Ieva Jurkutė1, Eglė Žukauskaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Background and aim. Kidney stones have always been a common disease among urological patients. As the pace of life accelerated, it became even more prevalent among people of all ages and genders. The beginning of stone formation is mostly associated with eating habits, decreased fluid intake, obesity, and lifestyle, therefore much attention is paid to the prevention of this disease. The aim of this article is to find out the cause of nephrolithiasis, its prevalence in Lithuania and other countries, the main symptoms and diagnostic methods, treatment and prevention.
Materials and methods. The latest information from scientific articles (PubMed, UpToDate databases) is collected and systematized.
Conclusion. Targeted adherence to treatment would reduce prevalence and prevent hospitalization and surgical treatment. The best diagnostic method to detect kidney and urinary tract stones of different composition is computed tomography without contrast. The most commonly used method of treatment is remote lithotripsy. One of the most important tasks after removing a stone is to determine its type, as this is the only way to apply preventive treatment and prevent recurrence. In this article, we will review the prevalence of nephrolithiasis, etiopathogenesis, the most important diagnostic and treatment methods, and disease prevention.
Keywords: kidney stones, nephrolithiasis, risk factors, stone, computed tomography.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
192
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 192-198
Overview of the etiology, epidemiology, clinical, diagnostic,
treatment and prevention of kidney stones
Ieva Jurkutė
1
, Eglė Žukauskaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Background and aim. Kidney stones have always been a common disease among urological patients. As the
pace of life accelerated, it became even more prevalent among people of all ages and genders. The beginning of
stone formation is mostly associated with eating habits, decreased fluid intake, obesity, and lifestyle, therefore
much attention is paid to the prevention of this disease. The aim of this article is to find out the cause of
nephrolithiasis, its prevalence in Lithuania and other countries, the main symptoms and diagnostic methods,
treatment and prevention.
Materials and methods. The latest information from scientific articles (PubMed, UpToDate databases) is
collected and systematized.
Conclusion. Targeted adherence to treatment would reduce prevalence and prevent hospitalization and surgical
treatment. The best diagnostic method to detect kidney and urinary tract stones of different composition is
computed tomography without contrast. The most commonly used method of treatment is remote lithotripsy. One
of the most important tasks after removing a stone is to determine its type, as this is the only way to apply
preventive treatment and prevent recurrence. In this article, we will review the prevalence of nephrolithiasis,
etiopathogenesis, the most important diagnostic and treatment methods, and disease prevention.
Keywords: kidney stones, nephrolithiasis, risk factors, stone, computed tomography.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
193
Inkstų akmenligės etiologijos, epidemiologijos, klinikos,
diagnostikos, gydymo bei prevencijos apžvalga
Ieva Jurkutė
1
, Eglė Žukauskaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas
Santrauka
Įvadas. Akmenligė visais laikais buvo dažnai pasitaikanti liga tarp urologinių pacientų. Gyvenimo tempui
greitėjant ji dar labiau paplito tarp įvairaus amžiaus ir lyties žmonių. Labiausiai akmenligės atsiradimas siejamas
su mitybos įpročiais, sumažėjusiu skysčių suvartojimu, nutukimu bei gyvenimo būdu, todėl didelis dėmesys yra
skiriamas šios ligos profilaktikai.
Tikslas: išsiaiškinti nefrolitiazės atsiradimo priežastis, paplitimą Lietuvoje ir pasaulyje, pagrindinius simptomus
ir diagnostikos metodus, gydymą bei profilaktiką.
Metodai. Naujausios informacijos iš mokslinių straipsnių rinkimas ir sisteminimas, pasitelkiant PubMed ir
UpToDate duomenų bazes.
Išvados. Tikslingas profilaktikos laikymasis padėtų sumažinti paplitimą bei išvengti hospitalizacijos ir chirurginio
gydymo. Geriausias diagnostikos būdas nustatyti skirtingos sudėties inkstų ir šlapimo takų akmenis yra
kompiuterinė tomografija be kontrastavimo. Dažniausiai naudojamas gydymo metodas – nuotolinė litotripsija.
