Gustė Burneikaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Infective endocarditis is disease caused by bacteria or fungi infringing cardiac devices, native or prosthetic valves. Gram-positive cocci are the main causative agents of the disease and account for 80–90% of infective endocarditis. The healthy cardiac endothelium is resistant to bacteremia, first endothelium should be injured. After that, depending on micro and macro organisms‘ properties infective endocarditis occurs. Blood cultures and echocardiography are the first and main steps for diagnostic. Other imaging modalities can enchase diagnosis, particularly in patients with intracardiac device or prosthetic valve. Recently nuclear imaging techniques are used more often. If blood culture is negative other microbiological tests are performed. The main stones of infective endocarditis management are antibiotic therapy and surgical treatment. Evidence from observational studies support early surgical intervention to reduce morbidity and mortality from this lethal condition. The aim of this literature analysis is to review the etiology, pathogenesis, diagnostic and management principles and recommended prevention of the infective endocarditis.
Key words: infective endocarditis, Duke criteria, echocardiography, antibiotic therapy.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
152
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (1), p. 152-163
Infective endocarditis: etiology, pathogenesis, diagnostic and
management
Gustė Burneikaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Kaunas, Lietuva
Abstract
Infective endocarditis is a disease caused by bacteria or fungi infringing cardiac devices, native or pros-
thetic valves. Gram-positive cocci are the main causative agents of the disease and account for 80–90% of
infective endocarditis. The healthy cardiac endothelium is resistant to bacteremia, first endothelium
should be injured. After that, depending on micro and macro organisms‘ properties infective endocarditis
occurs. Blood cultures and echocardiography are the first and main steps for diagnostic. Other imaging
modalities can enchase diagnosis, particularly in patients with intracardiac device or prosthetic valve.
Recently nuclear imaging techniques are used more often. If blood culture is negative other microbiologi-
cal tests are performed. The main stones of infective endocarditis management are antibiotic therapy and
surgical treatment. Evidence from observational studies support early surgical intervention to reduce
morbidity and mortality from this lethal condition. The aim of this literature analysis is to review the eti-
ology, pathogenesis, diagnostic and management principles and recommended prevention of the infective
endocarditis.
Key words: infective endocarditis, Duke criteria, echocardiography, antibiotic therapy.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
153
Infekcinis endokarditas: etiologija, patogenezė, diagnostika ir
gydymas
Gustė Burneikaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas,
Kaunas, Lietuva
Santrauka
Infekcinis endokarditas vidiniame širdies sluoksnyje esančio bakterijų ar grybų židinio sukelta
širdinio prietaiso, natyvinio ar protezuoto vožtuvo infekcinė liga. Gramteigiami kokai yra pagrindiniai
ligos sukelėjai ir sukelia 80% – 90% visų ligos atvejų. Infekcinis endokarditas nesivysto sveikame
endokarde, pirmiausiai dėl kokių nors priežasčių jis turi būti pažeidžiamas. Vėliau dėl mikro ir makro
organizmo savybių gali išsivystyti infekcija. Kraujo pasėlio tyrimas ir echokardiografija yra pirmieji ir
pagrindiniai žingsniai diagnozuojant ligą, vėliau prijungiami kiti vaizdiniai tyrimai, ypač protezuoto
vožtuvo ar širdinio prietaiso infekcinio endokardito metu. Dabar vis dažniau diagnostikoje naudojami
branduoliniai tyrimų metodai. Jeigu kraujo pasėlis neigiamas, atliekami kiti naujesni mirkobiologiniai
tyrimai. Gydymo kertiniai taškai yra antibiotikoterapija ir chirurginis gydymas. Tyrimais įrodyta, kad
ankstyva chirurginė intervencija mažina ligotumą ir mirštamumą nuo šios patologijos. Šios literatūros
analizės tikslas apžvelgti infekcinio endokardito etiologiją, patogenezę bei diagnostikos ir gydymo
principus, bei šiuo metu rekomenduojamą infekcinio endokardito profilaktiką.
Raktiniai žodžiai: infekcinis endokarditas, Duke kriterijai, echokardiografija, antibiotikoterapija.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
154
Įvadas
Infekcinis endokarditas (IE), jei
negydomas, yra mirtina liga [1]. Šiuo metu
dėl senstančios visuomenės ir pacientų su
daugybe gretutinių ligų [2] ligos diagnostika
ir gydymas sukelia vis daugiau iššūkių.
Pastaraisiais dešimtmečiais keičiasi pacientų
sergančių IE spektras. Daugėja pacientų su
protezuotais vožtuvais, implantuotais širdies
prietaisais, kurie serga IE. Taip pat daugėja
žmonių su įgimtomis širdies ydomis, kurie
išgyvena iki pilnametystės, o šie pacientai
turi didelę rizika susirgti IE [3].
Praktikuojantys gydytojai turi būti gerai
susipažinę su gydymo strategijomis, kad
gebėtų teikti tinkamą pagalbą pacientams.
Etiologija
Infekcinį endokarditą (IE) gali
sukelti didžioji dalis bakterijų, kartais grybai.
Dažniausiai IE sukelia gramteigiami kokai
(streptokokai, stafilokokai ar enterokokai),
šių bakterijų radimas kraujyje yra vienas iš
didžiųjų IE diagnostinių kriterijų [4].
Dažniausias ligos sukelėjas yra
Staphylococcus aureus, sukeliantis net iki
26% – 31% visų ligos atvejų [2]. Šis sukelėjas
pakeitė streptokokus, kaip dažniausias aukšto
išsilavinimo šalyse. Bakterija gali pažeisti
tiek natyvinio, tiek protezuoto vožtuvo
endokardą. Ligos eiga dažniausiai būna
ūminė, su stipria bendrine intoksikacija,
vožtuvo destrukcija, todėl dažnai prireikia
netgi chirurginio gydymo. S. aureus bakterija
turi mikrobų paviršiaus komponentus
atpažįstančius adhezyvias matrikso
molekules, kas padeda bakterijai labai gerai
prisijungti prie širdies endotelio ląstelių. S.
aureus bakterijos gali egzistuoti ir daugintis
širdies ląstelėse, taip skatindamos vegetacijų
augimą aktyvuodamos citokinus ir
trombozinius kelius. Be to, dėl bakterijos
sukuriamos paviršiaus bioplėvelės yra
apsunkinta infekcijos eradikacija. S. aureus
yra pripažintas nepriklausomu prediktoriumi
blogoms IE išeitims [5].
