Daniella Meytin1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine
Abstract
PCOS is the most common endocrine disorder amongst women of reproductive age. The treatment of one of the possible PCOS complications – infertility – is individual for each patient and couple. Infertility treatment should be started by non-pharmacological means (diet, physical activity), aiming for a weight loss. If this does not help, a pharmacological treatment with clomiphene citrate, letrozole or gonadotropins is induced. Secondary treatment – laparoscopy (invasive procedure). Tertiary treatment – IVF. In all cases, if the patient has a BMI of 25 or more, additional pharmacological treatment with metformin may be given.
Aim: to determine the peculiarities of infertility treatment in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS).
Methods: a systematic review of the literature was performed using the PubMed medical database. Selected articles examining the infertility treatment options for PCOS patients. English word combinations were used for search: polycystic ovary syndrome, PCOS, polycystic ovary syndrome infertility, PCOS infertility treatment.
Conclusions. Infertility treatment should be started by non-pharmacological means (diet, physical activity), aiming for a weight loss. If this does not help, a pharmacological treatment with clomiphene citrate, letrozole or gonadotropins is induced. Secondary treatment – laparoscopy (invasive procedure). Tertiary treatment – IVF. In all cases, if the patient has a BMI of 25 or more, additional pharmacological treatment with metformin may be given.
Keywords: polycystic ovary syndrome, PCOS, polycystic ovary syndrome infertility, PCOS infertility treatment.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
192
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (7), p. 192-199, https://doi.org/10.53453/ms.2021.11.23
Infertility treatment for women, diagnosed with polycystic
ovaries syndrome
Daniella Meytin
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine,
Faculty of Medicine
Abstract
PCOS is the most common endocrine disorder amongst women of reproductive age. The treatment of
one of the possible PCOS complications – infertility – is individual for each patient and couple.
Infertility treatment should be started by non-pharmacological means (diet, physical activity), aiming
for a weight loss. If this does not help, a pharmacological treatment with clomiphene citrate, letrozole
or gonadotropins is induced. Secondary treatment – laparoscopy (invasive procedure). Tertiary
treatment – IVF. In all cases, if the patient has a BMI of 25 or more, additional pharmacological
treatment with metformin may be given.
Aim: to determine the peculiarities of infertility treatment in patients with polycystic ovary syndrome
(PCOS).
Methods: a systematic review of the literature was performed using the PubMed medical database.
Selected articles examining the infertility treatment options for PCOS patients. English word
combinations were used for search: polycystic ovary syndrome, PCOS, polycystic ovary syndrome
infertility, PCOS infertility treatment.
Conclusions. Infertility treatment should be started by non-pharmacological means (diet, physical
activity), aiming for a weight loss. If this does not help, a pharmacological treatment with clomiphene
citrate, letrozole or gonadotropins is induced. Secondary treatment – laparoscopy (invasive procedure).
Tertiary treatment – IVF. In all cases, if the patient has a BMI of 25 or more, additional
pharmacological treatment with metformin may be given.
Keywords: polycystic ovary syndrome, PCOS, polycystic ovary syndrome infertility, PCOS infertility
treatment.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
193
Nevaisingumo gydymas moterims, sergančioms policistinių
kiaušidžių sindromu
Daniella Meytin
1
1
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos Akademija, Medicinos Fakultetas
Santrauka
PKS – dažniausia vaisingo amžiaus moterų endokrininės kilmės patologija. Vienos iš ligos
komplikacijų – nevaisingumo – gydymas yra individualus kiekvienai pacientei ir porai. Nevaisingumo
gydymas pradedamas ne farmakologinėmis priemonėmis (dieta, fiziniu aktyvumu), siekiant sumažinti
pacientės svorį. Jei ne farmakologinės priemonės nepadeda – pradedamas farmakologinis gydymas
klomifeno citratu, letrozolu arba gonadotropinais. Antrinio pasirinkimo gydymas – laparoskopija
(invazinė procedūra). Tretinio pasirinkimo gydymas – IVF. Visais atvejais, jei pacientės KMI 25 ir
daugiau, gali būti skiriamas papildomas farmakologinis gydymas metforminu.
