Šarūnė Stankevičienė1
1Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Cardiology, Kaunas, Lithuania
Abstract
Introduction. with increasing quality of life, better disease prevention and treatment, people aged > 75 years represent the fastest growing population group in Western countries. These changes mean that increasing numbers of older people with ≥2 chronic conditions require polypharmacy. Aging leads to changes in the structure and function of the organs of the cardiovascular system, increasing the risk for cardiovascular disease (CAD) with age.
Aim. to review age-related changes in the cardiovascular system, pharmacodynamics and pharmacokinetics, and their implications for medical treatment in elderly patients with cardiovascular disease.
Methodology. A search in the “PubMed” database of articles published from 2016 to 2021 was accomplished. A review was performed using the following search keywords: polypharmacy, elderly patients, pharmacokinetics, pharmacodynamics, and cardiovascular disease. A review and analysis of 21 publications were performed.
Results. Age-related changes in the body, alterations in pharmacodynamics and pharmacokinetics may alter drug exposure and response in elderly patients compared with younger patients. In addition, polypharmacy increases the risk of adverse drug reactions and drug-drug interactions, which in turn may lead to higher mortality and healthcare costs. Unfortunately, there is limited evidence on the efficacy and safety of medications in older people with multimorbidity and polypharmacy.
Conclusion. The question of appropriate, safe, and effective pharmacotherapy in the elderly remains one of the greatest challenges in geriatric medicine. As the elderly population increases, more detailed and informed clinical studies and guidelines are needed.
Keywords: polypharmacy, elderly patients, cardiovascular disease.
https://doi.org/10.53453/ms.2023.1.6
Literature review of the polypharmacy problem in older patients
with cardiovascular diseases
Šarūnė Stankevičienė
1
1
Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Cardiology, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Introduction. with increasing quality of life, better disease prevention and treatment, people aged > 75 years
represent the fastest growing population group in Western countries. These changes mean that increasing
numbers of older people with ≥2 chronic conditions require polypharmacy. Aging leads to changes in the
structure and function of the organs of the cardiovascular system, increasing the risk for cardiovascular disease
(CAD) with age.
Aim. to review age-related changes in the cardiovascular system, pharmacodynamics and pharmacokinetics, and
their implications for medical treatment in elderly patients with cardiovascular disease.
Methodology. A search in the "PubMed" database of articles published from 2016 to 2021 was accomplished.
A review was performed using the following search keywords: polypharmacy, elderly patients,
pharmacokinetics, pharmacodynamics, and cardiovascular disease. A review and analysis of 21 publications
were performed.
Results. Age-related changes in the body, alterations in pharmacodynamics and pharmacokinetics may alter
drug exposure and response in elderly patients compared with younger patients. In addition, polypharmacy
increases the risk of adverse drug reactions and drug-drug interactions, which in turn may lead to higher
mortality and healthcare costs. Unfortunately, there is limited evidence on the efficacy and safety of medications
in older people with multimorbidity and polypharmacy.
Conclusion. The question of appropriate, safe, and effective pharmacotherapy in the elderly remains one of the
greatest challenges in geriatric medicine. As the elderly population increases, more detailed and informed
clinical studies and guidelines are needed.
Keywords: polypharmacy, elderly patients, cardiovascular disease.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (1), p. 43-50, https://doi.org/10.53453/ms.2023.1.6
43
Literatūros apžvalga: vyresnio amžiaus pacientų, sergančių
širdies ir kraujagyslių ligomis, polifarmacijos problema
Šarūnė Stankevičienė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Kardiologijos klinika, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Gerėjant gyvenimo kokybei, ligų prevencijai bei gydymui, vyresni nei 75-erių metų amžiaus gyventojai
sudaro sparčiausiai augančią gyventojų dalį Vakarų šalyse. Tokie pokyčiai lemia didėjantį vyresnių žmonių
skaičių, turinčių ≥2 lėtines ligas bei polifarmacijos poreikį. Senėjimas sukelia kardiovaskulinės sistemos organų
struktūros bei funkcijos pokyčius, dėl ko senstant didėja rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL).