Plazmos nekoaguliuojantys
stafilokokai (pvz.: S. epidermidis, S. capitis)
yra normali odos mikrofolora. Šie
mikroorganizmai kolonizuoja įvairius
svetimkūnius ir prietaisus organizme, todėl
yra vieni dažniausių protezuotų vožtuvų IE
sukelėjų [6]. Taip pat dažnai sukelia
hospitalinį natyvinio vožtuvo endokarditą [7].
Streptokokų sukeltas IE yra
dažniausias mažas pajamas gaunančiose
šalyse [8]. Sukėlėjai paprastai būna
Streptococcus viridans grupės, tai normali
burnos ir virškinamojo trakto mirkoflora.
Sukelia poūmės eigos ligą – visuomenėje
įgytą natyvinio vožtuvo endokarditą. Taip pat
streptokokai dažniau būna dešiniųjų širdies
ertmių endokardito priežastimi.
Enterokokai sukelia IE vyresniems
ar daug gretutinių ligų turintiems pacientams.
E. faecalis siejamas su urogenitalinės sitemos
pažeidimu ir sukelia poūmės eigos ligą, o E.
faecium dažnai būna atsparus įvairiems
antibiotikams ir tampa dideliu išūkiu
gydantiems specialistams [9].
HACEK grupės bakterijos
(Haemophilus, Actinobacillus
Cardioacterium, Eikenella, Kingella) yra
gramneigiamos lazdelės formos bakterijos
kolonizuojančios nosiaryklę. Jų sukeltas IE
yra poūmis, tačiau dėl didelių užaugančių
vegetacijų gali dažnai komplikuotis
embolijomis [10].
Grybų sukeltas endokarditas,
dažniausiai Candida spp. ir Aspergillus spp.,
yra retas bet dažnai mirtinas, būdingas
imunosupresiniams pacientams ar po širdies
operacijų [11]. Dažniausiai pažeidžiamas
protezuotas vožtuvas arba dešiniosios širdies
pusės dėl intraveninių narkotikų varotojimo
ar ilgalaikio centrinės venos kateterio [12].
Gali pasitaikyti ir kitų sukelėjų: lėtai
augančių mikroorganizmų (Bartonella spp.,
Coxiella burnetti ir kt.) Taip pat pasitaiko ir
neigiamų kraujo pasėlių, kai jie paimami
netinkamai, po antibiotikų skyrimo, ar
sukėlėjas yra intraląstelinis mikroorganizmas
arba, kai endokarditas yra neinfekcinės
kilmės.
Patogenezė
Infekciniam endokarditui atsirasti
svarbus bakteremijos dydis, mikroorganizmo
virulentiškumas, šeimininko organizmo
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
155
būklė. Esant nepažeistam endoteliui kasdienė
bakteremija dėl dantų valymosi ar panašių
procesų nesukelia infekcijos [13]. Pažeidus
endotelį dėl degeneracinių pakitimų,
turbulencinių kraujo srovių ar mechaniškai
dėl vožtuvo ar kito kardiologinio prietaiso
implantacijos, toje vietoje atidengiamas
tarpląstelinis užpildas ir formuojasi
uždegimas [14]. Tarpląstelio matrikso
atidengimas aktyvuoja uždegiminių citokinų
ir kitų audinių faktorių asocijuotą
fibronektino ekspresiją, aktyvuojami
trombocitai ir fibrinas, pagaminamas
neinfekcinis trombas, kuris leidžia kraujyje
cirkuliuojantiems patogenams „prikibti“ prie
endotelio [15,16]. Bakterijų prisijungimas
skatina naujus trombo formavimosi ciklus ir
taip susidaro vegetacijos, abscesai, atsiranda
vožtuvo disfunkcija [17].
Vožtuvo burių destrukcija,
regurgitacinės srovės veda prie širdies
funkcijos sutrikimo ir galiausiai
nepakankamumo [18]. Taip pat vegetacijos
gali atitrūkti ir embolizuoti kitus organus. IE
sergančiųjų kraujyje cirkuliuoja dideli
antikūnų kiekiai, tai siejama su imuninių
komplikacijų išsivystymu – glomerulonefritu,
vaskulitu [19].
Diagnostika
Infekcinio endokardito diagnostika
remiasi Duke kriterijais, kurie pirmą kartą
paskelbti 1994 m., vėliau modifikuoti 2000
metais [5,20]. Dėl ligos klinikos variabilumo,
klinikinių požymių įvairovės dažnai pacientai
patenka į „galimai teigiamo IE“ bloką, dėl to
ieškoma naujų diagnostikos metodų ir ligos
patvirtinimo kriterijų.
Klinikiniai požymiai
IE klinika gali būti labai įvairi dėl
skirtingų ligos sukelėjų, ligos etapo ar jos
eigos. Gali būti pažeidžiamos net kelios
organų sistemos. Pagrindinius klinikinius
požymius galima skirstyti į kelias grupes:
bendruosius simptomus (karščiavimą,
negalavimą, sumažėjusį apetitą, svorio
kritimą), širdies simptomus (dusulį, krūtinės
skausmą, perikardo trintį ir naujai
atsiradusius ūžesius), kraujagyslinius
reiškinius (emboliją, mikozinę kraujagyslių
aneurizmą, intrakranijinę hemoragiją, sepsinį
plaučių infarktą ir kt.) [21] bei imuninius
simptomus (glomerulonefritą, reumatoidinio
faktoriaus koncentracijos didėjimą, Oslerio
mazgelius) [4,22].
Mikrobiologija
Teigiamas kraujo pasėlio tyrimas
išlieka vienu pagrindinių kriterijų
diagnozuojant IE. Turi būti paimti mažiausiai
trys mėginiai, kas 30 min, prieš antibiotikų
paskyrimą. Mėginiai turėtų būti imami geriau
iš periferinių venų negu iš centrinės venos
kateterio dėl galimos kontaminacijos.
