Rugilė Mikalčiutė-Ramanauskienė1, Simona Rūta Letautienė1,2
1Vilnius University Faculty of Medicine
2National Cancer Institute
Abstract
Breast cancer is the most common malignancy among women. One of its most aggressive forms is considered to be triple negative breast carcinoma (TNBC), which can be divided into two subtypes: basal-like and normal-like. Invasive carcinoma is diagnosed in over 80% of TNBC cases. Nevertheless, subtypes have different prognosis and treatment options. Prognosis of the basal-like type is worse and treatment success rate depends on how early treatment is started. Immunohistochemistry is being used to differentiate these subtypes. While waiting for results of histological examination, radiological images can help differentiate subtypes faster: more time is left to make a proper treatment plan. The following characteristic differences were observed in the literature analysis. Most common basal-like tumour features: increased tumour mass, angular or spicular edges and no calcinates. And normal-like tomour features: smaller tumour mass, microlobular edges, lateral shadowing. Moreover, diagnostic sensitivity and specificity can be increased by using a combination of a mammogram and an ultrasound. Due to lack of data, MRI was not included in differential diagnsosis of normal-like and basal-like subtypes. However, knowing most common characteristics of these subtypes in mammograms and US can be helpful in differentiating TNBC subtypes more quickly, which can result in increased time for effective treatment planning.
Aim: To distinguish the most significant radiological features for the differential diagnosis of normal-like an cbasal-like subtypes of triple negative breast cancer.
Methods: International database such as Pubmed and ClinicalKey was used as the source of literature. We used keywords to find articles related to our topic. A total number of 130 articles were evaluated and repetitive and unrelated ones were removed, which resulted in almost 40 suitable articles being analysed and used.
Keywords: Triple negative breast cancer, ultrasound, mammogram.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
211
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (3), p. 211-223
Differentiating basal-like and normal-like subtypes of triple negative
breast cancer by using radiological analysis methods
Rugilė Mikalčiutė-Ramanauskienė
1
, Simona Rūta Letautienė
1,2
1
Vilnius University Faculty of Medicine
2
National Cancer Institute
Abstract
Breast cancer is the most common malignancy among women. One of its most aggressive forms is considered
to be triple negative breast carcinoma (TNBC), which can be divided into two subtypes: basal-like and normal-like.
Invasive carcinoma is diagnosed in over 80% of TNBC cases. Nevertheless, subtypes have different prognosis and
treatment options. Prognosis of the basal-like type is worse and treatment success rate depends on how early treatment is
started. Immunohistochemistry is being used to differentiate these subtypes. While waiting for results of histological
examination, radiological images can help differentiate subtypes faster: more time is left to make a proper treatment plan.
The following characteristic differences were observed in the literature analysis. Most common basal-like tumour
features: increased tumour mass, angular or spicular edges and no calcinates. And normal-like tomour features: smaller
tumour mass, microlobular edges, lateral shadowing. Moreover, diagnostic sensitivity and specificity can be increased by
using a combination of a mammogram and an ultrasound. Due to lack of data, MRI was not included in differential
diagnsosis of normal-like and basal-like subtypes. However, knowing most common characteristics of these subtypes in
mammograms and US can be helpful in differentiating TNBC subtypes more quickly, which can result in increased time
for effective treatment planning.
Aim: To distinguish the most significant radiological features for the differential diagnosis of normal-like an
cbasal-like subtypes of triple negative breast cancer.
Methods: International database such as Pubmed and ClinicalKey was used as the source of literature. We used
keywords to find articles related to our topic. A total number of 130 articles were evaluated and repetitive and unrelated
ones were removed, which resulted in almost 40 suitable articles being analysed and used.
Keywords: Triple negative breast cancer, ultrasound, mammogram.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
212
Trigubai neigiamų krūties karcinomų bazalinių ir normalių potipių
radiologinių požymių palyginimas
Rugilė Mikalčiutė-Ramanauskienė
1
, Simona Rūta Letautienė
2
1
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
2
Nacionalinis vėžio institutas
Santrauka
Krūties vėžys – dažniausias piktybinis vėžys moterų tarpe. Viena agresyviausių jo formų laikoma trigubai
neigiama krūties karcinoma (angl. TNBC), kuri skirstoma į du potipius: bazalinį ir normalų. Virš 80% TNBC atvejų
nustatoma invazyvi karcinoma. Nepaisant to, TNBC tipai yra skirtingos prognozės bei gydymo. Bazalinio subtipo
prognozė blogesnė, o gydymo sėkmė priklauso nuo to, kaip greitai bus pradėtas gydymas. Imunohistochemija naudojama
šiems potipiams diferencijuoti. O laukiant histologinio tyrimo atsakymo, radiologiniais tyrimais galima identifikuoti
greičiau, lieka daugiau laiko gydymo plano sudarymui, greičiau pradedamas gydymas. Literatūros analizėje nagrinėjami
būdingiausi skirtumai tarp tipų. Nustatyti bazalinio tipo požymiai: didesnė naviko masė, kampuoti ar spygliniai jo kraštai,
nestebimi kalcinatai, o normalaus tipo požymiai: mažesnė tumoro masė, mikrolobuliniai jo kraštai, dažnai matomas
lateralinis šešėlis. Be to, kombinuojant mamogramos ir ultragarso tyrimus padidinamas diagnostinis jautrumas ir
specifiškumas. Ir nors dėl duomenų stokos MRT neįtrauktas į potipių diferencinę diagnostiką, bet atpažįstant
mamogramos ir UG požymius, būdingus TNBC tipams, galima greičiau diferencijuoti potipius, padidėja laiko rezervas
efektyvaus gydymo plano sudarymui.
Tikslas: Diferencinei trigubai neigiamo krūties vėžio normalaus ir bazalinio subtipų diagnostikai išskirti
reikšmingiausius radiologinius požymius.
Darbo metodika: Literatūros paieškai naudotos tarptautinės duomenų bazės Pubmed, ClinicalKey ir kt. Naudoti
raktažodžiai, pagal kuriuos atlikta 130 straipsnių patikra, pašalinti besikartojantys ar neatitinkantys temos straipsniai.
Analizuojant likusius straipsnius atrinkta beveik 40 pranešimų, susijusių su šio darbo tema.