Tikslas: nustatyti nevaisingumo gydymo ypatumus pacientėms, sergančioms policistinių kiaušidžių
sindromu (PKS).
Metodai: atlikta sisteminė literatūros apžvalga naudojantis „PubMed“ medicinine duomenų baze.
Atrinkti straipsniai, nagrinėjantys nevaisingumo gydymo galimybes PKS sergančioms pacientėms.
Paieškai naudotos reikšminių žodžių kombinacijos anglų kalba: polycystic ovary syndrome, PCOS,
polycystic ovary syndrome infertility, PCOS infertility treatment.
Išvados. Nevaisingumo gydymas pradedamas ne farmakologinėmis priemonėmis (dieta, fiziniu
aktyvumu), siekiant sumažinti pacientės svorį. Jei tai nepadeda – pradedamas farmakologinis gydymas
klomifeno citratu, letrozolu arba gonadotropinais. Antrinio pasirinkimo gydymas – laparoskopija
(invazinė procedūra). Tretinio pasirinkimo gydymas – IVF. Visais atvejais, jei pacientės KMI 25 ir
daugiau, gali būti skiriamas papildomas farmakologinis gydymas metforminu.
Raktažodžiai: policistinių kiaušidžių sindromas, PKS, nevaisingumas, nevaisingumo gydymas.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
194
Įvadas
Policistinių kiaušidžių sindromas (PKS) –
dažniausia vaisingo amžiaus moterų
endokrininės kilmės patologija. Tyrimais
nustatyta, jog 5%-10% visų 18-44 metų
amžiaus moterų serga PKS [1]. PKS pirmą
kartą paminėtas 1935 metais, kuomet JAV
gydytojai akušeriai-ginekologai F. Stein ir M.
L. Leventhal įtarė galimą ryšį tarp hirsutizmo,
nutukimo, amenorėjos ir policistinio pobūdžio
kiaušidžių. Šiuo metu klinikinėje praktikoje
dažniausiai taikomas 2003 metais European
Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) priimti Roterdamo PKS
diagnostikos kriterijai, pateikti 1 lentelėje [2].
ESHRE (Rotterdam) 2003
Diagnozės patvirtinimui- bent 2 iš 3 kriterijų
Oligoovuliacija (mėnesinių ciklo trukmė < 21 ar > 35 d.) ar anovuliacija (amenorėja)
Klinikinis (hirsutizmas, aknė, svorio prieaugis) ar biocheminis (testosterono koncentracijos
padidėjimas kraujo serume) hiperandrogenizmas
Policistinių kiaušidžių morfologija (kiaušidėje matomi mažiausiai 12 2-9 mm skersmens folikulai
ir/ar bendras kiaušidės tūris didesnis nei 10 mm
3
)
1 lentelė. ESHRE PKS diagnostikos kriterijai
Nevaisingumas- viena iš PKS komplikacijų.
Pirminis nevaisingumo gydymas apima
medikamentinį mono ar bifolikulinį ovuliacijos
skatinimą. Antrinis nevaisingumo gydymas -
egzogeninių gonadotropinų skyrimas ar
kiaušidžių laparoskopija, tretinis nevaisingumo
gydymas- in vitro fertilizacija (IVF) [3].
Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo
daugelio faktorių, apimančių pacientės amžių,
gretutines ligas ar būkles, praeitų gydymų
rezultatus bei pačios pacientės ar poros norus
[2].
