Cl.
difficile bacteria. This anaerobic gram-positive bacterium forms spores and produces A and B toxins. Cl.
difficile carriers secrete spores into the environment with feces without any symptoms of infection. The
infection is usually spread by faecal-oral transmission in the form of spores. But the main symptoms of the
disease are caused by exotoxins A and B. Toxin A causes inflammation, which promotes the secretion of
intestinal fluid, damages the intestinal mucosa, and directly activates neutrophils. Toxin B is 10 times
stronger than toxin A, which in practice determines the overall severity and course of the disease. This
disease, if not fully cured, tends to reinfect. Even 25 percent. patients recur within a period of two months.
This suggests that the disease tends to recur even after recovery. The main unchanging risk factors for this
infection are older age (> 65 years), female gender. Other factors associated with an increased risk of
recurrent CDI include chronic kidney disease and living in a nursing home, taking antibiotics, proton pump
inhibitors, or corticosteroids. There are several treatments for this infection. The main treatment is antibiotic
therapy. Metronidazole is used to treat the first mild episode of infection and first mild reinfection. But
studies have been done that in some cases can also use vancomycin and get a better treatment result, or a
combination of both. Recurrent CDI: At least 3 episodes of mild to moderate CDI and repeated
administration of vancomycin for 6-8 weeks with or without an alternative antibiotic are indicated for faecal
microbial transplantation. Donors for this transplant are usually relatives or family members to reduce the
risk of transmitting the infectious agent. Short-term adverse effects of fecal microbial transplantation
include diarrhea, spasmodic abdominal pain, and regurgitation. Subsequent side effects are constipation.
Keywords: Clostridium difficile infection; Clostridium difficile bacteria; Cl. difficile, faecal microbiota
transplantation.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
77
Pasikartojanti clostridium difficile infekcija ir jos gydymo galimybės
Tomas Masilionis
1
, Paulius Vargalis
1
, Ilja Skalskis
1
1
Medicinos fakultetas, Medicinos akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas,
Kaunas, Lietuva
Santrauka
Pasikartojanti Clostridium difficile infekcija - tai žarnyno infekcinė liga, kurią sukelia Clostridium
difficile (Cl. difficile) bakterijos. Ši anaerobinė gramteigiama bakterija formuoja sporas ir produkuoja A
ir B toksinus. Cl. difficile nešiotojai išskiria sporas į aplinką su išmatomis, patys neturėdami jokių
infekcijos simptomų. Infekcija dažniausiai plinta fekaliniu – oraliniu keliu perduodamos sporų pavidalu.
Bet pagrindinius ligos simptomus sukelia A ir B egzotoksinai. A toksinas sukelia uždegimą, kuris skatina
žarnyno skysčio sekreciją, žarnyno gleivinės pažeidimą ir tiesiogiai suaktyvina neutrofilus. B toksinas
yra 10 kartų stipresnis už A toksiną, praktiškai jis ir nulemia visą ligos sunkumą ir eigą. Ši liga nepilnai
išgydyta linkusi atsikartoti. Net 25 proc. pasveikusių pacientų būna pakartotinis simptomų pasireiškimas
dviejų mėnesių laikotarpyje. Tai rodo, kad ši liga linkusi kartotis net po pasveikimo. Pagrindiniai
nemodifikuojami rizikos veiksniai susirgti šia infekcija yra vyresnis amžius (>65m.), moteriška lytis. Kiti
veiksniai, susiję su padidėjusia kartotinės CDI rizika - lėtinė inkstų liga ir gyvenimas slaugos namuose,
antibiotikų, protonų siurblio inhibitorių ar kortikosteroidų vartojimas. Yra keli šios infekcijos gydymo
būdai. Pagrindinis gydymas yra antibiotikų terapija. Pirmajam nesunkiam infekcijos epizodui bei pirmajai
nesunkiai rekurentinei Cl. difficile infekcijai gydyti yra naudojamas metronidazolis. Tačiau dauguma
atvejų, esant sunkiai eigai arba dažniai kartojantis Cl. difficile infekcijai, gydoma vankomicinu arba
derinami abu šie antibiotikai. Pasikartojantis CDI, kai jau buvę mažiausiai 3 lengvo ar vidutinio sunkumo
CDI epizodai ir 6–8 savaičių kartotinis vankomicino vartojimas su alternatyviu antibiotiku ar be yra
indikacija išmatų mikrobiotos transplantacijai. Donorai paprastai šiai transplantacijai yra giminaičiai ar
šeimos nariai, kad būtų sumažinta infekcijos sukėlėjo perdavimo rizika. Trumpalaikis nepageidaujamas
išmatų mikrobiotos transplantacijos poveikis yra viduriavimas, spazminio pobūdžio pilvo skausmai ir
atsirūgimas. Vėlesnis nepageidaujamas poveikis – vidurių užkietėjimas.