Raktažodžiai: Mamograma, ultragarsas, trigubai neigiamas krūties vėžys.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
213
Įvadas
Krūties vėžys - antra pagal dažnį piktybinė liga
po plaučių vėžio. Kasmet pasaulyje naujų krūties vėžio
atvejų registruojama virš 1,5 mln. 2012 metų
duomenimis naujų atvejų užfiksuota apie 1,7 mln. (25
proc. visų vėžio atvejų) (1). Lietuvoje tais metais
diagnozuoti 1 526 krūties vėžio atvejai (18 proc. visų
moterų piktybinių navikų) (2). Viena iš devynių moterų
turi tikimybę susirgti šia liga, tai yra dažniausia
onkologinė moterų liga Lietuvoje bei daugelyje Europos
šalių, JAV, Kanadoje, Australijoje (3). Krūties vėžys
pirmauja pagal mirtingumą net 101-oje pasaulio šalyje
(4). Lyginant Lietuvos ir Europos šalių moterų
sergamumo krūties vėžiu standartizuotus rodiklius,
nustatyta, kad Lietuvoje perpus mažesnis sergamumas
(65,2 atv./100 000 gyv.) nei Prancūzijoje (118,6 atv./100
000 gyv.), Olandijoje (131,3 atv./100 000 gyv.),
Suomijoje (121,0 atv./100 000 gyv.), bet mirtingumo
rodikliai beveik vienodi (23,4; 23,7; 26,0; 19,7 atv./100
000 gyv. atitinkamai) (5). Iš pateiktų skaičių galima
spręsti, kad Lietuvoje nepakankamai didelis dėmesys
skiriamas šiai problemai spręsti, nepaisant to, kad nuo
2005 metų mūsų šalyje vykdoma profilaktinė krūtų
patikros programa moterims (6). Kol kas visos
priežastys, sukeliančios krūties vėžį, nėra žinomos.
Dažniausiai krūties vėžiu serga vyresnės moterys,
jaunoms rizika susirgti šia liga nėra didelė. Tačiau
didėjant amžiui – didėja ir rizika susirgti. Statistiškai
nustatyta, kad daugiausia naujų krūties vėžio atvejų
nustatoma virš 50 metų amžiaus (7). Identifikuojami
šeši skirtingi subtipai, kurie tarpusavyje skiriasi
klinikiniu pasireiškimu, prognoze ir atsaku į gydymą:
Luminal A, Luminal B, Her2-teigiamas, bazalinis,
klaudino-sumažėjimo ir normalus subtipai. Bazalinis ir
normalus subtipai priskiriami trigubai neigiamam
krūties vėžio (angl. Triple negative breast cancer,
TNBC) fenotipui: neturi estrogeno, progesterono ir Her2
hormonų receptorių (8). TNBC sudaro nuo 10% iki 20%
visų krūties vėžio atvejų ir laikomas biologiškai
agresyviausiu (9). Ši karcinoma paveikia gana jauno
amžiaus žmones: 72,6% suserga jaunesni nei 50 metų
(10). Be to, net 70% vėžio atvejų, kai randama BRCA1
mutacija, nustatomas trigubai neigiamas vėžys (11).
Radiologiškai tiriant trigubai neigiamą karcinomą
dažnai nematoma svarbiausių piktybiškumo kriterijų,
būdingų kitų tipų krūties vėžiams: nereguliarios formos,
spyglinių kraštų ir kalcifikatų. Tokiais atvejais
vaizduose randama ovalios formos naviko masė,
apribotais lygiais kraštais, kas labiau būdinga
gerybiniams dariniams, pavyzdžiui, fibroadenomoms
(12,13). Bazalinio subtipo vėžiai sudaro 15-20%, o
normalaus subtipo 5-10% visų krūties vėžio tipų. Šie
tipai yra skirtingos prognozės: bazalinis tipas turi
didesnį piktybiškumo potencialą ir blogesnę bendrą
prognozę (14). Normalus ir bazalinis tipas gydomi
skirtingai, todėl diagnozuojant svarbi šių tipų
diferenciacija. Ankstyvas šių subtipų identifikavimas ir
suklasifikavimas yra itin reikšmingas klinikinei vėžio
prognozei. Radiologiniais tyrimais anksčiau
diferencijavus subtipus, būtų galima pasiekti geresnių
gydymo rezultatų, gydytojai turėtų laiko kruopščiau
suplanuoti tinkamiausią gydymo būdą (14).
Krūties anatomija
Krūtis yra ant krūtinės sienos giliosios krūtinės
ląstos fascijos, o krūtį apgaubia paviršinė krūtinės ląstos
fascija. Pakabinamieji (Kuperio) raiščiai sujungia du
sluoksnius, suteikdami krūčiai formą ir atramą.
Centrinėje krūties dalyje išsidėsčiusi aureolė su
speneliu. Į spenelį išeina surenkamieji kanalėliai.
Spenelių – aureolės komplekse randama riebalinių
liaukų, dar žinomų kaip Montgomerio liaukos. Mažos
iškilios mazgelių struktūros (Morgagni gumburėliai)
randamos visoje aureolėje. Jos parodo Montgomerio
liaukų kanalų angų atsivėrimo vietas ant odos paviršiaus
(15).
Krūties skersmuo vidutiniškai yra nuo 10 cm
iki 12 cm, o storis tarp 5 cm ir 7 cm. Krūtys yra
schematiškai padalintos į keturis kvadrantus - du
viršutinius ir du apatinius (16).
Spenelių – aureolės komplekso giliojoje dalyje
krūtinė dalinama į 15–25 skilteles. Skilteles formuoja
išsišakojanti latakų sistema, einanti iš surenkamųjų
latakų į galinių latakų lobulinius vienetus (angl. TDLU).
TDLU skaičius skiltyje priklauso nuo amžiaus,
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
214
laktacijos, gimdymų skaičiaus ir hormoninės būklės.
Riebalinio audinio daugėja baigiantis reprodukciniam
gyvenimui. Pagrindinė latakėlių sistema lieka
nepakitusi, bet lobulinių vienetų skaičius sumažėja. Šie
pokyčiai pasireiškia krūtų tankio pakitimais, matomais
mamogramoje (17).
Krūties karcinoma išsivysto iš epitelinių
ląstelių, kurios iškloja galinių latakų lobulinį vienetą.
Karcinoma laikoma invazine, kai piktybinės ląstelės
išplinta per TDLU bazinę membraną į normalius krūties
audinius. Neišplintančios už bazinės membranos
piktybinės ląstelės vadinamos neinvazinėmis arba in
situ. Didžioji dalis krūties vėžio atvejų atsiranda iš
latakų karcinomos in situ (DCIS) (17). Tačiau TNBC
82% atvejų nustatoma kaip invazinė karcinoma, t.y.
išplitusi už bazinės membranos. Lyginant bazalinį ir
normalų tipus bazalinis 93%, o normalus 85% atvejų -
invazinė karcinoma (11,18).
Histologiniai krūties vėžio ypatumai
Krūties vėžys yra heterogeninė liga.
Panaudojus naujausias technologijas analizuojami genų
ekspresijos modeliai tiriant krūties karcinomų
heterogeniškumą bei molekulinę klasifikaciją, remiantis
vėžio biologine charakteristika. Identifikuojami šeši
skirtingi subtipai, kurie tarpusavyje skiriasi klinikiniu
pasireiškimu, prognoze ir atsaku į gydymą: Luminal A,
Luminal B, Her2-teigiamas, bazalinis, klaudino-
sumažėjimo ir normalus subtipai. Šiame darbe plačiau
nagrinėjami bazalinis ir normalus subtipai neturi
estrogeno, progesterono ir Her2 hormonų receptorių, t.y.
jie yra trigubai neigiami receptorių atžvilgiu, todėl
priskiriami prie trigubai neigiamų krūties karcinomų
(8). Tarpusavyje subtipai diferencijuojami
imunohistochemijos būdu. Bazalinio subtipo krūties
vėžys ekspresuoja EGFR ir bazalinius epitelinius
citokeratinus (CK) CK5/6, CK14 ir CK17 (9). Jei
imunohistochemijos metu nustatoma, kad EGFR ir
CK5/6 neigiami, tada laikoma normaliu subtipu, o jei
nors vienas iš jų teigiamas – bazaliniu subtipu (19).
