https://doi.org/10.53453/ms.2025.5.2
Reconstruction of pediatric lower limb injuries: indications and
results of loose tissue patch application
Patricija Belkevi
1
, Marcin Vrublevski
2
1
Faculty of Medicine, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
2
Karoliniks Outpatient Clinic, Public Institution, Vilnius, Lithuania
Abstract
Introduction. Complex injuries to childrens’ lower limbs with large soft-tissue defects pose major challenges for
surgeons and rehabilitation teams. Over recent decades, free flaps have become a key option for protecting bones
and tendons, reducing infection risk, and preserving limb function. Nevertheless, pediatric cases demand special
attention due to small vessel diameter, continuous skeletal development, and varied healing rates.
Aim of the study. To review free flap techniques in pediatric lower-limb trauma, focusing on indications,
complications, and factors influencing long-term success.
Methods. A literature review was conducted via the PubMed database. Articles in English from 2004 to 2024
discussing free flap reconstruction in children were analyzed. Retrospective and prospective studies, as well as
case series, were included to assess operative duration, flap survival, complications, and functional outcomes.
Results. Free flaps effectively cover extensive defects, with survival rates often exceeding 95%. Key factors
include thorough debridement, well-planned anastomoses, and structured postoperative care. While complications
remain possible, early coverage and consistent rehabilitation reduce these risks. Children’s active lifestyles and
evolving musculoskeletal systems may affect outcomes, necessitating individualized planning and follow-up.
Conclusions. Free flap reconstruction reliably preserves limb function in children with severe lower-limb injuries,
offering high success rates and improved growth potential. Given the ongoing development of a child’s skeletal
system, close interdisciplinary collaboration and regular monitoring are crucial. Future research should emphasize
objective functional metrics, robust patient-reported outcomes, and cost-effectiveness evaluations to further
advance this field.
Keywords: children, lower limbs, free flaps, trauma, microsurgery, reconstruction.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2025 Vol. 13 (3), p. 15-31, https://doi.org/10.53453/ms.2025.5.2
15
Vaikų apatinių galūnių traumų rekonstrukcija: laisvųjų audinių
lopų taikymo indikacijos ir rezultatai
Patricija Belkevi
1
, Marcin Vrublevski
2
1
Medicinos fakultetas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kaunas, Lietuva
2
VŠĮ Karolinikių poliklinika, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Sudėtingi vaikų apatinių galūnių trauminiai pažeidimai, ypač esant dideliems minkštųjų audinių
defektams, kelia reikšmingų iššūkių tiek chirurgams, tiek reabilitacijos komandai. Laisvieji audinių lopai
pastaraisiais dešimtmečiais vis plačiau taikomi siekiant uždengti pažeistus kaulus ir sausgysles, sumažinti
infekcijų riziką, išlaikyti galūnės funkciją. Visgi vaikams būdingas mažas kraujagyslių skersmuo ir augančio
skeleto specifika reikalauja kruopštaus planavimo ir tarpdisciplininio požiūrio.
Tyrimo tikslas. Išnagrinėti literatūrą, aprašančią laisvųjų audinių lopų taikymo taktikas gydant vaikų apatinių
galūnių traumas, aptarti šio metodo indikacijas, dažniausias komplikacijas bei veiksnius, lemiančius sėkmingas
ilgalaikes išeitis.
Metodai. Atlikta straipsnių apžvalga, pasitelkiant PubMed duomenų bazę. Analizuoti 2004–2024 m. anglų kalba
paskelbti moksliniai darbai, kuriuose nagrinėjama laisvųjų lopų rekonstrukcijos vaikams. Išanalizuoti tiek
retrospektyviniai, tiek prospektyviniai tyrimai bei atvejų serijos, įvertinant operacijos laiką, lopo išgyvenamumą,
komplikacijų dažnį, funkcinį rezultatą.
Rezultatai. Tyrimų duomenimis, vaikų apatinių galūnių traumų atvejais laisvieji lopai leidžia efektyviai dengti
didelius defektus, o lopo išgyvenamumas dažnai viršija 95%. Pagrindiniai sėkmės kriterijai yra kruopštus žaizdos
paruošimas, tinkamos anastomozės už traumos zonos ir gerai organizuota pooperacinė priežiūra. Nors
komplikacijų vis dar pasitaiko, jų dažnį galima sumažinti ankstyvu defekto uždarymu ir nuoseklia reabilitacija.
Vaikų aktyvus gyvenimo būdas ir besivystanti griaučių sistema gali turėti įtakos gydymo rezultatams, todėl būtinas
individualizuotas planavimas ir stebėsena.
Išvados. Laisvųjų audinių lopai – patikimas metodas, padedantis išsaugoti vaikų apatinių galūnių funkciją po
didelių trauminių pažeidimų. Dėl aktyvios augimo eigos būtina individualizuota stebėsena ir glaudus įvairių sričių
specialistų bendradarbiavimas. Ateities tyrimuose rekomenduojama daugiau dėmesio skirti objektyvių funkcinių
rodiklių ir gyvenimo kokybės vertinimui.
Raktažodžiai: vaikai, apatinės galūnės, laisvieji audinių lopai, trauma, mikrochirurgija, rekonstrukcija.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
16
1. Įvadas
Sudėtingi vaikų apatinių galūnių trauminiai
pažeidimai kelia daug iššūkių tiek
traumatologams, tiek plastinės rekonstrukcinės
chirurgijos specialistams. Esant dideliems
kompoziciniams minkštųjų audinių defektams,
siekiant optimaliai atkurti funkciją ir estetinį
vaizdą, neretai prireikia laisvųjų audinių lopų
(angl. free tissue transfer). Pirmieji vaikų
mikrochirurginių rekonstrukcijų bandymai
siekia 1975 metus, kuomet Harii ir Ohmori o
vėliau Ohmori ir kt. atliko laisvųjų audinių
perkėlimus vaikams (pvz., 3 mėnesių kūdikiui)
[1,2]. Tačiau dar nuo ankstyvųjų tyrimų laikų
būta nuogąstavimų, susijusių su mažu vaikų
kraujagyslių skersmeniu; iš pradžių buvo siūlyta
taikyti 0,7 mm ribą saugiai anastomozei [3].
Šiandien, tobulėjant supermikrochirurginėms
technikoms dirbama net su 0,3–0,5 mm
skersmens kraujagyslėmis[4]. Canales ir kt.
minėjo, kad vaikų laisvųjų audinių lopų sėkmės
rodikliai gali būti artimi suaugusiųjų
rezultatams[5]. Sisteminėje 439 lopų apžvalgoje
nurodytas 5,01% nesėkmių procentas vaikų
apatinių galūnių rekonstrukcijose, o kitose
publikacijose sėkmingos išeitys siekia net iki
100%.[6,7] Dėl tokių teigiamų rezultatų laisvieji
lopai vis dažniau taikomi pediatrinėje trauminėje
rekonstrukcijoje. Norint optimaliai pasirinkti
gydymą, svarbu tinkamai atrinkti pacientus,
kuriems galima galūnės išsaugojimo operacija ir
atmesti tikėtinus amputacijos atvejus. Galūnės
išsaugojimo vertinimo skalės (pvz., NISSSA ,
MESS, PSI) gali padėti, tačiau sprendimas
visada turi būti priimamas individualiai,
įvertinant bendrą paciento būklę, pažeidimo
pobūdį ir multidisciplinių komandų – plastinės
chirurgijos, ortopedijos, reabilitacijos –
rekomendacijas[8-10]. Šiame straipsnyje
siekiama išsamiai apžvelgti laisvųjų audinių
lopų taikymo vaikų apatinių galūnių traumoms
indikacijas, laiką, rekonstrukcijos planavimo
aspektus, komplikacijas bei jų valdymo
strategijas, taip pat aptarti galimas tyrimų
spragas ir ateities perspektyvas.
2. Metodai: Atlikta literatūros apžvalga
naudojant PubMed duomenų bazę, naudojant
raktažodžius: „vaikų“, „apatinių galūnių“,
„trauma“, „rekonstrukcija“, „laisvieji audiniai“,
„lopai“. Analizei buvo pasirinkti anglų kalba
parašyti straipsniai, paskelbti 2004-2024 metais.
Atrinkti straipnsiai, kuriuose nagrinėjama
laisvųjų lopų rekonstrukcijos vaikams.