Darbo tikslas: apžvelgti amžinius kardiovaskulinės sistemos pokyčius, farmakodinamiką, farmakokinetiką bei
jų poveikį skiriant medikamentinį gydymą vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių
ligomis.
Metodika. Atlikta literatūros, pateiktos 2016 – 2021 metais, apžvalga duomenų bazėje Pub-Med. Naudoti
paieškos žodžiai: polifarmacija, vyresnio amžiaus pacientai, farmakokinetika, farmakodinamika,
kardiovaskulinės ligos. Atlikta 21 mokslinių straipsnių apžvalga ir analizė.
Rezultatai. Su amžiumi susiję kūno pokyčiai, kintanti farmakodinamika, farmakokinetika gali keisti vaistų
poveikį bei reakciją į juos vyresnio amžiaus pacientams, lyginant su jaunesniais pacientais. Polifarmacija
padidina nepageidaujamų šalutinio poveikio bei vaistų sąveikos riziką, o tai gali lemti didesnį mirtingumą ir
sveikatos priežiūros kaštus. Iki šiol nėra pakankamai duomenų apie vaistų saugumą bei veiksmingumą vyresnio
amžiaus žmonėms, sergantiems ≥2 lėtinėmis ligomis ir polifarmacija.
Išvados. Tinkamos, saugios bei veiksmingos farmakoterapijos klausimas vyresnio amžiaus žmonių tarpsnyje
išlieka vienu didžiausiu iššūkiu geriatrijos medicinoje. Didėjant vyresnio amžiaus pacientų populiacijai
reikalingi detalesni, pagrįsti klinikiniai tyrimai bei rekomendacinės gairės.
Raktiniai žodžiai: polifarmacija, vyresnio amžiaus pacientai, kardiovaskulinės ligos.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
44
1. Įvadas
Gerėjant gyvenimo kokybei, ligų prevencijai bei
gydymui, vyresni nei 75-erių metų amžiaus žmonės
sudaro sparčiausiai augančią gyventojų dalį vakarų
šalyse. Numatoma, kad iki 2030 metų vyresnių nei
65 metų amžiaus žmonių skaičius Europos
Sąjungoje padidės 23%, o Jungtinėse Amerikos
valstijose – 20%. [1] Tokie pokyčiai lemia
didėjantį vyresnių žmonių skaičių, turinčių ≥2
lėtines ligas, kurioms gydyti prireikia skirti didelį
kiekį medikamentų. [2,5]
Polifarmacija - ≥5 medikamentų vartojimas, į kurių
sąrašą patenka receptiniai, nereceptiniai vaistai,
maisto papildai, vitaminai bei įvairūs vaistažolių
preparatai. Apie 90% žmonių vyresnių nei 65 metų
amžiaus, vartoja bent vieną medikamentą, 30 –
50% skiriama ≥5 medikamentai, o 10 – 20%
žmonių vartoja ≥ 10 medikamentų. Polifarmacijos
poreikis sparčiai plinta tarp slaugos namų
gyventojų: 91%, 74% ir 65% atitinkamai vartoja
daugiau nei 5, 9 ir 10 medikamentų. [2, 3]
Daugumai vyresnio amžiaus pacientų
polifarmacijos poreikis išliks visą likusį gyvenimą.
