https://doi.org/10.53453/ms.2026.7.18
Immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura in
multiple myeloma – clinical case presentation and literature review
Ieva Naravaitė
1
, Augustė Klišmontaitė
1
, Neringa Balčiūnienė
1
1
Faculty of Medicine, Academy of Medicine, Lithuanian Health Sciences University, Kaunas, Lithuania
Abstract
Introduction. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare, life-threatening thrombotic
microangiopathy that may present with nonspecific, often neurological symptoms and mimic other acute
conditions.
Case presentation. We report a case of a 68-year-old woman with multiple myeloma who developed dysphasia,
confusion, and progressive impairment of consciousness leading to coma two days after receiving carfilzomib.
Despite normal findings on brain computed tomography, her condition rapidly deteriorated, with seizures and
focal neurological deficits. Laboratory tests revealed severe thrombocytopenia and anemia, while brain magnetic
resonance imaging demonstrated microhemorrhages. Infectious, metabolic, and structural causes were excluded.
Markedly reduced ADAMTS13 activity and the presence of schistocytes in the peripheral blood smear confirmed
the diagnosis of TTP. Discontinuation of carfilzomib and initiation of dexamethasone therapy resulted in
significant clinical improvement.
Conclusions. This case highlights that TTP may present as unexplained coma, particularly in patients treated with
proteasome inhibitors, emphasizing the importance of early recognition and prompt diagnostic evaluation.
Keywords: carfilzomib, multiple myeloma, thrombotic thrombocytopenic purpura, ADAMTS13, neurosurgery
intensive care unit.
Journal of Medical Sciences. 30 Jul, 2026 - Volume 14 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2026 Vol. 14 (5), p. 156-161, https://doi.org/10.53453/ms.2026.7.18
156
Imuninių mechanizmų nulemta trombotinė trombocitopeninė
purpura sergant daugine mieloma – klinikinio atvejo pristatymas
ir literatūros apžvalga
Ieva Naravaitė
1
, Augustė Klišmontaitė
1
, Neringa Balčiūnienė
1
1
Medicinos Fakultetas, Medicinos Akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Trombotinė trombocitopeninė purpura (TTP) yra reta, gyvybei pavojinga trombotinė mikroangiopatija,
galinti pasireikšti nespecifiniais, dažnai neurologiniais simptomais ir imituoti kitas ūmines būkles.
Atvejo pristatymas. Pristatomas 68 metų pacientės, sergančios daugine mieloma, klinikinis atvejis, kai praėjus
dviem dienoms po karfilzomibo skyrimo išsivystė disfazija, sumišimas ir progresuojantis sąmonės sutrikimas iki
komos. Nepaisant normalių amžinių galvos smegenų kompiuterinės tomografijos radinių, būklė sparčiai blogėjo,
pasireiškė traukuliai ir židininė neurologinė simptomatika. Laboratoriniai tyrimai parodė sunkią trombocitopeniją
ir anemiją, o magnetinio rezonanso tyrimo metu stebėtos mikrohemoragijos. Diferencinės diagnostikos metu
atmestos infekcinės, metabolinės ir struktūrinės komos priežastys. Nustačius ryškiai sumažėjusį ADAMTS13
aktyvumą ir šistocitus periferiniame kraujo tepinėlyje, diagnozuota trombotinė trombocitopeninė purpura.
Nutraukus karfilzomibo vartojimą ir pradėjus gydymą deksametazonu, stebėtas reikšmingas klinikinės būklės
pagerėjimas.
Išvados. Šis atvejis pabrėžia, kad TTP gali pasireikšti kaip neaiškios etiologijos koma, ypač pacientams,
gydomiems proteasomų inhibitoriais, todėl ankstyvas šios būklės įtarimas ir diagnostika yra kritiškai svarbūs.
Raktažodžiai: karfilzomibas, dauginė mieloma, trombotinė trombocitopeninė purpura, ADAMTS13,
neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyrius.