Išanalizuoti tiek retrospektyviniai, tiek
prospektyviniai tyrimai bei atvejų serijos,
įvertinant operacijos laiką, lopo išgyvenamumą,
komplikacijų dažnį, bei funkcinį rezultatą.
3. Rezultatai
Pagrindinė laisvųjų audinių lopų taikymo
indikacijų – stambūs minkštųjų audinių defektai,
kurių neįmanoma uždaryti pirminiu būdu[11].
Tokie defektai dažnai siejami su Gustillo–
Anderson 3B ir 3C kategorijų atviraisiais lūžiais
arba su didelio ploto pažeidimais, kur vietinės
lopo galimybės (pvz., paprastas odos
persodinimas) yra ribotos [12]. Literatūroje
nurodoma, kad apie 75% vaikų apatinių galūnių
traumų, kuriose prireikia laisvųjų lopų, atitinka
Gustillo–Anderson 3B laipsnį. Tačiau vaikams,
kitaip nei suaugusiesiems, 3B rečiau reikalauja
laisvųjų lopų – suaugusiųjų atveju >90%
prireikia minėto audinių perkėlimo[13].
Svarbiausias faktorius renkantis laisvąjį
lopą yra klinikinė galimybė išsaugoti galūnę
[14]. Nors egzistuoja keletas traumų sunkumo
vertinimo sistemų (NISSSA , MESS, PSI), dalis
retrospektyvinių tyrimų rodo, kad jos negali būti
vienintelis objektyvus kriterijus priimant
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
17
amputacijos sprendimą [8,9,15]. Dėl to
klinikinis vertinimas ir multidisciplininis
(pagrinde vaikų ortopedo-traumatologo,
plastinės rekonsutrukcijos gydytojo ir fizinės
medicinos ir reabilitacijos gydytojo) požiūris
išlieka esminiai [16].
Iš pradžių vaikų apatinių galūnių dideli defektai
dažniausiai būdavo dengiami raumeniniais
lopais. Tačiau pradėjus plačiau taikyti perforotus
ar fascijinius-odinius lopus, vyksta laipsniškas
perėjimas prie plonesnių, elastingesnių, lengviau
koreguojamų sprendimų [6]. Šioje srityje, be
anatominių ir audinių trūkumo aspektų, reikia
įvertinti ir vaiko amžių bei augimo perspektyvas
– dalinis latissimus dorsi raumens perkėlimas
gali padėti išvengti didesnės peties ar krūtinės
deformacijos, o parinkus netinkamą lopą,
ateityje galima susidurti su pėdos padėties
sutrikimais (equinus, varus, valgus)[17,18].
3.1. Raumenų lopai
Raumenų lopai (latissimus dorsi , gracilis, rectus
abdominis) gerai užpildo erdvines defektų
ertmes, gali sąlyginai stiprinti kraujotaką
žaizdose ir yra tinkami, jei reikalinga didesnė
audinio masė (ypač pado srityje).[19,20] Visgi
jie turi trūkumų: donorinėje vietoje netenkama
raumens funkcijos, dažnai prireikia antrinio odos
persodinimo, be to, storą raumeninį lopą gali būti
sunkiau adaptuoti sekančiose ortopedinėse
operacijose (jeigu tokios būtų planuojamos)
[6,20]. Kai kuriuose tyrimuose nurodoma, kad
latissimus dorsi lopas yra patikimas, tačiau vis
dažniau užleidžia vietą perforuotiems lopams,
kai defektas yra mažiau tūrinis [21].
Latissimus dorsi (LD). Itin dažnas raumeninis
lopas tiek suaugusiesiems, tiek vaikams, nes turi
ilgas, stambias kraujagysles (ang. thoracodorsal
artery) ir jį gana paprasta atskirti nuo šalimais
esančių audinių [22]. Trūkumai: donorinėje
vietoje galima peties disfunkcija, ypač jeigu
perkeliamas visas raumuo, kas sąlygoja ateityje
galimas ir pečių lanko ar nugaros deformacijas.
Vaikų atveju būtent dalinė LD raumens lobulė
yra tinkamesnis pasirinkimas, nes taip kyla
mažesnė galimų komplikacijų rizika [23].
Gracilis. Dėl mažo pločio dažnai naudojamas tik
nedideliems defektams arba funkcinėms
rekonstrukcijoms (pvz., laisvasis funkcinis
raumens perkėlimas rankai), bet literatūroje
aprašyti ir atvejai esant nedideliems blauzdos ar
pėdos defektams [18].
Rectus abdominis (RA). Gali suteikti didelį
audinių kiekį, tačiau donorinėje vietoje išlieka
pilvo sienos silpnumas, ženkliai padidėja išvaržų
tikimybė, tikėtini kosmetiniai defektai [24].
3.2 Perforatoriniai/fascijiniai-odiniai lopai
Perforatoriniai ir fascijiniai-odiniai lopai
anterolateralinis šlaunies lopas, radialinis dilbio
lopas, gilus apatinis epigastrinės arterijos
perforuotas lopas, torakodorsalinės arterijos
perforuotas lopas ir kiti) lopas pasižymi savo
plonumu, elastingumu ir mažesniu donorinės
vietos pažeidimu ir komplikacijų rizika, ypač
jeigu įmanomas pirminis užsiuvimas.
Anterolateralinis šlaunies lopas (Anterolateral
thigh, ALT). Plačiai naudojamas dėl patogios
audinio rezekcijos ir dažniausiai turi patikimą
kraujagyslinį pedikulą (lateralinė juosiančiuoji
šlaunies arterija), o perforatorių gausa leidžia
ploninti lopą (angl. thinning) arba prireikus
atskirti fascinius–odinius komponentus [19,25].
ALT lopai kai kuriais atvejais gali būti
inervuojami, siekiant atkurti jutimą [25].
Literatūroje aprašyta, kad šie lopai ypač
vertinami rekonstruojant čiurną, pėdos dorsalinę
dalį ar blauzdą [26]. Visgi ALT turi ir savų
trūkumų: sudėtingas donorinės vietos
užsiuvimas,jei reikia labai didelio odos ploto,
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
18
donorinę vietą gali tekti dengti STG (ang. split-
thickness skin graft), o tai padidina antrinių
defektų riziką [27]. Nors pediatrinei populiacijai
tai nėra labai aktualu, bet šlaunies oda kai
kuriems pacientams gali būti stipriai plaukuota,
todėl reiktų tą įvertinti planuojant
rekonstrukcijas į veido ar rankų sritis [28].
Vaikams šis lopas – optimalus pasirinkimas, kai
reikia didelio, bet lengvai adaptuojamo lopinio.
Radialinis dilbio lopas (Radial forearm flap,
RFA). Minimas kaip antraeilis pasirinkimas,
kadangi neišsaugojama radialinė rankos arterija,
todėl reikalaujamas priešoperacinis Allen testas
(siekiant įsitikinti, kad ulnarinė arterija
pakankamai kraujotaka aprūpina plaštaką [29].
Taip pat kaip komplikacijos galimos donorinės
vietos deformacijos [30]. Nors anatomiškai
nesudėtingas, išlieka didelė kosmetinio rando
rizika. RFA atveju radialinės arterijos ir lydinčių
venų tinklas gana stabilus, todėl lengva planuoti
rekonstrukciją, o rankos oda dažnai plonesnė,
todėl labai tinka delikačioms sritims (pvz.,
burnos ertmės, veido) rekonstruoti . Visgi dažnai
donorinę vietą tenka dengti dalinio storio odos
persodinimu, kuris palieka išskirtinį defektą ar
pigmentacijos pokyčius matomoje vietoje [31].
Gilus apatinis epigastrinės arterijos
perforuotas lopas (Deep inferior epigastric
artery perforator, DIEAP). Leidžia gauti didelį
audinio kiekį iš pilvo srities ir skirtingai nei
TRAM (ang. transverse rectus abdominis
myocutaneous), DIEP išsaugo tiesųjį pilvo
raumenį, taip sumažinant pilvo sienos silpnumą
ir išvaržų tikimybę[32]. Vaikams pirminis
užsiuvimas ne visada įmanomas, todėl didesnė
donorinės vietos komplikacijų tikimybė - didėja
seromų, hematomų ar infekcijos pavojus, bet
dažnai tai atsveria privalumas – išvengta pilvo
raumens rezekcijos[33].