Senėjimas sukelia kardiovaskulinės sistemos
organų struktūros bei funkcijos pokyčius, dėl ko
senstant didėja rizika sirgti širdies ir kraujagyslių
ligomis (ŠKL). ŠKL paplitimas 60 – 79 metų
amžiaus tarpsnyje padidėja 65–70%, o ≥ 80 metų
amžiaus pacientų tarpe – 79 – 86%.[3, 4] Dėl šios
priežasties, tarp dvidešimties labiausiai vyresnio
amžiaus pacientų vartojamų medikamentų patenka
šie širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys
medikamentai: antiagregantai (aspirinas,
klopidogrelis), statinai (atorvastatinas), beta-
adrenoblokatoriai (metoprololis, atenololis),
angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai
(lisinoprilis), angiotenzino receptorių blokatoriai
(valsartanas), diuretikai (hidrochlorthiazidas),
kalcio kanalų blokatoriai (amlodipinas) ir
antikoaguliantai. [2,5].
2. Metodika
Atlikta literatūros, pateiktos 2016 – 2021 metais,
apžvalga duomenų bazėje Pub-Med. Naudoti
paieškos žodžiai: polifarmacija, vyresnio amžiaus
pacientai, farmakokinetika, farmakodinamika,
kardiovaskulinės ligos. Atlikta 21 mokslinių
straipsnių apžvalga ir analizė.
3. Rezultatai
3.1. Farmakokinetikos ir farmakodinamikos
pokyčiai
Vyresnio amžiaus žmonių gydymą apsunkina su
amžiumi susiję kūno sandaros, organų struktūros ir
funkcijos, homeostatinių mechanizmų pokyčiai.
Tokie amžiniai pakitimai bei gretutinės ligos gali
turėti įtakos širdies ir kraujagyslių sistemą
veikiančių vaistų farmakokinetikai (absorbcija,
pasiskirstymas, metabolizmas ir šalinimas) ir
farmakodinamikai (vaisto poveikis, vaisto
koncentracijos ir poveikio ryšys). [3,6] Dėl
sumažėjusios skrandžio sulčių sekrecijos bei
evakuacijos, sumažėjusios vidaus organų
kraujotakos medikamento absorbcija gali užtrukti,
tačiau dėl pasyvios difuzijos absorbuojamo
medikamento kiekis dažniausiai nepakinta. [6]
Bendra ir raumeninė kūno masė, ekstraląstelinis bei
bendrasis vandens kiekis vyresnio amžiaus
paciento organizme mažėja, kai tuo tarpu didėja
riebalų masė (18 – 35% vyrams, 30 – 45 %
moterims). Dėl šios priežasties vaistų, tirpstančių
vandenyje (hidrofilinių) koncentracija kraujo
plazmoje didėja, pavyzdžiui, vartojant digoksiną ar
teofiliną yra didesnė toksiškumo rizika. Lipofilinių
- tirpstančių riebaluose – medikamentų
(pavyzdžiui, amjodaronas, benzodiazepinai,
dronedaronas, lidokainas, opioidai, verapamilis ir
vitaminas D3) pasiskirstymo tūris bei pusinės
eliminacijos laikas padidėja, dėl to efektyvumas
mažėsnis. Kadangi su amžiumi mažėja albumino
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
45
koncentracija kraujo plazmoje, gali didėti su
baltymu nesusijungusi, laisvoji, medikamento
koncentracija kraujyje (pvz. vartojant amjodaroną,
diltiazemą, propafenoną, propanololį, verapamilį,
varfariną). Mažėjant kepenų masei (20 – 30%) ir
jos kraujotakai, esant įvairioms kepenų ligoms
(alkoholio pažaida, cirozė, karcinoma) blogėja
metabolizmo funkcija, todėl prailgėja vaistų
pusinės eliminacijos laikas bei didėja maksimali
vaisto koncentracija. Dėl šios priežasties dažniau
pasireškia šalutinės medikamentų reakcijos.[6,7]
Vyresniame amžiuje mažėja inkstų masė, jų
kraujotaka (30 – 35%), glomerulų filtracijos greitis
ir glomerulo kanalėlių sekrecija bei reabsorbcija.