Journal of Medical Sciences. 30 Jul, 2026 - Volume 14 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
157
1. Įvadas
Trombotinė trombocitopeninė purpura (TTP) yra
reta, gyvybei pavojinga trombotinė mikro-
angiopatija, kuriai būdinga sunki trombocitopenija,
mikroangiopatinė hemolizinė anemija ir organų
išemija, atsirandanti dėl ryškaus von Willebrand
faktoriaus skaidančios metaloproteazės
(ADAMTS13) aktyvumo sumažėjimo [1]. Dėl šio
fermento stokos kaupiasi itin dideli von Willebrand
faktoriaus (vWF) multimerai, kurie skatina
trombocitų agregaciją ir mikrotrombų formavimąsi
smulkiose kraujagyslėse, sukeldami įvairių organų
pažeidimą, ypač centrinėje nervų sistemoje [1, 10].
Pacientams, sergantiems daugine mieloma, TTP
pasireiškia itin retai, tačiau tam tikri gydymo
metodai gali didinti trombotinės mikroangiopatijos
(TMA) riziką [2, 4]. Vienas iš veiksnių, siejamų su
padidėjusia TMA rizika, yra karfilzomibas –
proteasomos inhibitorius, skiriamas recidyvuo-
jančios ar atsparios dauginės mielomos gydymui [3,
4, 8]. Nors tikslūs patogenezės mechanizmai nėra iki
galo aiškūs, manoma, kad svarbų vaidmenį atlieka
endotelio pažaida ir mikrovaskulinės hemostazės
sutrikimas [4, 8]. TTP klinikinė išraiška yra įvairi ir
dažnai nespecifinė, ypač kai vyrauja neurologiniai
simptomai [5, 6]. Tokiais atvejais gali pasireikšti
sąmonės sutrikimas, kognityviniai pokyčiai,
židininė neurologinė simptomatika ar traukuliai, o
retais atvejais – koma [5–7]. Dėl šios priežasties
TTP gali imituoti kitas ūmines neurologines būkles
ir apsunkinti ankstyvą diagnostiką [6, 7].
2. Klinikinis atvejis
68 metų pacientei, sergančiai daugine mieloma,
praėjus dviem dienoms po karfilzomibo skyrimo
pasireiškė disfazija, sumišimas ir atminties
pablogėjimas. Pacientė buvo gydoma Lietuvos
sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno
Klinikų Neurologijos skyriuje. Labaratoriniuose
tyrimuose buvo stebima ryški trombocitopenija (18
× 10⁹/L), anemija ir neutropenija, dėl kurių prireikė
kraujo komponentų transfuzijų. Galvos smegenų
kompiuterinės tomografijos metu ūmios
intrakranijinės patologijos nenustatyta.
Vėliau būklė sparčiai blogėjo – sutriko sąmonė,
pasireiškė traukuliai, nustatyti teigiami patologiniai
Babinskio refleksai abiejose pusėse, sąmonės būklė
pagal Glazgo komos skalę (GKS) įvertinta 9 balais.
Dėl sąmonės sutrikimo ir komos ji perkelta į
intensyviosios terapijos skyrių, kur GKS sumažėjo
iki 6 balų, atsirado dešiniosios pusės hemiparezė.
Pakartotinė galvos smegenų KT reikšmingų
pakitimų neparodė. Blogėjant sąmonei ir vystantis
kvėpavimo nepakankamumui, pacientė buvo
intubuota.
Nepaisant pakartotinių transfuzijų, trombocitų
kiekis toliau mažėjo iki 5 × 10⁹/L. Tyrimuose buvo
stebimi padidėję kepenų fermentai, tačiau normali
amoniako koncentracija leido atmesti hepatinę
encefalopatiją. Elektroencefalografija epileptiformi-
nio aktyvumo neparodė, o magnetinio rezonanso
tyrimo metu nustatytos mikrohemoragijos, būdingos
trombotinei mikroangiopatijai. Smegenų skysčio
tyrimai, įskaitant infekcinius ir autoimuninius
žymenis, buvo neigiami.
Atsižvelgiant į užsitęsusią komą, progresuojančią
pancitopeniją ir netipinę neurologinę eigą, įtarta
trombotinė trombocitopeninė purpura. Diagnozę
patvirtino ryškiai sumažėjęs ADAMTS13
aktyvumas (0,09 TV/ml), padidėjusi feritino
koncentracija ir 8 proc. šistocitų periferiniame
kraujo tepinėlyje.