Torakodorsalinės arterijos perforuotas lopas
(Thoracodorsal artery perforator, TDAP).
Alternatyva LD raumens lopams, išsaugant
raumenį. Visgi tyrimai rodo didesnį (apie 38%)
komplikacijų dažnį ir net 9,5% visišką lopo
žūties procentą [34]. TDAP skirtingai nuo LD
raumeninio lopo leidžia išsaugoti raumenį, nes
lopas gaunamas tik iš perforatorių. Taip pat,
esant poreikiui, galima suformuoti santykinai
didelį fascijinį–odinį lopą. Paminėtina, kad
TDAP atveju kartais prireikia papildomų
kraujagyslinių jungčių, kas didina trombozės
riziką [35].
Kiti (pvz., paviršinės apatinės epigastrinės
arterijos perforatorinis lopas, giliosios šlaunies
arterijos perforatorinis lopas) vaikų popu-
liacijoje sutinkami rečiau, duomenų apie audinių
išgyvenamumą mažai [36].
Pastaruoju metu, kai geriau išmanoma vaikų
kraujagyslių anatominė struktūra bei sėkmingai
taikoma supermikrochirurgija, perforatorinių
lopų pritaikymas toliau populiarėja [19].
Siekiama replace like with like, tai yra atkurti
panašios struktūros audinius: pado dangai –
storesnį sluoksnį, pėdos dorsalinėje dalyje –
plonesnį, elastingesnį audinį[13].
3.3 Lopo pritaikymo laikas ir rekonstrukcijos
planavimas
Operacijos laiko įtaka
Vienas tyrimas rodo, kad anksčiau laikytas
optimalus „ankstyvos rekonstrukcijos“ langas
(pvz., per 72 val.) nebūtinai lemia geresnį
rezultatą [37,38]. Tiek ūmioje (iki 1 savaitės),
tiek tarpinėje (1–3 sav.) ar net vėlyvoje fazėje
(>3 sav.) laisvieji lopai dažnai turi panašią
išgyvenamumo statistiką. Tai rodo, kad kur kas
svarbesni veiksniai gali būti tinkamas žaizdos
išvalymas, anastomozių atlikimas nepažeistose
kraujagyslėse bei kruopštus žaizdos paruošimas
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
19
(su antiseptiniais tirpalais, antibiotikais) [39].
Taigi laikas svarbus, tačiau nėra vienintelis
faktorius.
Kai kuriais atvejais vėluojama operuoti
tikslingai, pvz., jei paciento būklė nestabili, yra
antrinis sepsis ar neatlikta galutinė ortopedinė
kaulų stabilizacija [40]. Taip pat, dabartiniai
antiseptikai,, platus antibiotikų spektras,
specializuoti tvarsčiai sumažina infekcijų riziką,
leidžia atidėti laisvojo lopo procedūrą iki kol
vaiko būklė bus pilnai stabilizuota [39].
Žaizdos išvalymas ir kraujagyslinė
anastomozė
Siekiant sumažinti infekcijos, trombozės ar
nekrozės riziką, labai svarbu nedelsiant (dar
prieš lopo paėmimą) pašalinti visus
negyvybingus, užterštus audinius, kaulų
nuolaužas, lėtines fistules. Kraujagyslių
anastomozes patariama atlikti už sužeidimo
zonos [40]. Kartais prireikia veninės jungties
(angl. vein graft), jei pedikulo ilgis
nepakankamas [41]. Kai kurie tyrimai nurodo
0,7 mm skersmens ribą kaip „saugią“
anastomozei, bet supermikrochirurgija dabar
leidžia sėkmingai atlikti anastomozes ir su 0,3–
0,5 mm diametro kraujagyslėmis.[34,42] Vos tik
atsiranda kraujagyslių spazmo požymių,
rekomenduojami papaverino ar lidokaino
tirpalai [40,43]. Dėl paprastai mažiau pažeistų
vaikų kraujagyslių (mažiau aterosklerozės,
rūkymo, kt. rizikos veiksnių) mikrochirurginiai
rezultatai gali būti net geresni nei
suaugusiesiems [4].
Anesteziologiniai ir perioperaciniai aspektai
Vaiko fiziologinė būklė lemia anestezijos trukmę
(3–17 val.) [16]. Jei vaiko hemodinamika
nepakankamai stabilizuota, kyla hiperkoagu-
liacijos rizika, didėja trombozės tikimybė.
Rekomenduojamas dviejų komandų metodas
(plastikos chirurgu ir ortopedų), siekiant
sutrumpinti operacijos laiką, palaikyti >24 °C
temperatūrą operacinėje, užtikrinti atitinkamas
šildymo priemones (pvz., Bair Hugger) [44].
Taip pat po operacijos svarbu vaiką perkelti į
intensyviosios terapijos skyrių, kad būtų laiku
identifikuoti galimi kraujotakos sutrikimai [45].
Pooperacinė priežiūra
Daugelis autorių nemini pažangių lopų
monitoravimo metodų, tokių kaip
implantuojamasis Doplerio daviklis ar NIR
spektroskopija [46]. Dažniausiai pasitelkiama
klinikinė stebėsena: stebima odos spalva,
kapiliarinis prisipildymas, dūrio (pinprick)
testas, kraujagyslių dopleris. Kritinis langas –
pirmos 24–72 valandos, kada dažniausiai
pasireiškia arterijos arba venos užsikimšimo
požymiai [47].
Antikoaguliacija
Diskusijos dėl sisteminių antikoaguliantų (pvz.,
aspirino, heparino, MMMH, dekstrano) skyrimo
vaikams po laisvojo lopo išlieka [12]. Skirtingi
autoriai mini įvairius protokolus:
• Shapiro ir kt. – 75 mg aspirino 2 savaites,
jokių kitų sisteminių antikoaguliantų
neskiria [48].
• Parry ir kt. – dekstranas visiems, bet,
pasitaikius hematomų, pradėjo riboti jo
skyrimą rizikingais atvejais [11].
• Clarke ir kt. – antikoaguliantai (aspirinas,
heparinas) skiriami tik tuomet, kai kyla
hemodinamikos sutrikimų [44].
• Arnez ir Hanel – 5000 TV heparino
boliusas, jei anastomozės užsikemša,
tęsiamas 3 dienas [49].
Vieningo sutarimo nėra, tačiau
pripažįstama, kad vaikų kraujagyslės paprastai
būna nepažeistos aterosklerozės, rūkymo, kitų
suaugusiesiems būdingų veiksnių, tad sisteminė
antikoaguliacija ne visada būtina [50].
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
20
3.4. Blauzdos, iurnos ir pėdos
rekonstrukcijos ypatumai
Distalinė blauzda ir iurna
Dėl plono poodžio, nedidelio vietinių audinių
rezervo šiai zonai dažnai prireikia laisvojo lopo
[51].Svarbu užtikrinti, kad lopas būtų
pakankamai plonas, kadangi čiurna, kulkšnies
sąnariai privalo išlaikyti judesio amplitudę,
netrukdomą perteklinių audinių. Dažniausiai
renkamasi tarp ALT ir TDAP [4].
Pėdos dorsalinė dalis
Pėdos viršus yra neelastingas, virškaulinis
sluoksnis plonas, o tiesiančiosios sausgyslės turi
slidinėti po lopu [52]. Todėl šiuo atveju
pageidautinas plonas perforacinis/fascijinis-
odinis audinys, pavyzdžiui, ALT, retkarčiais
RFA [4].
Pado (kulno) sritis
Padas perima visą kūno svorį, reikalauja tvirto,
standaus, bet kartu pakankamo storio sluoksnio,
atsparaus trinties jėgoms [53]. Čia neretai
pasirenkami raumenų lopai su STG danga (pvz.,
LD, RA, gracilis), kad atkurtų geresnį
paminkštinimą. Kyla diskusijų dėl inervuotų
lopų panaudojimo (pvz., inervuotas ALT),
siekiant atkurti apsauginį jutimą [18]. Tačiau
vaikų populiacijoje dar stokojama duomenų.
3.5 Intraoperacinis perfuzijos įvertinimas
atliekant laisvo lopo operaciją
Ankstyvas hemodinamikos sutrikimų
nustatymas, pasitelkiant pažangius perfuzijos
vertinimo metodus (pvz., intraoperacinę
fluorescencinę angiografiją), gali reikšmingai
sumažinti visišką arba dalinę lopo nekrozę [54].