Dėl sutrikusio šalinimo galima medikamentų
akumuliacija, ilgėja pusinės eliminacijos laikas, dėl
ko būtina koreguoti vaistų dozes pagal kreatinino
klirensą [6,7,8]. Farmakodinamikos pokyčiai
pateikti 1 lentelėje. [3 - 8].
3.2. Pagrindiniai polifarmacijos aspektai
Poliligotumas, fizinės ar psichinės sveikatos
problemos, geriatriniai sindromai, skirtingi
sveikatos priežiūros specialistai, skiriantys vaistus
neatsižvelgiant į kitas patologijas -dažniausios
polifarmacijos priežastys. Netinkama polifarmacija
bei amžiniai farmakodinamikos bei
farmakokinetikos pokyčiai lemia didesnę šalutinių
vaistų reakcijų bei jų sąveikos riziką. Dėl šių
priežasčių dažnai stebimas polifarmaciją
vartojančių pacientų ligų progresavimas, simptomų
kontrolė tampa nepakankama, blogėja gyvenimo
kokybė, didėja sveikatos priežiūros poreiki,
sergamumas ir mirtingumas. [9,10,11] Šalutinių
reakcijų pasireiškimas tiesiogiai susijęs su
vartojamų medikamentų kiekiu: naudojant 2
medikamentus rizika padidėja 13%, 5
medikamentus – 58%, o vartojant 8 ir daugiau –
100%. [6,11]. 42 klinikinių tyrimų meta analizėje
nustatyta, kad vyresnių nei 60 metų pacientų
hospitalizacijos dažnis, susijęs su pašaliniais vaistų
reiškiniais buvo apie 8,7%. Šalutiniai reiškiniai
buvo susiję su beta-adrenoblokatorių, KKB, AKFI,
antikoaguliantų ir geriamųjų gliukozę mažinančių
medikamentų vartojimu. [12] Svarbiausia –
daugiau kaip 80% sunkių šalutinių reakcijų
priskiriamos A tipui. Tai reiškia, kad pašaliniai
reiškiniai yra nuo dozės priklausomi, numatomi ir
potencialiai išvengiami. [13]
Priklausomai nuo paciento funkcinės būklės
gyvenimo prailginimas dažniausiai nėra pagrindinis
medikamentinio gydymo tikslas. Pagrindiniai
vyresnio žmogaus priežiūros bei gydymo tikslai yra
pagerinti gyvenimo kokybę, palaikyti kasdieninį
funkcinį pajėgumą (įskaitant pažintinę ir fizines
funkcijas), užtikrinti savarankiškumą bei simptomų
kontrolę. [5,6,14] Apie 30-75% vyresnio amžiaus
žmonių populiacijos apskritai nevartoja jiems
paskirtų medikamentų, o 50% visų išrašytų vaistų
yra vartojami netinkamai. [14,15,16] Tad prieš
skiriant medikamentinį gydymą tikslinga
identifikuoti visus paciento vartojamus vaistus,
todėl į šią grupę patenka ne tik receptiniai, bet ir
nereceptiniai vaistai, maisto papildai, vitaminai bei
vaistažolės. Taip pat svarbu įvertinti gretutines
paciento patologijas, funkcinę bei mitybos būklę,
norint numatyti galimas vaistų sąveikas ar
šalutinius reiškinius. [17,18] Prieš skiriant tam
medikamentinį visada svarbu apsvarstyti rizikos ir
naudos santykį, indikacijas bei numatomą efektą.