Ankstyvas šių subtipų identifikavimas ir
suklasifikavimas yra labai svarbus klinikiniam vėžio
gydymui bei prognozei (14).
TNBC ypatumai
TNBC sudaro iki 20% visų krūties vėžio atvejų
ir laikomas biologiškai agresyviausiu (9). Net 70%
vėžio atvejų, kai randama BRCA1 mutacija, nustatomas
trigubai neigiamas vėžys (11). TNBC dažnai
sulyginama su bazaliniu subtipo terminu, tačiau tai nėra
sinonimai. 20% bazalinių vėžių nėra trigubai neigiami,
o 20-25% TNBC nėra bazalinio subtipo (9).
Bazalinio subtipo vėžiai sudaro 15% visų
krūties vėžio tipų. Net 75-80% trigubai neigiamų krūties
vėžių yra bazalinio tipo. Tai svarbi heterogeninė krūties
vėžio grupė, susijusi su agresyvia ligos eiga ir bloga
prognoze, trumpesniu rezistencijos laiku (14). Be to,
BRCA1 mutacija dažniau randama būtent bazalinio tipo
atveju (11).
Lyginant su normalaus tipo karcinoma,
normalus potipis nustatomas rečiau (14). Iki 10% visų
krūties vėžio atvejų, 15-20% - TNBC atvejų (14).
Priešingai nei bazalinio, noramalaus tipo prognozė
geresnė, ilgesnis rezistencijos laikas, rečiau kartu
nustatoma BRCA1 mutacija (9). O bazalinį ir normalų
tipus sieja tai, kad jie dažniausiai diagnozuojami žemo
diferenciacijos laipsnio (11).
Rizikos veiksniai
Rizika susirgti TNBC siejama su jaunesniu
amžiumi, tamsesnio gymio rase, genetiniais faktoriais,
kontraceptikų vartojimu, didesniu juosmens klubų
santykiu, didesniu KMI, nemaitinimu krūtimi, net ir
didesniu gimdymų skaičiumi. Manoma, kad moterys,
kurios ilgiau maitina krūtimi arba yra negimdžiusios,
turi mažesnę riziką sirgti šios rūšies vėžiu. O nutukimas
ar ilgesnis nei 1 metų trukmės kontraceptinių tablečių
vartojimas, priešingai - didina TNBC riziką (20).
Keletas studijų nustatė, kad TNBC dažniau pasireiškia
jaunesnio amžiaus pacientams (12,21,22). Pavyzdžiui,
mokslininko Li atliktame tyrime rasta, kad 72,6%
pacientų susirgo jaunesniame nei 50 metų amžiuje (23).
Na, o TNBC ryšys su rase dažniau stebimas
afroamerikiečių ar ispanių tarpe (12). Ieškoma sąsajų ir
su genetika, nes skirtingais duomenimis BRCA1 genas
randamas 60-80% TNBC atvejų (20).
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
215
Kalbant konkrečiai apie bazalinį ir normalų
tipus nebuvo nustatyta skirtumo lyginant pacientų amžių
bei šeiminę krūties vėžio istoriją (14). Vidutinis
paciento amžius, kai diagnozuojamas bazalinio arba
normalaus tipo trigubai neigiamas krūties vėžys
nagrinėtame Zengo tyrime, yra maždaug 51 metai
(14,24), o Li tyrime 49,4 metai. Kalbant apie rasę
studijos pateikia aukštesnius amžiaus vidurkius
kaukaziečių populiacijoje – 55 metai. Palyginus
kaukaziečių ir afroamerikiečių populiacijas, rasta, kad
afroamerikietės suserga jaunesniame amžiuje (vid. 49,5
metai), o kaukazietės - vyresniame. Tai gali lemti rasių,
svorio skirtumai ar net menopauzė (25).
Diagnostika
Krūties vėžio ankstyva diagnostika yra itin
svarbus faktorius tolimesnei vėžio prognozei. Įtariant
krūties karcinomą svarbiausias diagnostikos būdas –
radiologiniai tyrimai. Dažniausiai naudojama
mamogrma, ultragarsas (UG) bei magnetinio rezonanso
tomografija (MRT) (26).
Krūties karcinomos radiologiniai požymiai
Kaip pirmo pasirinkimo tyrimas dažniausiai
moteriai atliekama mamograma. Krūties vėžio atveju
mamogramoje matomos masės neaiškiais, spygliuotais,
nelygiais kraštais. Stebima architektūrinė deformacija
ir/arba mikrokalcifikatai (16).
Vis dėlto, jaunoms moterims dažniau
naudojamas UG. Ultragarsu tiksliau nustatomas naviko
dydis, randami mažesni židiniai nei atliekant
mamogramą, galima aptikti intraduktalinį naviko
išplitimą. Tiriant ultragarsu randami piktybiškumo
požymiai: neapibrėžtos, neaiškiais kontūrais
hipoechogeniškos masės lyginant jas su aplinkiniais
riebalais; masės būna didesnės į aukštį nei į plotį; gali
būti neaiški echogeninė aureolė aplink pažeidimą, ypač
šoniniuose kraštuose, stebimas gretimo krūties audinio
vaizdo iškraipymas; dėl navikinio audinio didesnio
tankio dažnai matomas užpakalinis akustinis
šešėliavimas. Be to, Doplerio naudojimas ir elastografija
padeda diferencijuoti gėrybinę ir piktybinę patologijas.
Dopleris gali rodyti pakitusį kraujagyslių išsidėstymo
piešinį, kai matomos kraujagyslės penetruojančios į
piktybinę masę. Gerybinių pažeidimų metu, Dopleriu
matomas normalus kraujagyslių išsidėstymas aplink
pažeidimo kraštą. O elastografija naudojama ieškant
padidėjusio elastingumo sričių piktybinio susirgimo
atveju. Įrodyta, kad ultragarsas vienas pats ar
panaudojus jo turimas funkcijas yra itin svarbus
pirminėje krūties vėžio diagnostikoje, vaizduose stebimi
piktybiškumo požymiai (16).
Nors mamografija ir ultragarsas yra
dažniausiai naudojami metodai krūties radiologiniam
tyrimui, magnetinio rezonanso tomografija (MRT)
tampa vis svarbesnė, nes pasižymi itin dideliu invazinio
krūties vėžio diagnostiniu jautrumu, kuris daugelyje
studijų laikomas 100%. Nors jautrumas didelis, tačiau
kai kuriose studijose registruojamas specifiškumo
procentas mažesnis – nuo 81% iki 97%. Nustatyta, kad
naudojant MRT, dažniau klaidingai pasirenkama ne
krūtį tausojanti operacija, bet mastektomija. Todėl labai
svarbu išvengti piktybinių susirgimų hiperdiagnostikos,
taip apsisaugant nuo nereikalingų mastektomijų.
