https://doi.org/10.53453/ms.2023.6.2
Recent diagnostic and treatment options for immunoglobulin A
nephropathy: literature review
Gabija Kuzmarskytė
1
, Agnė Boguševičiūtė
1
1
Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. IgA nephropathy (IgAN) is the most common chronic kidney disease in the world, in which IgA
antibody complexes form on the glomeruli of the kidneys, causing inflammation and damage to the kidney tissues.
The relevance of IgAN is significant due to its potential impact on the patient's quality of life and productivity. IgAN
is a progressive disease that can lead to kidney function loss and require kidney transplantation or dialysis. It is
important to diagnose the disease early and start treatment to prevent the development of complications and improve
the patient's prognosis.
Aim. Based on the available scientific literature of the last 5 years, review the pathogenesis, clinical manifestation,
diagnostic and treatment options of IgAN.
Material and methods. The PubMed search was performed according to PRISMA guidelines. Keywords were used:
"IgA nephropathy", "IgAN diagnosis", "IgAN treatment", "supportive therapy". Publications from the 2018 - 2023
period were included.
Results. IgAN has a variety clinical expressions, which make it difficult to fully understand the pathogenesis of the
disease and prescribe the appropriate treatment. To date, treatment is selected based on each patient individually, but
the main principles of treatment are based on: 1) supportive therapy; 2) glucocorticoid therapy; 3) immunosuppressive
treatment.
Conclusion. Primary diagnosis of IgAN is difficult, and specific treatment for the disease has not been established.
Further research is needed to understand the pathogenesis of the disease and to apply etiological treatment.
Keywords: IgA nephropathy, IgAN diagnostics, IgAN treatment, supportive therapy.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (5), p. 10-17, https://doi.org/10.53453/ms.2023.6.2
10
Naujausios imunoglobulino A nefropatijos diagnostikos ir gydymo
galimybės: literatūros apžvalga
Gabija Kuzmarskytė
1
, Agnė Boguševičiūtė
1
1
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas. IgA nefropatija (IgAN) yra viena dažniausių lėtinių inkstų ligų pasaulyje, kurios metu ant inkstų glomerulų
susidaro IgA antikūnų kompleksai, kurie sukelia uždegimą ir pažeidimus inkstų audiniuose. IgAN aktualumas yra
didelis, nes liga dažniausiai pasireiškia jauniems suaugusiems žmonėms, o tai gali turėti reikšmingų padarinių jų
gyvenimo kokybei ir darbingumui. Be to, IgAN yra progresuojanti liga, kuri gali sukelti inkstų funkcijos praradimą,
dėl to gali būti reikalinga dializė ar inkstų transplantacija. Todėl svarbu laiku diagnozuoti ligą ir pradėti gydymą, kad
būtų galima užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi ir pagerinti paciento prognozę.
Tikslas. Remiantis prieinamos pastarųjų 5-erių metų mokslinės literatūros duomenimis, aprašyti IgAN patogenezę,
klinikinį pasireiškimą, diagnostikos ir gydymo galimybes.
Medžiaga ir metodika. PubMed paieška buvo atlikta pagal PRISMA gaires. Naudoti raktiniai žodžiai: „IgA
nefropatija“, „IgAN diagnostika“, „IgAN gydymas“, ,,palaikomoji terapija“. Įtrauktos publikacijos 2018 – 2023 metų
laikotarpiu.
Rezultatai. IgAN turi skirtingą klinikinę išraišką, dėl to yra sunku iki galo suprasti ligos patogenezę ir pritaikyti
tinkamą gydymą. Šiai dienai gydymas yra pasirenkamas atsižvelgiant į kiekvieną pacientą individualiai, tačiau
pagrindiniai gydymo principai remiasi: 1) pagalbine terapija; 2) gliukokortikoidų terapija; 3) imunosupresiniu
gydymu.
Išvados. Pirminė IgAN diagnostika yra sudėtinga, o specifinis ligos gydymas nėra nustatytas. Reikalingi tolimesni
tyrimai siekiant perprasti ligos patogenezę ir pritaikyti etiologinį gydymą.
