Mantas Markauskas1
1Vilnius City Clinical Hospital, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. The first echoendoscope was introduced only as diagnostic tool in 1980 and it was mainly used to diagnose tumors, located in mediastinum, pancreas, liver or biliary tree. Therapeutic procedures using endoscopic ultrasound became possible only in 1991, when first linear echoendoscope and needle compatible with it were introduced. During past two decades echoendoscope and its accessories were improved, therefore complex therapeutic procedures using endoscopic ultrasound, such as gallbladder and biliary drainage, pancreatic duct and peripancreatic fluid drainage, pancreatic tumor ablation, brachytherapy, celiac plexus neurolysis, gastroenterostomy and many others, became possible.
Aim. To discuss the recent literature describing endoscopic ultrasound guided biliary drainage. Procedure is discussed in terms of its indications, technique, results and adverse events.
Methods. The literature search was performed in the PubMed database by entering relevant keywords in various combinations into the regular and advanced search fields, as well as using the bibliographies of the articles found. A total of 38 publications were found during the review, with 24 scientific publications based on the inclusion criteria.
Conclusion. Literature indicates that endoscopic ultrasound guided biliary drainage can be safely performed on patients with biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Present studies allow to conclude that endoscopic ultrasound guided biliary drainage is safe and efficient. However, in order to confirm endoscopic ultrasound guided biliary drainage as first-line treatment on patients with biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography, further large prospective multicenter studies are needed.
Keywords: endoscopic ultrasound, therapeutic procedures, biliary drainage.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
71
Medical Sciences 2022 Vol. 10 (3), p. 71-81, https://doi.org/10.53453/ms.2022.07.9
Endoscopic ultrasound guided biliary drainage: literature
review
Mantas Markauskas
1
1
Vilnius City Clinical Hospital, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. The first echoendoscope was introduced only as diagnostic tool in 1980 and it was mainly
used to diagnose tumors, located in mediastinum, pancreas, liver or biliary tree. Therapeutic procedures
using endoscopic ultrasound became possible only in 1991, when first linear echoendoscope and needle
compatible with it were introduced. During past two decades echoendoscope and its accessories were
improved, therefore complex therapeutic procedures using endoscopic ultrasound, such as gallbladder and
biliary drainage, pancreatic duct and peripancreatic fluid drainage, pancreatic tumor ablation,
brachytherapy, celiac plexus neurolysis, gastroenterostomy and many others, became possible.
Aim. To discuss the recent literature describing endoscopic ultrasound guided biliary drainage. Procedure
is discussed in terms of its indications, technique, results and adverse events.
Methods. The literature search was performed in the PubMed database by entering relevant keywords in
various combinations into the regular and advanced search fields, as well as using the bibliographies of
the articles found. A total of 38 publications were found during the review, with 24 scientific publications
based on the inclusion criteria.
Conclusion. Literature indicates that endoscopic ultrasound guided biliary drainage can be safely
performed on patients with biliary obstruction after failed endoscopic retrograde
cholangiopancreatography. Present studies allow to conclude that endoscopic ultrasound guided biliary
drainage is safe and efficient. However, in order to confirm endoscopic ultrasound guided biliary drainage
as first-line treatment on patients with biliary obstruction after failed endoscopic retrograde
cholangiopancreatography, further large prospective multicenter studies are needed.
Keywords: endoscopic ultrasound, therapeutic procedures, biliary drainage.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
72
Tulžies latakų drenavimas endoskopinio ultragarso
kontrolėje: literatūros apžvalga
Mantas Markauskas
1
1
Vilniaus miesto klinikinė ligoninė, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Pirmasis echoendoskopas buvo pristatytas dar 1980 m., tačiau jis pasižymėjo tik diagnostinėmis
galimybėmis. Gydomosios procedūros naudojant endoskopinį ultragarsą tapo įmanomas tik 1991 m.,
kuomet buvo pristatytas pirmasis linijinis echoendoskopas kartu su jam pritaikyta specialia adata. Per
pastaruosius du dešimtmečius echoendoskopija bei jai skirti instrumentai buvo nuolatos tobulinami, todėl
tapo įmanomos sudėtingos endoskopiniu ultragarsu kontroliuojamos gydomosios procedūros – tulžies
pūslės ir tulžies latakų drenavimas, kasos latako ir skysčio sankaupų aplink kasą drenavimas, kasos
navikų abliacija, brachiterapija, pilvo rezginio (lot. plexus coeliacus) neurolizė, gastroenterostomija bei
daugelis kitų procedūrų.
Tikslas. Aptarti naujausią literatūrą, aprašančią endoskopiniu ultragarsu kontroliuojamą tulžies latakų
drenažą. Ši procedūra aptariama nurodant jos indikacijas, atlikimo techniką, rezultatus bei sukeliamus
nepageidaujamus reiškinius.