Raktažodžiai: Clostridium difficile infekcija; Clostridium difficile bakterijos; Kl. difficile išmatų
mikrobiotos transplantacija.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
78
Įvadas
Clostridium difficile (toliau - Cl. difficile) yra
anaerobinė gramteigiama, sporas formuojanti bei
toksinus produkuojanti bakterija. Aplinkoje Cl. difficile
egiztuoja sporų pavidalu. Sporos patenka į organizmą
fekaliniu – oraliniu būdu su maistu, per neplautas
rankas. Jos yra atsparios karščiui, rūgštims ir
antibiotikams. [1] Patekusios į anaerobinę storosios
žarnos aplinką, sporos įgauna vegetatyvinę formą.
Toksinų produkcija būdinga tik vegetatyvinei formai,
kuri ir sukelia Cl. difficile infekciją (toliau – CDI). Cl.
difficile išskiria du stiprius egzotoksinus, kurie sukelia
kolitą ir viduriavimą: toksiną A ir toksiną B. Pati
bakterija invazinėmis savybėmis nepasižymi, o
netoksikogeninės padermės nesukelia kolito bei, kai
kurių autorių, pripažįstama kaip normali žarnyno
mikroflora. [2] Patekę į ląstelę, A ir B toksinai veikia į
citoskeletą palaikančius mechanizmus, dėl ko kolocito
citoskeletas traukiasi, ląstelė mažėja, tarpląsteliniai
tarpai didėja ir taip formuojasi kolocitų barjero
vientisumo pažeidimas. Be to, abu toksinai veikia ir
tarpląstelines jungtis, dėl ko išopėjimai gilėja. [3]
Toksinų kiekis išmatose koreliuoja su ligos sunkumu.
Toksinas A sukelia uždegimą, sukeliantį žarnyno
skysčio sekreciją, gleivinės pažeidimą, tiesiogiai
suaktyvina neutrofilus. Abu toksinai sukelia neutrofilų
chemotaksį, atsiranda purulentinės išskyros gleivinėje,
kurios formuoja vadinamąsias „pseudomembranas“.
Toksinas B yra Cl. difficile virulentiškumą nulemiantis
veiksnys. Jis 10 kartų stipresnis nei toksinas A, o vienas
toksinas A yra per silpnas ir nesukelia kolito. Taigi,
štamai, kuriuose nėra toksino A, gali būti tokie pat
virulentiški kaip ir abu toksinus turintys štamai. [2 - 4]
Rekurentinė CDI - pasikartojanti CDI apibrėžiama kaip
CDI simptomų išnykimas, kai skiriama tinkama
antibiotikoterapija, o po to simptomai vėl pasireiškia per
2–8 savaites po gydymo nutraukimo. [4] Iki 25 procentų
pacientų CDI pasikartoja per 30 dienų nuo gydymo.
Rečiau, pasikartojanti CDI gali atsirasti per du mėnesius
nuo gydymo nutraukimo. [5] Esant CDI atkryčiui,
didėja rizika, jog ši infekcija gali toliau kartotis ateityje.