Raktažodžiai: IgA nefropatija, IgAN diagnostika, IgAN gydymas, palaikomoji terapija.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
11
1. Įvadas
IgAN tai autoimuninė inkstų liga, kuri yra laikoma
dažniausia pirminio glomerulonefrito forma. Jai
būdingi nenormaliai galaktozilinto imunoglobulino
A1 (IgA1) depozitai glomerulų mezangiume. IgA
antikūnų kompleksai kaupiasi glomeruluose, ten
sukeldami uždegimą ir sutrikdydami normalią inkstų
funkciją. Pirmą kartą 1968 metais ligą aprašė J.Berger
ir N.Hinglais, diagnozę įvardindami kaip inkstų ligą su
tarpkapiliariniu IgA - IgG nusėdimu glomeruluose,
todėl šiai būklei buvo suteiktas Bergerio ligos
pavadinimas (1,2). IgAN yra nustatoma maždaug 2-10
iš 100 000 asmenų per metus. Tačiau IgAN paplitimas
skiriasi tarp įvairių rasių bei etninių grupių:
dažniausiai diagnozuojama Azijos šalyse, taip pat
Šiaurės Amerikoje bei Europoje, o Afrikos šalyse
žymiai rečiau. Bergerio liga dažniau pasireiškia
vyrams nei moterims, antrame – trečiame gyvenimo
dešimtmečiuose (3).
Ligą yra sunku diagnozuoti, kadangi simptomai gali
būti labai įvairūs, o kai kuriems pacientams simptomai
net nepasireiškia. Tačiau ankstyvas tikslios diagnozės
nustatymas yra svarbus, kadangi per 20-ies metų
laikotarpį 20-40 proc. pacientų IgAN progresuoja iki
inkstų funkcijos nepakankamumo (1,3).
IgAN gali turėti ilgalaikį poveikį žmonių gyvenimams
tačiau teisingai valdoma liga sumažina komplikacijų
riziką ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
2. Metodika
Šiai literatūros apžvalgai paieška buvo vykdyta
PubMed elektroninėje duomenų bazėje už 5-erių metų
laikotarpį. Publikacijos ieškotos pasitelkiant raktinius
žodžius: „IgA nefropatija“, „IgAN diagnostika“,
„IgAN gydymas“, ,,palaikomoji terapija“. Įtraukimo
kriterijai: į mokslinės literatūros analizę įtraukiami
nuo 2018 m. parašyti moksliniai straipsniai ar
klinikiniai tyrimai, sisteminės literatūros analizės ar
klinikinio atvejo analizės susijusios su IgA
nefropatijos etiologija, diagnostika ir gydymo
galimybėmis.
3. Rezultatai
3.1. Patogenezė
Apie IgAN ligą yra žinoma jau virš 50 metų, tačiau
ligos patogenezė lieka neaiški (4). Patogenezės
pagrindinis komponentas yra galaktozės stokojantis
IgA1 (Gd-IgA1), kurį sekretuoja imuninės ląstelės.
Gd-IgA1 yra išskiriamas į sisteminę kraujotaką, po
išorinio antigeno poveikio, tai gali būti aplinkos arba
maisto antigenai, gleivinės infekcijos. Sisteminėje
kraujotakoje cirkuliuojant Gd-IgA1 susidaro
autoantikūnai, kurie formuoja imuninius kompleksus,
pastarieji nusėda glomeruluose ir sukelia vietinį
uždegimą (1,2). Nors ryšys tarp IgAN ir imuninių
kompleksų nusėdimo glomeruluose yra nustatytas,
tačiau nėra žinomas tikslus komplemento aktyvacijos
mechanizmas bei jo poveikis sukeliant uždegimą ir
pažeidžiant inkstų audinius (5).
IgAN patogenezėje inkstų ir žarnyno ryšys taip pat
atlieka svarbų vaidmenį, kadangi žarnyno limfocitai
dalyvauja Gd-IgA1 pernešime į organizmo kraujotaką.
Taip žarnynas dalyvauja imuninių kompleksų
formavimosi procese (6,7).
Taip pat genetiškai nulemti veiksniai gali prisidėti prie
IgAN išsivystymo. 2020-tais metais atliktame tyrime,
kuriame lyginamos Europos ir Rytų Azijos kohortos,
nustatytas 21 IgAN genetinės rizikos variantas, kuris
priklausė nuo tautybės (8). Kai kurie variantai veikia
fermentus, kontroliuojančius IgA1 glikozilinimą, o
kiti keičia įgimtą imunitetą arba moduliuoja
komplemento sistemos aktyvumą. Iki šiol nustatyti
genetiniai variantai sudaro apie 7 proc. ligos
rizikos (2).