Metodai. Rengiant apžvalgą literatūros paieška atlikta „PubMed“ duomenų bazėje, į įprastos bei
išplėstinės paieškos laukelius vedant atitinkamus raktažodžius įvairiais jų deriniais, taip pat naudojantis
surastų straipsnių literatūros sąrašais. Rengiant apžvalgą iš viso buvo surastos 38 publikacijos, įvertinus
įraukimo kriterijus šioje apžvalgoje pasiremta 24 mokslinėmis publikacijomis.
Išvados. Endoskopiniu ultragarsu kontroliuojamas tulžies latakų drenažas pasižymi didesne klinikine
sėkme, mažesniu nepageidaujamų reiškinių dažniu, trumpesne hospitalizacijos trukme bei retesnėmis
papildomomis intervencijomis po procedūros, lyginant su perkutaniniu transhepatiniu tulžies latakų
drenažu. Vertinant techninę sėkmę, klinikinę sėkmę, vidutinę procedūros trukmę bei nepageidaujamų
reiškinių dažnį, endoskopiniu ultragarsu kontroliuojamas tulžies latakų drenažas yra sulyginamas su
endoskopine retrogradine cholangiopankreatografija. Dėl šių priežasčių endoskopiniu ultragarsu
kontroliuojamas tulžies latakų drenažas galėtų būti alternatyva perkutaniniam transhepatiniam tulžies
latakų drenažui pacientams, turintiems tulžies latakų obstrukciją, kuriems nepavyko atlikti endoskopinės
retrogradinės cholangiopankreatografijos.
Raktažodžiai: endoskopinis ultragarsas, gydomosios procedūros, tulžies latakų drenažas.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
73
1. Įvadas
Pirmasis echoendoskopas buvo pristatytas dar
1980 m., tačiau jis pasižymėjo tik
diagnostinėmis galimybėmis ir dažniausiai
buvo naudojamas tarpuplaučio, kasos, tulžies
latakų bei kepenų navikų diagnostikai (1).
Gydomosios procedūros naudojant endoskopinį
ultragarsą tapo įmanomas tik 1991 m., kuomet
buvo pristatytas pirmasis linijinis
echoendoskopas kartu su jam pritaikyta
specialia plona aspiracine adata (angl. FNA –
fine-needle aspiration) (2). Echoendoskopas
leido ultragarsu vizualizuoti adatos trajektoriją
už žarnos sienelės ribų, todėl atsirado galimybė
punktuoti kasą, kepenis, tulžies latakus bei
kitas aplinkines struktūras, o jas punktavus –
suleisti vaistų ar kontrastinės medžiagos. Per
pastaruosius du dešimtmečius echoendoskopija
bei jai skirti instrumentai buvo nuolatos
tobulinami, todėl tapo įmanomos gerokai
sudėtingesnės endoskopiniu ultragarsu
kontroliuojamos gydomosios procedūros –
tulžies pūslės ir tulžies latakų drenavimas,
kasos latako ir skysčio sankaupų aplink kasą
drenavimas, kasos navikų abliacija,
brachiterapija, pilvo rezginio neurolizė,
gastroenterostomija bei daugelis kitų
procedūrų. Endoskopinis ultragarsas daugelio
būklių atveju siūlo saugesnę, minimaliai
invazinę gydymo alternatyvą, todėl ateityje jis
bus vis dažniau pasirenkamu metodu gydant
virškinamojo trakto sutrikimus (1,2).
Šios apžvalgos tikslas yra aptarti naujausią
literatūrą, aprašančią endoskopiniu ultragarsu
kontroliuojamą tulžies latakų drenažą. Ši
procedūra aptariama nurodant jos indikacijas,
atlikimo techniką, rezultatus bei sukeliamus
nepageidaujamus reiškinius.
2. Metodika
Rengiant apžvalgą literatūros paieška atlikta
„PubMed“ duomenų bazėje, į įprastos bei
išplėstinės paieškos laukelius vedant
raktažodžius „endoscopic ultrasound“, „EUS“
(angl. EUS - endoscopic ultrasound),
„therapeutic procedures“, „biliary drainage“,
„EUS-BD“ (angl. EUS-BD - endoscopic
ultrasonography-guided biliary drainage),
„hepaticogastrostomy“, „EUS-HGS“ (angl.