Metaanalizė rodo, kad atlikus piešoperacinę MRT, net
11,3% moterų operacijos apimtis buvo padidinta.
Autorių duomenimis, MRT naudojimo pranašumas
tiriant krūties pakitimus tas, kad invazinio vėžio
tikimybė labai maža, jei MRT vaizduose nestebimas
kontrasto kaupimas žiedu. Be to, MRT tiksliausiai
nustato invazinių krūties karcinomų dydį ir gali parodyti
smulkius naviko židinius, kurie sunkiai ar visai
nesidiferencijuoja mamogramose ir/ar UG. MRT
paprastai skiriamas pacientams, kuriems naviko dydį
įvertinti per daug sudėtinga įprastais metodais, kai
mamogramoje stebimas krūtų audinio sutankėjimas arba
kai stebimi reikšmingi diagnostiniai neatitikimai
mamogramos, ultragarso ir klinikinio tyrimo metu. Be
to, MRT gali padėti įvertinti atsaką į gydymą moterims,
kurioms taikoma neoadjuvantinė chemoterapija dėl
lokaliai išplitusio vėžio, bei padeda identifikuoti
ankstyvą vėžio recidyvavimą (17).
TNBC radiologiniai vaizdai
Kelios studijos parodė, kad TNBC trūksta
specifinių radiologinių piktybiškumo požymių. TNBC
dažnai matoma kaip apribota masė be mikrokalcifikatų,
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
216
o tai labiau būdinga gerybinėms būklėms (12). Sergant
TNBC dažniau stebima didesnė navikinė masė lyginant
su kitais krūties karcinomos tipais, nustatomas žemo
diferenciacijos laipsnio darinys, todėl šis vėžys dažniau
recidyvuoja, blogesni išgyvenimo rodikliai (9).
Ankstesniuose tyrimuose analizuojamuose
trigubai neigiamo vėžio mamogramų ir ultragarso
duomenyse dažniausiai išskiriami šie pakitimai:
lobulinė masė, rečiau matomas susilpnėjęs užpakalinis
šešėliavimas, vaskuliariškumas, žemas elastiškumas.
Mamografijoje TNBC 62,4% matoma kaip masė. 39,6%
masės matomos kaip mikrolobulinės, 32,0% - neryškios
ir 20,8% - apribotos, o spyglinės buvo rečiausios –
4,7%. Stebint ultragarsu net 92,5% karcinomų matomos
kaip masės, rečiau stebimas susilpnėjęs užpakalinis
šešėliavimas (8,8%). 87,5% atvejų elastingumas
nustatytas 4 ar 5 balai (27). Dažniausiai randami masės
pakitimai. Masės būna ne tik lobulinės, bet ir ovalios ar
apvalios formos. Būtina atidžiai tirti moteris, kurioms
matomos ovalios ar apvalios formos masės, nes tokiu
atveju dažnai galvojama apie gerybinę būklę, todėl
mažesnę patirtį turintis gydytojas gali klaidingai
nediagnozuoti TNBC. Kalbant apie masės kraštus, labai
tankios masės su mikrolobuliniais ar apribotais kraštais
siejamos su žemu diferenciacijos laipsniu (trigubai
neigiamos karcinomos dažnai diagnozuojamos III
stadijoje) ir neigiamu hormonų receptorių statusu (28).
Kitoje studijoje buvo lyginami ne trigubai neigiami
vėžiai su trigubai neigiama invazine karcinoma.
Radiologiškai tiriant trigubai neigiamą karcinomą
dažnai nestebima svarbiausių piktybiškumo kriterijų,
būdingų kitų tipų krūties vėžiams: netaisyklinga forma,
spygliuoti kraštai ir kalcinatai (12,13). Kalcinatai retai
randami, nes trigubai neigiamas vėžio tipas 82% atvejų
yra invazyvi duktalinė karcinoma, be duktalinės
karcinomos in situ (mikrokalcifikatai dažniau susiję su
DCIS) (11,18).
Siekiant geriau įvertinti pakitimus krūtyse
rekomenduojama diagnostikai naudoti ne tik
mamogramą, bet ir ultragarsinį tyrimo metodą.
Mamograma nėra pakankama diagnostikos priemonė
nustatant trigubai neigiamą krūties vėžį. Be to,
ultragarsas turi didesnį jautrumą (apie 94%, lyginant
mamogramos jautrumas - 84%). UG diagnostinės
galimybės gali būti sumažintos, jei randama gerybinių
pakitimų kartu su trigubai neigiamo vėžio pakitimais.
Tai nutinka nuo 21% iki 41% atvejų (13). Boisserie-
Lacroix atliktas tyrimas parodė, kad mamograma buvo
normali 16% atvejų, o sonograma - 5,5% atvejų, nors
vėliau pacientėms diagnozuotas TNBC. Mamograma
gali būti klaidingai neigiama dėl per daug tankaus
krūties audinio, kuris sukuria „maskuotės efektą“, arba
dėl greito vėžio progresavimo, kai nėra stebima
architektūrinių pokyčių. Tankus krūties audinys yra
susijęs su blogesne prognoze: didelis navikas, invazyvus
augimas į limfmazgius, žemo diferenciacijos laipsnio
vėžys. Mamogramoje dažniausiai rasti dariniai: 7 - 70
mm dydžio ovali arba netaisyklingos formos masė
(vidurkis 20 mm.), neaiškiai matomais kraštais,
architektūriniai pakitimai ir kas dešimtoje
mamogramoje rasti mikrokalcifikatai. Vertinant pagal
BI-RADS pusė mamogramoje stebėtų atvejų buvo
priskirta ketvirtai kategorijai. Ultragarsu dažniau
stebimos hipoechogeniškos masės. Jos taip pat matomos
ovalios arba netaisyklingos formos, tačiau dažniausiai
stebimi kraštai - mikrolobuliniai. 71% atvejų nebuvo
stebima perėjimo zonos tarp masės ir normalaus krūties
audinio, rasti užpakalinio šešėliavimo pakitimai:
paryškinantis 22,6%, sumažinantis 35,5% ir 41,9% - be
pakitimų (11). Kito tyrimo metu mamogramoje TNBC
buvo matoma kaip apvali masė su neaiškiais
nespygliuotais kraštais, be kalcinatų. Atliekant
ultragarsą stebima netaisyklingos formos masė su
mikrolobuliniais kraštais, hipoechogeniškumas, kraštai
be perėjimo zonos, retai matoma echogeniška aureolė ir
kalcinatai (12). Hipoechogeniškumas ir užpakalinio
šešėlio paryškėjimas sietinas su žemo diferenciacijos
laipsnio vėžiu, o šešėlio paryškėjimas dar ir su trigubai
neigiamu vėžiu (28). Tipiškas TNBC augimo modelis
neformuoja echogeniškų aureolių. Tai viena iš
charakteristikų, leidžiančių identifikuoti šį tipą (12).