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
12
3.2. Klinikinis pasireiškimas ir simptomai
Kliniškai IgAN gali pasireikšti labai įvairiai: nuo
besimptomės mikroskopinės hematurijos iki staigiai
progresuojančių formų, sukeliančių inkstų funkcijos
nepakankamumą (3). Dažniausiai IgAN pasireiškia
mikrohematurija su lengva proteinurija. Kai kuriais
atvejais prieš ligos pasireiškimą būdinga infekcija su
makrohematurija. 1-2 dienos po viršutinių kvėpavimo
takų infekcijos atsiradusi makroskopinė hematurija ir
proteinurija dažnai indikuoja IgAN ligos pradžią (5).
Ispanijoje 1994-2013 metais atliktas tyrimas, kurio
metu buvo analizuojamos 20 974 inkstų biopsijos.
IgAN histologinė diagnozė buvo patvirtinta 2 961
atvejų. Tyrimo metu pacientai buvo suskirstyti į 4-ias
amžiaus grupes: ≤ 16 metų; 17–44 metų; 45–64 metų;
≥ 65 metų. Pastebėta, jog nefrozinės proteinurijos
(17,7 proc.) ir ūminio inkstų pažeidimo (43,2 proc.)
dažnis didžiausias ≥ 65 metų pacientų grupėje.
Jauniausių pacientų grupėje (≤ 16 metų) – dažnis
mažiausias (11,4 proc. ir 13,1 proc. atitinkamai).
Vertinant arterinę hipertenziją (AH), serumo
kreatinino koncentraciją bei matuojant baltymą 24-ių
valandų šlapime, nustatyta panaši tendencija –
pasireiškimo dažnis didžiausias ≥ 65 metų amžiaus
grupėje. Tačiau, makroskopinės hematurijos
pasireiškimas dažniausias ≤ 16 metų amžiaus grupėje
(40,6 proc.). Šio tyrimo metu padarytos išvados, jog
skirtinga IgAN klinikinė išraiška priklauso nuo
amžiaus (9).
3.3. Diagnostika
Pirmasis žingsnis įtariant IgAN diagnozę yra šlapimo
tyrimas. Glomerulų pažeidimą leidžia įtarti šlapimo
tyrimo metu aptikti eritrocitai, dėl kurių būtinas
tiesioginis šlapimo nuosėdų tyrimas. Tikslesnis
proteinurijos ištyrimas turi būti atliktas kiekybiškai,
matuojant baltymą 24-ių valandų šlapime arba
matuojant baltymo ir kreatinino santykį (10). Tačiau
tam, kad galėtume suformuluoti tikslią diagnozę ir
prognozuoti išeitis yra būtinas invazinis tyrimas -
perkutaninė inkstų biopsija (3,10–12). Pagrindinis
histopatologinis požymis - IgA kompleksų depozitai
glomerulų mezangiume imunofluosrescencijos metu
(3). Dėl specifinės patogenezės, tiriant biopsijos
medžiagą šviesiniu mikroskopu, yra matomas
mezangiumo išsiplėtimas bei endokapiliarinė
proliferacija ar pusmėnulių formavimasis, o
elektroniniu mikroskopu - subepiteliniai depozitai (6).
3.4. Gydymo galimybės
Šiuo metu nėra universalaus gydymo, tinkančio
visiems pacientams, todėl yra rekomenduojama
pasirinkti gydymo planą, atsižvelgiant į paciento ligos
klinikinę išraišką. Gydymo taktikos pasirinkimas
apibendrinamas 1 lentelėje.
Pagrindiniai tikslai gydant IgAN:
● pasiekti klinikinę remisiją;
● sumažinti proteinuriją ir hematuriją;
● kontroliuoti AH (3,13,14).
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
13
1 lentelė. Gydymo taktika (13)
3.4.1. Angiotenziną konvertuojančio fermento
inhibitoriai arba angiotenzino receptorių
blokatoriai
Siekiant sumažinti proteinuriją ir koreguoti AH, yra
blokuojama renino-angiotenzino-aldosterono sistema
(RAAS). Gydymas AKFI ar ARB yra indikuotinas
IgAN sergantiems pacientams, kurių proteinurija yra
> 0,5–1 g/parą ir padidėjęs AKS (5). Remiantis
KDIGO (angl. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes), tarptautinėmis inkstų ligų gairių
rekomendacijomis, siekiamas tikslinis
< 130/80 mmHg kraujospūdis pacientams, kurių
proteinurija yra < 1 g/parą, ir < 125/75 mmHg
pacientams, kurių proteinurija > 1 g/parą (13).