Nefarmakologinis gydymas
Moterims, sergančioms PKS bei nutukimu
(kūno masės indeksas > 30), pirminis PKS
gydymas yra gyvenimo būdo keitimas. Netgi
5-10% kūno masės netekimas per šešis
mėnesius, nepriklausomai nuo kūno masės
indekso (KMI), turi teigiamą įtaką centrinio
nutukimo ir hiperandrogenizmo gydymui bei
ovuliacijos skatinimui. Tačiau nėra atlikta
tyrimų, pagrindžiančių svorio netekimo įtaką
gimstamumui, kas yra pirminis reprodukcijos
rodiklis [4]. Reikėtų atkreipti dėmesį, jog
svorio metimas turi būti siekiamas tik
gyvenimo būdo keitimu – mažesnio
kaloringumo dieta bei fiziniu aktyvumu.
Svorio mažinimui skirtos medikamentinės
priemonės dažnai turi nepageidaujamus
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
195
šalutinius poveikius, o bariatrinė skrandžio
mažinimo operacija siejama su priešlaikiniu
gimdymu ir per mažu gestaciniam amžiui
naujagimių svoriu [5].
Pirmo pasirinkimo gydymas klomifeno
citratu bei letrozoliu
Klomifeno citratas – estrogenų receptorių
moduliatorius (gali veikti kaip estrogenų
agonistas ar antagonistas) yra pirmo
pasirinkimo vaistas ovuliacijai skatinti [6].
Fiziologiškai menstruacinio ciklo pradžioje
žemas estrogenų lygis neigiamu grįžtamuoju
ryšiu veikia pogumburį bei hipofizę,
slopindamas gonadotropinų išskyrimą
ankstyvoje folikulinėje fazėje, tačiau kai šioje
fazės dalyje skiriamas klomifeno citratas, jis
prisijungia prie estrogeno receptorių
pogumburyje ir hipofizėje, sutrikdydamas
neigiamą grįžtamąjį ryšį, dėl ko padidėja
išskiriamų gonadotropinų kiekis bei tarp šeštos
ir devintos ciklo dienos pradeda dominuoti
vienas folikulas, turintis daugiausiai folikulą
stimuliuojančių hormonų (FSH) receptorių [7].
Klomifeno citrato privalumai yra žema vaisto
kaina, patogus vartojimas (vaistinė forma –
geriamosios tabletės), nedaug šalutinių
poveikių (karščio pylimas, galvos skausmas,
mirgėjimas akyse, pilvo srities skausmas), tik
vieno folikulo ovuliacijos skatinimas
(daugiavaisiai nėštumai po klomifemo citrato
terapijos pasitaiko tik 2-13% atvejų) [6].
Pradinė dozė – 50 mg per dieną pirmas penkias
vartojimo dienas (vaisto vartojimas
pradedamas tarp antros ir penktos
menstruacinio ciklo dienos). Dozė gali būti
didinama iki 150 mg per dieną, tačiau didesnė
nei 100 mg per dieną dozė naudinga tik
nutukusioms pacientėms. Ovuliacijos dažnis –
75-80%, apvaisinimo dažnis – 22% per ciklą,
kumuliacinis nėštumų dažnis – 60-70% per
šešis ciklus. Gydymas klomifeno citratu turi
būti skiriamas iki šešių ovuliacinių ciklų.
Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas,
vartojant klomifeno citratą, išsivysto retai – 1-
6% atvejų. Maždaug 15% moterų, sergančių
PKS, yra rezistentiškos klomifeno citrato
poveikiui. Dėl antiestrogeninio vaisto poveikio
galima gimdos endometriumo proliferacija,
mažinanti galimybę blastocistai sėkmingai
implantuotis. Jei pacientei po klomifeno
terapijos nesukeliama ovuliacija, reikėtų skirti
gonadotropinų terapiją ar atlikti kiaušidžių
laparoskopiją [6-8].
Pirmo pasirinkimo vaistu taip pat gali būti
aromatazės inhibitorius letrozolas. Letrozolas
inhibuoja fermentą aromatazę, kas sukelia
sumažėjusią estrogenų sintezę visuose
audiniuose. Sumažėjus estrogenų
koncentracijai nėra grįžtamojo neigiamojo
ryšio pogumburio-hipofizės ašyje, kas sukelia
pulsinį gonadotropinio liberino išskyrimą iš
hipofizės. Šis sąlygoja FSH ir LH sintezę bei
išsiskyrimą, taip skatindamas folikulų
brendimą ir ovuliaciją [9].