Viena svarbiausių užduočių pašalinus akmenį- nustatyti jo rūšį, nes tik taip bus galima pritaikyti profilaktinį
gydymą ir užkirsti kelią atvejų pasikartojimui. Šiame straipsnyje mes apžvelgsime nefrolitiazės paplitimą,
etiopatogenezę, svarbiausius diagnostikos ir gydymo metodus bei ligos profilaktiką.
Raktiniai žodžiai: akmenligė, nefrolitiazė, rizikos veiksniai, akmuo, kompiuterinė tomografija.
Įvadas
Akmenligė – akmenų formavimasis inkstuose,
šlapimo takuose, šlapimo pūslėje. Liga
tarptautiniu mastu dar vadinama
nefrolitiaze. Dažniausiai akmenys formuojasi iš
šlapime ištirpusių druskų ir netirpių medžiagų,
kurios esant palankioms sąlygoms pradeda
kristalizuotis. Tai gana dažna problema ne tik
mūsų šalyje bet ir kitose valstybėse. Akmenų
susidarymui nemažą įtaką daro daugybė aplinkos
veiksnių, įskaitant mitybos įpročius ir nutukimą,
gyvenimo būdą, polinkį sirgti virškinimo trakto
ligomis. (3) Neretai stebimi atvejai, kai akmenys
inkstuose ar kituose šlapimo sistemos organuose
susidaro dėl įgimtų problemų, pavyzdžiui,
šlapimtakių susiaurėjimo, kurios neleidžia
šlapimui normaliai tekėti ir pasišalinti iš
organizmo. Remiantis naujausiomis
rekomendacijomis teigiama, kad padidinus
skysčių kiekį, išlaikant subalansuotą kalcio
suvartojimą, sumažinus su maistu suvartojamų
natrio ir gyvūninių baltymų kiekį bei įtraukiant į
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
194
savo mitybos racioną daugiau vaisių ir skaidulų
galima stipriai sumažinti akmenligės riziką. (4)
Sergamumas šia liga yra didesnis tose šalyse,
kuriose gyvenimo kokybė yra aukštesnė,
pavyzdžiui, JAV ir Kanadoje sergančiųjų inkstų
akmenlige yra daugiau nei 10 procentų. Per
paskutinius 20 metų sergamumas pasaulyje
padidėjo net 37 procentais. Remiantis skirtingų
autorių duomenimis mažiausiai 1 iš 4 pacientų
liga linkusi pasikartoti (1). Dažniau akmenligė
nustatoma vyrams, tačiau atsižvelgiant į
šiuolaikinį gyvenimo ritmą, suprastėjusią mitybą
ir paplitusį nutukimą ligos dažnis padidėjo ir tarp
moteriškosios lyties atstovių (2). Kadangi inkstų
ir šlapimo takų akmenligės problema tampa vis
aktualesnė, reikalingas tinkamas ir tikslus šios
ligos valdymas. Svarbu, kad specialistai,
dažniausiai susiduriantys su šią ligą turinčiais
pacientais (urologai, nefrologai ir pirminės
sveikatos priežiūros gydytojai), būtų susipažinę
su šios ligos paplitimu, naujausiais diagnostikos
bei gydymo metodais.
Epidemiologija
Nefrolitiazė yra viena iš labiausiai paplitusių
urologinių būklių. Remiantis naujausiais
skaičiavimais, paplitimas tarp JAV gyventojų yra
10,6% vyriškos lyties ir 7,1% moteriškos.
Inkstų akmenų paplitimas paaugliams ir vaikams
taip pat didėja. Dėl padidėjusio inkstų akmenų
susidarymo kyla didelių socialinių ir medicininių
problemų- tam išleidžiama daug pinigų bei
gydymas yra skausmingas daugumai pacientų.