Kiekviename mėginyje turi būti 10 ml ar
daugiau kraujo. Kraujas turi būti sėjamas tiek
į aerobinę, tiek į anaerobinę terpes.
Pirmiausia automatizuoti įrenginiai
identifikuoja ar kraujyje stebimas bakterijų
augimas, vėliau atliekamas kraujo tepinėlio
dažymas Gramo būdu ir informacija
perduodama gydančiam gydytojui, tai
atliekama per ganėtinai trumpą laiką. Deja,
bakterijų kultūros auginimas, tikslios rūšies
identifikavimas ir antibiotikų jautrumo testas
užtrunka apie dvi paras. Norint sutrumpinti
laiką siūlomos alternatyvos. Viena jų baltymų
spektru gautu naudojant matricos lazerinės
desorbcijos jonizaciją masės spektometrija
(angl. peptide spectra obtained by matrix-
assisted laser desorption ionization time-of-
flight mass spectrometry) [23]. Tik vieno
mėginio teigiamas tyrimas, dar nėra IE
diagnostinis kriterijus, reikalingi bent du
teigiami kraujo pasėliai [4].
Kraujo pasėlis IE pacientams būna
neigiamas iki 31% atvejų. Tokie pasėliai turi
būti inkubuojami dar 14 dienų. Taip dažnai
nutinka dėl antibiotikų vartojimo prieš
paimant mėginius, tokiu atveju antibiotikai
turi būti nutraukiami ir pasėlis imamas po 2
dienų. Kitu atveju IE gali būti sukeltas grybų,
bakterijų augančių intraląsteliai ar kitų
bakterijų, kurios neauga standartinėse
terpėse. Tokios bakterijos ir grybai
dažniausiai gali būti Coxiella burnetii,
Bartonella spp., Aspergillus spp.,
Mycoplasma pneumonia, Brucella spp. and
Legionella pneumophila [24,25]. Šiems
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
156
sukelėjams ištirti naudojamas polimerazių
grandininių reakcijų (PGR) tyrimas arba kiti
serologiniai tyrimai. Jei visi mikrobiologiniai
tyrimai yra neigiami, tada ieškoma kitų, jau
neinfekcinio endokardito priežasčių.
Auksiniu diagnostiniu standartu vis
dar laikomas histologinės medžiagos tyrimas
(endokardo biospinės medžiagos ar embolo).
Tačiau šis tyrimas atliekamas tik retais
atvejais, kai nepavyksta nustatyti endokardito
priežasties kitais metodais [4].
Vaizdiniai tyrimai
2D echokardiografija yra
pagrindinis vaizdinis tyrimas IE
diagnostikoje. Perkrūtininė echokardiografija
(TTE) turi būti atliekama visiems pacientams,
kuriems įtariamas IE [25]. Perstemplinė
echokardiografija (TEE) turi būti atliekama,
jeigu TTE yra neigiama, arba vaizdas nėra
aiškus, o IE įtarimas išlieka. TTE jautrumas
nustatant vegetacijas ant natyvinio ar
protezuoto vožtuvo atitinkamai yra 70% ir
50%, o TEE - 96% ir 92% [26].
Echokardiografinė diagnostika ypač
sudėtinga IE atvejais, kai pažeidžiamas ne
vožtuvas, o intrakardinis prietaisas.
Echokardiografijos metu galima vertinti
širdies struktūras, jų irimą, vožtuvų
nesandarumo laipsnius, vegetacijas,
pseudoaneurizmas, abscesus ir kt. Jeigu
pirminės TTE ir TEE yra neigiamos, tačiau
išlieka aukštas IE įtarimo lygis, procedūra
turi būti pakartota per 5-7 dienas arba
anksčiau, jei diagnozuota S. aureus
bakteremija. Echokardiografija yra ne tik
diagnostinis metodas, bet būna atliekama
pacientų sekimui ir gydymo efektyvumo
užtikrinimui. 3D echokardiografija taip pat
naudinga diagnozuojant IE, nes geriau parodo
intrakardines struktūras, teisingiau
vizualizuojamos vegetacijos,
pseudoaneurizmos [27].
Daugiasluoksnė kompiuterinė
tomografija (DKT) yra labai informatyvus
tyrimas endokardito atveju. Tyrimas
atliekamas norint įvertinti endokardito
širdines ir ne širdines komplikacijas. Širdies
DKT parodo vainikinių arterijų emboliją,
tiksliau rodo vožtuvo būklę,
pseudoaneurizmas, absecus, jų ryšį su kitais
širdies ir ne širdies audiniais [28]. DKT
geriau parodo perivožtuvinius absecesus [29].
DKT atliekama ir įtariant embolines IE
komplikacijas, dažniausiai naudojama galvos
KT, kur nustatomos išeminės ar hemoraginės
zonos. Galvos smegenų kraujagyslių embolija
yra gana dažna IE komplikacija. Nors
magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas
tiksliau parodytų pažeistą sritį, DKT yra
greitesnis ir prieinamesnis tyrimas sunkiems
IE pacientams. Galvos smegenų DKT
jautrumas 90%, o specifiškumas 86%
vizualizuojant intrakranijinį kraujagyslių
medį [30]. DKT padeda diagnozuoti
parenchiminių organų abscesus ir numatyti jų
gydymo taktiką.
Magnetinio rezonanso tomografija
(MRT) dažniausiai naudojama neurologinėms
komplikacijoms vertinti. MRT rodo galvos
smegenų pažeidimus net pusei pacientų be
neurologinės simptomatikos, dažniausiai
išeminius [31]. Tačiau pacientams turintiems
neurologinių simptomų MRT diagnostikoje
nėra toks svarbus, nes simptomai jau yra
mažasis Duke kriterijus, o daugumai tokių
pacientų MRT būtų patologinis [32]. Taip pat
gali būti naudojamas pilvo MRT, kuriame
aptinkami išeminiai pažeidimai, dažniausiai
blužnies [33].