Nėra įrodyta, jog gydymas letrozolu duoda
geresnius rezultatus nei gydymas klomifeno
citratu. Viename tyrime nustatyta, jog lyginant
su klomifeno citratu, letrozolas siejamas su
didesne ovuliacijos ir gyvo naujagimio
tikimybe, tačiau kituose dviejuose tyrimuose
statistiškai reikšmingų skirtumų nerasta. Taigi,
gydymo parinkimas yra individualus
kiekvienos pacientės atveju [9-12].
Antrinio pasirinkimo gydymas
gonadotropinais
Gonadotropinai – rekombinantinis FSH ir
menotropinas – antrinio pasirinkimo vaistai
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
196
ovuliacijos skatinimui [13]. Dėl metodo
brangumo prieš skiriant gydymą
gonadotropinais turi būti įvertinamas
kiaušintakių praeinamumas. Jei šie yra
praeinami ir galima in vitro fertilizacija (IVF)
ar intrauterinė inseminacija (IUI), kiaušidžių
stimuliacija pradedama nuo nedidelės
gonadotropinų dozės – nuo 37,5 iki 75
tarptautinių vienetų per parą, siekiant užtikrinti
vieno dominantinio folikulo augimą ir išvengti
kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo.
Svarbus kiaušidžių stebėjimas ultragarsu (UG),
norint nustatyti tikslią datą IVF ar IUI atlikti.
Gonadotropinų vartojimas, turint lytinius
santykius be apsaugos priemonių per
vaisingąsias dienas, padidina ovuliacijos
tikimybę 70%, pastojimo – 20%, gyvo
naujagimio gimimo – 5,7%. Tačiau dėl didelės
gonadotropinų terapijos kainos, kiaušidžių
stebėjimo UG ir didesnės pastojimo tikimybės
taikant IUI, gydymas gonadotropinais
dažniausiai nėra skirtas pacientėms,
norinčioms pastoti natūraliu būdu – vietoje jo
rekomenduojama IVF ar IUI [13, 14].
Antrinio pasirinkimo gydymas -
laparoskopija
Laparoskopija – operavimo būdas, kai
chirurginės manipuliacijos atliekamos per
nedidelius įpjovimus pilvo sienoje. Kiaušidžių
laparoskopija gali būti taikoma nevaisingumui
gydyti. Tačiau dėl gydymo invaziškumo,
anestezijos poreikio bei kainos šis būdas turi
būti taikomas tik klomifeno citratui
rezistentiškoms pacientėms. Operacijos metu
atliekama nuo keturių iki dešimties punkcijų,
nes didesnis punkcijų skaičius gali sukelti
priešlaikinį kiaušidžių išsekimą. Tyrimais
įrodyta, jog per šešis mėnesius nuo
laparoskopijos atlikimo 54-76% PKS
sergančiujų įvyksta ovuliacija, per metus nuo
chirurginės intervencijos – 88% pacienčių
[15, 16].
Jeigu per tris mėnesius nuo laparoskopijos
atlikimo pacientei neįvyko ovuliacija, turi būti
skirtas gydymas klomifeno citratu. Jeigu per
šešis mėnesius nuo laparoskopijos atlikimo
pacientei neįvyko ovuliacija, turi būti skirtas
gydymas gonadotropinais. Laparoskopija nėra
mėnesinių ciklo reguliavimo ar
hiperandrogenizmo gydymo būdas [16].
Lyginant su gydymu gonadotropinais,
laparoskopija turi keletą privalumų – mažesnė
daugiavaisio nėštumo rizika, nereikia
ultragarsu stebėti folikulų brendimo. Tačiau
ilgalaikės kiaušidžių laparaskopijos pasekmės
nėra žinomos. Dėl metodo brangumo,
hospitalizacijos, anestezijos taikymo, riboto
tyrimų skaičiaus laparoskopija yra antrinio
pasirinkimo gydymo metodas [15].