Cl. difficile infekcija. Kartotinės infekcijos bruožai
Viename retrospektyviame kohortiniame tyrime,
kuriame dalyvavo daugiau nei 45 000 pacientų,
sergančių CDI, 2001– 2012 m., metinis rekurentinės
CDI dažnis padvigubėjo. [6] Šių pacientų rizikos
veiksniais išsivystyti rekurentinei CDI buvo įvardinti šie
veiksniai: amžius > 65 m.; moteriška lytis; antibiotikų,
protonų siurblio inhibitorių ar kortikosteroidų
vartojimas; humoralinio imuniteto stoka į toksiną B,
mažas antioksino A IgG lygis ir ankstesnis CDI
epizodas (rizika didėja, atsižvelgiant į pasikartojimų
skaičių). [7] Kiti veiksniai, susiję su padidėjusia
kartotinės CDI rizika - lėtinė inkstų liga ir gyvenimas
slaugos namuose. [8] Cl. difficile nešiotojai išskiria
sporas į aplinką su išmatomis, patys neturėdami jokių
infekcijos simptomų. Fekaliniu – oraliniu keliu
perduodamos sporos plinta palatose nuo nešiotojo
kitiems pacientams bei galimas nozokomialinis plitimas
per personalo rankas bei įvairius medicininius
instrumentus, kaip stetoskopai, pulsoksimetrai ir kiti.
Viename retrospektyviame tyrime nustatyta, kad
pacientai, gavę antibiotikų, buvo susiję su padidėjusia
CDI rizika kitiems tos pačios palatos pacientams. [9]
Naudojant genomo sekos tyrimą, nustatyta, kad CDI
sergantys pacientai į aplinką išskiria žymiai daugiau
sporų nei besimptomiai nešiotojai. Kadangi
besimptomių nešiotojų Cl. difficile infekcijos
perdavimo aplinkiniams rizika maža, skryningavimas
dėl nešiojimo nerekomenduojamas. [10] Rekurentinė
infekcija galima tiek pirminiu Cl. difficile štamu, tiek
nauju. Rekurentinė CDI dažnai siejama su reinfekcija, o
ne nauju užsikrėtimo atveju, nepriklausomai nuo tarpo
tarp epizodų [11]. Nuolatinis viduriavimas, kuris
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
79
neišnyksta pradinio gydymo metu, turėtų paskatinti
įvertinti kitas priežastis ir neturėtų būti laikomas
pasikartojančia liga. Nesant alternatyvios diagnozės,
tokiems pacientams turėtų būti įtarta atspari CDI. [12]
Labai svarbi diferencinė diagnostika, nes po sėkmingo
CDI gydymo dažnai pasireiškia poinfekcinis dirgliosios
žarnos sindromas. [13] Gydymas laikomas veiksmingu,
kai sumažėja išmatų dažnis arba pagerėja išmatų
konsistencija, pagerėja bendra ligonio būklė ir
neatsiranda naujų sunkios ligos požymių, o pats gydymo
atsakas turėtų būti vertinamas mažiausiai po trijų dienų.
Po teigiamo klinikinio atsako gali praeiti kelios savaitės,
kol išmatų konsistencija ir dažnis tampa visiškai
normalūs. [14]
Rekurentinės Cl. difficile gydymas
World Society of Emergency Surgery bei Amerikos
infekcinių ligų draugija pasiūlė CDI gydymo
rekomendacijas. Pirmajam nesunkiam epizodui gydyti
metronidazolis yra pirmos eilės antibiotikas. Atsitiktinių
imčių kontroliuojami tyrimai parodė, kad
metronidazolis yra toks pat efektyvus kaip
vankomicinas, o ribojant vankomicino vartojimą kartu
būtų mažinamas vankomicinui atsparaus enterokoko
plitimas. Pirmojo sunkaus CDI epizodo gydymui visgi
rekomenduojama gydymą pradėti vankomicinu. [15 –
16] Remiantis gairėmis, pirmąjį pasikartojimą reikia
gydyti tuo pačiu antibiotiku kaip ir pirmąjį epizodą.
Antrajam ir bet kokiems vėlesniems pasikartojimams,
rekomenduojama susilaikyti nuo metronidazolio, dėl
galimo neurotoksiškumo. Tyrime, kuriame buvo
lyginami rezultatai, vartojant metronidazolį ir
vankomiciną skirtingomis schemomis CDI gydyti,
geriausi rezultatai pasiekti vankomiciną skiriant
palaipsniui mažinama doze. [5] Pasikartojančio CDI
patofiziologiniai požymiai nėra visiškai suprantami,
tačiau greičiausiai apima du mechanizmus: Cl. difficile
atsparumą metronidazoliui ir vankomicinui, o
svarbiausia - disbiozės reiškinį. Pasikartojimo rizika yra
maždaug 25% po pirmojo CDI epizodo ir dramatiškai
padidėja po vėlesnių CDI pasikartojimų. Pusė atvejų
laikomi atkryčiu (Cl. difficile sporos nėra sunaikinamos
antibiotikais ir po antibiotikų terapijos gali išsivystyti į
vegetatyvines formas), o kita pusė - pakartotinė
infekcija (naujo kamieno užkrėtimas). [17, 18] Žarnos
mikrobiota ir jos disbalansas, vadinamas disbioze, turi
lemiamą reikšmę CDI pasikartojimo patofiziologijoje.