Lietuvoje ši patologija diagnozuojama nuo 10
proc. iki 25 proc. gyventojų. Skaičiuojama, kad
Lietuvoje inkstų akmenis gali turėti net apie 400
000 gyventojų, nors ryškūs simptomai pasireiškia
ne visiems. Tačiau akmenligė yra dažnai
pasikartojanti liga, o tyrimo duomenys rodo, kad
per 10 metų 52% pacientų liga atsinaujina, o 3%
pacientų išsivysto inkstų funkcijos
nepakankamumas. Todėl labai svarbu išvengti
ligos recidyvo (7). Minesotoje atliktas tyrimas
parodė, kad 1984–2012 m. inkstų akmenligės
simptominių atvejų per metus laiko, kuriems
buvo reikalingas gydymas, dažnis padidėjo nuo
51 iki 217 žmonių 100 000 gyv. moterims ir nuo
145 iki 299 žmonių 100000 gyv. vyrams. (3) Iš to
galima spręsti, kad problema tendencingai didėja.
Etiopatogenezė
Akmenys dažniausiai susidaro inkstuose, kai
druskų koncentracija šlapime viršija druskos
tirpumo lygmenį 7-10 kartų ir šlapimas tampa
persotintas, todėl druska ima kristalizuotis.
Pradinis kristalizacijos etapas vadinamas
nukleacija (angl. nucleation). Šlapimo
prisisotinimas druskomis, priklauso nuo ištirpusių
druskų kiekio bei šlapimo tūrio, kuris priklauso
nuo suvartotų skysčių. Druskų tirpimui turi įtakos
ir šlapimo pH- vienos druskos paprastai tirpsta,
kai pH rūgštinis, kitos- kai šarminis. Jei šlapime
trūksta kristalizacijos ir agregacijos inhibitorių,
prasideda kristalizacijos procesas. Susidariusius
druskų kristalus nuplauna šlapimo srovė, tačiau
jei pažeidžiamas uroepitelis, susidaro palankios
sąlygos kristalams prikibti ir toliau formuotis
akmenims (5).
Druskos gali būti įvairios cheminės sudėties:
1. Iš kalcio oksalatų ir fosfatų akmenys linkę
formuotis rūgščioje šlapimo terpėje, todėl
rekomenduojama labiau šarminanti mityba, o
kad nedidėtų kalcio kiekis šlapime,
patariama mažiau vartoti valgomosios
druskos ir gyvulinių baltymų. Dieta, pagrįsta
pakankamu kalcio kiekiu (1000–1200 mg per
parą) gali žymiai sumažinti kalcio oksalato
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
195
perteklių šlapime (6). Šie akmenys randami
dažniausiai.
2. Iš šlapimo rūgšties. Jos padidėjimas bei
nuolat mažas šlapimo tūris lemia uratinių
akmenų susidarymą. Turintys šių akmenų
neretai serga ir podagra. Šlapimo rūgšties
akmenų, kaip ir podagros kristalų sąnariuose
susidarymą skatina maiste esantys purinai.
3. Iš magnio amonio fosfatų susidarę akmenys
vadinami struvitiniais. Jie susidaro dėl
šarminio šlapimo, dėl aktyvumo tam tikrų
bakterijų, kurių produktai skatina akmenų
formavimąsi. Šios rūšies akmenys auga labai
greitai ir gali užpildyti visą kolektorinę
sistemą (~75 % koralinių akmenų yra
struvitiniai).
4. Iš cistino rūgšties, dėl sutrikusios cistino
reabsorbcijos inkstų kanalėliuose. Labai reta
forma, tik ~ 1% atvejų. Cistinas tirpsta labai
šarminiame šlapime (kai pH 7-7,5).
5. Kitos cheminės sudėties akmenys,
pasitaikantys labai retai.
Diagnostika
Diagnozuojant akmenligę, klinikinius
simptomus dažniausiai sukelia akmens judėjimas
iš inksto šerdies į šlapimtakį. Skausmo
intensyvumas gali būti labai įvairus ir dažnai
banguoja. Paroksizminiai kolikos epizodai
dažniausiai trunka nuo 20 iki 60 min. Pacientai
taip pat gali skųstis hematurija arba
mikrohematurija aptinkama atliekant šlapimo
tyrimą (dažnai net ir besimptomiais atvejais).