EUS-HGS - endoscopic ultrasonography-
guided hepaticogastrostomy),
„choledochoduodenostomy“, „EUS-CDS“
(angl. EUS-CDS - endoscopic ultrasonography-
guided choledochoduodenostomy), „LAMS“
(angl. LAMS - lumen-apposing metal stent),
„antegrade stenting“, „EUS-AGS“ (angl. EUS-
AGS - endoscopic ultrasonography-guided
antegrade stenting), „rendezvous“ bei „EUS-
RV“ (angl. EUS-RV - endoscopic
ultrasonography-guided rendezvous technique)
įvairiais jų deriniais, taip pat naudojantis
surastų straipsnių literatūros sąrašais. Buvo
atrenkami tik anglų kalba parašyti straipsniai,
kuriuose aprašyti tyrimai atlikti su žmonėmis,
pirmenybę teikiant naujesniems nei 5 metų
straipsniams bei didelių imčių multicentrinėms
studijoms. Rengiant apžvalgą iš viso buvo
surastos 38 publikacijos, įvertinus įraukimo
kriterijus šioje apžvalgoje pasiremta 24
mokslinėmis publikacijomis.
3. Tulžies latakų drenavimo indikacijos ir
metodai
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
74
Dažniausiai poreikis drenuoti tulžies latakus
atsiranda esant tulžies latakų gerybinei ar
piktybinei obstrukcijai. Gerybinės tulžies
latako striktūros išsivysto dėl vietinio
uždegimo sukeltų randėjimo procesų ir dažnai
sąlygoja jo obstrukciją (3). Gerybinę striktūrą
gali sukelti uždegiminės ligos, tokios kaip
lėtinis pankreatitas, pirminis sklerozuojantis
cholangitas ar imunoglobulino G4
cholangiopatija; taip pat ji gali atsirasti po
cholecistektomijos, kepenų transplantacijos,
radioterapijos, latakų infekcijos, patirtos pilvo
traumos bei daugelio kitų priežasčių. Piktybinė
tulžies latakų obstrukcija dažniausiai išsivysto
dėl kasos adenokarcinomos ar
cholangiokarcinomos (4). Nors tulžies latakų
obstrukcijos priežastys individualiu atveju
skiriasi, tačiau esant obstrukcijai visuomet
siekiama dekompresuoti tulžies latakus bei
užkirsti kelią galimoms komplikacijoms.
Stento įvedimas endoskopinės retrogradinės
cholangiopankreatografijos (ERCP) metu yra
dažniausiai atliekama procedūra gydant tulžies
latakų obstrukciją (5,6). Vis dėlto, apie 8%
atvejų ERCP negalima dėl nepavykusios tulžies
latako kaniuliacijos per didįjį dvylikapirštės
žarnos spenelį (7). Kaniuliacija gali nepavykti
dėl endoskopu nepasiekiamo spenelio esant
gerybinei ar piktybinei virškinamojo trakto
striktūrai, po bariatrinių operacijų, Billroth II
gastroenterostomijos (5). Net kai spenelis
endoskopu pasiekimas, kaniuliacija gali
nepavykti dėl hepatopankreatinės ampulės
patologijos, periampulinio divertikulo ar
neoplastinės infiltracijos ampulėje.
Nepavykus ERCP, ilgą laiką perkutaninis
transhepatinis tulžies latakų drenažas (angl.
PTBD - percutaneous transhepatic biliary
drainage) buvo vienintelė nechirurginė tulžies
latakų drenavimo alternatyva (8). Vis dėlto,
PTBD yra susijęs su dideliu nepageidaujamų
reiškinių dažniu, kuris gali siekti iki 23%
atvejų (9). Dėl šios priežasties vis labiau
populiarėja endoskopiniu ultragarsu
kontroliuojamas tulžies latakų drenavimas
(EUS-BD), kuris 2018 m. išleistose EUS-BD
gairėse yra rekomenduojamas tulžies latakų
drenavimui pacientams po nepavykusios ERCP
(10).
EUS-BD gali būti atliekamas keliais skirtingai
metodais. Pagal tai, kurioje tulžies latakų
medžio vietoje įeinama į tulžies lataką, EUS-
BD yra skirstomas į intrahepatinio priėjimo ir
ekstrahepatinio priėjimo (11).
Intrahepatinio priėjimo EUS-BD:
• endoskopiniu ultragarsu kontroliuojama
hepatikogastrostomija (EUS-HGS);
• endoskopiniu ultragarsu kontroliuojamas
antegradinis stentavimas (EUS-AGS);
• endoskopiniu ultragarsu kontroliuojama
randevu technika (EUS-RV) (12).
Intrahepatinio priėjimo EUS-BD paprastai
pasirenkamas, kuomet endoskopu negalima
pasiekti didžiojo dvylikapirštės žarnos
spenelio. Dažniausiai tai sąlygoja esanti
skrandžio prievarčio obstrukcija, dvylikapirštės
žarnos proksimalinės dalies navikas ar po
chirurginių intervencijų pakitusi virškinamojo
trakto anatomija (11).
Ekstrahepatinio priėjimo EUS-BD:
• endoskopiniu ultragarsu kontroliuojama
choledochoduodenostomija (EUS-CDS);
• EUS-AGS;
• EUS-RV (12).