3.4.2. Gliukokortikoidai
Gydant IgAN ilgą laiką buvo skiriami GKK, kadangi
jie pasižymi priešuždegiminiu bei imunosupresiniu
poveikiu, tačiau šiuo metu jų vaidmuo gydyme yra
prieštaringas. Daugelis klinikinių tyrimų,
patvirtinančių GKK naudojimą gydant IgAN, buvo
atlikti tuomet, kai nebuvo taikoma palaikomoji
terapija, tiriamųjų pacientų kraujospūdis nebuvo
nuosekliai stebimas ir nebuvo sistemingai renkami
duomenys apie nepageidaujamus reiškinius. Tačiau
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
14
pastaruoju metu pastebėta išaugusi GKK toksiškumo
rizika skiriant dideles dozes (4,5). KDIGO gairėse
pabrėžiama, kad klinikinė GKK nauda, gydant IgAN,
yra nenustatyta, todėl GKK turi būti skiriami, įvertinus
paciento inkstų funkciją, kadangi jų šalutinis poveikis
priklauso nuo inkstų nepakankamumo laipsnio (15).
3.4.3. Imunosupresantai
Remiantis KDIGO rekomendacijomis,
imunosupresantai turi būti skiriami tik didelės rizikos
IgAN pacientams, tačiau jų efektyvumas bei nauda
gydant IgAN išlieka prieštaringi (16,17). Anot
„Intensyviosios palaikomosios priežiūros ir
imunosupresijos sergant IgAN“ (Intensive Supportive
Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy
(STOP-IgAN)) tyrimo, imunosupresantai reikšmingai
nepagerino prognozės lyginant su palaikomąja
terapija. Tęstinis 10-ties metų tyrimas parodė, jog
imunosupresantų skyrimas kartu su palaikomąja
terapija nepagerino išeičių (18).
3.4.4. Palaikomoji terapija
Nors IgAN klinikinė eiga yra labai skirtinga, tačiau
bendras gydymo tikslas yra sulėtinti ligos
progresavimą ir išvengti inkstų funkcijos blogėjimo.
Tokie veiksniai kaip nekontroliuojama AH bei
proteinurija lemia tolimesnę ligos eigą, todėl visiems
IgAN sergantiems pacientams pirmiausia yra
indikuotina skirti palaikomąją terapiją (2 lentelė).
Remiantis STOP-IgAN tyrimu, trečdaliui pacientų,
kurių proteinurija > 0,75-3,5 g/parą, o inkstų funkcija
stabili, palaikomosios terapijos taikymas yra
naudingas (5). Siekiant maksimalaus palaikomosios
terapijos efektyvumo yra rekomenduojama ją taikyti
bent 6 mėnesius (4).
2 lentelė. Palaikomoji terapija sergant IgAN (4)
4. Išvados
Nors IgAN yra dažniausia pirminio glomerulonefrito
forma, tiksli jos patogenezė ir gydymas šiai dienai
lieka neaiškūs. KDIGO gairėse yra rekomenduojamas
glomerulonefrito gydymas: 1) esant lengai pro-
teinurijai ir normaliam GFG - rekomenduojami RAAS
blokatoriai AH korekcijai; 2) esant vidutinio sunkumo
proteinurijai bei normaliai inkstų funkcijai - RAAS
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
15
blokatorių ir GKK kombinacija. Pacientams, kurių
GFG < 30 ml/min., GKK vartoti nerekomenduojama.
Nors gydymo imunosupresantais nauda yra
prieštaringa, tačiau esant greitai progresuojantiems
IgAN atvejams yra rekomenduojama skirti
imunosupresinį gydymą, siekiant sumažinti inkstų
funkcijos nepakankamumo dažnį. Įvertinus naujausius
tyrimus, taikant palaikomąją terapiją, pagerėja IgAN
pacientų ligos išeitys.