Tretinio pasirinkimo gydymas - IVF
In vitro fertilizacija (IVF) yra tretinio
pasirinkimo PKS nevaisingumo gydymo
būdas. Tačiau, esant abiejų kiaušintakių
užakimui, IVF gali būti ir pirminio pasirinkimo
gydymu [17]. IVF yra kompleksinis gydymo
būdas, apimantis hormoninę folikulų
stimuliaciją ir transvaginalinę punkciją.
Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas yra
pagrindinė IVF komplikacija. Norint jos
išvengti, turi būti skiriamos mažos
gonadotropinų dozės (100-150 tarptautinių
vienetų FSH) bei gonadotropinio liberino
antagonistas hipofizei slopinti. Pacienčių,
neturinčių ovuliacijos sutrikimų, ir pacienčių,
sergančių PKS, pastojimo dažnis po IVF
atlikimo nesiskiria [18].
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
197
Papildomas farmakologinis gydymas
metforminu
Metforminas – biguanidas, pirmo pasirinkimo
vaistas 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymui.
Šis vaistas neturi ovuliaciją skatinančių
savybių, tačiau dėl to, jog PKS būdingas
rezistentiškumas insulinui ar 2 tipo CD,
metforminas skiriamas pacientėms, kurių KMI
25 ar daugiau [19, 20]. Biguanido skyrimas
kartu su klomifeno citratu didina ne tik
ovuliacijos, bet ir apvaisinimo tikimybę, tačiau
neturi įtakos tolimesniam vaisiaus brendimui ir
neapsaugo nuo persileidimo. Metformino
skyrimas kartu su gonadotropinais sėkmingo
apvaisinimo bei vaisiaus išnešiojimo tikimybę
didina iki 2 kartų. Tyrimais įrodyta, jog
metformino vartojimas gali 60% sumažinti
blastocistos neįsitvirtinimo gimdoje tikimybę
dėl kiaušidžių hiperstimuliacijos, tačiau vaisto
vartojimas nesumažina daugiavaisio nėštumo,
persileidimo ar kiaušidžių hiperstimuliacijos
sindromo išsivystymo tikimybės. Metforminas
taip pat gali būti skiriamas pacientėms prieš
IVF procedūrą, vaistą derinant kartu su
gonadotropinais. Dėl metformino tiesioginio
poveikio į gimdos endometriumą didėja
sėkmingos implantacijos tikimybė [20-23].
Išvados
Nevaisingumo gydymas pradedamas ne
farmakologinėmis priemonėmis (dieta, fiziniu
aktyvumu), siekiant sumažinti pacientės svorį.
Jei tai nepadeda – pradedamas farmakologinis
gydymas klomifeno citratu, letrozolu arba
gonadotropinais. Antrinio pasirinkimo
gydymas – laparoskopija (invazinė procedūra).
Tretinio pasirinkimo gydymas – IVF. Visais
atvejais, jei pacientės KMI 25 ir daugiau, gali
būti skiriamas papildomas farmakologinis
gydymas metforminu.
Literatūra
1. Ndefo UA, Eaton A, Green MR. Polycystic
ovary syndrome: a review of treatment options
with a focus on pharmacological approaches. P
T. 2013 Jun;38(6):336-55. PMID: 23946629;
PMCID: PMC3737989.
2. Williams T, Mortada R, Porter S. Diagnosis
and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome.
Am Fam Physician. 2016 Jul 15;94(2):106-13.
PMID: 27419327.
3. Melo AS, Ferriani RA, Navarro PA.
Treatment of infertility in women with
polycystic ovary syndrome: approach to
clinical practice. Clinics (Sao Paulo). 2015
Nov;70(11):765-9. doi:
10.6061/clinics/2015(11)09. PMID: 26602525;
PMCID: PMC4642490.