Ekstrahepatinio priėjimo EUS-BD paprastai
pasirenkamas, kuomet dėl hepatopankreatinės
ampulės neoplazmos arba dvylikapirštės žarnos
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
75
stenozės nepavykta retrogradinė kaniuliacija
atliekant ERCP (11).
4. EUS-BD atlikimo technikos
Paveikslas. a) hepatikogastrostomija; b) choledochoduodenostomija; c) EUS-AGS; d) EUS-RV.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
76
4.1. EUS-HGS
1. Echoendoskopas yra įvedamas į skrandį palei
mažąją skrandžio kreivę, prietaiso galą
lokalizuojant kiek galima arčiau išsiplėtusio
kairiojo kepenų tulžies latako (III kepenų
segmento);
2. spalvinio doplerio tyrimu įvertinama
kraujagyslinė anatomija tarp skrandžio sienelės
bei tulžies latako;
3. stabilizuojama echoendoskopo pozicija,
ultragarso kontrolėje per skrandžio sienelę į
išsiplėtusį kairįjį kepenų lataką įvedama
standartinė 19 dydžio FNA adata, vengiant
kraujagyslių punkcijos vietoje;
4. teisinga įvestos adatos pozicija yra
patvirtinama suleidžiant kontrastinės
medžiagos į lataką ir atliekant cholangiografiją;
5. per adatą į kairįjį kepenų lataką įvedama
pravedanti viela;
6. adata yra ištraukiama, įvedamas 6 F cistotomas
arba 4 mm balioninis dilatatorius, kuriais
praplečiama sukurta fistulė tarp tulžies latako ir
skrandžio;
7. per vielą į kairįjį kepenų lataką įvedama stentą
pristatanti sistema, distalinis stento galas
išskleidžiamas latake, proksimalinis stento
galas lieka skrandžio spindyje, kaip
pavaizduota paveikslo a dalyje (8,13).
EUS-HGS dažniausiai atliekama obstrukcijai
esant proksimaliniuose tulžies latakuose,
kuomet hepatopankreatinė ampulė endoskopu
nepasiekiama arba nepavyksta jos retrogradinė
kaniuliacija (8).
4.2. EUS-CDS
1. Echoendoskopas yra įvedamas į dvylikapirštės
žarnos stormenį, prietaiso galą lokalizuojant
kiek galima arčiau išsiplėtusio bendrojo tulžies
latako;
2. spalvinio doplerio tyrimu įvertinama
kraujagyslinė anatomija tarp dvylikapirštės
žarnos sienelės bei tulžies latako;
3. stabilizuojama echoendoskopo pozicija,
ultragarso kontrolėje per dvylikapirštės žarnos
sienelę į išsiplėtusį bendrąjį tulžies lataką
įvedama standartinė 19 dydžio FNA adata,
vengiant kraujagyslių punkcijos vietoje;
4. teisinga įvestos adatos pozicija yra
patvirtinama suleidžiant kontrastinės
medžiagos į lataką ir atliekant cholangiografiją;
5. per adatą į bendrąjį tulžies lataką įvedama
standartinė 450 cm ilgio pravedanti viela, jos
galą kreipiant link intrahepatinių tulžies latakų;
6. adata yra ištraukiama, įvedamas 6 F cistotomas
arba 4 mm balioninis dilatatorius, kuriais
praplečiama sukurta fistulė tarp tulžies latako ir
dvylikapirštės žarnos;
7. per vielą į bendrąjį tulžies lataką įvedama
stentą pristatanti sistema, distalinis stento galas
išskleidžiamas latake, proksimalinis galas lieka
dvylikapirštės žarnos spindyje, kaip
pavaizduota paveikslo b dalyje (8,14).
EUS-CDS greičiau ir paprasčiau atlikti galima
naudojant integruotą elektrokauterį turinčią
stentą pristatančią sistemą. Taikant šį metodą,
dvylikapirštės žarnos sienelė bei bendrasis
tulžies latakas yra tiesiogiai praduriami
sistemos kateterio gale esančiu elektrokauteriu,
prieš tai neįvedus adatos ar vielos. Kai kateteris
patenka į tulžies lataką, ultragarso bei
endoskopinio vaizdo kontrolėje iš jo yra
išskleidžiamas ertmes suartinantis metalinis
stentas (LAMS). Šios procedūros metu
dažniausiai naudojami 8 mm bei 10 mm
skersmens LAMS. EUS-CDS naudojant LAMS
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
77
galima tik tais atvejais, kuomet bendrojo tulžies
latako skersmuo ne mažesnis nei 10 mm (8,15).
EUS-CDS dažniausiai naudojama piktybinei
obstrukcijai esant distaliniuose tulžies
latakuose, kuomet hepatopankreatinė ampulė
endoskopu nepasiekiama arba nepavyksta jos
retrogradinė kaniuliacija (8).