Branduoliniai tyrimų metodai vis
dažniau yra naudojami sunkiai
diagnozuojamų IE atvejais. Naudojami
tyrimai yra – radionuklidais žymėtų leukocitų
SPECT/KT ir
18
F-fluordeoksigliukozės
pozitronų emisijos tomografija (
18
F-FDG
PET/KT). Branduoliniai tyrimai sumažina
neteisingai diagnozuotų IE atvejus, kurie
Duke kriterijais priskirti prie galimo IE
kategorijos [34]. Branduoliniai tyrimų
metodai ypač reikalingi protezuoto vožtuvo
endokardito atvejais.
18
F-FDG PET/KT
nustato infekcinius židinius organizme, tačiau
negali būti tinkamas smegenų abscesų
diagnostikoje, taip pat negalima tyrimo atlikti
3 mėnesius po kardiologinių operacijų [35].
Radionuklidais žymėtų leukocitų SPECT/KT
yra specifiškesnis tyrimas nustatant
infekcinius židinius organizme [36], taip pat
padeda nustatyti pažeistą tikslaus vožtuvo
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
157
protezo ar kardiologinio prietaiso kabelio
vietą ir turėtų būti atliekamas neaiškiais
atvejais [37]. Tačiau šiam tyrimui reikalingas
ilgesnis pasiruošimas.
Diagnostiniai kriterijai
Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai,
kuriais vadovaujantis diagnozuojamas IE yra
2000 m. modifikuoti Duke kriterijai [5].
Duke kriterijai nėra labai tikslūs
diagnozuojant protezuoto vožtuvo ar
kardiologinio prietaiso endokarditą, nes
echokardiografijos duomenys tokiais atvejais
dažnai būna normalūs arba nepakankamai
aiškūs [38]. Dėl to Europos kardiologų
draugija (ESC) 2015 metais paskelbtose
Infekcinio endokardito gairėse siūlo papildyti
modifikuotus Duke kriterijus keliais aspektais
(pilni 2015 m. ESC rekomenduoti IE
diagnostiniai kriterijai 1 lentelėje). Tikrasis
infekcinis endokarditas diagnozuojamas, kai
yra patvirtinti patologiniai kriterijai
(mikroorganizmai kraujo pasėlyje ar
histologiniame tyrime, ar patologiniai
pokyčiai: vegetacija, vidinis abscesas,
patvirtinti histologiniu tyrimu rodančiu
aktyvų IE) arba 2 didieji kriterijai arba 1
didysis ir 3 mažieji arba 5 mažieji kriterijai.
Galimas IE – 1 didysis ir 1 mažasis kriterijus
arba 3 mažieji kriterijai. Paneigtas IE, kai
nustatoma kita diagnozė, simptomai išnyksta
per 4 ar mažiau dienų gydant antibiotikais,
nerandama IE požymių operuojant ar
atliekant autopsiją po antibakterinio gydymo
trukusio 4 ar mažiau dienų arba neatitinka
galimo IE kriterijų.
1 lentelė. Modifikuoti infekcinio endokardito (Duke) kriterijai [4].
Didieji infekcinio endokrdito kriterijai
1. Teigiami kraujo pasėlio rezultatai:
Tipiniai mikroorganizmai dviejuose atskiruose pasėliuose: S. viridans, S. gallolyticus, HACEK grupė, S.
aureus arba visuomenėje įgyti Enterococcus spp. nesant pirminio židinio.
Mikroorganizmai, įrodantys IE (du ar daugiau teigiami kraujo pasėliai, imtis kas 12 val., arba visi trys
teigiami pasėliai, kai tarp pirmo ir paskutinio pasėlio ėmimo praėjusi daugiau kaip 1 val.).
Coxiella burnetii viename pasėlyje arba I fazės IgG antikūnų titras daugiau kaip 1:800.
2. Teigiami vaizdo tyrimų duomenys:
Echokardiografija nustatyta IE požymių: vegetacijos, abscesas, pseudoaneurizma, inrakardinė fistulė,
vožtuvo perforacija ar aneurizma, nauja protezo disfunkcija.
Nenormali ertmė apie protezą (> 3 mėn. po operacijos), nustatyta PET ar radiožymenų leukocitų SPECT-
KT.
Fistulės apie vožtuvą nustatytos DKT.
Mažieji infekcinio endokardito kriterijai
1. Predispozicinė širdies liga ar intraveniniai narkotikai.
2. Karščiavimas (> 38˚ C).
3. Kraujagyslių pažaida, nustatyta tik vaizdo tyrimais: stambiųjų arterijų embolija, sepsinis plaučių
infarktas, infekcinės (mikozinės) aneurizmos, intrakranijinės hemoragijos, junginės hemoragijos,
Dženvėjaus dėmė.
4. Imuniniai reiškiniai: glomerulonefritas, Oslerio mazgeliai, Roto dėmės, reumatoidinis faktorius.
5. Mikrobiologiniai duomenys: teigiamas kraujo pasėlis, bet sukėlėjai neatitinka didžiųjų kriterijų.
Gydymas
Patogenezinis IE gydymas visada
yra antimikrobinis, esant komplikuotai eigai
ar tam tikroms ligos formoms svarstomas ir
chirurginis gydymas.
Antimikrobinis gydymas IE atveju yra ilgas
(> 4 savaičių). Jei paciento būklė sunki ir
negalima laukti iki kraujo pasėlių rezultatų,
pradedamas empirinis antibakterinis gydymas
(2 lentelė). Net ir skiriant empirinį gydymą
patartina konsultuotis su klinikiniu
mikrobiologu [25].
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
158
2 lentelė. Empirinis IE antibakterinis gydymas [4].
Būklė
Antibiotikas
Dozė
Natyvinio vožtuvo IE ar
vėlyvasis (> 12 mėn. po
operacijos) protezuoto
vožtuvo IE
Oksacilinas ar
(flu)kloksacilinas ir
ampicilinas,
ir gentamicinas
12 g/p. į/v 4-6 k.
12 g/p. į/v 4-6 k.
3 mg/kg/p. į/v ar į/r 1 k.
Vankomicinas ir
gentamicinas
30-60 mg/kg/p. į/v 2-3 k.
3 mg/kg/p. į/v ar į/r 1 k.