4. Arentz, S., Smith, C. A., Abbott, J., Fahey,
P., Cheema, B. S., & Bensoussan, A. (2017).
Combined Lifestyle and Herbal Medicine in
Overweight Women with Polycystic Ovary
Syndrome (PCOS): A Randomized Controlled
Trial. Phytotherapy Research, 31(9), 1330–
1340. https://doi.org/10.1002/ptr.5858
5. Nagelberg, J., Burks, H., Mucowski, S., &
Shoupe, D. (2016). The effect of home
exercise on ovulation induction using
clomiphene citrate in overweight underserved
women with polycystic ovarian syndrome.
Contraception and Reproductive Medicine,
1(1), 14. https://doi.org/10.1186/s40834-016-
0025-2
6. Kahyaoglu, S., Yumuşak, O. H., Ozyer, S.,
Pekcan, M. K., Erel, M., Cicek, M. N., Tasci,
Y. Clomiphene Citrate Treatment Cycle
Outcomes of Polycystic Ovary Syndrome
Patients Based on Basal High Sensitive C-
Reactive Protein Levels: A Cross-Sectional
Study. International Journal of Fertility &
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
198
Sterility, 10(4), 320–326. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2804241
1
7. Yu Y, Fang L, Zhang R, He J, Xiong Y,
Guo X, Du Q, Huang Y, Sun Y. Comparative
effectiveness of 9 ovulation-induction
therapies in patients with clomiphene citrate-
resistant polycystic ovary syndrome: a network
meta-analysis. Sci Rep. 2017 Jun
19;7(1):3812. doi: 10.1038/s41598-017-03803-
9. PMID: 28630466; PMCID: PMC5476620.
8. Yonggang, H., Xiaosheng, L., Zhaoxia, H.,
Yilu, C., Jiqiang, L., & Huina, Z. (2017).
Effects of human chorionic gonadotropin
combined with clomiphene on Serum E2, FSH,
LH and PRL levels in patients with polycystic
ovarian syndrome. Saudi Journal of Biological
Sciences, 24(2), 241–245.
https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2016.09.011.
9. Guang, H. J., Li, F., & Shi, J. (2018).
Letrozole for patients with polycystic ovary
syndrome: A retrospective
study. Medicine, 97(44), e13038.
https://doi.org/10.1097/MD.000000000001303
8
10. Legro, R. S., Brzyski, R. G., Diamond, M.
P., Coutifaris, C., Schlaff, W. D., Casson, P.,
Christman, G. M., Huang, H., Yan, Q., Alvero,
R., Haisenleder, D. J., Barnhart, K. T., Bates,
G. W., Usadi, R., Lucidi, S., Baker, V.,
Trussell, J. C., Krawetz, S. A., Snyder, P., Ohl,
D., … NICHD Reproductive Medicine
Network (2014). Letrozole versus clomiphene
for infertility in the polycystic ovary
syndrome. The New England journal of
medicine, 371(2), 119–129.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313517
11. Ghahiri, A., Mogharehabed, N., &
Mamourian, M. (2016). Letrozole as the first-
line treatment of infertile women with poly
cystic ovarian syndrome (PCOS) compared
with clomiphene citrate: A clinical
trial. Advanced biomedical research
https://doi.org/10.4103/2277-9175.175237
12. Seyedoshohadaei, F., Tangestani, L.,
Zandvakili, F., & Rashadmanesh, N. (2016).
Comparison of the Effect of Clomiphene-
Estradiol Valerate vs Letrozole on Endometrial
Thickness, Abortion and Pregnancy Rate in
Infertile Women with Polycystic Ovarian
Syndrome. JOURNAL OF CLINICAL AND
DIAGNOSTIC RESEARCH, 10(8), QC10-3.
https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/20954.832
4
13. Casarini L, Santi D, Marino M. Impact of
gene polymorphisms of gonadotropins and
their receptors on human reproductive success.
Reproduction. 2015 Dec;150(6):R175-84. doi:
10.1530/REP-15-0251. Epub 2015 Sep 14.