Spalvų Dopleris Boisserie-Lacroix
vadovaujamame tyrime 41,4% atvejų buvo teigiamas
(nustatyta bent vienas spalvotas kraujagyslių piešinys),
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
217
žymus vaskuliariškumo padidėjimas stebėtas 12,5 %
atvejų (11). Kito tyrimo metu buvo nustatyta, kad žymus
vaskuliariškumo padidėjimas susijęs su aukštesniu
vėžio diferenciacijos laipsniu, negatyviu atsaku į
hormonų receptorius (28).
Kalbant apie MRT, šis tyrimas tiksliau
diagnozuoja trigubai neigiamą vėžį ir suteikia galimybę
po neoadjuvantinės chemoterapijos įvertinti
pakitimus ar rasti ligos recidyvus. Preliminarios
studijos teigia, kad MRT gali tiksliausiai iš visų
tyrimo metodų įvertinti galimą atsaką po
neoadjuvantinės chemoterapijos (13). Boisserie-
Lacroix tyrime buvo atliekamas ir MRT. Nustatyta,
kad MRT dažniau stebimi piktybiniai pakitimai,
kurių kituose tyrimo metoduose nepastebima. Masės
dydis varijuoja nuo 10 mm iki 60 mm, dažniausiai
stebima netaisyklingos formos masė su
netaisyklingais kraštais. Kontrasto kaupimo kreivė 2
arba 3 tipų. Svarbiausias požymis - kontrasto kaupimas
žiedu (66,7% atvejų). Jis rodo, kad yra didelė tikimybė
rasti išplitusį vėžį, vadinasi ir prognozė bus bloga:
žemas naviko diferenciacijos laipsnis, limfmazgių
infiltracija (11). Dogano atliktame tyrime gauti
procentai netgi didesni: kontrasto kaupimas žiedu
nustatytas net 76,5% atvejų (29). T2 vaizduose matomos
žemo-/izo-/aukšto-signalo masės (11). Aukšto signalo
masės matomos tose vietose, kuriose yra
nekrotizuojančios zonos (29). Būtent vidinės nekrozės
zona, manoma, yra faktorius, nulemiantis ankstyvą
metastazavimą, trumpesnį remisijos laikotarpį ir
blogesnę bendrą prognozę bei didesnį mirtingumą.
Labai svarbu atpažinti trigubai neigiamo vėžio
radiologinius požymius, tam, kad kuo greičiau būtų
paskirtas gydymas (11).
Bazalinio ir normalaus subtipo radiologinė
diferenciacija
Zengo atliktame retrospektyvinės analizės
tyrime nagrinėtos 91 paciento ligos istorijos, kuriems
patologiškai patvirtinti trigubai neigiamo vėžio atvejai.
Mamograma ir ultragarsinis tyrimas visiems pacientams
buvo atliktas prieš paskiriant gydymą ar atliekant
operaciją; buvo gauti imunohistocheminiai rezultatai:
ER, PER, HER-2, CK5/6 ir EGFR. Pasinaudojus BI-
RADS (angl. Breast imaging reporting and data system)
ketvirtuoju leidimu, masės buvo apibrėžtos kaip tik
masės, tik kalcinatai, masės su kalcinatais, centrinė
asimetrija ir architektonikos iškraipymai; krūties tankis
apibrėžtas kaip daugiausiai riebalų turintis, padrikai
fibroglandulinis, heterogeniškai tankus ir tankus (30).
Kraštai buvo aprašyti kaip mikrolobuliniai, neaiškiai
matomi, spygliuoti. Mamogramoje didžiausi skirtumai
tarp šių dviejų potipių pastebėti tiriant masės kraštus:
47% atvejų bazalinio tipo karcinomos kraštai rasti
mikrolobuliniai ir 39% - spygliniai, o normalaus tipo
karcinomų atvejų net 74% rasti mikrolobuliniai kraštai
(Lentelė Nr. 1). Tiek bazalinio, tiek normalaus tipo
masės apibrėžtos kaip tik masės 73% ir 69%
atitinkamai. Masė su tik kalcifikatais bazalinio tipo
atveju rasta 3%, o normalaus tipo – nebuvo nustatyta.
Nepastebėta skirtumų tarp grupių tiriant krūties tankį.
Be to, nors mamograma yra dažniausias ir
efektyviausias tyrimo metodas diagnozuojant krūties
ligas, tačiau tai negalioja tiriant trigubai neigiamą
krūties vėžį. Atlikus tyrimą 4-iais atvejais iš 87
mamografija buvo klaidingai neigiama: 1 bazalinio tipo
ir 3 normalaus tipo vėžiai nebuvo diagnozuoti. Tai
įrodo, kad šiuolaikinės technologijos negali diagnozuoti
labai mažų ligos židinių (14).
Ultragarso vaizdai Zengo tyrime buvo taip pat
nagrinėjami remiantis BI-RADS 4-tuoju leidimu (30).
Ultragarso tyrimas parodė pakitimus, kurie nebuvo
matomi mamogramoje, o mamograma laikyta be
patologijos. Tačiau atliekant ultragarsą ir vertinant
vaizdus labai svarbi tyrėjo patirtis ir įgūdžiai. Buvo
Lentelė Nr. 1. Mamografijos metu stebimi didžiausi
skirtumai tarp bazalinio ir normalaus potipių. (Zeng, 2017)
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
218
įvertintas masės dydis, forma (ovali, skiltėta,
daugiakampė, netaisyklinga), kraštai (apriboti,
neaiškūs, kampuoti ar spygliniai), echogeniškumas
(hipoechogeniškas, izoechogeniškas,
hiperechogeniškas), užpakalinis šešėliavimas
(paryškinantis, be pakitimų, sumažinantis), lateralinis
šešėliavimas, vertinti kalcifikatai (yra ar nėra) ir spalvų
Dopleris (avaskulinis, dėmėti signalai, hipovaskulinis,
hipervaskulinis) (14,23). Spalvų Dopleris vertintas
naudojant Adlerio klasifikavimo metodą: kraujo tėkmė
suskirstyta į 4 lygius. 0 ir 1 lygiai – negausi tėkmė, o 2
ir 3 lygiai – gausi tėkmė (31). Pažeidimo plote buvo
vertinti kraujo tėkmės signalai, masės augimo padėtis.
Piktybiški pažeidimai nustatyti didesni į aukštį nei į
plotį. Svarbu atkreipti į tai dėmesį, nes tai parodo
augimo projekciją normaliame nepažeistame audinyje.
Naviko aukščio ir pločio santykiui esant >1 yra didesnė
tikimybė, kad bus rastas bazalinio tipo vėžys, tačiau vien
tik šiuo faktoriumi vadovautis negalima. Atlikus tyrimą
ir ištyrus augimo padėtį nepastebėta jokių reikšmingų
skirtumų tarp grupių. Li atlikto tyrimo metu buvo
vertinama ultragarso ir klinikopatologinių požymių
skirtumai tarp bazalinio ir normalaus tipo vėžio (23).