Tačiau tai nėra būtinas požymis, tad kraujo
neaptinkama 10-30 proc. atvejų. (9-11)
Kliniškai įtarus nefrolitiazę, turėtų būti
atliktas inkstų, šlapimtakių bei šlapimo pūslės
vaizdinis tyrimas diagnozei patvirtinti, tiksliai
vietai, akmens diametrui nustatyti. Pirmo
pasirinkimo tyrimas atsižvelgiant į diagnostikos
tikslumą ir informatyvumą, reikalingą operacijai,
kompiuterinė tomografija be kontrastavimo. Šiuo
metodu pagal akmens tankį galima nuspėti
akmens sudėtį. Antros eilės pasirinkimas:
ultragarsinis tyrimas ir pilvo-dubens radiografija
(9).
Rečiau diagnostikai naudojamas
magnetinio rezonanso tyrimas ir intraveninė
urografija, tačiau pastaroji netinkama diagnozuoti
uratinius akmenis (9).
Visais atvejais, tiek akmeniui
pasišalinus savaime, tiek jį pašalinus chirurgiškai,
reikia ištirti cheminę sudėtį tam, kad būtų galima
nustatyti metabolinių procesų sutrikimus, kurie
lėmė akmenų susiformavimą, bei juos koreguoti.
Gydymas
Vienas pagrindinių akmenligės
konservatyvaus gydymo metodų yra skausmo
kontrolė. Tam tinka tiek NVNU, tiek opidoidai,
kurie abu kliniškai reikšmingai sumažinta kolikos
skausmus. Tai patvirtina ir 20 klinikinių tyrimų
apžvalga su 1613 dalyvių (13). Šiek tiek skausmą
gali palengvinti ir šilta vonia bei šildyklė. Nors
akmenys mažesni nei 5 mm skersmens
dažniausiai nuslenka į šlapimo pūslę savaime,
tačiau tam taip pat gali būti naudojami ir vaistai,
tokie kaip alfa receptorių blokatorius
tamsulosinas (ypač akmenims > 5 mm ir ≤ 10
mm) bei Ca kanalų blokatorius nifedipinas. Jie
naudojami kaip pridėtinis vaistais, siekiant
atpalaiduoti spazmus ir palengvinti akmenų
savaiminį pasišalinimą. Vieningos nuomonės,
kuris preparatas veiksmingesnis, atliekant
įvairius tyrimus nenustatyta (14-16). (9). Taikant
konservatyvų gydymą, taip pat svarbu pacientams
paaiškinti, jog jie turėtų užtikrinti hidrataciją,
forsuotai šlapintis ir išsaugoti su šlapimu
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
196
išstumtus akmenis, tam kad būtų išanalizuota jų
cheminė sudėtitis ir sudarytas efektyvesnis
profilaktikos planas. Nors daugumai pacientų su
ūmiais kolikos skausmais konservatyvaus
gydymo pakanka, tačiau ne visiems. (12)
Jei akmuo didesnis (> 5 mm), gali
prireikti urologo konsultacijos dėl instrumentinių
tyrimų jiems pašalinti. Dažniausiai naudojamas
metodas – nuotolinė litotripsija, kurios metu
akmenys suskaldomi smūginėmis bangomis.
Perkutaninė nefrolitotomija pasirenkama kur kas
rečiau. Ji indikuotina kompleksiniams akmenims
(užpildantiems didžąją dalį intrarenalinės
sistemos), akmenims > 2 cm skersmens,
cistininiams akmenims bei esant anatominėms
inksto patologijoms [17]. Atviros operacijos
akmenligės atveju prireikia itin retai, mažiau nei
1 proc. atvejų, tik kai minimaliai invaziniai
metodai neveiksmingi arba negalimi (18).
Kalbant apie gydymą, svarbu paminėti,
jog struvitinių (šarminių) akmenų atvejais, reikia
gydyti ir pačią šlapimo takų infekciją pagal pasėlį,
tačiau tai dažnai neefektyvu ir prireikia invazinių
metodų, kadangi bakterijos įsiterpia į kristalų
sudėtį ir antibiotikai tampa neefektyvūs (19).