Ankstyvas protezuoto vožtuvo
(< 12 mėn.) ar su sveikatos
priežiūra susijęs IE
Vankomicinas ir
gentamicinas, ir
rifampicinas
30 mg/kg/p. į/v 2 k.
3 mg/kg/p. į/v ar į/r 1 k.
900-1200 mg į/v/ ar gerti 2-3 k. (pradėti
po 3-5 d. kai žinomas kraujo pasėlio
atsakymas).
Dažniausių IE sukėlėjų
antibakterinis gydymas skiriasi. Streptokokų
sukeltas IE gydomas 4 savaites 1 antibiotiku
arba 2 savaites dviejų antibiotikų junginiu.
Skiriamas penicilinas G arba amoksicilinas,
arba ceftriaksonas, norint sutrumpinti
gydymo trukmę pridedama gentamicinas ar
netilmicinas. Jeigu pacientui iš anksčiau
žinoma arba naujai pasireiškia alergija beta
laktaminiams antibiotikams, gydymui
skiriamas vankomicinas 4 savaitėms.
Standartinės dozės gali būti didinamos
priklausomai nuo ligos eigos sunkumo.
Protezuoto vožtuvo IE gydomas 6 savaites.
Gydymui skiriant gentamiciną ar
vankomiciną svarbu stebėti inkstų funkciją
dėl galimo nefrotoksinio poveikio. Jeigu
įtariamos arba patvirtintos smegenų
komplikacijos rekomenduojama gydymą
pradėti ceftriaksonu [39–41].
Antibakterinis stafilokokinio IE
gydymas priklauso nuo to ar sukėlėjas yra
plazmą koaguliuojantis ar nekoaguliuojantis
stafilokokas, ar IE yra natyvinio, ar
protezuoto vožtuvo. Natyvinio vožtuvo IE
sukeltas meticilinui jautraus S. aureus
gydomas oksacilinu ar flukloksacilinu.
Meticilinui atsparaus S. aureus sukeltas IE
gydomas vankomicinu arba daptomicinu
[42]. Protezuoto vožtuvo IE gydyti
rekomenduojama pridėti rifampiciną po 3-5
dienų gydymo ir 2 savaičių aminoglikozido
kursą. Stafilokokinio IE gydymas trunka 6
savaites.
Enterokokų sukeltas IE dažniasiai
gydomas beta laktaminių antibiotikų ir
aminoglikozidų deriniu [43]. Tačiau dažnai
enterokokai būna rezistentiški
aminoglikozidams [44]. Šiuo atveju arba, kai
pacientui yra per didelė nefrotoksiškumo ir
hepatotoksiškumo rizika, pasirenkamas beta
laktaminių antibiotikų ir ceftriaksono derinys,
tačiau jis nevartojamas E. faecium sukeltam
IE gydyti [45]. Taip pat enterokokų sukeltam
IE gydyti gali būti vartojamas vankomicino ir
gentamicino derinys. Gydymo trukmė 6
savaitės.
Dėl dažno HACEK bacilų
rezistentiškumo beta laktaminiams
antibiotikas pirmo pasirinkimo gydymas yra
ceftriaksonas 4 savaites natyvinio vožtuvo IE
ir 6 savaites protezuoto vožtuvo IE. Jei
bakterijos neprodukuoja beta laktamazių, tada
pasirinkimu gali būti ampicilinas su
gentamicinu. Ciprofloksacinas yra mažiau
validuotas gydymo metodas [46].
Grybų sukeltas IE yra didelės
rizikos infekcija, nes šios rūšies endokarditas
ypač linkęs komplikuotis embolijomis. Šio IE
mirštamumas labai didelis, todėl gydymui
dažniausiai reikia kombinuoti antigrybelinį ir
chirurginį gydymą [11,47,48]. Antigrybelinis
gydymas Candida grupės grybams yra
liposominis amfotericinas B su ar be
flukocitosino arba echinokandido didelėmis
dozėmis. Aspergillus grupei gydyti skiriamas
varikonazolas kartu su echinokandidu ar
amfotericinu B [11,48]. Ilgalaikiam gydymui
dar skiriami peroraliniai azolai, kartais netgi
visam gyvenimui [40,49].
Detalesnes antimikrobinio gydymo
rekomendacijas su vaistų dozėmis galima
rasti 2015 metais Europos kardiologų
draugijos paskelbtose Infekcinio endokardito
gairėse [4].
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
159
Šiais laikais 40-50% pacientų
sergančių IE būna reikalingas chirurginis
gydymas [50]. Kardiochirurgas turėtų būti
kiekvienoje IE gydymo komandoje ir kuo
anksčiau apžiūrėti pacientą bei spręsti dėl jo
chirurginio gydymo Taip gali būti gydoma
vožtuvo destrukcija, persistuojanti infekcija
ar aplinkvožtuvinis infekcijos plitimas
[51,52]. 2017 metais Amerikos širdies
asociacijos ir Amerikos kardiologijos
kolegijos išleistose Vožtuvinių širdies ligų
gairėse, ankstyva operacija (pirminio
hospitalizavmo metu) rekomenduojama
aortos ar mitralinio vožtuvo infekcijoms su
sunkia vožtuvo destrukcija ar fistule
sukeliančia šrdies nepakankamumą; su
prievožtuvine grybeline infekcija, esant
širdies blokui, abscesui ar destrukciniams
pažeidimams, tokiems kaip perforavusi burė;
endokarditui sukeltam grybų, daugeliui
antibiotikų rezistiškų mikroorganizmų (angl.
multidrug-resistant), arba kai infekcija
nereaguoja į gydymą antibiotikais po 5-7
dienų ar protezuoto vožtuvo endokardito
sukelto stafilokoko ar ne HACEK grupės
bakterijų; esant didelių vegetacijų su jau
įvykusiomis embolinėmis komplikacijomis ar
esant labai didelėms vegetacijoms (> 10 mm)
[4,53]. Operacijos nukėlimas iki pilno
antibiotikoterapijos kurso baigimo
asocijuojamas su didesniu mirtingumu,
embolinių komplikacijų tikimybe sekant
pacientus 5 metus po IE [54]. Kai įmanoma,
chirurginis gydymas susideda iš vožtuvo
taisymo ir paravalvulinės infekcijos gydymo,
jei vožtuvas yra itin pažeistas, kartais
reikalingas vožtuvo protezavimas. Vožtuvo
taisymas siejamas su mažesne pakartotinės
operacijos ir širdies stimuliatoriaus
implantavimo rizika nei vožtuvo
protezavimas, metanalizėje, kurioje buvo
tiriama triburio vožtuvo infekciniu
endokarditu sirgę pacientai [55]. Pacientams
su implantuotais kardiologiniais prietaisais ir
IE dažniausiai prireikia chirurgų pagalbos,
nes reikia pašalinti prietaisus. Po prietaisų
pašalinimo reikalinga ilgalaikė
antibiotikoterapija [4,53]. Prieš prietaiso
reimplantaciją turi būti nustatytas neigiamas
kraujo pasėlis bent 72 val. [56].