Žarnyno mikrobiotą sudaro daugiau kaip 1000 mikrobų
rūšių, gyvenančių šeimininko ir mikrobo simbiozėje.
Žarnyne vyrauja Bacteroides ir Firmicutes. Pagrindinės
mikrobiotos funkcijos gali būti klasifikuojamos kaip
apsauginės (komensalinės bakterijos pasižymi
atsparumu žarnyno patogenų kolonizavimui),
metabolinės (pvz. kai kurios bakterijos prisideda prie
angliavandenių katabolizmo ir kai kurių vitaminų
sintezės) ir imunologinės (pvz., kai kurios bakterijos
gali suaktyvinti T limfocitus ir sukelti toleranciją
nekenksmingiems antigenams). [10 – 17] Disbiozė yra
susijusi su daugeliu ligų, tokių kaip su antibiotikais
susijęs viduriavimas, dirgliosios žarnos sindromas,
uždegiminės žarnyno ligos ir CDI pasikartojimas. [13]
Antibiotikai sukelia disbiozę, kuriai būdinga sumažėjusi
mikrobiotos įvairovė, oportunistinių rūšių (pvz.,
Escherichia coli, Proteus mirabilis ir Enterococcus
faecalis) išsivystymas, atsparumo kolonizacijai
praradimas ir priešuždegiminių citokinų sintezės
padidėjimas. Šie sutrikimai skatina Cl. difficile
kolonizaciją ir infekciją, kuri dar labiau prisideda prie
disbiozės. Standartinis gydymas antibiotikais ir
pasikartojantys epizodai veda prie ydingo rato
vystymosi. [5, 6, 19]
Išmatų mikrobiotos transplantacija
Išmatų mikrobiotos transplantacija (toliau – IMT)
susideda iš sveiko donoro išmatų suspensijos įvedimo
viršutiniu virškinimo traktu (paprastai nazoduodeniniu
arba nazojejuniniu zondu) arba apatiniu virškinimo
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
80
traktu (kolonoskopija ar klizma). [20] Dabartinės IMT
indikacijos gydant CDI yra: [19]
1) pasikartojanti CDI: mažiausiai 3 lengvo ar vidutinio
sunkumo CDI epizodai ir 6–8 savaičių kartotinis
vankomicino vartojimo režimas su alternatyviu
antibiotiku ar be;
2) mažiausiai 2 sunkūs CDI epizodai, dėl kurių
reikalinga hospitalizacija; vidutinio sunkumo CDI,
nereaguojanti į standartinę terapiją (vankomicinu)
mažiausiai savaitę;
3) sunkus Cl. difficile kolitas be atsako į standartinę
terapiją po 48 val. gydymo
Labai svarbu tinkamas pasiruošimas išmatų mikrobiotos
transplanatacijai. Donoras laikomas netinkamu, jeigu jo
anamnezėje yra tokios būklės: antibiotikų vartojimas per
paskutinius 3 mėnesius; žarnyno infekcija; uždegiminė
žarnyno liga; neoplazija ir kai kurios infekcinės ligos
(visų pirma, Cl. difficile, Salmonella ir Shigella išmatų
tyrimas ir serologiniai tyrimai dėl žmogaus
imunodeficito viruso, hepatito B viruso ir hepatito C
viruso). Donorai paprastai yra giminaičiai ar šeimos
nariai, kad būtų sumažinta infekcijos sukėlėjo
perdavimo rizika (donorai ir recipientai turėtų turėti tą
pačią infekcijos perdavimo riziką) bei manoma, kad
artimos aplinkos žmonių mikrobiotos sudėtis turėtų būti
panaši. Visgi, naujausia metaanalizė parodė, kad
reikšmingo skirtumo nėra, ar donoras buvo giminaitis,
ar ne. [21] Donoro išmatos surenkamos per 6 valandas
iki transplantacijos. Paprastai jos sumaišomos su
druskos tirpalu ir mišinys filtruojamas. Recipientui
viršutiniu arba apatiniu būdu suleidžiama 500 ml
suspensijos (išpilstomos nedideliais 25-50 ml kiekiais).