4.3. EUS-AGS
EUS-AGS atlikti galima tiek intrahepatiniu,
tiek ekstrahepatiniu priėjimu. Taikant
intrahepatinį priėjimą, pirmieji 4 procedūros
atlikimo žingsniai sutampa su aprašytais prie
EUS-HGS, taikant ekstrahepatinį – pirmieji 4
žingsniai sutampa su aprašytais prie EUS-CDS.
5. Per adatą į tulžies lataką įvedama pravedanti
viela, ant vielos – standartinis ERCP kateteris,
kuris procedūros metu leidžia atlikti
cholangiografiją bei palengvina manipuliacijas
viela;
6. surandama ir įvertinama tulžies latako
obstrukcijos vieta, per ją pravedama viela,
vielos galas praeina per dvylikapirštės žarnos
didįjį spenelį bei atsiduria dvylikapirštės žarnos
spindyje;
7. per ERCP kateterį atliekama pakartotinė
cholangiografija, įvertinamas obstrukcijos ilgis,
ERCP kateteris ištraukiamas;
8. per vielą į tulžies lataką antegradiškai įvedama
stentą pristatanti sistema, stentas išskleidžiamas
striktūros vietoje; priklausomai nuo striktūros
aukščio, distalinis stento galas per didįjį
dvylikapirštės žarnos spenelį išskleidžiamas
dvylikapirštės žarnos spindyje arba visas
stentas išskleidžiamas tulžies latake, kaip
pavaizduota paveikslo c dalyje (8,16).
EUS-AGS dažniausiai naudojama gerybinei
obstrukcijai esant distaliniuose tulžies
latakuose, kuomet nepavykta retrogradinė
hepatopankreatinės ampulės kaniuliacija bei
EUS-RV (8).
4.4. EUS-RV
EUS-RV atlikti galima tiek intrahepatiniu, tiek
ekstrahepatiniu priėjimu. Taikant intrahepatinį
priėjimą, pirmieji 4 procedūros atlikimo
žingsniai sutampa su aprašytais prie EUS-HGS,
taikant ekstrahepatinį – pirmieji 4 žingsniai
sutampa su aprašytais prie EUS-CDS.
5. Per adatą į tulžies lataką įvedama pravedanti
viela lenktu galiuku;
6. fluoroskopo kontrolėje yra manipuliuojama
viela, kol jos galas praeina per dvylikapirštės
žarnos didįjį spenelį bei atsiduria dvylikapirštės
žarnos spindyje;
7. vielą paliekant dvylikapirštėje žarnoje, adata ir
echoendoskopas yra ištraukiami, vietoje jo
įvedamas duodenoskopas;
8. a) per dvylikapirštės žarnos didįjį spenelį
kaniuliuojamas bendrasis tulžies latakas,
sfinkterotomą įvedant šalia prieš tai
echoendoskopu įvestos vielos arba
b) su žnyplėmis sugaunama iš spenelio
išeinanti (prieš tai echoendoskopu įvesta) viela,
ji ištraukiama per duodenoskopo darbinį
kanalą, kaip pavaizduota paveikslo d dalyje,
bei per ją įvedamas sfinkterotomas;
9. sfinkterotomu kaniuliavus bendrąjį tulžies
lataką, sekantys stentavimo žingsniai atitinka
įprastus ERCP (8,17).
EUS-RV dažniausiai naudojama esant
gerybinei obstrukcijai tulžies latakuose, kuomet
hepatopankreatinė ampulė endoskopu
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
78
pasiekiama, tačiau nepavysta jos retrogradinė
kaniuliacija (8).
5. EUS-BD metodų palyginimas
Šiuo metu dar nėra visuotinio sutarimo, kuris
priėjimas ar metodas atliekant EUS-BD yra
pranašiausias (12). 2018 m. EUS-BD gairės
nurodo, jog tinkamiausias EUS-BD metodas
turi būti parenkamas kiekvienam pacientui
individualiai, atsižvelgiant į jo tulžies latakų
obstrukcijos priežastį, lokalizaciją,
dvylikapirštės žarnos praeinamumą bei prieš tai
buvusias intervencijas virškinamajame trakte ar
tulžies latakuose (10).
R. S. Uemura ir bendraautorių atliktoje
metaanalizėje, į kurią įtraukta 10 studijų (208
pacientai EUS-HGS grupėje ir 226 pacientai
EUS-CDS grupėje), buvo palygintos EUS-HGS
(intrahepatinis priėjimas) ir EUS-CDS
(ekstrahepatinis priėjimas) piktybinę tulžies
latakų obstrukciją turintiems pacientams,
kuriems nepavyko atlikti ERCP (18). Techninė
procedūrų sėkmė reikšmingai nesiskyrė – ji
pasiekta 93,7% pacientų EUS-HGS grupėje ir
94,1% pacientų EUS-CDS grupėje; klinikinė
sėkmė taip pat – 84,5% pacientų EUS-HGS
grupėje ir 88,5% pacientų EUS-CDS grupėje.