Pavyzdžiui, pasitelkus fluorescencinę
angiografiją su indoocianino žaliuoju (ICG)
dažikliu, chirurgas operacijos metu mato išsamią
kraujotakos dinamiką per specialų infrar-
audonųjų spindulių vaizdavimo įrenginį [55].
Tai leidžia iškart identifikuoti galimai
nepakankamai krauju aprūpinamas sritis ar
veninio nutekėjimo sutrikimus, ypač kuomet
anastomozuojamos smulkios, supermikro-
chirurginės kraujagyslės. Kiti metodai, tokie
kaip lazerinė doplerinė srovė (angl. laser
Doppler flowmetry) ar audinių oksimetrija (NIR
spektroskopija), taip pat laikomi vertingais
identifikuojant ankstyvus kraujotakos pakitimus
[56].
Šiuolaikinėje literatūroje ypač akcentuojama,
jog šiuolaikinė mikrochirurgija privalo turėti
procedūrų algoritmus, apimančius perfuzijos
testavimą operacijos metu [57]. Toks testavimas
gali būti atliekamas ne tik galutinės anastomozės
stadijoje, bet ir keliais etapais, pavyzdžiui, prieš
donorinio lopo atskyrimą nuo kilmės vietos, arba
jau atlikus anastomozę – siekiant patikrinti, ar
nėra pedikulo užsisukimo ar per didelio
spaudimo [58]. Be to, kai kuriuose tyrimuose
aprašomas intraoperacinis pulsuojančios tėkmės
(angl. pulsatile flow) stebėjimo metodas, kuris
ypač svarbus vertinant labai mažo skersmens
kraujagyslių perfuziją – pavyzdžiui, atliekant
vaikų apatinių galūnių defektų rekonstrukcijas,
kur kraujagyslių skersmuo gali siekti vos 0,3 mm
[59].
Viena metaanalizė parodė, kad tiksliai įvertinus
perfuziją bei laiku identifikavus hemodinamikos
sutrikimus, galima sumažinti lopo žūties
rodiklius nuo 7,2 iki 4,3 procentų [46,60]. Nors
tai atrodo nedidelis matematinis skirtumas,
tačiau klinikinėje praktikoje keli procentai gali
lemti dešimtis ar net šimtus sėkmingai išsaugotų
galūnių ar audinių. Visgi kai kurie autoriai
pastebi, jog metodų invazyvumas ir įrenginių
kaina gali riboti kai kurių centrų galimybes
plačiai taikyti modernius perfuzijos vertinimo
instrumentus [55]. Vis dėlto, manoma, kad
ilgalaikėje perspektyvoje tokios investicijos
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
21
atsiperka dėl mažesnio pakartotinų chirurginių
procedūrų skaičiaus ir sutrumpėjusio
stacionarinio gydymo laiko [61].
3.6 Viena ar dvi anastomozės
Teoriniai chirurginiai principai teigia, kad
papildoma veninė anastomozė gali pagerinti
transplantuotų audinių kraujotaką, išvengti
išemijos ir veninės stazės rizikos [62]. Kai
kuriais atvejais pridedama antra vena
„apsidraudimui“, jei pirmoji anastomozė
sutriktų dėl trombozės [63]. Tačiau kitose
publikacijose minima, kad papildoma
anastomozė prailgina operaciją, didina
mikrochirurginio manipuliavimo sudėtingumą, o
kartais net sukelia papildomus donorinio audinio
ar recipiento kraujagyslių pažeidimus [64].
Autoriai nustatė, kad dviejų veninių
anastomozių naudojimas kai kuriose studijose
buvo susijęs su kiek mažesniu lopo nekrozės
dažniu ir reoperacijų poreikiu [65]. Visgi
skirtumas tarp vienos ir dviejų veninių
anastomozių kai kuriuose darbuose buvo
statistiškai nereikšmingas, priklausomai nuo to,
kokiu metodu buvo nustatytas veninio
nutekėjimo sutrikimas (klinikiniu vertinimu ar
vaizdo tyrimais, pvz., fluorescencine
angiografija) [66]. Metaanalizės išvados rodo,
kad antros veninės anastomozės pridėjimas ne
visada garantuoja ženklų pagerėjimą, ypač jei
pirma anastomozė yra patikima, ir lopo vena turi
pakankamai didelį spindį [67].
Visgi suformuluoti tikslų atsakymą dėl
efektyvumo nepavyks, nes šiai dienai publikuoti
tyrimai pateikia skirtingus duomenis – labai
skiriasi pacientų amžius, lopo tipas (raumeninis,
fascijinis-odinis, perforatorinis), kraujagyslių
diametras ir anestezijos bei pooperacinės
priežiūros algoritmai [68]. Autoriai sutinka, kad
dviejų veninių anastomozių taktika gali būti
geresnė didesniems lopams tuo atveju, kai dėl
anatominių ypatybių galimas pirmos
anastomozės užsikimšimas. Visgi vaikų
operacijos atveju tikslinga spręsti individualiai,
kadangi, pavyzdžiui, vaikų apatinių galūnių
rekonstrukcijose, kur mikrokraujagyslės būna
vos 1 mm skersmens ar dar mažesnės, sąlyginai
naudinga anastomozė gali neproporcingai
apsunkinti ir prailginti operaciją [69].
3.7 Komplikacijos, funkciniai rezultatai ir
ateities kryptys
Visiškos lopo nekrozės rizika vaikams, kaip
minėta, gali svyruoti apie 4,5–5,01% [70]. Be
trombozės, kitos sąlyginai dažnos komplikacijos
– kraujagyslių užsisukimas, netinkamas žaizdos
išvalymas, infekcija, netinkama anestezija,
vietinė edema ir kraujagyslių suspaudimas.
Literatūroje nurodoma, kad bendras
komplikacijų dažnis vaikų apatinių galūnių
rekonstrukcijose siekia 28 proc., o įskaitant
dalinę nekrozę, infekcijas, pooperacinius randus
ar opas gali siekti net 68 proc. [71].
Pėdos/čiurnos srityje šie rodikliai gali būti dar
didesni dėl nuolatinės trinties [72].
Nemažoje dalyje šaltinių minimi pagrindiniai
rizikos veiksniai [70-72]:
• Veninė ir arterinė trombozė (atsirandanti dėl
netinkamos anastomozės, kraujagyslės
pažeidimo).
• Kraujagyslės užsisukimas, kai lopo
pedikulas užsisuka.
• Nepakankamas žaizdos išvalymas – išlieka
infekcijos židiniai.
• Kraujagyslių spazmas (vazospazmas).
• Pooperacinė hipotenzija, hemodinamikos
nestabilumas.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
22
Pooperacinių komplikacijų spektras
Komplikacijas galima skirstyti į ankstyvąsias
(pasireiškiančias per pirmas 72 valandas po
traumos) ir vėlyvąsias:
• Ankstyvosios: dalinė lopo nekrozė,
veninė/arterinė trombozė, infekcija,
stambios hematomos, netinkama kraujotaka
[72].
• Vėlyvosios: randų susitraukimai, spaudimo
opos pėdoje, trofinės opos, lėtinės žaizdos,
osteomielitas (jei pažeistas kaulas) [72,73].
Ypač pado srityje dažni trinties pažeidimai,
reikalaujantys specialios avalynės.
Bendrai vaikų laisvųjų audinių lopų komplkacijų
dažnis yra ženkliai didesnis, nei suaugusiųjų,
manoma, kad dėl vaikų aktyvesnės veiklos,
mažesnio įsitraukimo reabilitacijos procese
[23,25].
Funkciniai rodikliai ir tyrimų ribjomai
Keli tyrimai bandė vertinti ilgalaikę funkciją
(pvz., gebėjimą laisvai vaikščioti, sportuoti,
avalynės naudojimą) [74]. Bendrai vertinant
rezultatai geri, bet svarbu paminėti, kad visi
apžvelgti tyrimai netaikė objektyvių įvertinimo
metodų, tokių kaip specializuota laboratorinė
eisenos analizė ar angl. patient-reported
outcomes (PRO; Tai yra informacija apie
paciento sveikatą, simptomus, gyvenimo kokybę
ar gydymo poveikį, kurią pats pacientas pateikia
be gydytojo interpretacijos.). Be to, kai kurie
tyrimai „vaikais“ laiko net 17–19 metų
pacientus, kurie anatomiškai gali būti artimesni
suaugusiems. Siekiant apibrėžti pediatrinės
populiacijos niuansus, siūloma apsiriboti ≤16
metų pacientų amžiumi [11,15]. Šiai dienai
rezultatai nėra patikimi.