Profilaktika
Profilaktika labai svarbi norint išvengti
naujų akmenų formavimosi. Nepriklausomai nuo
akmens sudėties, profilaktikai svarbu didinti per
parą suvartojamų skysčių kiekį, kad paros
šlapimo kiekis būtų ne mažesnis kaip 2,5 – 3
litrai. Individuali profilaktika parenkama
atsižvelgiant į akmens cheminę sudėtį (9).
Jei nustatyti kalciniai akmenys (80
procentų atvejų) ir nustatoma konkreti
hiperkalcemiją sukėlusi liga, ją turime ir gydyti,
tačiau jeigu nustatoma idiopatinė hiperkalciurija,
pacientui rekomenduojama mažinti valgomosios
druskos iki 2 g per parą. Taip pat
rekomenduojama vartoti šarminančius skysčius:
šarminis mineralinis vanduo, vanduo su citrina,
svarainiai, citratiniai mišiniai, bei vengti maisto
produktų, kuriuose yra daug oksalatų: riešutų,
šokolado, rabarbarų, saulėgražų, špinatų ir kt.
Tačiau pačio kalcio su maistu mažinti nederėtų,
nes didėja osteoporozės ir kaulų lūžių rizika,
nebent suvartojama daugiau nei 1200 mg/parą.
(20).
Nustačius nekalcinės uratinės kilmės
akmenis, turi būti mažinamas šlapimo rūgšties
kiekis organizme. Tai galima padaryti keičiant
mitybos įpročius: vengiant maisto, turinčio daug
purininių medžiagų: kepenų, sardinių, smegenų ir
kt., valgant mažiau mėsos. Taip pat svarbu
padidinti jos tirpumą šlapime, pastarajį šarminant
prieš tai minėtais būdais (šlapimo pH turėtų būti
– 6,2 – 7,0). Esant hiperurikemijai galima skirti
alopurnolio, kuris slopina šlapimo rūgšties
kristalų susidarymą. (21-24).
Struvitinių akmenų profilaktikai svarbu
rūgštinti šlapimą tam, kad struvitai
nesikristalizuotų. Šlapimas rūgštėja valgant mėsą,
žuvį, kiaušinius, geriant apelsinų sultis (18).
Apibendrinimas
Šiame darbe apžvelgėme akmenligės
paplitimą, kilmę ir išsivystymo mechanizmą,
aptarėme esminius diagnostikos ir gydymo
principus bei profilaktiką. Tai yra paplitusi liga
visame pasaulyje, todėl svarbu suprasti jos
valdymą. Diagnozuojant akmenligę, svarbu
įvertinti paciento nusiskundimus bei atlikti
vaizdinius tyrimus - kompiuterinė tomografija be
kontrastavimo yra pirmo pasirinkimo metodas.
Gydymui konservatyviai renkamės
hidrataciją ir skausmo malšinimą, o operaciniam
gydymui- nuotolinę litotripsiją. Perkutaninės
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
197
nefrolitotomijos, o ypač atviros operacijos
prireikia kur kas rečiau.
Išvados
1. Nefrolitiazė – akmenų formavimasis
inkstuose, šlapimo takuose, šlapimo pūslėje.
2. Lietuvoje ši patologija diagnozuojama nuo
10 proc. iki 25 %, o paplitimas tarp JAV
gyventojų yra 10,6% vyriškos lyties ir 7,1%
moteriškos lyties.
3. Dažniausiai akmenys formuojasi iš šlapime
ištirpusių druskų ir netirpių medžiagų, kurios
esant palankioms sąlygoms pradeda
kristalizuotis.
4. Mažesniems akmenims gydyti reikia
užtikrinti hidrataciją ir skausmo kontrolę, o
didesniems dažniausiai prireikia nuotolinės
litotripsijos.
5. Profilaktika turi būti parenkama individualiai,
atsižvelgiant į akmens cheminę sudėtį.
Literatūra
1. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and
Pathophysiology of Urolithiasis. 2010; doi:
10.1016/j.e ursup.