Nepageidaujamų reiškinių dažnis tarp abiejų
grupių irgi reikšmingai nesiskyrė. Tiek EUS-
HGS, tiek EUS-CDS yra vienodai veiksmingos
bei saugios, taip pat abi procedūros pasižymi
didele technine bei klinikine sėkme, todėl
procedūra turi būti parenkama atsižvelgiant į
individualias paciento anatomines ypatybes.
6. EUS-BD naudojami stentai
Prasidėjus pirmosioms EUS-BD procedūroms
buvo naudojami plastikiniai stentai, tačiau jie
yra susiję su didesne tulžies pratekėjimo bei
stento migracijos rizika (10). 2018 m. EUS-BD
gairės drenavimui rekomenduoja naudoti
dengtus savaime išsiplečiančius metalinius
stentus (angl. SEMS - self-expandable metal
stent) – 6–8 mm skersmens ir 4–6 cm ilgio
EUS-CDS procedūroms bei 8–10 mm
skersmens ir 10–12 cm ilgio EUS-HGS
procedūroms. Pilnai dengi SEMS sumažina
tulžies pratekėjimo tikimybę, tačiau gali sukelti
šoninių tulžies latakų (stentuoto latako
atžvilgiu) obstrukciją, todėl kai kuriais atvejais
galima naudoti dalinai dengus SEMS (14).
Norint išvengti stento migracijos, įvedus SEMS
per jį galima pravesti siauresnį, plastikinį stentą
(19). Atliekant EUS-CDS galima naudoti
plačias briaunas turinčius LAMS, kurie buvo
sukurti norint sumažinti stento migracijos bei
pratekėjimo riziką (15).
7. EUS-BD rezultatai
F. I. Tellez-Avila ir bendraautorių atliktoje
retrospektyvinėje studijoje, į kurią įtraukti 62
pacientai (30 pacientų EUS-BD grupėje ir 32
pacientai PTBD grupėje), buvo palyginti EUS-
BD ir PTBD tulžies latakų obstrukciją
turintiems pacientams, kuriems nepavyko
atlikti ERCP (20). Techninė procedūrų sėkmė
reikšmingai nesiskyrė – ji pasiekta 90%
pacientų EUS-BD grupėje ir 78% pacientų
PTBD grupėje, P = 0,3, tačiau reikšmingai
skyrėsi klinikinė procedūrų sėkmė – ji pasiekta
96% pacientų EUS-BD grupėje ir 63%
pacientų PTBD grupėje, P = 0,04.
Nepageidaujamų reiškinių dažnis EUS-BD
grupėje buvo reikšmingai mažesnis nei PTBD
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
79
– 6,6% ir 28% atvejų atitinkamai, P = 0,04.
Vidutinė hospitalizacijos trukmė EUS-BD
grupėje taip pat buvo reikšmingai trumpesnė
nei PTBD – 6,5 dienos ir 12,5 dienos
atitinkamai, P = 0,009.
R. Z. Sharaiha ir bendraautorių atliktoje
metaanalizėje, į kurią įtrauktos 9 studijos (252
pacientų EUS-BD grupėje ir 231 pacientai
PTBD grupėje), buvo palyginti EUS-BD ir
PTBD tulžies latakų obstrukciją turintiems
pacientams, kuriems nepavyko atlikti ERCP
(21). Techninė procedūrų sėkmė reikšmingai
nesiskyrė, tačiau EUS-BD grupėje stebėta
reikšmingai didesnė klinikinė sėkmė, mažiau
nepageidaujamų reiškinių bei mažiau
papildomų intervencijų po procedūros, lyginant
su PTBD grupe. Vidutinė hospitalizacijos
trukmė tarp abiejų grupių reikšmingai
nesiskyrė.
D. F. Li ir bendraautorių atliktoje
metaanalizėje, į kurią įtrauktos 3 studijos (111
pacientų EUS-BD grupėje ir 109 pacientai
ERCP grupėje), buvo palyginti EUS-BD ir
ERCP (su tulžies latakų drenavimu) piktybinę
distalinių tulžies latakų obstrukciją turintiems
pacientams (22). Techninė sėkmė, klinikinė
sėkmė, vidutinė procedūrų trukmė bei
nepageidaujamų reiškinių dažnis tarp abiejų
grupių reikšmingai nesiskyrė. Vis dėlto, EUS-
BD grupėje stebėtas reikšmingai mažesnis po
procedūros išsivysčiusio pankreatito dažnis nei
ERCP grupėje – 0% ir 9,2% atvejų atitinkamai.