Manoma, kad suspensijos suleidimas į storąją žarną
atliekant kolonoskopiją ar klizmą yra veiksmingesnis,
nei viršutiniu virškinamojo trakto keliu. [22] 2013 m.
Van Nood ir kt. paskelbė pirmąjį daugiacentrį,
perspektyvų, atvirą, atsitiktinių imčių kontroliuojamą
tyrimą, kuriame dalyvavo 43 pacientai, sergantys CDI.
Gauta, kad 10 savaičių nestebima CDI atkryčių, po IMT
per nazoduodeninį vamzdelį kartu skiriant vankomiciną
sutrumpintu režimu (5 d.). Po IMT recipientų žarnyno
mikrobiotos įvairovė žymiai pagerėjo padidėjus
Bacteroides bei sumažėjus proteobakterijų kiekiui.
Pastebėtas ryšys tarp žarnų mikrobiotos sudėties kitimo,
disbiozės ir pasikartojančio CDI išsiskyrimo.
Trumpalaikiu nepageidaujamu procedūros poveikiu
nurodoma viduriavimas (94% pacientų), spazminiai
pilvo skausmai (31% pacientų) ir atrūgimas (19%
pacientų). Vėlyvuoju laikotarpiu, 19% pacientų pranešė
apie vidurių užkietėjimą. [23] Visgi literatūroje
pabrėžiama, kad šiuo metu trūksta duomenų, jog būtų
patvirtintas IMT veiksmingumas ir apibrėžti kai kurie
esminiai aspektai, kaip donoro atranka, išmatų
paruošimas, vartojimo metodas ir šio gydymo
indikacijos [24].
Apibendrinimas
Nepaisant veiksmingo gydymo, CDI dažnis ir jų
pasikartojimas didėja. Pasikartojimo rizika yra apie 25%
po pirmojo CDI epizodo ir daugiau kaip 45% po pirmojo
atkryčio. Pirmojo lengvojo atkryčio gydymui
rekomenduojama gydyti metronidazoliu arba
vankomicinu, o kitiems bei sunkiems atvejams –
vankomicinu mažinant dozę. Atsižvelgiant į aukštą CDI
pasikartojimo laipsnį ir su tuo susijusį sergamumą bei
mirtingumą, didėja susidomėjimas naujų gydymo būdų
kūrimu. Ryšys tarp žarnyno mikrobiotos disbalanso,
disbiozės ir CDI pasikartojimo paskatino naudoti IMT,
kad būtų atkurta mikrobiotos pusiausvyra ir išspręstos
pasikartojančios CDI. IMT yra daug žadantis, tačiau
reikia atlikti papildomų tyrimų apie šios procedūros
tolimąsias išeitis, nustatyti bet kokį ilgalaikį poveikį.
Literatūros sąrašas
1. Elliott B, Androga GO, Knight DR, Riley T V.
Clostridium difficile infection: Evolution,
phylogeny and molecular epidemiology. Infect
Genet Evol [Internet]. 2017;49:1–11.
2. Di Bella S, Ascenzi P, Siarakas S, Petrosillo N,
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
81
di Masi A. Clostridium difficile toxins A and B:
Insights into pathogenic properties and
extraintestinal effects. Toxins (Basel).
2016;8(5):1–25.
3. Huang J, Ciarán P. Kelly, Bakirtzi K, Gálvez
JAV. Clostridium difficile toxins induce VEGF-
A and vascular permeability to promote disease
pathogenesis. Nat Microbiol. 2019;47(3).
4. Zanella Terrier MC, Simonet ML, Bichard P,
Frossard JL. Recurrent Clostridium difficile
infections: The importance of the intestinal
microbiota. World J Gastroenterol.
2014;20(23):7416–23.
5. Zanella Terrier MC. Recurrent Clostridium
difficile infections: The importance of the
intestinal microbiota. World J Gastroenterol.