Literatūros šaltiniai
1. Liao J, Zhou Y, Xu X, Huang K, Chen P, Wu Y, et
al. Current knowledge of targeted-release budesonide
in immunoglobulin A nephropathy: A comprehensive
review. Front Immunol [Internet]. 2023;13.
2. Knoppova B, Reily C, King RG, Julian BA, Novak
J, Green TJ. Pathogenesis of IgA Nephropathy:
Current Understanding and Implications for
Development of Disease-Specific Treatment. J Clin
Med. 2021 Sep 29;10(19):4501.
3. Rajasekaran A, Julian BA, Rizk DV. IgA
nephropathy: An interesting autoimmune kidney
disease. Am J Med Sci. 2021 Feb;361(2):176–94.
4. Floege J, Rauen T, Tang SCW. Current treatment of
IgA nephropathy. Semin Immunopathol.
2021;43(5):717–28.
5. Gutiérrez E, Carvaca-Fontán F, Luzardo L, Morales
E, Alonso M, Praga M. A Personalized Update on IgA
Nephropathy: A New Vision and New Future
Challenges. Nephron. 2020;144(11):555–71.
6. Mastrangelo A, Serafinelli J, Giani M, Montini G.
Clinical and Pathophysiological Insights Into
Immunological Mediated Glomerular Diseases in
Childhood. Front Pediatr [Internet]. 2020;8.
7. Novak J, Barratt J, Julian BA, Renfrow MB.
Aberrant Glycosylation of the IgA1 molecule in IgA
Nephropathy. Semin Nephrol. 2018 Sep;38(5):461–
76.
8. Li M, Wang L, Shi DC, Foo JN, Zhong Z, Khor CC,
et al. Genome-Wide Meta-Analysis Identifies Three
Novel Susceptibility Loci and Reveals Ethnic
Heterogeneity of Genetic Susceptibility for IgA
Nephropathy. J Am Soc Nephrol JASN. 2020
Dec;31(12):2949–63.
9. Gutiérrez E, Praga M, Rivera F, Sevillano A, Yuste
C, Goicoechea M, et al. Changes in the clinical
presentation of immunoglobulin A nephropathy: data
from the Spanish Registry of Glomerulonephritis.
Nephrol Dial Transplant. 2018 Mar 1;33(3):472–7.
10. Habas E, Ali E, Farfar K, Errayes M, Alfitori J,
Habas E, et al. IgA nephropathy pathogenesis and
therapy: Review & updates. Medicine (Baltimore).
2022 Dec 2;101(48):e31219.
11. Du Y, Cheng T, Liu C, Zhu T, Guo C, Li S, et al.
IgA Nephropathy: Current Understanding and
Perspectives on Pathogenesis and Targeted Treatment.
Diagnostics. 2023 Jan 13;13(2):303.
12. Monteiro RC. Recent advances in the
physiopathology of IgA nephropathy. Néphrologie
Thérapeutique. 2018 Apr 1;14:S1–8.
13. Maixnerova D, Tesar V. Emerging Modes of
Treatment of IgA Nephropathy. Int J Mol Sci. 2020
Nov 28;21(23):9064.
14. Sun J. Meta-Analysis of the Effectiveness and
Safety of Glucocorticoid for the Treatment of IgA
Kidney Disease. J Healthc Eng. 2022 Mar
7;2022:5466331.
15. Cheung CK, Rajasekaran A, Barratt J, Rizk DV.
An Update on the Current State of Management and
Clinical Trials for IgA Nephropathy. J Clin Med. 2021
Jun 4;10(11):2493.
16. Barbour SJ, Coppo R, Zhang H, Liu ZH, Suzuki
Y, Matsuzaki K, et al. Evaluating a New International
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
16
Risk-Prediction Tool in IgA Nephropathy. JAMA
Intern Med. 2019 Jul;179(7):942–52.
17. Selvaskandan H, Cheung CK, Muto M, Barratt J.
New strategies and perspectives on managing IgA
nephropathy. Clin Exp Nephrol. 2019;23(5):577–88.
18. Feng Q, Xiong Y, Wang J, Feng L.
Immunosuppressants or corticosteroids compared
with supportive therapy: a systematic review and
meta-analysis on the efficacy and safety for IgA
nephropathy treatment. Ann Transl Med. 2022
Mar;10(6):355.
Journal of Medical Sciences. 26 Jun, 2023 - Volume 11 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
17