Sonoskopijos metu ištirta, kad bazalinio tipo vėžys
dažniau nustatomas didesnis nei 20 mm dydžio: 80%
atvejų Zengo tyrime (Lentelė Nr. 2) ir 86% Li tyrime.
Bazalinio tipo karcinomos dydžio vidurkis buvo
nustatytas didesnis nei normalaus tipo (14,23). Įrodyta,
kad ultragarsu nustatytas tumoro dydis prieš operaciją
dažnai sutampa su patologinio tyrimo metu nustatytu
dydžiu. Nors geriausiai tumoro dydį parodo MRT (32).
Li tyrime ultragarsu stebėti ir kiti svarbūs požymiai:
skirtumai rasti lyginat ir tumoro kraštus bei šoninį
akustinį šešėliavimą. Tiriant bazalinį tipą dažnai stebėti
kampuoti/spygliniai kraštai bei nematoma lateralinio
akustinio šešėliavimo (23). Bazalinio tipo karcinomos
masės rastos su kampuotais ar spygliniais kraštais net
54% Zengo tyrime ir 64% Li tyrime, kur spygliuoti
kraštai 40% stebėti ir normalaus tipo atveju (14,23).
Zengo tyrime esant normalaus tipo karcinomai
kampuoti ar spygliniai kraštai rasti tik 8%. Apribotos
masės buvo retai randamos bazalinio tipo atveju (9%),
bet normalus tipas su apribotomis masėmis nustatytas
net 62% atvejų. Be to, palyginus abu tipus, nustatyta,
kad bazalinio tipo vėžys rečiau kalcifikuojasi (2%).
Rastas tik vienas kalcifikacijos atvejis tiriant bazalinį
vėžį ir 15 atvėjų tiriant normalaus tipo vėžį. Taigi,
didžiausi skirtumai tarp grupių nustatyti lyginant masės
dydį, kraštus ir kalcinatus. Bazalinis tipas 68% atvejų
buvo matoma kaip hipoechogeniška pažaida. To
priežastis nekrozės zona, kai ląstelės greitai dauginasi ir
nepakanka aprūpinimo krauju. Tiriant bazalinį subtipą
pastebėta, kad rečiau matomas užpakalinio šešėlio
susilpnėjimas (14). Tie patys rezultatai gauti ir tiriant
žemo diferenciacijos laipsnio vėžius (33). Li atlikto
tyrimo metu nustatyta, kad normalaus tipo vėžiai
matomi su lateraliniu šešėliu 75% (kai bazinio tipo tik
46%) bei mikrolobuliniais kraštais 60% atvejų. Tačiau
normalaus tipo atveju masės plotas tik 35% buvo ≥20
mm, kai, tuo tarpu, bazalinio atveju – 80-86%. Kiti
ultragarso metu tirti požymiai beveik nesiskyrė tarp
dviejų grupių ir nebuvo stebėta žymių skirtumų tiriant
naviko formą, užpakalinį šešėliavimą, mikrokalcinatus,
kraštus, kraujo tėkmės signalą. Padaryta išvada, kad
pagal radiologinius požymius bazalinio tipo vėžys
atrodo invazyviškesnis bei piktybiškesnis už normalaus
tipo vėžį. Daugiau reikšmingų skirtumų tiriant
ultragarsu ir mamograma tarp bazalinio tipo ir
normalaus tipo karcinomų nebuvo rasta (23).
Tačiau buvo rasta ir bendrų abiems tipams
radiologinių požymių. Mamogramoje matomos ovalios
Lentelė Nr. 2 Ultragarsu dažniausiai matomi radiologiniai
skirtumai diferencijuojant bazalinį ir normalų tipus pagal 2
skirtingų tyrimų rezultatus. (Zeng, 2015 ir Li, 2017)
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
219
masės retai su kalcinatais. Sonografijos metu matoma:
hipoechogeniškos ovalios masės su skiltėtais kraštais ir
paryškėjusiu užpakaliniu šešėliavimu, kurį, patologų
manymu,
sukelia nekrozės zona (14). Vertinant
echogeniškumą Li tyrime rastas hipoechogeniškumas
arba mišrus echogeniškumas (79%), tačiau
hiperechogeniškumo ir izoechogeniškumo nebuvo
stebėta (23).
Literatūros duomenimis, galima diferencijuoti
šiuos du tipus remiantis rentgenologiniais tyrimo
metodais ir tiriant vaizdus gauti vertingos informacijos
klinikinei diagnozei ir gydymui (14). Krūties vėžio
diagnostikai „auksinis standartas“ - mamograma, tačiau
tiriant TNBC tipus ultragarsas laikomas geresniu tyrimo
metodu nei mamograma (14,23). Vis dėlto, nustatyta,
kad mamogramos ir ultragarso tyrimų kombinacija
diagnostiniu požiūriu yra tiksliausias tyrimo metodas
TNBC diagnozuoti. Kombinuojant šiuos tyrimo
metodus kartu, išvengiama neteisingai neigiamos
diagnostikos (14). Ir nors MRT pripažįstama kaip
tiksliausias ir itin jautrus tyrimo metodas TNBC
diagnostikai, prognozei ar recidyvams vertinti, tačiau
MRT metu matomų požymių bazalinio ir normalaus tipų
diferencijavimui neišskirta, nes vis dar trūksta klinikinių
tyrimų šia tema (13). Kaip bebūtų, net ir nežinant
būdingiausių bazalinio ir normalaus tipo karcinomos
požymių MRT tyrime, radiologai galėtų suteikti
naudingos informacijos apie krūties vėžio subtipą, jei
žinotų būdingus radiologinius bazalinio ir normalaus
subtipo požymius, matomus mamogramose ar
ultragarso tyrime (23).
Histopatologijos ir radiologinių požymių
sąsaja
Kai kurie radiologiniuose vaizduose stebimi
požymiai gali būti paaiškinami žinant TNBC potipių
histologinius ypatumus. Pavyzdžiui, kaip jau minėta
šiame darbe, bazalinio tipo karcinomos dydžio vidurkis
dažnu atveju būna didesnis nei normalaus tipo.
Manoma, kad tai yra susiję su bazalinio tipo didesniu
invaziškumu ir piktybiškumu (14,23). Kitas požymis:
bazalinio tipo navikų masės dažnai stebimos su
kampuotais ar spygliniais kraštais, o normaliam tipui
labiausiai būdingi mikrolobuliniai kraštai.
Netaisyklingos formos kraštai reiškia, kad vėžio
augimas yra greitas ir nepastovus bet kuria kryptimi
(23). Na, o lateralinis akustinis šešėliavimas, dažnai
stebimas normalaus tipo atveju, susiformuoja dėl
normalaus suspausto gretimo krūties audinio
pseudokapsulės, kuri, manoma, kilusi iš naviko kapsulės
išorinio ir vidinio paviršiaus. Radus vaizduose tokią
kapsulę nustatoma, kad vedantis mazgo kraštas
stumiasi, o ne infiltruoja sveiką krūties audinį (23). Be
to, bazalinio tipo metu, priešingai nei normalaus, beveik
nestebimi kalcifikatai. Jie nesiformuoja, nes bazalinio
tipo ląstelės dauginasi itin greitai, nestebima priešvėžinė
Paveikslėlis Nr. 1. Histologijos sąsaja su radiologiniais požymiais. B-bazalinis tipas,
N – normalus tipas.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
220
stadija. Kaip matome masės dydis, jos kraštai, kalcinatai
bei ultragarsu stebimas lateralinis šešėlis gali būti
susietas ir su histologinių tyrimų rezultatais
(Paveikslėlis Nr. 1) (11,18).