Klinikiniuose tyrimuose pastebėta, kad apie 25%
naujai patvirtintų ŠKL medikamentų trūksta dozės
rekomendacijų vyresnio amžiaus pacientams. [21]
Labai svarbu su skiriamo medikamento
indikacijomis, vartojimu, galimomis šalutinėmis
reakcijomis supažindinti pacientą ar jo
artimuosius/globėjus, siekiant išvengti netinkamo
vaisto vartojimo. [18,19,22] Rekomenduojamas
reguliarus vaisto veiksmingumo bei saugumo
monitoravimas, tam, kad būtų išvengiama šalutinių
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
46
reiškinių ir gerėtų gyvenimo kokybė. Pastebima,
kad apie du trečdaliai pacientų, kurie vartoja
kardiovaskulinę sistemą veikiančius medikamentus
(renino-angiotenzino-aldosterono sistemos
inhibitorius, digoksiną, orfariną) rutiniškai nesitiria
inkstų, kepenų ar kraujo krešumo rodiklių. [20]
4. Išvados
Tinkamos, saugios bei veiksmingos
farmakoterapijos klausimas vyresnio amžiaus
žmonių tarpsnyje išlieka vienu didžiausiu iššūkiu
geriatrijos medicinoje. Su amžiumi susiję kūno
pokyčiai, kintanti farmakodinamika bei
farmakokinetika gali keisti vaistų poveikį bei
reakciją į juos vyresnio amžiaus pacientams,
lyginant su jaunesniais pacientais. Polifarmacija
padidina nepageidaujamų šalutinio poveikio bei
vaistų sąveikos riziką, o tai gali lemti didesnį
mirtingumą ir sveikatos priežiūros kaštus. Iki šiol
nėra pakankamai duomenų apie vaistų saugumą ir
veiksmingumą vyresnio amžiaus žmonėms,
sergantiems ≥2 lėtinėmis ligomis ir polifarmacija.
Didėjant vyresnio amžiaus pacientų populiacijai
reikalingi detalesni bei pagrįsti klinikiniai tyrimai ir
rekomendacinės gairės. Svarbiausi vyresnių
pacientų polifarmacijos tikslai yra galimybė
pasiekti geresnę fizinę ir psichologinę būseną,
pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, užtikrinti
simptomų kontrolę, sumažinti galimą šalutinių
poveikių bei vaistų sąveikos riziką.
1 lentelė. Fiziologiniai ir farmakodinamikos pokyčiai, susiję su vyresniu pacientų amžiumi
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
47
↑ - didėja; ↓ - mažėja, KS – kairysis skilvelis; P-gp – P-glikoproteinas – transporto baltymas ; ŠN – širdies
nepakankamumas; IV klasės antiaritminiai medikamentai: verapamilis, diltiazemas; AV – atrioventrikulinis; II
klasės antiaritminiai medikamentai – propranololis, metoprololis, bisoprololis; AH – arterinė hipertenzija;
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
48
Literatūros šaltiniai
1. United Nations. Department of economic and
social affairs. 2019. World populations prospects
2019.
https://population.un.org/wpp/Publications/Files/W
PP2019_ Highlights.pd
2. Damluji AA, Forman DE, van Diepen S, Alexander
KP, Page RL, 2nd, Hummel SL, Menon V, Katz
JN, Albert NM, Afilalo J, Cohen MG, American
Heart Association; Council on Clinical Cardiology
and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing.
Older adults in the cardiac intensive care unit:
factoring geriatric syndromes in the management,
prognosis, and process of care: a scientific
statement from the American Heart Association.
Circulation 2020;141:e6–e32.
3. Paneni F, Diaz Cañestro C, Libby P, Lüscher TF,
Camici GG. The aging cardiovascular system:
understanding it at the cellular and clinical levels. J
Am Coll Cardiol 2017;69:1952–1967.
4. Dunlay SM, Chamberlain AM. Multimorbidity in
older patients with cardiovascular disease. Curr
Cardiovasc Risk Rep 2016;10:3.
5. Schwartz JB, Schmader KE, Hanlon JT, Abernethy
DR, Gray S, Dunbar-Jacob J, Holmes HM, Murray
MD, Roberts R, Joyner M, Peterson J, Lindeman
D, Tai-Seale M, Downey L, Rich MW.
Pharmacotherapy in older adults with
cardiovascular disease: report from an American
College of Cardiology, American Geriatrics
Society, and National Institute on Aging workshop.