Profilaktika
Šiuo metu antibiotikų profilaktika (2
g amoksicilino arba 600 mg klindamicino
gerti ar į veną 30-60 min. prieš procedūrą)
skiriama tik prieš didelės rizikos
odontologines procedūras (gleivinės ir
periapikalinių audinių sričių ar burnos
gleivinės perforaciją). Profilaktika skiriama
tik didelės rizikos pacientams – kurie turi
protezuotų širdies vožtuvų, ar po jų plastikos
žiedu, yra persirgę IE, kai kurių įgimtų širdies
ydų atvejais, šiai grupei taip pat priskirti ir
pacientai po širdies transplantacijos. Šios
rekomendacijos gan kotraversiškos, 2015
metais ESC išleistose gairėse turi tik IIa C
lygį. 2017 metais atliktoje metaanalizėje
pastebima, kad nėra aišku ar antibiotikų
profilaktika sumažina būtent IE ar
poprocedūrinės bakteremijos dažnį [57].
Reikalingi detalesni tyrimai dėl antbiotikų
naudojimo profilaktikai norint išvengti IE.
Reikia paminėti, kad prieš
implantuojant elektrinį širdies stimuliatorių ar
kardioverterį defibriliatorių taip pat
profilaktiškai skiriama antibiotikų (cefazolino
1 g dozė į veną prieš procedūrą ir antra dozė
po 8 val., jeigu procedūra truko ilgiau nei 2
valandas). Ši rekomendacija jau turi IB lygį
ESC gairėse [4]
Išvados
Infekcinio endokardito etiologija
pastaruoju metu keičiasi, streptokokus
pakeitė stafilokokai, kaip dažniausi IE
sukėlėjai. Vis dažniau naudojami
branduolinės medicinos ir kiti tyrimai
infekcinio endokardito diagnostikoje, bet
echokardiografija ir kraujo pasėlio tyrimas
išlieka pagrindiniais diagnostikos metodais.
Reikia tolimesnių mokslinių tyrimų siekiant
įtraukti naujausius tyrimo metodus į
diagnostikos algoritmus, kuriais būtų patogu
naudotis gydantiems gydytojams. Infekcinio
endokardito patogenezinis gydymas yra
antimikrobinis, šis gydymas trunka gan ilgai,
iki 6 savaičių. Ankstyva, pirmo
hospitalizavimo metu, chirurginė intervencija
mažina mirštamumą nuo patologijos ir jau
yra rekomenduojama visose gairėse.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
160
Profilaktika taikoma tik didelės rizikos
pacientams. Detalesni tyrimai apie ligą ir jos
profilaktiką dar vis yra reikalingi.
Literatūros šaltiniai
1. Thuny F, Grisoli D, Collart F, Habib G,
Raoult D. Management of infective
endocarditis: challenges and
perspectives. Lancet Lond Engl. 2012 m.
kovo 10 d.;379(9819):965–75.
2. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró
JM, Fowler VG, Bayer AS, ir kt.
Clinical presentation, etiology, and
outcome of infective endocarditis in the
21st century: the International
Collaboration on Endocarditis-
Prospective Cohort Study. Arch Intern
Med. 2009 m. kovo 9 d.;169(5):463–73.
3. Benziger CP, Stout K, Zaragoza-Macias
E, Bertozzi-Villa A, Flaxman AD.
Projected growth of the adult congenital
heart disease population in the United
States to 2050: an integrative systems
modeling approach. Popul Health Metr.
2015 m.;13:29.
4. Lancellotti P, Bongiorni MG, Casalta J-
P, Zotti FD, Dulgheru R, Khoury GE, ir
kt. The Task Force for the Management
of Infective Endocarditis of the
European Society of Cardiology (ESC).
:54.
5. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R,
Fowler VG, Ryan T, ir kt. Proposed
modifications to the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin
Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.
2000 m. balandžio;30(4):633–8.
6. Becker K, Heilmann C, Peters G.
Coagulase-Negative Staphylococci. Clin
Microbiol Rev. 2014 m.
spalio;27(4):870–926.
7. Chu VH, Woods CW, Miro JM, Hoen B,
Cabell CH, Pappas PA, ir kt. Emergence
of coagulase-negative staphylococci as a
cause of native valve endocarditis. Clin
Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.
2008 m. sausio 15 d.;46(2):232–42.
8. Yew HS, Murdoch DR. Global trends in
infective endocarditis epidemiology.
Curr Infect Dis Rep. 2012 m.
rugpjūčio;14(4):367–72.
9. Nigo M, Munita JM, Arias CA, Murray
BE. What’s New in the Treatment of
Enterococcal Endocarditis? Curr Infect
Dis Rep. 2014 m. spalio;16(10):431.
10. Revest M, Egmann G, Cattoir V,
Tattevin P. HACEK endocarditis: state-
of-the-art. Expert Rev Anti Infect Ther.
2016 m.;14(5):523–30.
11. Tattevin P, Revest M, Lefort A,
Michelet C, Lortholary O. Fungal
endocarditis: current challenges. Int J
Antimicrob Agents. 2014 m.
spalio;44(4):290–4.
12. Baddley JW, Benjamin DK, Patel M,
Miró J, Athan E, Barsic B, ir kt. Candida
infective endocarditis. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis Off Publ Eur Soc
Clin Microbiol. 2008 m.
liepos;27(7):519–29.
13. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC,
Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot
FK. Bacteremia associated with
toothbrushing and dental extraction.
Circulation. 2008 m. birželio 17
d.;117(24):3118–25.
14. Werdan K, Dietz S, Löffler B, Niemann
S, Bushnaq H, Silber R-E, ir kt.
Mechanisms of infective endocarditis:
pathogen-host interaction and risk states.
Nat Rev Cardiol. 2014 m.
sausio;11(1):35–50.
15. Widmer E, Que Y-A, Entenza JM,
Moreillon P. New concepts in the
pathophysiology of infective
endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2006
m. birželio;8(4):271–9.
16. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective
endocarditis. Lancet Lond Engl. 2016 m.
vasario 27 d.;387(10021):882–93.
17. Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton-
Suty C, Tripodi M-F, Barsic B, Bouza E,
ir kt. Current features of infective
endocarditis in elderly patients: results
of the International Collaboration on
Endocarditis Prospective Cohort Study.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
161
Arch Intern Med. 2008 m. spalio 27
d.;168(19):2095–103.
18. Sexton DJ, Spelman D. Current best
practices and guidelines. Assessment
and management of complications in
infective endocarditis. Infect Dis Clin
North Am. 2002 m. birželio;16(2):507–
21, xii.
19. Chavin HC, Sierra M, Vicente L,
Chiaradia VI, De Rosa G, Pisarevsky
AA. Bartonella endocarditis associated
with glomerulonephritis and
neuroretinitis. Medicina (Mex). 2020
m.;80(2):177–80.
20. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New
criteria for diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings. Duke
Endocarditis Service. Am J Med. 1994
m. kovo;96(3):200–9.
21. Thuny F, Di Salvo G, Disalvo G,
Belliard O, Avierinos J-F, Pergola V, ir
kt. Risk of embolism and death in
infective endocarditis: prognostic value
of echocardiography: a prospective
multicenter study. Circulation. 2005 m.
liepos 5 d.;112(1):69–75.
22. Hubers SA, DeSimone DC, Gersh BJ,
Anavekar NS. Infective Endocarditis: A
Contemporary Review. Mayo Clin Proc.
2020 m. gegužės;95(5):982–97.
23. La Scola B, Raoult D. Direct
identification of bacteria in positive
blood culture bottles by matrix-assisted
laser desorption ionisation time-of-flight
mass spectrometry. PloS One. 2009 m.
lapkričio 25 d.;4(11):e8041.
24. Fournier P-E, Thuny F, Richet H, Lepidi
H, Casalta J-P, Arzouni J-P, ir kt.
Comprehensive diagnostic strategy for
blood culture-negative endocarditis: a
prospective study of 819 new cases. Clin
Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.
2010 m. liepos 15 d.;51(2):131–40.
25. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS,
Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, ir
kt. Infective Endocarditis in Adults:
Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and
Management of Complications: A
Scientific Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart
Association. Circulation. 2015 m. spalio
13 d.;132(15):1435–86.
26. Habib G, Badano L, Tribouilloy C,
Vilacosta I, Zamorano JL, Sicari R.
Recommendations for the practice of
echocardiography in infective
endocarditis. :18.
27. Hansalia S, Biswas M, Dutta R, Hage
FG, Hsiung MC, Nanda NC, ir kt. The
value of live/real time three-dimensional
transesophageal echocardiography in the
assessment of valvular vegetations.
Echocardiogr Mt Kisco N. 2009 m.
lapkričio;26(10):1264–73.
28. Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W,
Schertler T, Bonatti J, Scheffel H, ir kt.
Multislice computed tomography in
infective endocarditis: comparison with
transesophageal echocardiography and
intraoperative findings. J Am Coll
Cardiol. 2009 m. vasario 3 d.;53(5):436–
44.
29. Kim I-C, Chang S, Hong G-R, Lee SH,
Lee S, Ha J-W, ir kt. Comparison of
Cardiac Computed Tomography With
Transesophageal Echocardiography for
Identifying Vegetation and Intracardiac
Complications in Patients With Infective
Endocarditis in the Era of 3-Dimensional
Images. Circ Cardiovasc Imaging. 2018
m.;11(3):e006986.
30. Goddard AJP, Tan G, Becker J.
Computed tomography angiography for
the detection and characterization of
intra-cranial aneurysms: current status.
Clin Radiol. 2005 m.
gruodžio;60(12):1221–36.
31. Hess A, Klein I, Iung B, Lavallée P, Ilic-
Habensus E, Dornic Q, ir kt. Brain MRI
findings in neurologically asymptomatic
patients with infective endocarditis.
AJNR Am J Neuroradiol. 2013 m.
rugpjūčio;34(8):1579–84.
32. Goulenok T, Klein I, Mazighi M,
Messika-Zeitoun D, Alexandra JF,
Mourvillier B, ir kt. Infective
endocarditis with symptomatic cerebral
complications: contribution of cerebral
magnetic resonance imaging.
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
162
Cerebrovasc Dis Basel Switz. 2013
m.;35(4):327–36.
33. Iung B, Klein I, Mourvillier B, Olivot J-
M, Détaint D, Longuet P, ir kt.
Respective effects of early cerebral and
abdominal magnetic resonance imaging
on clinical decisions in infective
endocarditis. Eur Heart J Cardiovasc
Imaging. 2012 m. rugpjūčio;13(8):703–
10.
34. Saby L, Laas O, Habib G, Cammilleri S,
Mancini J, Tessonnier L, ir kt. Positron
emission tomography/computed
tomography for diagnosis of prosthetic
valve endocarditis: increased valvular
18F-fluorodeoxyglucose uptake as a
novel major criterion. J Am Coll
Cardiol. 2013 m. birželio 11
d.;61(23):2374–82.
35. Mahmood M, Kendi AT, Ajmal S, Farid
S, O’Horo JC, Chareonthaitawee P, ir kt.
Meta-analysis of 18F-FDG PET/CT in
the diagnosis of infective endocarditis. J
Nucl Cardiol Off Publ Am Soc Nucl
Cardiol. 2019 m.;26(3):922–35.
36. Rouzet F, Chequer R, Benali K, Lepage
L, Ghodbane W, Duval X, ir kt.