Metastazavimas
Tolimosios metastazės dažniausiai randamos
ne kauluose, o visceraliniuose organuose per pirmus 3
metus nuo diagnozės nustatymo (9). Ypač dažnai TNBC
metastazuoja į plaučius ir smegenis (34). Be to, trigubai
neigiamo vėžio tipas, lyginant su kitais krūtų vėžio
tipais, yra labiau linkęs metastazuoti į limfmazgius (11).
Bazalinio tipo atveju metastazės plaučiuose ir
smegenyse visada stebimos jau ankstyvose stadijose.
Šio tipo metu dažnesnės tolimosios metastazės,
diseminuota liga (14). O normalaus subtipo atveju
tolimosios metastazės diagnozuojamos rečiau, liga
dažniau metastazuoja į vieną vietą (9).
Gydymas
Labai svarbi ankstyva trigubai neigiamo vėžio
diagnostika, siekiant kuo greičiau pradėti
neoadjuvantinę chemoterapiją. Tačiau ne visi trigubai
neigiami vėžiai reaguoja į chemoterapinį gydymą.
Nesant atsako karcinoma recidyvuoja greičiau (34).
TNBC gydomas antraciklinu ir taksano pagrindu
paremta chemoterapijos kombinacija. Nors bendra
prognozė bloga, pirminiai vėžiai yra daug jautresni
chemoterapijai, didesnis visiškas patologinis atsakas.
Tai vadinama „trigubai neigiamu paradoksu“ (9).
Kalbant apie bazalinio ir normalaus subtipo gydymą šie
tipai skirtingai reaguoja į bikalutamidą, cisplatiną ir
PI3K/mTOR inhibitorių (35). Bazalinio subtipo gydyme
vis dar nėra atrasta veiksmingos taikinių terapijos, todėl
jį sunku gydyti, jo prognozė blogesnė (36). Tačiau šiam
tipui gydyti gali būti naudojama chemoterapija. Tam
naudojami jau minėti antraciklinai ir taksanai (37).
Normalaus tipo karcinomos yra geresnės prognozės, bet
joms gydyti neveiksminga neoadjuvantinė
chemoterapija, tačiau veiksminga taikinių terapija.
Lyginant šiuos du tipus, literatūroje dažnai pabrėžiama,
kad jie yra skirtingos prognozės ir reikalauja skirtingo
gydymo, todėl diagnozuojant svarbu atskirti ar tai
bazalinis, ar normalus subtipas (9).
Išvados
Nors krūties vėžio diagnostikoje auksinis
standartas - mamograma, TNBC diagnostikai
rekomenduojama skirti mamogramos ir ultragarsinio
tyrimų kombinaciją. Taip išvengiama diagnostikos
klaidų. Deja, vis dar trūksta klinikinių tyrimų MRT
panaudojimui TNBC tipų diferencinei diagnostikai.
Nepaisant to, šia analize įrodėme, kad radiologiškai
tiriant trigubai neigiamą krūties karcinomą preliminariai
galima nustatyti subtipą remiantis vien radiologiniais
vaizdais. Matomi bazalinio tipo požymiai: didesnė
tumoro masė, kampuoti ar spygliniai kraštai, nestebimi
kalcinatai. Tuo tarpu normalaus tipo požymiai: mažesnė
masė, mikrolobuliniai naviko kraštai, randamas
lateralinis šešėliavimas.
Praktinės pritaikymas
Pasitelkiant radiologinius tyrimus TNBC
diagnostikai dar iki histologinės išvados būtų
sukuriamas laiko rezervas sudaryti tinkamą gydymo
planą, kas, galimai, lemtų geresnį gydymo
efektyvumą. O tinkamai interpretuojant radiologinius
tyrimus nesunku įvertinti naviko dydį ir tipą bei
parinkti tinkamą operacijos apimtį. Be to, tikslesnis
radiologinio vaizdo atpažinimas ir aptikimas turėtų
padėti geriau suprasti biologinį ligos pobūdį ir padėti
greičiau planuoti gydymą. TNBC gana dažnai
neteisingai diagnozuojama kaip gerybinis navikas,
todėl svarbu žinoti TNBC radiologinius požymius,
taip išvengiant neteisingos diagnostikos ir mirčių:
pavyzdžiui, ovalios formos kampuotais ar spygliniais
kraštais gerybines primenančios masės jaunoms
pacientėms reikalauja papildomo dėmesio atliekant
radiologinius tyrimus, ypač tais atvejais, kai gydytojas
sukaupęs mažiau patirties.
Literatūra
1. cancer-fact-sheets-15.pdf [Prieiga per internetą].
Adresas: https://gco.iarc.fr/today/data/pdf/fact-
sheets/cancers/cancer-fact-sheets-15.pdf
2. Vezys_lietuvoje_2012.pdf [Prieiga per internetą].
Adresas:
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
221
https://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/V
ezys_lietuvoje_2012.pdf
3. Krutiesvezys.pdf [Prieiga per internetą]. Adresas:
https://www.nvi.lt/uploads/pdf/leidiniai%20pacienta
ms/Krutiesvezys.pdf
4. Stewart EW, Wild CP. World cancer report 2014.
Lyon: International Agency for Research on Cancer;
2014.
5. EUCAN 2012.
6. Atrankinė mamografinė patikra Lietuvoje: programos
eiga ir jos įtaka krūties vėžio epidemiologinės
situacijos pokyčiams [Prieiga per internetą]. Vilniaus
universitetas; 2019. Adresas:
https://epublications.vu.lt/object/elaba:40995658/inde
x.html
7. Krutiesvezys.pdf [Prieiga per internetą]. Adresas:
https://www.nvi.lt/uploads/pdf/leidiniai%20pacienta
ms/Krutiesvezys.pdf
8. ClinicalKey [Prieiga per internetą]. Adresas:
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9780702072123000189?scrollTo=%23hl0001249
9. Witten MO, Krontiras H, Bland KI, Lancaster RB.
Molecular Targets in Breast Cancer. Current Surgical
Therapy [Prieiga per internetą]. 13-asis leid.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. p. 670–5. Adresas:
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323640596001250?scrollTo=%23result-0
10. Li Z, Ren M, Tian J, Jiang S, Liu Y, Zhang L, ir kt.
The Differences in Ultrasound and
Clinicopathological Features between Basal-Like and
Normal-Like Subtypes of Triple Negative Breast
Cancer. PLoS ONE [Prieiga per internetą]. 2015 m.
kovo 3 d.;10(3). Adresas:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4348
341/
11. Boisserie-Lacroix M. Radiological features of triple-
negative breast cancers (73 cases). Diagn Interv
Imaging. 2012 m.;93(3):183–90.