Taip pat EUS-BD grupėje stebėta tendencija
dėl mažesnio papildomų intervencijų po
procedūros dažnio, lyginant su ERCP grupe –
4,5% ir 28,4% atvejų atitinkamai.
Studijų rezultatai rodo, kad EUS-BD pasižymi
didesne klinikine sėkme, mažesniu
nepageidaujamų reiškinių dažniu, trumpesne
hospitalizacijos trukme bei retesnėmis
papildomomis intervencijomis po procedūros,
lyginant su PTBD. Vertinant techninę sėkmę,
klinikinę sėkmę, vidutinę procedūros trukmę
bei nepageidaujamų reiškinių dažnį, EUS-BD
yra sulyginamas su ERCP. Dėl šių priežasčių
EUS-BD galėtų būti alternatyva PTBD
pacientams, turintiems tulžies latakų
obstrukciją, kuriems nepavyko atlikti ERCP.
8. EUS-BD sukelti nepageidaujami reiškiniai
K. Wang ir bendraautorių atliktoje
metaanalizėje, į kurią įtrauktos 42 studijos
(1192 pacientai), buvo įvertintas EUS-BD
sukeltų nepageidaujamų reiškinių dažnis, kuris
siekė 23% atvejų (23). Dažniausiai pasitaikę
nepageidaujami reiškiniai buvo kraujavimas
(4% atvejų), tulžies pratekėjimas (4% atvejų),
oras pilvo ertmėje (3% atvejų), stento migracija
(3% atvejų), cholangitas (2% atvejų), pilvo
skausmas (2% atvejų) ir peritonitas (1%
atvejų).
R. Krishnamoorthi ir bendraautorių atliktoje
metaanalizėje, į kurią įtrauktos 7 studijos (284
pacientai), buvo įvertintas EUS-CDS naudojant
LAMS sukeltų nepageidaujamų reiškinių
dažnis, kuris siekė 5,2% atvejų (24).
Dažniausiai pasitaikę nepageidaujami reiškiniai
buvo kraujavimas (2,5% atvejų), cholangitas
(1,5% atvejų), dvylikapirštės žarnos perforacija
(1,5% atvejų), tulžies pratekėjimas (1,2%
atvejų) ir pilvo skausmas (1,2% atvejų).
Atlikus EUS-CDS naudojant LAMS gelta
pasikartojo 8,7% atvejų.
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
80
9. Išvados
Per pastaruosius du dešimtmečius
echoendoskopija bei jai skirti instrumentai
buvo nuolatos tobulinami, todėl tapo įmanomos
sudėtingos ultragarsu kontroliuojamos
gydomosios procedūros. Naujausia literatūra,
aprašanti endoskopiniu ultragarsu
kontroliuojamą tulžies latakų drenažą, leidžia
daryti išvadas, jog EUS-BD pasižymi didesne
klinikine sėkme, mažesniu nepageidaujamų
reiškinių dažniu, trumpesne hospitalizacijos
trukme bei retesnėmis papildomomis
intervencijomis po procedūros, lyginant su
PTBD. Vertinant techninę sėkmę, klinikinę
sėkmę, vidutinę procedūros trukmę bei
nepageidaujamų reiškinių dažnį, EUS-BD yra
sulyginamas su ERCP. Dėl šių priežasčių EUS-
BD galėtų būti alternatyva PTBD pacientams,
turintiems tulžies latakų obstrukciją, kuriems
nepavyko atlikti ERCP. Vis dėlto, kad EUS-
BD galėtų būti pripažintas pirmo pasirinkimo
gydymo metodu tulžies latakų obstrukciją
turintiems pacientams, kuriems nepavyko
atlikti ERCP, reikalingos tolimesnės didelių
imčių multicentrinės prospektyvinės studijos.
10. Literatūra
1. Venkatachalapathy S, Nayar MK.
Therapeutic endoscopic ultrasound.
Frontline Gastroenterol. 2017 Apr;8(2):119–
23.
2. Dhir V, Paramasivam RK, Lazaro JC,
Maydeo A. The role of therapeutic
endoscopic ultrasound now and for the
future. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.
2014 Sep;8(7):775–91.
3. Bill JG, Mullady DK. Stenting for Benign
and Malignant Biliary Strictures.
Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019
Apr;29(2):215–35.
4. Aljahdli ES. Management of distal
malignant biliary obstruction. Saudi J
Gastroenterol. 2018 Apr;24(2):71–2.
5. Salerno R, Davies SEC, Mezzina N,
Ardizzone S. Comprehensive review on
EUS-guided biliary drainage. World J
Gastrointest Endosc. 2019 May
16;11(5):354–64.
6. Singh V. Decompression of malignant
biliary obstruction after failed ERCP: to
EUSBD and not to PTBD? Dig Dis Sci.