PMID: 26370242.
14. Hossein-Rashidi, B., Khandzad, B.,
Shahrokh-Tehraninejad, E., Bagheri, M., &
Gorginzadeh, M. (2016). Recombinant FSH
Compared to Clomiphene Citrate as the First-
Line in Ovulation Induction in Polycystic
Ovary Syndrome Using Newly Designed Pens:
A Randomized Controlled Trial. Journal of
Family & Reproductive Health, 10(1), 42–8.
Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2738597
3
15. HUEB, Cristina Kallás; DIAS JUNIOR,
João Antônio; ABRAO, Maurício Simões and
FILHO, Elias Kallás. Drilling: medical
indications and surgical technique. Rev. Assoc.
Med. Bras. [online]. 2015, vol.61, n.6 [cited
2021-05-21], pp.530-535. Available
from:. https://doi.org/10.1590/1806-
9282.61.06.530.
Journal of Medical Sciences. Nov 30, 2021 - Volume 9 | Issue 7. Electronic - ISSN: 2345-0592
199
16. Lebbi, I., Ben Temime, R., Fadhlaoui, A.,
& Feki, A. (2015). Ovarian Drilling in PCOS:
Is it Really Useful?. Frontiers in surgery, 2,
30. https://doi.org/10.3389/fsurg.2015.00030
17. Sawant, S., & Bhide, P. (2019). Fertility
Treatment Options for Women With
Polycystic Ovary Syndrome. Clinical medicine
insights. Reproductive health, 13,
1179558119890867.
https://doi.org/10.1177/117955811989086
7
18. Jiang, S., & Kuang, Y. (2017). Clomiphene
citrate is associated with favorable cycle
characteristics but impaired outcomes of obese
women with polycystic ovarian syndrome
undergoing ovarian stimulation for in vitro
fertilization. Medicine, 96(32), e7540.
https://doi.org/10.1097/MD.000000000000754
0
19. Zeng, X.-L., Zhang, Y.-F., Tian, Q., Xue,
Y., & An, R.-F. (2016). Effects of metformin
on pregnancy outcomes in women with
polycystic ovary syndrome. Medicine, 95(36),
e4526.
https://doi.org/10.1097/MD.000000000000452
6
20. Al-Ruthia YS, Al-Mandeel H, AlSanawi
H, Balkhi B, Mansy W, AlGasem R, AlMutairi
L. The effect of metformin use on pregnancy
rates among polycystic ovary syndrome
patients undergoing in vitro fertilization: A
retrospective-cohort study. Saudi Pharm J.
2017 Sep;25(6):906-910. doi:
10.1016/j.jsps.2017.02.008. Epub 2017 Feb 14.
PMID: 28951677; PMCID: PMC5605958.
21. Ghomian N, Vahed SHM, Firouz S,
Yaghoubi MA, Mohebbi M, Sahebkar A. The
efficacy of metformin compared with insulin in
regulating blood glucose levels during
gestational diabetes mellitus: A randomized
clinical trial. J Cell Physiol. 2019
Apr;234(4):4695-4701. doi:
10.1002/jcp.27238. Epub 2018 Sep 7. PMID:
30191995.
22. Uysal S, Zeki Isik A, Eris S, Yigit S,
Yalcin Y, Ozun Ozbay P. Correlation of
endometrial glycodelin expression and
pregnancy outcome in cases with polycystic
ovary syndrome treated with clomiphene
citrate plus metformin: a controlled study.
Obstet Gynecol Int. 2015;2015:278591. doi:
10.1155/2015/278591. Epub 2015 Feb 28.
PMID: 25815012; PMCID: PMC4359801.
23. Banker, M., Sorathiya, D., & Shah, S.
(2017). Effect of Body Mass Index on the
Outcome of In-
Vitro Fertilization/Intracytoplasmic Sperm
Injection in Women. Journal of human
reproductive sciences, 10(1), 37–43.
https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_75_16