Pradėtas gydymas deksametazonu, taikytos
pakartotinės transfuzijos ir nutrauktas karfilzomibo
vartojimas. Atsižvelgiant į klinikinę situaciją ir
galimą nepageidaujamų reiškinių riziką, terapinė
plazmaferezė nebuvo taikyta, ją numatant kaip
atsarginę gydymo galimybę neefektyvumo atveju.
Gydymo fone stebėtas reikšmingas klinikinės būklės
Journal of Medical Sciences. 30 Jul, 2026 - Volume 14 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
158
pagerėjimas – sąmonė atsistatė (GKS 14), pacientė
sėkmingai ekstubuota.
3. Diskusija
Trombotinė mikroangiopatija (TMA) – tai klinikinis
sindromas, kuriam būdinga mikroangiopatinė
hemolizinė anemija, trombocitopenija ir įvairaus
laipsnio organų pažeidimas, išsivystantys dėl
mikrovaskulinės trombozės [2]. Šiai grupei
priskiriamos bendrą patofiziologinį mechanizmą
turinčios, tačiau skirtingos etiologijos ligos, tarp jų
trombotinė trombocitopeninė purpura, hemolizinis
ureminis sindromas bei antrinės TMA formos,
susijusios su įvairiais sisteminiais ar išoriniais
veiksniais [2]. Viena plačiausiai literatūroje
aptariamų trombotinės mikroangiopatijos (TMA)
formų – trombotinė trombocitopeninė purpura –
skirstoma į įgimtą ir įgytą formas [1]. Įgimta forma
yra reta ir susijusi su genetiniu ADAMTS13
deficitu, tuo tarpu įgyta, sudaranti didžiąją dalį
atvejų, yra nulemta autoantikūnų prieš šį fermentą
[1, 10]. Įgyta TTP gali būti idiopatinė arba susijusi
su provokuojančiais veiksniais, tokiais kaip
infekcijos, autoimuninės ligos, nėštumas ar tam
tikrų vaistų vartojimas, galinčiais inicijuoti ar
sustiprinti autoimuninį atsaką, lemiantį šios būklės
išsivystymą [1, 10].
Trombotinė trombocitopeninė purpura įtariama
nustačius mikroangiopatinės hemolizinės anemijos
ir trombocitopenijos derinį. Hemolizė nustatoma
remiantis periferinio kraujo tepinėlio radiniais
(šistocitais) bei laboratoriniais rodikliais, tokiais
kaip padidėjęs laktatdehidrogenazės aktyvumas,
sumažėjęs haptoglobino kiekis ir retikulocitozė.
Siekiant atmesti autoimuninę hemolizės kilmę, gali
būti atliekamas tiesioginis Kumbso mėginys, kuris
paprastai būna neigiamas. Bendrajame kraujo
tyrime nustatoma trombocitopenija, kuri paprastai
yra vidutinio ar sunkaus laipsnio. Be šių pagrindinių
požymių, dažnai nustatomas įvairaus laipsnio
organų pažeidimas, dažniausiai pasireiškiantis
neurologiniais simptomais [5–7]. Galutinė diagnozė
patvirtinama nustačius ryškiai sumažėjusį
ADAMTS13 aktyvumą (< 10 proc.), kuris laikomas
diagnostiniu kriterijumi [10].
Trombotinės mikroangiopatijos diferencinė
diagnostika išlieka reikšmingu klinikiniu iššūkiu dėl
persidengiančių ir dažnai nespecifinių klinikinių bei
laboratorinių požymių [2]. Tarp pagrindinių
diferencijuotinų būklių išskiriamas hemolizinis
ureminis sindromas, kuriam būdingas ryškesnis
inkstų pažeidimas ir dažnai infekcinė kilmė [1, 2].