2014 Jun 21
6. Ma GK, Brensinger CM, Wu Q, Lewis JD.
Increasing incidence of multiply recurrent
Clostridium difficile infection in the United
States: A cohort study. Ann Intern Med. 2017
Aug 1;167(3):152–8.
7. Knott L. Abdominal pain. Acta Endoscopica.
2015;40(3):161–2.
8. Leuthauser A, McVane B. Abdominal Pain in the
Geriatric Patient. Vol. 34, Emergency Medicine
Clinics of North America. W.B. Saunders; 2016.
p. 363–75.
9. Planche TD, Davies KA, Coen PG, Finney JM,
Monahan IM, Morris KA, et al. Differences in
outcome according to Clostridium difficile
testing method: A prospective multicentre
diagnostic validation study of C difficile
infection. Lancet Infect Dis. 2013
Nov;13(11):936–45.
10. Beinortas T, Burr NE, Wilcox MH, Subramanian
V. Comparative efficacy of treatments for
Clostridium difficile infection: a systematic
review and network meta-analysis. Lancet Infect
Dis. 2018 Sep 1;18(9):1035–44.
11. Kamboj M, Khosa P, Kaltsas A, Babady NE, Son
C, Sepkowitz KA. Relapse versus reinfection:
Surveillance of clostridium difficile infection.
Clin Infect Dis. 2011;53(10):1003–6.
12. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR,
Hungin P, Kelman L, et al. Guidelines for the
investigation of chronic diarrhoea in adults:
British Society of Gastroenterology, 3rd edition.
Gut. 2018 Aug 1;67(8):1380–99.
13. Nj T, Ar Z, Dyke V, Lj M. Epidemiology of
colonic symptoms and the irritable bowel.
2020;1–2.
14. Skrable KA, Lonks JR. Antibiotics and
Nosocomial Clostridioides difficile, a
Retrospective Chart Review. R I Med J (2013).
2020;103(2):24–7.
15. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken
JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in
Adults and Children: 2017 Update by the
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
and Society for Healthcare Epidemiology of
America (SHEA). Clin Infect Dis.
2018;66(7):e1–48.
16. Sartelli M, Di Bella S, McFarland L V., Khanna
S, Furuya-Kanamori L, Abuzeid N, et al. 2019
update of the WSES guidelines for management
of Clostridioides (Clostridium) difficile infection
in surgical patients [Internet]. Vol. 14, World
Journal of Emergency Surgery. BioMed Central
Ltd.; 2019 [cited 2020 May 18]. p. 8.
17. Van Hise NW, Bryant AM, Hennessey EK,
Crannage AJ, Khoury JA, Manian FA. Efficacy
of Oral Vancomycin in Preventing Recurrent
Clostridium difficile Infection in Patients
Treated With Systemic Antimicrobial Agents.
Clin Infect Dis. 2016;63(5):651–3.
18. Shoaei P, Shojaei H, Jalali M, Khorvash F,
Hosseini SM, Ataei B, et al. Clostridium difficile
isolated from faecal samples in patients with
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
82
ulcerative colitis. BMC Infect Dis. 2019 Apr
30;19(1).
19. Liubakka A, Vaughn BP. Clostridium difficile
infection and fecal microbiota transplant. AACN
Adv Crit Care. 2016 Nov 28;27(3):324–37.
20. Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, Rajilić-
Stojanović M, Kump P, Satokari R, et al.
European consensus conference on faecal
microbiota transplantation in clinical practice.
Gut. 2017;66(4):569–80.
21. Smits LP, Bouter KEC, De Vos WM, Borody TJ,
Nieuwdorp M. Therapeutic potential of fecal
microbiota transplantation. Vol. 145,
Gastroenterology. W.B. Saunders; 2013. p. 946–
53.
22. Cammarota G, Ianiro G, Kelly CR, Mullish BH,
Allegretti JR, Kassam Z, et al. International
consensus conference on stool banking for faecal
microbiota transplantation in clinical practice.
Gut. 2019 Dec 1;68(12):2111–21.
23. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes
S, Zoetendal EG, De Vos WM, et al. Duodenal
infusion of donor feces for recurrent clostridium
difficile. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407–
15.
24. Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA,
Sidorsky MN, Kirkland KB. Patient attitudes
toward the use of fecal microbiota
transplantation in the treatment of recurrent
Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis.
2012 Dec 15;55(12):1652–8.