J Am Geriatr Soc 2019;67:371–380.
6. Maher D, Ailabouni N, Mangoni AA, Wiese MD,
Reeve E. Alterations in drug disposition in older
adults: a focus on geriatric syndromes. Expert Opin
Drug Metab Toxicol 2021;17:41–52.
7. Drenth-van Maanen AC, Wilting I, Jansen PAF.
Prescribing medicines to older people—how to
consider the impact of ageing on human organ and
body functions. Br J Clin Pharmacol
2020;86:1921–1930.
8. Werner K, Pihlsgård M, Elmståhl S, Legrand H,
Nyman U, Christensson A. Combining cystatin C
and creatinine yields a reliable glomerular filtration
rate estimation in older adults in contrast to β-trace
protein and β2-microglobulin. Nephron
2017;137:29–37
9. Halli-Tierney AD, Scarbrough C, Carroll D.
Polypharmacy: Evaluating risks and represcribing.
Am Fam Physician 2019;100:32–38.
10. Wastesson JW, Morin L, Tan ECK, Johnell K. An
update on the clinical consequences of
polypharmacy in older adults: a narrative review.
Expert Opin Drug Saf 2018;17:1185–1196.
11. Jokanovic N, Tan EC, Dooley MJ, Kirkpatrick CM,
Bell JS. Prevalence and factors associated with
polypharmacy in long-term care facilities: a
systematic review. J Am Med Dir Assoc
2016;16:535.e1–535.e12
12. Oscanoa TJ, Lizaraso F, Carvajal A. Hospital
admissions due to adverse drug reactions in the
elderly. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol
2017;73: 759–770.
13. Agbabiaka TB, Wider B, Watson LK, Goodman C.
Concurrent use of prescription drugs and herbal
medicinal products in older adults: a systematic
review. Drugs Aging 2017;34:891–905
14. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P, Zullo
AR, Anderson TS, Birtcher KK, Goodlin SJ,
Maurer MS, Alexander KP, Rich MW, Tjia J;
Geriatric Cardiology Section Leadership Council,
American College of Cardiology. Deprescribing in
Older Adults with Cardiovascular Disease. J Am
Coll Cardiol 2019;73:2584–2595.
15. Griese-Mammen N, Hersberger KE, Messerli M,
Leikola S, Horvat N, van Mil JWF, Kos M. PCNE
definition of medication review: reaching
agreement. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1199–
1208
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
49
16. McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and
geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev
2004;56:163–184.
17. American Geriatrics Society Beers Criteria®
Update Expert Panel. American Geriatrics Society
2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially
Inappropriate Medication Use in Older Adults. J
Am Geriatr Soc 2019;67: 674–694.
18. Curtin D, Gallagher PF, O’Mahony D. Explicit
criteria as clinical tools to minimize inappropriate
medication use and its consequences. Ther Adv
Drug Saf 2019;10:2042098619829431.
19. Bories M, Bouzillé G, Cuggia M, Le Corre P.
Drug-drug interactions in elderly patients with
potentially inappropriate medications in primary
care, nursing home and hospital settings: a
systematic review and a preliminary study.
Pharmaceutics 2021;13:266.
20. Beuscart JB, Pelayo S, Robert L, Thevelin S,
Marien S, Dalleur O. Medication review and
reconciliation in older adults. Eur Geriatr Med
2021;12:499–507.
21. Jadhav PR, Cook J, Sinha V, Zhao P, Rostami-
Hodjegan A, Sahasrabudhe V, Stock bridge N,
Powell JR. A proposal for scientific framework
enabling specific population drug dosing
recommendations. J Clin Pharmacol
2016;55:1073–1078
22. Denholm R, Morris R, Payne R. Polypharmacy
patterns in the last year of life in patients with
dementia. Eur J Clin Pharmacol 2019;75:1583–
1591.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
50