2. Strope SA, Wolf JS Jr, Hollenbeck BK.
Changes in gender distribution of urinary stone
disease. Urology. 2010 Mar;75(3):543-6, 546.e1.
doi: 10.1016/j.urology.2009.08.007. Epub 2009
Oct 24.
3. Rule AD, Lieske JC, Pais VM. Management of
Kidney Stones in 2020. JAMA.
2020;323(19):1961–1962.
doi:10.1001/jama.2020.0662
4. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, Gambaro
G. Risk of Kidney Stones: Influence of Dietary
Factors, Dietary Patterns, and Vegetarian-Vegan
Diets. Nutrients. 2020 Mar 15;12(3):779. doi:
10.3390/nu12030779. PMID: 32183500; PMCID:
PMC7146511.
5. Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I,
Kušleikaitė N, Žiginskienė E ir kt. Klinikinė
nefrologija. Kaunas: Medicinos spaudos namai,
2015.
6. Trinchieri A. Diet and renal stone formation.
Minerva Med. 2013 Feb;104(1):41-54. PMID:
23392537.
7. Xiaoyu Cui, Zeyin Zhao, Gejun Zhang, Shuo
Chen, Yue Zhao, and Jiao Lu, "Analysis and
classification of kidney stones based on Raman
spectroscopy," Biomed. Opt. Express 9, 4175-
4183 (2018)
8. Ferraro PM, Taylor EN, Gambaro G, Curhan
GC. Dietary and Lifestyle Risk Factors Associated
with Incident Kidney Stones in Men and Women.
J Urol. 2017 Oct;198(4):858-863. doi:
10.1016/j.juro.2017.03.124. Epub 2017 Mar 30.
PMID: 28365271; PMCID: PMC5599330.
9. Curhan G.C., Aronson M.D., Preminger G.M.
(2020). Kidney stones in adults: Diagnosis and
acute management of suspected nephrolithiasis,
UpToDate. https://www.uptodate.com/home
10. Press SM, Smith AD. Incidence of negative
hematuria in patients with acute urinary lithiasis
presenting to the emergency room with flank pain.
Urology 1995; 45:753.
11. Kobayashi T, Nishizawa K, Mitsumori K,
Ogura K. Impact of date of onset on the absence
of hematuria in patients with acute renal colic. J
Urol 2003; 170:1093.
12. Springhart WP, Marguet CG, Sur RL, et al.
Forced versus minimal intravenous hydration in
the management of acute renal colic: a randomized
trial. J Endourol 2006; 20:713.
13. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of
the relative efficacy of non-steroidal anti-
inflammatory drugs and opioids in the treatment
of acute renal colic. BMJ 2004; 328:1401.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
198
14. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D.
Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the
management of distal ureter stones. Urology 2000;
56:579.
15. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G.
Efficacy of tamsulosin in the medical management
of juxtavesical ureteral stones. J Urol 2003;
170:2202.
16. Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, et al.
Nifedipine versus tamsulosin for the management
of lower ureteral stones. J Urol 2004; 172:568.
17. Preminger G.M, Curhan G.C. (2020). Options
in the management of kidney and ureteral stones
in adults, UpToDate.
https://www.uptodate.com/home
18. Matlaga BR, Assimos DG. Changing
indications of open stone surgery. Urology 2002;
59:490.
19. Preminger G.M, Curhan G.C. (2020).
Pathogenesis and clinical manifestations of
struvite stones, UpToDate.
https://www.uptodate.com/home
20. Curgan, C.G. (2021). Prevention of recurrent
calcium stones in adults, UpToDate.
https://www.uptodate.com/home
21. Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW,
Sakhaee K. Novel insights into the pathogenesis of
uric acid nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol
Hypertens 2004; 13:181.
22. Kenny JE, Goldfarb DS. Update on the
pathophysiology and management of uric acid
renal stones. Curr Rheumatol Rep 2010; 12:125.
23. Pak CY, Sakhaee K, Peterson RD, et al.
Biochemical profile of idiopathic uric acid
nephrolithiasis. Kidney Int 2001; 60:757.
24. Curgan, C.G. (2018). Uric acid nephrolithiasis,
UpToDate. https://www.uptodate.com/home