12. Jung HK, Han K, Lee YJ, Moon HJ, Kim E-K, Kim
MJ. Mammographic and Sonographic Features of
Triple-Negative Invasive Carcinoma of No Special
Type. Ultrasound Med Biol. 2015 m.
vasario;41(2):375–83.
13. Dogan BE, Turnbull LW. Imaging of triple-negative
breast cancer. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol.
2012 m. rugpjūčio;23 Suppl 6:vi23-29.
14. Zeng Z, Hou CJ, Hu QH, Liu Y, Wang C, Wei R, ir kt.
Mammography and ultrasound effective features in
differentiating basal-like and normal-like subtypes of
triple negative breast cancer. Oncotarget. 2017 m.
liepos 6 d.;8(45):79670–9.
15. O’Malley FP, Pinder SE, and Mulligan AM: Breast
Pathology. Philadelphia: Elsevier, 2011.
16. Stahl DL, Columbus KS, Baggish MS. The Breast.
Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery
[Prieiga per internetą]. 4-asis leid. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2016. p. 1169–80. Adresas:
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323225526001055?scrollTo=%23hl0000154
17. James JJ, Wilson ARM, Evans AJ. The Breast.
Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology [Prieiga
per internetą]. 6-asis leid. Philadelphia, PA; 2015. p.
1664-1689.e2. Adresas:
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9780702042959000691?scrollTo=%23refInSitubib
21
18. Yang W-T, Dryden M, Broglio K, Gilcrease M,
Dawood S, Dempsey PJ, ir kt. Mammographic
features of triple receptor-negative primary breast
cancers in young premenopausal women. Breast
Cancer Res Treat. 2008 m. spalio;111(3):405–10.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
222
19. Immunohistochemical and Clinical Characterization
of the Basal-Like Subtype of Invasive Breast
Carcinoma | Clinical Cancer Research [Prieiga per
internetą]. [žiūrėta 2019 m. gruodžio 4 d.]. Adresas:
https://clincancerres.aacrjournals.org/content/10/16/5
367
20. Kumar P, Aggarwal R. An overview of triple-negative
breast cancer. Arch Gynecol Obstet. 2016 m. vasario
1 d.;293(2):247–69.
21. Thike AA, Cheok PY, Jara-Lazaro AR, Tan B, Tan P,
Tan PH. Triple-negative breast cancer:
clinicopathological characteristics and relationship
with basal-like breast cancer. Mod Pathol. 2010 m.
sausio;23(1):123–33.
22. Krizmanich-Conniff KM, Paramagul C, Patterson SK,
Helvie MA, Roubidoux MA, Myles JD, ir kt. Triple
Receptor–Negative Breast Cancer: Imaging and
Clinical Characteristics. Am J Roentgenol. 2012 m.
rugpjūčio 1 d.;199(2):458–64.
23. Li Z, Ren M, Tian J, Jiang S, Liu Y, Zhang L, ir kt.
The Differences in Ultrasound and
Clinicopathological Features between Basal-Like and
Normal-Like Subtypes of Triple Negative Breast
Cancer. PLoS ONE [Prieiga per internetą]. 2015 m.
kovo 3 d.;10(3). Adresas:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4348
341/
24. Li C-Y, Zhang S, Zhang X-B, Wang P, Hou G-F,
Zhang J. Clinicopathological and Prognostic
Characteristics of Triple-Negative Breast Cancer
(TNBC) in Chinese Patients: A Retrospective Study.
Asian Pac J Cancer Prev. 2013 m.;14(6):3779–84.
25. Sachdev JC, Ahmed S, Mirza MM, Farooq A, Kronish
L, Jahanzeb M. Does Race Affect Outcomes in Triple
Negative Breast Cancer? Breast Cancer Basic Clin
Res. 2010 m. gegužės 7 d.;4:23–33.
26. Jafari SH, Saadatpour Z, Salmaninejad A, Momeni F,
Mokhtari M, Nahand JS, ir kt. Breast cancer diagnosis:
Imaging techniques and biochemical markers. J Cell
Physiol. 2018 m.;233(7):5200–13.
27. Kojima Y, Tsunoda H. Mammography and ultrasound
features of triple-negative breast cancer. Breast
Cancer Tokyo Jpn. 2011 m. liepos;18(3):146–51.
28. Shin HJ. Correlation between mammographic and
sonographic findings and prognostic factors in patients
with node-negative invasive breast cancer. Br J
Radiol. 2011 m.;(84):19–30.
29. Dogan BE, Gonzalez-Angulo AM, Gilcrease M,
Dryden MJ, Yang WT. Multimodality Imaging of
Triple Receptor–Negative Tumors With
Mammography, Ultrasound, and MRI. Am J
Roentgenol. 2010 m. balandžio 1 d.;194(4):1160–6.
30. Lee H-J, Kim E-K, Kim MJ, Youk JH, Lee JY, Kang
DR, ir kt. Observer variability of Breast Imaging
Reporting and Data System (BI-RADS) for breast
ultrasound. Eur J Radiol. 2008 m. vasario 1
d.;65(2):293–8.
31. Adler DD, Carson PL, Rubin JM, Quinn-Reid D.
Doppler ultrasound color flow imaging in the study of
breast cancer: Preliminary findings. Ultrasound Med
Biol. 1990 m. sausio 1 d.;16(6):553–9.
32. Luparia A, Mariscotti G, Durando M, Ciatto S, Bosco
D, Campanino PP, ir kt. Accuracy of tumour size
assessment in the preoperative staging of breast
cancer: comparison of digital mammography,
tomosynthesis, ultrasound and MRI. Radiol Med
(Torino). 2013 m. spalio 1 d.;118(7):1119–36.
33. Schrading S, Kuhl CK. Mammographic, US, and MR
Imaging Phenotypes of Familial Breast Cancer.
Radiology. 2008 m. sausio 1 d.;246(1):58–70.
Journal of Medical Sciences. April 15, 2021 - Volume 9 | Issue 3. Electronic - ISSN: 2345-0592
223
34. Triple-Negative Breast Cancer: What the Radiologist
Needs to Know. Semin Roentgenol. 2011 m. sausio 1
d.;46(1):26–39.
35. Vaklavas C, Forero-Torres A. How do I Treat “Triple-
Negative” Disease. Curr Treat Options Oncol. 2011 m.
gruodžio 1 d.;12(4):369–88.
36. Badve S, Dabbs DJ, Schnitt SJ, Baehner FL, Decker
T, Eusebi V, ir kt. Basal-like and triple-negative breast
cancers: a critical review with an emphasis on the
implications for pathologists and oncologists. Mod
Pathol. 2011 m. vasario;24(2):157–67.
37. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, Ibrahim N,
Cristofanilli M, Anderson K, ir kt. Breast Cancer
Molecular Subtypes Respond Differently to
Preoperative Chemotherapy. Clin Cancer Res. 2005
m. rugpjūčio 15 d.;11(16):5678–85.