Taip pat svarbu atmesti diseminuotą intravaskulinę
koaguliaciją – antrinį kraujo krešėjimo sutrikimą,
kuriam būdinga išplitusi intravaskulinė koaguliacija
ir krešėjimo faktorių sunaudojimas, pasireiškiantis
pailgėjusiu krešėjimo laiku, sumažėjusiu
fibrinogeno kiekiu ir padidėjusia D-dimerų
koncentracija kraujyje [2, 10]. Neretai ūmi
trombotinė trombocitopeninė purpura manifestuoja
neurologine simptomatika ir gali imituoti ūmines
neurologines būkles, todėl diferencinės diagnostikos
tikslais dažnai atliekami galvos smegenų KT ar
MRT tyrimai, siekiant atmesti ūminį išeminį
pažeidimą [6, 7]. Esminę reikšmę diferencinei
diagnostikai turi ADAMTS13 aktyvumo
nustatymas, leidžiantis atskirti trombotinę
trombocitopeninę purpurą nuo kitų TMA formų
[10].
Literatūroje daugėja duomenų, rodančių, kad vaistai
gali būti susiję su trombotinės mikroangiopatijos
išsivystymu tiek tiesiogiai sukeldami endotelio
pažeidimą, tiek veikdami kaip trombotinės
trombocitopeninės purpuros provokuojantys
veiksniai [4, 8]. Vaistų sąlygotas tiesioginis
endotelio pažeidimas lemia mikrovaskulinės
hemostazės sutrikimą ir mikrotrombų formavimąsi
[4,8]. Tuo tarpu vaistų išprovokuotos trombotinės
trombocitopeninės purpuros atveju patogenezė
atitinka įgytos trombotinės trombocitopeninės
Journal of Medical Sciences. 30 Jul, 2026 - Volume 14 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
159
purpuros mechanizmą, kai vaisto sukeltas imuninės
sistemos aktyvinimas lemia autoantikūnų prieš
ADAMTS13 susidarymą ir jo aktyvumo
sumažėjimą [10]. Tarp šių vaistų vis dažniau minimi
onkologinių ligų gydymui skiriami preparatai,
įskaitant proteasomų inhibitorių – karfilzomibą [3,
4, 8]. Karfilzomibo sukelta trombotinė
mikroangiopatija yra reta, tačiau kliniškai
reikšminga komplikacija [4, 8]. Nors tikslūs jos
vystymosi mechanizmai nėra iki galo aiškūs,
manoma, kad šis vaistas gali sukelti endotelio
pažeidimą ir sutrikdyti mikrovaskulinę hemostazę,
skatinant trombocitų agregaciją ir mikrotrombų
formavimąsi smulkiose kraujagyslėse [4, 8]. Vis
dėlto pavieniais atvejais nustatomas ir ryškus
ADAMTS13 aktyvumo sumažėjimas, todėl
klinikinė eiga gali atitikti trombotinės
trombocitopeninės purpuros požymius [8, 10].
Pažymėtina, kad klinikiniame tyrime, kuriame
karfilzomibas buvo skiriamas kaip monoterapija
recidyvuojančiai ar atspariai dauginės mielomos
formai gydyti, TMA atvejų nenustatyta, tačiau
fiksuotas reikšmingas su gydymu susijęs
toksiškumas, įskaitant dažną anemiją,
trombocitopeniją bei retesnius inkstų funkcijos
sutrikimus [9].
Trombotinė trombocitopeninė purpura yra ūmi,
gyvybei pavojinga būklė, todėl jos gydymas turi būti
pradėtas nedelsiant, vos tik ją įtarus [1, 10].
Pagrindinis gydymo metodas yra terapinė
plazmaferezė, kurios metu pašalinami
cirkuliuojantys autoantikūnai prieš ADAMTS13 ir
atkuriamas šio fermento aktyvumas [1, 10]. Nors
plazmaferezė yra efektyvus gydymo metodas, jos
metu kartu su autoantikūnais gali būti pašalinami ir
krešėjimo faktoriai bei imunoglobulinai, todėl
galimos komplikacijos, tokios kaip kraujavimas,
trombozė, alerginės reakcijos ar anafilaksija [10].