3.8 Vaikų pėdos bei iurnos nugarinės dalies
defektų uždengimas
Dorsalinė pėdos ir čiurnos sritis laikoma viena
sudėtingiausių rekonstrukcinių zonų, nes ten
plonas poodis ir oda mažiau elastinga, be to,
šalia esančios sausgyslės (angl. extensor
tendons) reikalauja didensio nei įprastai audinių
kekio jų apsaugai [1]. Tarp autorių
diskutuojama, kad pėdos dorsalinės dalies
rekonstrukcijai ALT gali būti pernelyg storas
lopas, todėl neretai renkamasi vietinį suralinį
lopo [11]. Koks lopas geresnis -iki šiol vyksta
diskusijos.
Suralinis lopas taikymas pagrįstas užpakalinės
blauzdos atšakinės arterijos kraujotakos
išsaugojimu [75-77]. Šio tipo lopas pranašus tuo,
kad nereikia mikrokraujagyslinės anastomozės,
o donorinė vieta neretai gali būti uždaroma
pirminiu būdu arba naudojant dalinį odos
persodinimą. Vaikų traumų atvejais šis lopas
dažnai pasirenkamas, nes sutrumpėja operacijos
laikas, nėra būtina supermikrochirurgija, o
potrauminė reabilitacija paprastesnė [78]. Tačiau
literatūroje pabrėžiama, kad suralinis lopas yra
riboto dydžio ir ploto), o ilgesnė lopo pedikulė
gali sukelti veninį sąstovį, kai lopas perkeliamas
iki pėdos viršaus [79]. Be to, lopas gali turėti
kraujotakos nepakankamumo riziką distalinėje
dalyje, ypač kai kalbama apie vaikus, turinčius
negausius rezervinius audinius aplink blauzdą
[80].
ALT lopas mikrokraujagyslinės anastomozės
principu gali būti perkeltas iš šlaunies į pėdos ar
čiurnos regioną. Dėl palyginti pastovios
kraujagyslinės anatomijos ir patikimos
perforatorių sistemos, šis lopas leidžia rezekuoti
didesnį odos plotą, kuris gali būti plonintas ir
pritaikomas prie pėdos kontūro [81]. Nors
procedūra reikalauja mikrochirurginių įgūdžių,
daugelyje publikacijų nurodoma, kad ALT lopo
išgyvenamumas vaikų populiacijoje viršija
95 %, o donorinė vieta (šlaunies priekis/šonas)
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
23
dažnai gana lengvai uždaroma pirminiu būdu
arba pritaikant odos persodinimą[17].
Tyrimai parodė, kad suralinis lopas geriau tinka
mažesniems ar vidutinio dydžio defektams (iki
~8–10 cm), nes taip išlaikoma tinkama pedikulės
kraujotaka [82]. Antra vertus, laisvasis ALT
lopas pranašesnis esant didelėms minkštųjų
audinių netektims (>10 cm), reikalaujančioms
gausesnio odos masyvo arba kai defektas yra
distalinėje pėdos dalyje, kur prailgintas suralinis
lopas gali būti nepakankamas [17,78]. Bendras
viso ar dalinio lopo praradimo dažnis svyravo
nuo 5 iki 17 % suralinio lopo atveju, ir 2–10 %
ALT atveju, tačiau šie rodikliai labai priklausė
nuo tyrimo metodikos ir paciento aplinkybių
(traumos pobūdžio, ar yra kraujotakos
pažeidimų, gretutinių ligų) [79]. Įdomu tai, kad
dalis publikacijų mini geresnes estetines išeitis,
kai naudojamas ALT lopas su atitinkamu odos
pritaikymu, nes kartais suralinis lopas gali
sukelti matomesnį randą blauzdoje arba didesnį
apatinės kojų dalies apimties netolygumą [83].
Ateityje tyrimuose autorių teigimu reikėtų
daugiau atsitiktinių imčių tyrimų ar bent jau
prospektyvių studijų, kad būtų galima
objektyviau įvertinti abiejų metodų palyginimą
pagal tokius rodiklius kaip operacijos trukmė,
hospitalizacijos laikas, reabilitacijos kaštai,
funkciniai testai ir vaikų gyvenimo kokybės
parametrai (pvz., PRO – ang. patient-reported
outcomes) [84].
3.9 Papildoma informacija apie
vaskuliarizuotą proksimalinės šeivikaulio
epifizės laisvąjį lopą
Vaskuliarizuotas proksimalinės šeivikaulio
epifizės laisvasis lopas (angl. vascularized
proximal fibula epiphyseal transfer, VFET)
tampa vis dažniau minimu pasirinkimu atkuriant
segmentines vaikų distalinės stipinkaulio dalies
traumas, navikų sukeltus defektus ar įgimtas
anomalijas, nes leidžia vienu metu išsaugoti tiek
atraminę, tiek ir augimo funkciją [85,86]. Šio
metodo esmė – mikrochirurgiškai išlaikyti
kraujotaką epifizės srityje, taip užtikrinant, kad
transplantuota augimo plokštelė išliktų
gyvybinga ir galėtų toliau augti kartu
aplinkiniais kaulais. Kraujotakos anatomija šioje
srityje gali būti gana sudėtinga. Dauguma
autorių nurodo, kad priekinė blauzdos arterija
(angl. anterior tibial artery) yra pagrindinis
proksimalinės šeivikaulio epifizės kraujagyslinis
maitintojas, todėl būtent ja paremtas VFET
variantas (neretai naudojant atgalinės tėkmės
metodą) dažnai susijęs su didesniu vidutiniu
augimo greičiu [86]. Tokia strategija dažnai
padeda išvengti papildomos autovenos
rezekcijos, nes priekinių blauzdos kraujagyslių
ilgis, nukreipus jas atgalinės srovės būdu, būna
pakankamas mikroanastomozėms [87]. Vis dėlto
didžiausia šios metodikos silpnoji grandis –
glaudus bendrojo šeivinio nervo (angl. common
peroneal nerve) ryšys su arteriniu pedikulu.
Operacijos metu padidėja nervo pažeidimo
pavojus, o tai gali lemti laikinus ar net
nuolatinius motorinius sutrikimus [88]. Kai
kurie autoriai bandė naudoti dvigubą lopą (angl.
bi-pedicled), prijungdami ir epifizinį (lateralinės
inferiorinės pakinklio arterijos šaką), ir
metafizinį (dažniausiai šeivinę ar priekinę
blauzdos arteriją) kraujo tiekimą [86,88]. Tačiau
šis metodas technologiškai sudėtingas,
reikalauja daugiau anastomozių ir neretai
asocijuojasi su ilgesnėmis operacijomis ar
didesne trombozės rizika, o kai kuriuose
darbuose fiksuotas ankstyvas augimo plokštelės
užakimas [89]. Tuo tarpu naudojant vien tik
šeivinės arterijos (angl. peroneal artery)
pedikulą, kraujotaka epifizei gali būti
nepakankamai stipri, dažniau pasitaiko
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
24
deformacijos (ypač radialinė deviacija) ir
dažniau atliekamos antrinės korekcinės
operacijos [88]. Nors bendra komplikacijų rizika
išlieka didelė, VFET taikymas parodė aukštus
kaulo prigijimo rodiklius (1–5 mėnesiai iki
suaugimo), o persodintas segmentas, jei
kraujotakos vientisumas tinkamai užtikrintas,
gali toliau augti tokiu greičiu, kuris artimas
natūraliam distalinės stipinkaulio
augimui.[88,89] Taigi VFET tebėra palyginti
siauroje klinikinėje srityje taikoma, tačiau
perspektyvi galimybė, ypač tada, kai kiti
rekonstrukciniai būdai (pvz., nevaskuliarizuotas
kaulas ar protezavimas) nesuteikia potencialo
išsaugoti augimą vaikams.
4. Išvados
Apibendrinant, vaikų apatinių galūnių didelių
minkštųjų audinių defektų gydyme laisvieji
audinių lopai yra patikima ir dažniausiai
neišvengiama rekonstrukcinė galimybė [6,7,17].