Respective performance of 18F-FDG
PET and radiolabeled leukocyte
scintigraphy for the diagnosis of
prosthetic valve endocarditis. J Nucl
Med Off Publ Soc Nucl Med. 2014 m.
gruodžio;55(12):1980–5.
37. Bouter C, Meller B, Sahlmann CO,
Meller J. 99mTc-Besilesomab-
SPECT/CT in Infectious Endocarditis:
Upgrade of a Forgotten Method? Front
Med. 2019 m.;6:40.
38. Hill EE, Herijgers P, Claus P,
Vanderschueren S, Peetermans WE,
Herregods M-C. Abscess in infective
endocarditis: the value of
transesophageal echocardiography and
outcome: a 5-year study. Am Heart J.
2007 m. lapkričio;154(5):923–8.
39. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F,
Prendergast B, Vilacosta I, ir kt.
Guidelines on the prevention, diagnosis,
and treatment of infective endocarditis
(new version 2009): the Task Force on
the Prevention, Diagnosis, and
Treatment of Infective Endocarditis of
the European Society of Cardiology
(ESC). Endorsed by the European
Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID) and the
International Society of Chemotherapy
(ISC) for Infection and Cancer. Eur
Heart J. 2009 m. spalio;30(19):2369–
413.
40. Gould FK, Denning DW, Elliott TSJ,
Foweraker J, Perry JD, Prendergast BD,
ir kt. Guidelines for the diagnosis and
antibiotic treatment of endocarditis in
adults: a report of the Working Party of
the British Society for Antimicrobial
Chemotherapy. J Antimicrob
Chemother. 2012 m. vasario;67(2):269–
89.
41. Westling K, Aufwerber E, Ekdahl C,
Friman G, Gårdlund B, Julander I, ir kt.
Swedish guidelines for diagnosis and
treatment of infective endocarditis.
Scand J Infect Dis. 2007 m.;39(11–
12):929–46.
42. Carugati M, Bayer AS, Miró JM, Park
LP, Guimarães AC, Skoutelis A, ir kt.
High-dose daptomycin therapy for left-
sided infective endocarditis: a
prospective study from the international
collaboration on endocarditis.
Antimicrob Agents Chemother. 2013 m.
gruodžio;57(12):6213–22.
43. Le T, Bayer AS. Combination antibiotic
therapy for infective endocarditis. Clin
Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.
2003 m. kovo 1 d.;36(5):615–21.
44. Reynolds R. Antimicrobial susceptibility
of the pathogens of bacteraemia in the
UK and Ireland 2001-2002: the BSAC
Bacteraemia Resistance Surveillance
Programme. J Antimicrob Chemother.
2004 m. balandžio 29 d.;53(6):1018–32.
45. Gavaldà J, Len O, Miró JM, Muñoz P,
Montejo M, Alarcón A, ir kt. Brief
communication: treatment of
Enterococcus faecalis endocarditis with
ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern
Med. 2007 m. balandžio 17
d.;146(8):574–9.
46. Paturel L, Casalta JP, Habib G, Nezri M,
Raoult D. Actinobacillus
Journal of Medical Sciences. Jan 30, 2021 - Volume 9 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
163
actinomycetemcomitans endocarditis.
Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc
Clin Microbiol Infect Dis. 2004 m.
vasario;10(2):98–118.
47. Kalokhe AS, Rouphael N, El Chami MF,
Workowski KA, Ganesh G, Jacob JT.
Aspergillus endocarditis: a review of the
literature. Int J Infect Dis IJID Off Publ
Int Soc Infect Dis. 2010 m.
gruodžio;14(12):e1040-1047.
48. Smego RA, Ahmad H. The role of
fluconazole in the treatment of Candida
endocarditis: a meta-analysis. Medicine
(Baltimore). 2011 m. liepos;90(4):237–
49.
49. Lye DCB, Hughes A, O’Brien D, Athan
E. Candida glabrata prosthetic valve
endocarditis treated successfully with
fluconazole plus caspofungin without
surgery: a case report and literature
review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
Off Publ Eur Soc Clin Microbiol. 2005
m. lapkričio;24(11):753–5.
50. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for
infective endocarditis: who and when?
Circulation. 2010 m. kovo 9
d.;121(9):1141–52.
51. Ferrera C, Vilacosta I, Fernández C,
López J, Sarriá C, Olmos C, ir kt. Early
surgery for acute-onset infective
endocarditis. Eur J Cardio-Thorac Surg
Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg.
2018 m. gruodžio 1 d.;54(6):1060–6.
52. Liang F, Song B, Liu R, Yang L, Tang
H, Li Y. Optimal timing for early
surgery in infective endocarditis: a meta-
analysis. Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2016 m. kovo;22(3):336–45.
53. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO,
Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, ir
kt. 2017 AHA/ACC Focused Update of
the 2014 AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients With Valvular
Heart Disease: A Report of the
American College of
Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice
Guidelines. Circulation [Prieiga per
internetą]. 2017 m. birželio 20 d. [žiūrėta
2020 m. gruodžio 16 d.];135(25).
Adresas:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161
/CIR.0000000000000503
54. Kang D-H, Lee S, Kim Y-J, Kim S-H,
Kim D-H, Yun S-C, ir kt. Long-Term
Results of Early Surgery versus
Conventional Treatment for Infective
Endocarditis Trial. Korean Circ J. 2016
m. lapkričio;46(6):846–50.
55. Yanagawa B, Elbatarny M, Verma S,
Hill S, Mazine A, Puskas JD, ir kt.
Surgical Management of Tricuspid
Valve Infective Endocarditis: A
Systematic Review and Meta-Analysis.
Ann Thorac Surg. 2018 m.
rugsėjo;106(3):708–14.
56. Manolis AS, Melita H. Managing
infected cardiovascular implantable
electronic devices. Contin Cardiol Educ.
2016 m. gruodžio;2(4):182–91.
57. Cahill TJ, Harrison JL, Jewell P,
Onakpoya I, Chambers JB, Dayer M, ir
kt. Antibiotic prophylaxis for infective
endocarditis: a systematic review and
meta-analysis. Heart Br Card Soc. 2017
m. birželio;103(12):937–44.