Greta etiologinio gydymo papildomai skiriamas
imunosupresinis gydymas, dažniausiai
gliukokortikoidais, o sunkesniais ar atspariais
atvejais – rituksimabu [1, 10]. Gydymas laikomas
veiksmingu, kai trombocitų kiekis viršija apatinę
normos ribą (> 150 × 10⁹/L) ir stebimas
laktatdehidrogenazės koncentracijos sumažėjimas
(< 1,5 viršutinės normos ribos) nutraukus
plazmaferezę [10]. Esant vaistų išprovokuotai
trombotinės trombocitopeninės purpuros formai,
būtina nedelsiant nutraukti galimai ją sukėlusio
vaisto vartojimą [4, 8, 10]. Pažymėtina, jog
remiantis Amerikos aferezės draugijos (ASFA)
rekomendacijomis, terapinės plazmaferezės
taikymas vaistų sukeltos, su endotelio pažaida
susijusios trombotinės mikroangiopatijos atvejais
vertinamas nevienareikšmiškai (III–IV kategorija),
todėl gydymo taktika turi būti individualizuota [10].
4. Išvados
Apibendrinant, trombotinė mikroangiopatija
diagnostiniu požiūriu išlieka sudėtingas sindromas,
apimantis skirtingus ir tarpusavyje persidengiančius
mechanizmus, o trombotinė trombocitopeninė
purpura yra gyvybei pavojinga šio sindromo forma,
reikalaujanti skubaus gydymo. Nors vaistų sukelta
trombotinė mikroangiopatija dažniausiai siejama su
endotelio pažaida, tam tikrais atvejais galimas ir
įgytos trombotinės trombocitopeninės purpuros
mechanizmas. Dėl šios priežasties kiekvieną
klinikinį atvejį reikia vertinti individualiai, siekiant
tiksliai nustatyti patogenezę ir parinkti tinkamiausią
gydymo taktiką.
Literatūros šaltiniai
1. Elsevier Point of Care. Thrombotic
thrombocytopenic purpura [Internet]. Amsterdam:
Elsevier; updated 2025 Jan 10. Available from:
https://www.elsevier.com/resources/point-of-
care/clinical-overview/thrombotic-
thrombocytopenic-purpura
Journal of Medical Sciences. 30 Jul, 2026 - Volume 14 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
160
2. Hanna R, Gibney R, Boysen-Osborn M, et
al. Thrombotic microangiopathies. Emerg Med Clin
North Am. 2025;43(3):407-420.
doi:10.1016/j.emc.2025.03.008. Epub 2025 May 27.
PMID: 40610058.
3. Shah C, Bishnoi R, Wang Y, et al. Efficacy
and safety of carfilzomib in relapsed and/or
refractory multiple myeloma: systematic review and
meta-analysis of 14 trials. Oncotarget.
2018;9:23704-23717.
doi:10.18632/oncotarget.25281. PMID: 29805768;
PMCID: PMC5955098.
4. Chen C, Li Y, Shi P, et al. Proteasome
inhibitors related thrombotic microangiopathy: a
systematic and comprehensive review. Blood
Cancer J. 2024;14:196. doi:10.1038/s41408-024-
01182-9
5. Zhu H, Liu JY, et al. Thrombotic
thrombocytopenic purpura with neurological
impairment: a review. Medicine (Baltimore).
2022;101(49):e31851.
doi:10.1097/MD.0000000000031851
6. Zhang Z, He M, et al. Thrombotic
thrombocytopenic purpura presenting as stroke
mimics with normal diffusion-weighted MRI. BMC
Neurol. 2023;23:435. doi:10.1186/s12883-023-
03489-9
7. Yap LE, Chen H, Ganji S, et al. Focal status
epilepticus and extreme delta brush associated with
thrombotic thrombocytopenic purpura.
Neurohospitalist. 2024;14(3):356-360.
doi:10.1177/19418744241245454
8. Eigbire-Molen O, Hermelin D, Blackall D,
et al. Carfilzomib-induced thrombotic
microangiopathy: focus on pathogenesis. J Med
Cases. 2022;13(6):274-280. doi:10.14740/jmc3932
9. Siegel DS, Martin T, Wang M, et al. A
phase 2 study of single-agent carfilzomib (PX-171-
003-A1) in patients with relapsed and refractory
multiple myeloma. Blood. 2012;120(14):2817–
2825. doi:10.1182/blood-2012-05-425934
10. Kremer Hovinga JA, Lämmle B,
Matsumoto M, et al. Thrombotic thrombocytopenic
purpura. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17020.
doi:10.1038/nrdp.2017.20
Journal of Medical Sciences. 30 Jul, 2026 - Volume 14 | Issue 5. Electronic - ISSN: 2345-0592
161