Pastaraisiais dešimtmečiais gerėjanti
mikrochirurgijos technika ir
supermikrochirurginių įgūdžių plėtra atveria
galimybes sėkmingai anastomozuoti net itin
smulkias (0,3–0,5 mm) kraujagysles, o laisvųjų
lopų išgyvenamumo rodikliai siekia suaugusiųjų
lygį (apie 95–100 %) [4,6,23]. Visgi pediatrinės
populiacijos atveju reikia dar atidžiau įvertinti
donorinės vietos rezekcijos pasekmes augimui,
galimas skeleto deformacijas ir funkcinius
praradimus (pvz., paėmus raumeninį lopą)
[23,50]. Perforatoriniai ar fascijiniai–odiniai
lopai suteikia galimybę išsaugoti raumenį, yra
plonesni ir lengviau adaptuojami [17,25]. Tačiau
raumeniniai lopai vis dar išlieka nepakeičiami
gilesniems, tūrio reikalaujantiems defektams,
pavyzdžiui, pado srityje [20,53]. Nors
trumpalaikiai rezultatai paprastai būna geri,
bendra komplikacijų rizika (įskaitant nedideles)
gali siekti 28–68 %, todėl svarbus kruopštus
paciento parengimas, tinkamas žaizdos
išvalymas ir geras ortopedo bei plastikos
chirurgo -komandinis darbas [70-72]. Ateities
tyrimai turėtų plačiau taikyti standartizuotus
funkcinės būklės vertinimus, psichometriškai
patikimus pacientų apklausos instrumentus ir
prospektyvias tyrimo metodikas, kad būtų geriau
atskleistos ilgalaikės vaikų gyvenimo kokybės ir
funkcinės baigtys [74,75].
Literatūros šaltiniai
[1] Harii K, Ohmori K. Free groin flaps in
children. Plast Reconstr Surg 1975;55:588–92.
https://doi.org/10.1097/00006534-197505000-
00008.
[2] Ohmori K, Harii K, Sekiguchi J, Torii
S. The youngest free groin flap yet? Br J Plast
Surg 1977;30:273–6.
https://doi.org/10.1016/0007-1226(77)90116-3.
[3] Rajacic N, Lari AR, Khalaf ME,
Kersnic M. Free flaps for the treatment of
avulsion injuries in the feet. J Pediatr Orthop
1994;14:522–5.
https://doi.org/10.1097/01241398-199407000-
00020.
[4] Chen, Y., Wang, Z.-M., & Yao, J.-H.
(2020). Supermicroscopy and arterio-
venolization for digit replantation in young
children after traumatic amputation: Two case
reports. World Journal of Clinical Cases, 8(21),
5394–5400.
https://doi.org/10.12998/wjcc.v8.i21.5394
[5] Canales F, Lineaweaver WC, Furnas H,
Whitney TM, Siko PP, Alpert BS, et al.
Microvascular tissue transfer in paediatric
patients: analysis of 106 cases. Br J Plast Surg
1991;44:423–7. https://doi.org/10.1016/0007-
1226(91)90200-4.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
25
[6] Jabir S, Sheikh F, Fitzgerald O’Connor
E, Griffiths M, Niranjan N. A systematic review
of the applications of free tissue transfer for
paediatric lower limb salvage following trauma.
J Plast Surg Hand Surg 2015;49:251–9.
https://doi.org/10.3109/2000656X.2015.104778
[7] Momeni A, Lanni M, Levin LS,
Kovach SJ. Microsurgical reconstruction of
traumatic lower extremity defects in the
pediatric population. Plast Reconstr Surg
2017;139:998–1004.
https://doi.org/10.1097/PRS.000000000000315
[8] McNamara MG, Heckman JD, Corley
FG. Severe open fractures of the lower
extremity: a retrospective evaluation of the
Mangled Extremity Severity Score (MESS). J
Orthop Trauma 1994;8:81–7.
https://doi.org/10.1097/00005131-199404000-
00001.
[9] Howe HR Jr, Poole GV Jr, Hansen KJ,
Clark T, Plonk GW, Koman LA, et al. Salvage of
lower extremities following combined
orthopedic and vascular trauma. A predictive
salvage index. Am Surg 1987;53:205–8.
[10] Kerfant N, Lentini A, Le Nen D, Henry
A-S, Ta P, Trimaille A, et al. Reconstruction des
traumatismes complexes des membres inférieurs
chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet
2016;61:536–42.
https://doi.org/10.1016/j.anplas.2016.06.011.
[11] Parry SW, Toth BA, Elliott LF.
Microvascular free-tissue transfer in children.
Plast Reconstr Surg 1988;81:838–40.
https://doi.org/10.1097/00006534-198806000-
00003.
[12] Namdar T, Stollwerck PL, Stang FH,
Lange T, Mailänder P, Siemers F. Latissimus
dorsi muscle flap for lower extremity
reconstruction in children. Microsurgery
2010;30:537–40.
https://doi.org/10.1002/micr.20789.
[13] Erdmann D, Lee B, Roberts CD, Levin
LS. Management of lawnmower injuries to the
lower extremity in children and adolescents. Ann
Plast Surg 2000;45:595–600.
https://doi.org/10.1097/00000637-200045060-
00004.
[14] Lin C-H, Mardini S, Wei F-C, Lin Y-T,
Chen C-T. Free flap reconstruction of foot and
ankle defects in pediatric patients: long-term
outcome in 91 cases. Plast Reconstr Surg
2006;117:2478–87.
https://doi.org/10.1097/01.prs.0000219133.720
59.71.
[15] Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF,
Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, et al.
A prospective evaluation of the clinical utility of
the lower-extremity injury-severity scores. J
Bone Joint Surg Am 2001;83:3–14.
https://doi.org/10.2106/00004623-200101000-
00002.
[16] Robert RS, Ottaviani G, Huh WW,
Palla S, Jaffe N. Psychosocial and functional
outcomes in long-term survivors of
osteosarcoma: a comparison of limb-salvage
surgery and amputation. Pediatr Blood Cancer
2010;54:990–9.
https://doi.org/10.1002/pbc.22419.
[17] Gharb BB, Salgado CJ, Moran SL,
Rampazzo A, Mardini S, Gosain AK, et al. Free
anterolateral thigh flap in pediatric patients. Ann
Plast Surg 2011;66:143–7.
https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e3181e35e38
[18] Organek AJ, Klebuc MJ, Zuker RM.
Indications and outcomes of free tissue transfer
to the lower extremity in children: review. J
Reconstr Microsurg 2006;22:173–81.
https://doi.org/10.1055/s-2006-939963.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
26
[19] Bouffaut A-L, Hamel A, Guillard S,
Pannier M, Duteille F. Use of muscle free flaps
in lower limbs reconstruction in children. Ann
Chir Plast Esthet 2007;53:267–71.
https://doi.org/10.1016/j.anplas.2007.06.014.
[20] Loréa P, Vercruysse N, Coessens BC.
Use of gracilis muscle free flap for
reconstruction of chronic osteomyelitis of foot
and ankle. Acta Orthop Belg 2001;67:267–73.
[21] May JW Jr, Gallico GG 3rd, Lukash
FN. Microvascular transfer of free tissue for
closure of bone wounds of the distal lower
extremity. N Engl J Med 1982;306:253–7.
https://doi.org/10.1056/NEJM19820204306050
[22] Vincent A, Hohman MH. Latissimus
Dorsi flap. StatPearls, Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2025.
[23] Schwabegger AH, Harpf C, Rainer C.
Muscle-sparing latissimus dorsi myocutaneous
flap with maintenance of muscle innervation,
function, and aesthetic appearance of the donor
site. Plast Reconstr Surg 2003;111:1407–11.
https://doi.org/10.1097/01.PRS.0000049448.56
511.23.
[24] Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J,
Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al.
The PRISMA statement for reporting systematic
reviews and meta-analyses of studies that
evaluate healthcare interventions: explanation
and elaboration. BMJ 2009;339:b2700.
https://doi.org/10.1136/bmj.b2700.
[25] Alexander L, Fahrenkopf MP. Free
tissue transfer of the lateral thigh and
anterolateral thigh. StatPearls, Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2025.