2015 Feb;60(2):288–9.
7. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U, Nilsson
M, Löhr M, Persson G. Nationwide,
population-based data from 11,074 ERCP
procedures from the Swedish Registry for
Gallstone Surgery and ERCP. Gastrointest
Endosc. 2010 Dec;72(6):1175–84, 1184.e1-
3.
8. Hindryckx P, Degroote H, Tate DJ, Deprez
PH. Endoscopic ultrasound-guided drainage
of the biliary system: Techniques,
indications and future perspectives. World J
Gastrointest Endosc. 2019 Feb
16;11(2):103–14.
9. Nennstiel S, Weber A, Frick G, Haller B,
Meining A, Schmid RM, et al. Drainage-
related Complications in Percutaneous
Transhepatic Biliary Drainage: An Analysis
Over 10 Years. J Clin Gastroenterol. 2015
Oct;49(9):764–70.
10. Isayama H, Nakai Y, Itoi T, Yasuda I,
Kawakami H, Ryozawa S, et al. Clinical
practice guidelines for safe performance of
endoscopic ultrasound/ultrasonography-
guided biliary drainage: 2018. J
Journal of Medical Sciences. July 25, 2022 - Volume 10 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
81
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019
Jul;26(7):249–69.
11. Salerno R, Davies SEC, Mezzina N,
Ardizzone S. Comprehensive review on
EUS-guided biliary drainage. World J
Gastrointest Endosc. 2019 May
16;11(5):354–64.
12. Baars JE, Kaffes AJ, Saxena P. EUS-guided
biliary drainage: A comprehensive review of
the literature. Endosc Ultrasound.
2018;7(1):4–9.
13. Ogura T, Higuchi K. Technical tips for
endoscopic ultrasound-guided
hepaticogastrostomy. World J Gastroenterol.
2016 Apr 21;22(15):3945–51.
14. Ogura T, Higuchi K. Technical tips of
endoscopic ultrasound-guided
choledochoduodenostomy. World J
Gastroenterol. 2015 Jan 21;21(3):820–8.
15. Anderloni A, Fugazza A, Troncone E,
Auriemma F, Carrara S, Semeraro R, et al.
Single-stage EUS-guided
choledochoduodenostomy using a lumen-
apposing metal stent for malignant distal
biliary obstruction. Gastrointest Endosc.
2019;89(1):69–76.
16. Mukai S, Itoi T. EUS-guided antegrade
procedures. Endosc Ultrasound. 2019 Nov
28;8(Suppl 1):S7–13.
17. Tang Z, Igbinomwanhia E, Elhanafi S,
Othman MO. Endoscopic Ultrasound
Guided Rendezvous Drainage of Biliary
Obstruction Using a New Flexible 19-Gauge
Fine Needle Aspiration Needle. Diagn Ther
Endosc. 2016;2016:3125962.
18. Uemura RS, Khan MA, Otoch JP, Kahaleh
M, Montero EF, Artifon ELA. EUS-guided
Choledochoduodenostomy Versus
Hepaticogastrostomy: A Systematic Review
and Meta-analysis. J Clin Gastroenterol.
2018;52(2):123–30.
19. Sarkaria S, Lee H-S, Gaidhane M, Kahaleh
M. Advances in Endoscopic Ultrasound-
Guided Biliary Drainage: A Comprehensive
Review. Gut Liver. 2013 Mar;7(2):129–36.
20. Téllez-Ávila FI, Herrera-Mora D, Duarte-
Medrano G, Lopez-Arce G, Lindoro-Barraza
D, Casanova I, et al. Biliary Drainage in
Patients With Failed ERCP: Percutaneous
Versus EUS-guided Drainage. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2018
Jun;28(3):183–7.
21. Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, Tyberg
A, Tombazzi CR, Ali B, et al. Efficacy and
safety of EUS-guided biliary drainage in
comparison with percutaneous biliary
drainage when ERCP fails: a systematic
review and meta-analysis. Gastrointest
Endosc. 2017 May;85(5):904–14.
22. Li D-F, Zhou C-H, Wang L-S, Yao J, Zou
D-W. Is ERCP-BD or EUS-BD the
preferred decompression modality for
malignant distal biliary obstruction? A meta-
analysis of randomized controlled trials. Rev
Esp Enferm Dig. 2019 Dec;111(12):953–60.
23. Wang K, Zhu J, Xing L, Wang Y, Jin Z, Li
Z. Assessment of efficacy and safety of
EUS-guided biliary drainage: a systematic
review. Gastrointest Endosc. 2016
Jun;83(6):1218–27.
24. Krishnamoorthi R, Dasari CS, Thoguluva
Chandrasekar V, Priyan H, Jayaraj M, Law
J, et al. Effectiveness and safety of EUS-
guided choledochoduodenostomy using
lumen-apposing metal stents (LAMS): a
systematic review and meta-analysis. Surg
Endosc. 2020 Mar 5;