[26] El-Gammal TA, El-Sayed A, Kotb MM,
Saleh WR, Ragheb YF, El-Refai O, et al. Dorsal
foot resurfacing using free anterolateral thigh
(ALT) flap in children. Microsurgery
2012;33:259–64.
https://doi.org/10.1002/micr.22074.
[27] Ebner PJ, Gould DJ, Patel KM. Thin
perforator flaps for reconstruction of the lower
extremity. J Reconstr Microsurg 2019;37:5–11.
https://doi.org/10.1055/s-0039-1695740.
[28] Kuo Y-R, Seng-Feng J, Kuo FM-H, Liu
Y-T, Lai P-W. Versatility of the free anterolateral
thigh flap for reconstruction of soft-tissue
defects: review of 140 cases. Ann Plast Surg
2002;48:161–6.
https://doi.org/10.1097/00000637-200202000-
00008.
[29] Foreman A, de Almeida JR, Gilbert R,
Goldstein DP. The Allen’s test: revisiting the
importance of bidirectional testing to determine
candidacy and design of radial forearm free flap
harvest in the era of trans radial endovascular
access procedures. J Otolaryngol Head Neck
Surg 2015;44:47.
https://doi.org/10.1186/s40463-015-0096-0.
[30] Wong C-H, Wei F-C. Anterolateral
thigh flap. Head Neck 2010;32:529–40.
https://doi.org/10.1002/hed.21204.
[31] Villaret DB, Futran NA. The
indications and outcomes in the use of
osteocutaneous radial forearm free flap. Head
Neck 2003;25:475–81.
https://doi.org/10.1002/hed.10212.
[32] Tang J, Fang T, Song D, Liang J, Yu F,
Wang C. Free deep inferior epigastric artery
perforator flap for reconstruction of soft-tissue
defects in extremities of children. Microsurgery
2013;33:612–9.
https://doi.org/10.1002/micr.22127.
[33] Skillman JM, Pennington D.
Refinements of the deep inferior epigastric
perforator (DIEP) flap for optimal blood supply.
J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:470–1.
https://doi.org/10.1016/j.bjps.2007.12.010.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
27
[34] Jain, L., Kumta, S. M., Purohit, S. K.,
& Raut, R. (2015). Thoracodorsal artery
perforator flap: Indeed a versatile flap. Indian
Journal of Plastic Surgery: Official Publication
of the Association of Plastic Surgeons of India,
48(2), 153–158. https://doi.org/10.4103/0970-
0358.163051
[35] Guerra AB, Metzinger SE, Lund KM,
Cooper MM, Allen RJ, Dupin CL. The
thoracodorsal artery perforator flap: clinical
experience and anatomic study with emphasis on
harvest techniques. Plast Reconstr Surg
2004;114:32–41; discussion 42-3.
https://doi.org/10.1097/01.prs.0000129071.038
42.c5.
[36] Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P,
Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S. Free
perforator flaps in children. Plast Reconstr Surg
2005;116:159–69.
https://doi.org/10.1097/01.prs.0000169697.064
98.df.
[37] Karanas YL, Nigriny J, Chang J. The
timing of microsurgical reconstruction in lower
extremity trauma. Microsurgery 2008;28:632–4.
https://doi.org/10.1002/micr.20551.
[38] Steiert AE, Gohritz A, Schreiber TC,
Krettek C, Vogt PM. Delayed flap coverage of
open extremity fractures after previous vacuum-
assisted closure (VAC) therapy - worse or worth?
J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;62:675–83.
https://doi.org/10.1016/j.bjps.2007.09.041.
[39] Juon BH, Iseli M, Kreutziger J,
Constantinescu MA, Vögelin E. Treatment of
open hand injuries: does timing of surgery
matter? A single-centre prospective analysis. J
Plast Surg Hand Surg 2014;48:330–3.
https://doi.org/10.3109/2000656X.2014.886581
[40] Jabir S, Frew Q, El-Muttardi N,
Dziewulski P. A systematic review of the
applications of free tissue transfer in burns.
Burns 2014;40:1059–70.
https://doi.org/10.1016/j.burns.2014.01.008.
[41] Gilbert A. Reconstruction of congenital
hand defects with microvascular toe transfers.
Hand Clin 1985;1:351–60.
[42] Lizana J, Montemurro N, Aliaga N,
Marani W, Tanikawa R. From textbook to
patient: a practical guide to train the end-to-side
microvascular anastomosis. Br J Neurosurg
2021;37:116–20.
https://doi.org/10.1080/02688697.2021.193573
2.
[43] Gawaziuk JP, Liu T, Sigurdson L,
Buchel E, Hayakawa TEJ, Shiga S, et al. Free
tissue transfer for necrotizing fasciitis
reconstruction: A case series. Burns
2017;43:1561–6.
https://doi.org/10.1016/j.burns.2017.04.007.
[44] Clarke HM, Upton J, Zuker RM,
Manktelow RT. Pediatric free tissue transfer: an
evaluation of 99 cases. Can J Surg 1993;36:525–
8.
[45] Chiang YC, Jeng SF, Yeh MC, Liu YT,
Chen HT, Wei FC. Free tissue transfer for leg
reconstruction in children. Br J Plast Surg
1997;50:335–42. https://doi.org/10.1016/s0007-
1226(97)90542-7.
[46] Smit JM, Zeebregts CJ, Acosta R,
Werker PMN. Advancements in free flap
monitoring in the last decade: a critical review.
Plast Reconstr Surg 2010;125:177–85.
https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181c4958
0.
[47] Godina M. Early microsurgical
reconstruction of complex trauma of the
extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285–
92. https://doi.org/10.1097/00006534-
198609000-00001.
[48] Shapiro J, Akbarnia BA, Hanel DP.
Free tissue transfer in children. J Pediatr Orthop
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
28
1989;9:590–5.
https://doi.org/10.1097/01241398-198909010-
00016.
[49] Arnez ZM, Hanel DP. Free tissue
transfer for reconstruction of traumatic limb
injuries in children. Microsurgery 1991;12:207–
15. https://doi.org/10.1002/micr.1920120310.
[50] Serletti JM, Schingo VA Jr, Deuber
MA, Carras AJ, Herrera HR, Reale VF. Free
tissue transfer in pediatric patients. Ann Plast
Surg 1996;36:561–8.
https://doi.org/10.1097/00000637-199606000-
00001.
[51] Moghari A, Emami A, Sheen R,
O’Brien BM. Lower limb reconstruction in
children using expanded free flaps. Br J Plast
Surg 1989;42:649–52.
https://doi.org/10.1016/0007-1226(89)90076-3.
[52] Kimata Y, Uchiyama K, Sekido M,
Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, et al.
Anterolateral thigh flap for abdominal wall
reconstruction. Plast Reconstr Surg
1999;103:1191–7.
https://doi.org/10.1097/00006534-199904040-
00014.
[53] Duteille F, Lim A, Dautel G. Free flap
coverage of upper and lower limb tissue defects
in children: a series of 22 patients. Ann Plast
Surg 2003;50:344–9.
https://doi.org/10.1097/01.SAP.0000044143.36
516.32.
[54] Chen Y, Shen Z, Shao Z, Yu P, Wu J.
Free flap monitoring using near-infrared
spectroscopy: A systemic review. Ann Plast Surg
2016;76:590–7.
https://doi.org/10.1097/SAP.000000000000043
[55] Komorowska-Timek E, Gurtner GC.
Intraoperative perfusion mapping with laser-
assisted indocyanine green imaging can predict
and prevent complications in immediate breast
reconstruction. Plast Reconstr Surg
2010;125:1065–73.
https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181d17f80
.
[56] Shoemaker WC, Thangathurai D, Wo
CC, Kuchta K, Canas M, Sullivan MJ, et al.
Intraoperative evaluation of tissue perfusion in
high-risk patients by invasive and noninvasive
hemodynamic monitoring. Crit Care Med
1999;27:2147–52.
https://doi.org/10.1097/00003246-199910000-
00012.
[57] Izadpanah A, Moran SL. Pediatric
microsurgery. Clin Plast Surg 2020;47:561–72.
https://doi.org/10.1016/j.cps.2020.06.008.
[58] Bian HZ, Pek CH, Hwee J. Current
evidence on the use of near-infrared
spectroscopy for postoperative free flap
monitoring: A systematic review. Chinese
Journal of Plastic and Reconstructive Surgery
2022;4:194–202.
https://doi.org/10.1016/j.cjprs.2022.08.008.
[59] Nih.gov n.d.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5741
564/ (accessed March 1, 2025).
[60] da Silva Neto E, Figueiredo PHM,
Moro MG, de Oliveira APL, Assumpção CB,
Perina ALF, et al. Use of laser-assisted
indocyanine green angiography in breast
reconstruction: Systematic review and meta-
analysis. J Surg Oncol 2019;121:759–65.
https://doi.org/10.1002/jso.25782.
[61] Marchesi, A., Garieri, P., Amendola, F.,
Marcelli, S., & Vaienti, L. (2021). Intraoperative
near-infrared spectroscopy for pedicled
perforator flaps: a possible tool for the early
detection of vascular issues. Archives of Plastic
Surgery, 48(4), 457–461.
https://doi.org/10.5999/aps.2019.00311
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
29
[62] Spector JA, Levine S, Levine JP. Free
tissue transfer to the lower extremity distal to the
zone of injury: indications and outcomes over a
25-year experience. Plast Reconstr Surg
2007;120:952–9.
https://doi.org/10.1097/01.prs.0000255175.922
01.c7.
[63] Iamaguchi R, Burgos F, Silva G, Cho A,
Nakamoto H, Takemura R, et al. Do two venous
anastomoses decrease venous thrombosis during
limb reconstruction? Clin Hemorheol Microcirc
2019;72:269–77. https://doi.org/10.3233/CH-
180467.
[64] Aldekhayel S. The effect of second
venous anastomosis on flap survival in
autologous breast reconstruction. J Reconstr
Microsurg 2019;30:631–6..
[65] Khan S, Khan Z, Ali M, Shaikh SA,
Rahman MF. Should 1 or 2 venous anastomoses
be done in microsurgical flap transfer? Ann Plast
Surg 2020;85:522–6.
https://doi.org/10.1097/SAP.000000000000230
[66] Dodd, S. X., Morzycki, A., Nickel, K.
J., Campbell, S., & Guilfoyle, R. (2021). One or
two venous pedicles by anastomoses for free
flaps in reconstruction of the lower extremity: A
systematic review and meta-analysis.
Microsurgery, 41(8), 792–801.
https://doi.org/10.1002/micr.30811
[67] Ohmori K, Yamamoto T.
Microcirculatory considerations in single vs.
double venous drainage for free tissue transfers.
Microsurgery 2021;41:614–20.
[68] Sheena Y. Impact of venous
anastomosis number in the latissimus dorsi flap
outcomes: A systematic review. Eur J Plast Surg
2018;41:345–52.
[69] Hong JP. Supermicrosurgery:
Innovative approaches for small-caliber vessel
anastomoses and new reconstruction paradigms.
Clin Plast Surg 2019;46:345–56.
[70] Wu C-C, Lin P-Y, Chew K-Y, Kuo Y-R.
Free tissue transfers in head and neck
reconstruction: complications, outcomes and
strategies for management of flap failure:
analysis of 2019 flaps in single institute.
Microsurgery 2013;34:339–44.
https://doi.org/10.1002/micr.22212.
[71] Koul AR, Patil RK, Nahar S.
Unfavourable results in free tissue transfer.
Indian J Plast Surg 2013;46:247–55.
https://doi.org/10.4103/0970-0358.118600.
[72] Kaur A, Ang K-L, Ali S, Dobbs T,
Pope-Jones S, Harry L, et al. Free flaps for lower
limb soft tissue reconstruction - A systematic
review of complications in “Silver Trauma”
patients. Injury 2023.
https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.03.038.
[73] Shen AY, Lonie S, Lim K, Farthing H,
Hunter-Smith DJ, Rozen WM. Free flap
monitoring, salvage, and failure timing: A
systematic review. J Reconstr Microsurg
2021;37:300–8. https://doi.org/10.1055/s-0040-
1722182.
[74] Pedrazzi NE, Naiken S, La Scala G.
Negative pressure wound therapy in pediatric
burn patients: A systematic review. Adv Wound
Care (New Rochelle) 2020;10:270–80.
https://doi.org/10.1089/wound.2019.1089.
[75] Burns HR, Skochdopole AJ, Alfaro
Zeledon R, Pederson WC. Pediatric
microsurgery and free-tissue transfer. Semin
Plast Surg 2023;37:231–9.
https://doi.org/10.1055/s-0043-1776698.
[76] Beecher SM, Cahill KC, Theopold C.
Pedicled sural flaps versus free anterolateral
thigh flaps in reconstruction of dorsal foot and
ankle defects in children: a systematic review.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
30
Arch Plast Surg 2021;48:410–6.
https://doi.org/10.5999/aps.2020.00983.
[77] Zheng H, Liu J, Dai X, Schilling AF.
The distally based sural flap for the
reconstruction of ankle and foot defects in
pediatric patients. Ann Plast Surg 2016;77:97–
101.
https://doi.org/10.1097/SAP.000000000000034
1.
[78] Shi Y, Xu Y, Zhu Y, Yang X, Wang T,
Cui Y, et al. Microsurgical anterolateral thigh
flap for reconstruction of extremity soft tissue
defects in pediatric patients. Ann Plast Surg
2022;89:185–90.
https://doi.org/10.1097/SAP.000000000000323
6.
[79] Akhtar S, Hameed A. Versatility of the
sural fasciocutaneous flap in the coverage of
lower third leg and hind foot defects. J Plast
Reconstr Aesthet Surg 2006;59:839–45.
https://doi.org/10.1016/j.bjps.2005.12.009.
[80] Cao Z-M, Du W, Qing L-M, Zhou Z-B,
Wu P-F, Yu F, et al. Reconstructive surgery for
foot and ankle defects in pediatric patients:
Comparison between anterolateral thigh
perforator flaps and deep inferior epigastric
perforator flaps. Injury 2019;50:1489–94.
https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.06.021.
[81] Nosrati N, Chao AH, Chang DW, Yu P.
Lower extremity reconstruction with the
anterolateral thigh flap. J Reconstr Microsurg
2012;28:227–34. https://doi.org/10.1055/s-
0032-1306370.
[82] Grandjean A, Romana C, Fitoussi F.
Distally based sural flap for ankle and foot
coverage in children. Orthop Traumatol Surg
Res 2015;102:111–6.
https://doi.org/10.1016/j.otsr.2015.10.010.
[83] Acar MA, Güleç A, Aydin BK, Erkoçak
ÖF, Yilmaz G, Şenaran H. Reconstruction of foot
and ankle defects with a free anterolateral thigh
flap in pediatric patients. J Reconstr Microsurg
2015;31:225–32. https://doi.org/10.1055/s-
0034-1395888.
[84] Du S, Wei S, Zhang H, Li P, Ni X, Hua
F, et al. Comparison of “complications” and
functional outcome of anterolateral thigh flap
and sural neurofasciocutaneus flap for foot and
ankle reconstruction: A single center cohort
study. Injury 2022;53:3843–8.
https://doi.org/10.1016/j.injury.2022.08.068.
[85] Boyer MI, Bray PW, Bowen CV.
Epiphyseal plate transplantation: an historical
review. Br J Plast Surg 1994;47:563–9.
https://doi.org/10.1016/0007-1226(94)90141-4.
[86] Innocenti M, Delcroix L, Romano GF,
Capanna R. Vascularized epiphyseal transplant.
Orthop Clin North Am 2007;38:95–101, vii.
https://doi.org/10.1016/j.ocl.2006.10.003.
[87] Innocenti M, Delcroix L, Balatri A.
Vascularized growth plate transfer for distal
radius reconstruction. Semin Plast Surg
2008;22:186–94. https://doi.org/10.1055/s-
2008-1081402.
[88] El-Gammal TA, El-Sayed Ali A, Kotb
MM, Saleh WR, Ragheb YF, Refai OA, et al.
Free vascularized proximal fibular epiphyseal
transfer for hip reconstruction following septic
necrosis in children. J Pediatr Orthop
2024;44:308–15.
https://doi.org/10.1097/BPO.000000000000263
4.
[89] Papadopulos NA, Weigand C, Kovacs
L, Biemer E. The free vascularized fibular
epiphyseal transfer: long-term results of wrist
reconstruction in young patients. J Reconstr
Microsurg 2008;25:3–13.
https://doi.org/10.1055/s-0028-1090614.
Journal of Medical Sciences. 29 May, 2025 - Volume 13 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
31