Differences in sepsis between children and adults: Literature analysis

admin

Evelina Bučionytė1, Austėja Bernotaitė1, Viltė Fominskytė1

1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania 

Abstract: Despite medical progress, sepsis remains one of the leading causes of death in children. The main challenge for medical staff is early diagnosis and treatment of sepsis to avoid fatal outcomes. Children sepsis is different from adult sepsis, so it is important to know the differences in diagnostic, clinical, and treatment options to help provide the most effective care. Aim: To highlight the main differences between children and adult sepsis. Method: The review of literature was conducted using the “Medline” (PubMed) and, “UpToDate” medical databases, selecting publications investigating adult and children sepsis, their differences and similarities. Conclusions:  Childhood sepsis is diagnosed based on Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria, while adult sepsis is diagnosed using the qSOFA and SOFA scores. In adults, sepsis may include hypotension and lactic acidosis, and in children, these symptoms are rare. The clinical manifestation of septic shock is also different – adults mostly experience warm shock, whereas children are more likely to experience cold shock. Fluid therapy is better tolerated by children, therefore intensive infusion therapy (up to 60 ml / kg) is administered.  For adults it is important to titrate fluids according to central venous pressure (CVP).
Keywords: children sepsis, adult sepsis, systemic inflammatory response syndrome, severe sepsis, septic shock.

Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
215
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (2), p. 215-222
Differences in sepsis between children and adults: Literature
analysis
Evelina Bučionytė
1
, Austėja Bernotaitė
1
, Viltė Fominskytė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract: Despite medical progress, sepsis remains one of the leading causes of death in children. The main challenge
for medical staff is early diagnosis and treatment of sepsis to avoid fatal outcomes. Children sepsis is different from
adult sepsis, so it is important to know the differences in diagnostic, clinical, and treatment options to help provide
the most effective care. Aim: To highlight the main differences between children and adult sepsis. Method: The
review of literature was conducted using the “Medline” (PubMed) and, “UpToDate” medical databases, selecting
publications investigating adult and children sepsis, their differences and similarities. Conclusions: Childhood sepsis
is diagnosed based on Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria, while adult sepsis is diagnosed
using the qSOFA and SOFA scores. In adults, sepsis may include hypotension and lactic acidosis, and in children,
these symptoms are rare. The clinical manifestation of septic shock is also different – adults mostly experience warm
shock, whereas children are more likely to experience cold shock. Fluid therapy is better tolerated by children,
therefore intensive infusion therapy (up to 60 ml / kg) is administered. For adults it is important to titrate fluids
according to central venous pressure (CVP).
Keywords: children sepsis, adult sepsis, systemic inflammatory response syndrome, severe sepsis, septic shock.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
216
Vaikų ir suaugusiųjų sepsio skirtumai: literatūros apžvalga
Evelina Bučionytė
1
, Austėja Bernotaitė
1
, Viltė Fominskytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Nepaisant medicininės pažangos, sepsis išlieka viena pagrindinių mirštamumo priežasčių vaikų amžiuje. Pagrindinė
užduotis medicinos personalui - ankstyva sepsio diagnostika ir gydymas, siekiant išvengti letalių pasekmių. Sepsis
vaikų amžiuje skiriasi nuo suaugusiųjų, todėl svarbu žinoti diagnostikos, klinikos bei gydymo galimybių skirtumus,
padedančius suteikti pačią efektyviausią pagalbą. Tikslas: atrinkti ir išanalizuoti pagrindinius skirtumus tarp vaikų ir
suaugusiųjų sepsio. Metodika: Literatūros apžvalga atlikta lyginant užsienio šaltinių duomenis iš internetinių
bibliografinių medicinos duomenų bazių “Medline” (PubMed) ir “UpToDate”, atrenkant publikacijas, kuriose
nagrinėtas vaikų ir suaugusiųjų sepsis, jų skirtumai ir panašumai. Išvados: Vaikų sepsis diagnozuojamas remiantis
sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SUAS) kriterijais, o suaugusiųjų diagnostikai naudojamos qSOFA bei
SOFA skalės. Suaugusiems sepsis dažniau pasireiškia hipotenzija bei laktatine acidoze, tačiau vaikams šie požymiai
reti. Sepsinio šoko klinikinė išraiška taip pat skiriasi– suaugusieji patiria šiltąjį šoką, o vaikams dažnesnis šaltasis
šokas. Vaikai skysčių terapiją toleruoja geriau nei suaugusieji, dėl to skiriama intensyvi infuzoterapija (iki 60 ml/kg).
Suaugusiems skysčius svarbu titruoti pagal centrinį veninį spaudimą (CVS).
Raktažodžiai: vaikų sepsis, suaugusiųjų sepsis, sisteminis uždegiminio atsako sindromas, sunkus sepsis, sepsinis
šokas.
Įvadas
Nepaisant medicininės pažangos, sepsis išlieka viena
pagrindinių mirštamumo priežasčių vaikų amžiuje.
Pagrindinė užduotis medicinos personalui - ankstyva
sepsio diagnostika, siekiant išvengti letalių pasekmių.
Sepsis vaikų amžiuje yra rimtas iššūkis, nes nėra
ankstyvųjų sepsio diagnostinių markerių, o vienintelis
simptomas, dėl kurio kreipiasi vaikas, gali būti
karščiavimas. Norint diagnozuoti vaikų sepsį yra
būtinas ypatingas budrumas. Tai svarbu pirmiausiai
dėl to, kad vaikas nėra mažas suaugęs, ir sepsio
išraiška gali skirtis lyginant su suaugusiais pacientais.
Vaikai yra kitokie nei suaugusieji: skiriasi jų imuninė
sistema, odos storis, skysčių kiekis organizme. Vaikų
imlumas infekcijų sukėlėjams priklauso tiek nuo
šalies, kurioje jie gyvena (visuotinės vakcinacijos
galimybių), tiek nuo jų amžiaus (imuninės sistemos
brandos laipsnio) bei juos supančios aplinkos. Dvynių
tyrimų metu nustatyta, jog daugiau nei pusė imuninės
sistemos skirtumų tarp vaikų atsiranda ne dėl genetinių
priežasčių, o dėl aplinkos faktorių. Nagrinėjant vaikų
sepsį, negalima remtis suaugusiems taikomomis
gairėmis ir yra būtina žinoti esminius skirtumus tarp
pediatrijos pacientų bei suaugusiųjų [1].
Vaikų sepsio epidemiologiniai duomenys skiriasi nuo
suaugusiųjų. Pasaulyje kasmet diagnozuojama
maždaug 22 vaikų sepsio atvejai 100,000 gyventojų ir
2202 naujagimių sepsio atvejai 100,000 gyvagimių,
taigi vidutiniškai 1,2 milijonai vaikų sepsio atvejų per
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
217
metus [2]. Tuo tarpu suaugusiųjų sepsis 2017 m.
nustatytas 48,9 milijonams pacientų visame pasaulyje,
o pagal amžių standartizuotas sepsio dažnis siekė
677,5 atvejus 100 000 gyventojų [3]. Skiriasi vaikų ir
suaugusių, sirgusių sepsiu išeitys: suaugusiųjų tarpe
mirtingumas nuo sepsio pastaruosius dešimtmečius
išliko beveik pastovus, svyruojantis nuo 35 iki 50
procentų, tuo tarpu vaikų mirtingumas nuo 1980 metų
ženkliai sumažėjo ir šiuo metu siekia maždaug 10-20
procentų. Tačiau nepaisant gerėjančių diagnostikos,
gydymo ir profilaktikos galimybių, vaikams sepsis
išlieka viena pagrindinių mirties priežasčių [4].
Apibrėžimo skirtumai
Literatūroje skiriasi vaikų ir suaugusiųjų sepsio
apibrėžimai. Suaugusiųjų sepsis apibūdinamas kaip
gyvybei pavojinga organų disfunkcija, sukelta
sutrikusio organizmo atsako į infekciją. Tuo tarpu
vaikų sepsis apibrėžiamas kaip sisteminis uždegiminis
atsakas (SUAS) į infekciją. Vaikų būklė, kai SUAS
metu atsiranda organų disfunkcijos požymiai,
apibrėžiama kaip sunkus sepsis, o suaugusiems
sunkaus sepsio apibrėžimas netaikomas. Sepsinio
šoko apibūdinimas taip pat skiriasi: vaikams sepsiniu
šoku vadinamas sepsis su kardiovaskuline disfunkcija,
kuri išlieka nepaisant adekvačios (≥40 ml/kg)
infuzoterapijos izotoniniu tirpalu per vieną valandą
[5]. Klinikinėje praktikoje suaugusiųjų sepsinis šokas
– tai sepsis su išliekančia hipotenzija ir vazopresorių
poreikiu, palaikant vidurinį arterinį spaudimą ≥65
mmHg bei >2 mmol/l laktatų koncentracija kraujo
serume be hipovolemijos [6].
Etiologijos skirtumai
Sepsio etiologija skiriasi priklausomai nuo paciento
amžiaus. Vaikams būdinga tai, kad jiems sepsis
dažniausiai išsivysto sergant plaučių uždegimu,
meningitu (dažniausiai virusiniu) bei
gastroenterologinėmis ligomis, pasireiškiančiomis
viduriavimu [4]. Tuo tarpu suaugusiųjų dažniausi
bakteremijos šaltiniai yra plaučių (64% atvejų), pilvo
ertmės organų (20%), lytinės ir šlapimo organų
sistemos (14%) infekcinės ligos bei dažnas infekcijos
šaltinis yra kraujotaka (15% atvejų) [6].
Vaikų sepsio sukėlėjai skiriasi, priklausomai nuo
vaikų amžiaus. Naujagimiams (0 d. – 1 mėn.) sepsį
dažniausiai sukelia S. agalactiae, E. coli, S. aureus, L.
monocytogenes, Enterococcus, Herpes simplex
virusas, Enterovirusai, Adenovirusai; kūdikiams (1
mėn. – 1 m.) – H. influenza, S. pneumoniae, S. aureus,
N. meningitidis; kitiems pediatrijos pacientams (>1
m.) – S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenza, S.
pyogenes, S. aureus. Reikia prisiminti, kad vaikams,
turintiems imunodeficitą, gali būti specifiniai ir retesni
sukėlėjai: Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.,
Candida spp., Epštein-Baro virusas, Citomegalo
virusas [7]. Tuo tarpu suaugusiems sepsį gali sukelti ir
gram teigiami (dažniausiai S. aureus), ir gramneigiami
sukėlėjai (Pseudomona spp, E. Coli) [6].
Klinikiniai ir diagnostiniai skirtumai
Klinikinė sepsio išraiška tai pat skiriasi priklausomai
nuo amžiaus. Vaikams sepsio metu dažniausiai
stebima tachikardija ir karščiavimas. Hipotenzija
jiems yra vėlyvas požymis, o laktato koncentracija
kraujyje prastai atspindi audinių hipoperfuziją. Tuo
tarpu suaugusiems be karščiavimo, tachikardijos ir
leukocitozės, žymiai dažniau ir anksčiau pastebima
hipotenzija, o audinių hipoksiją atspindi besivystanti
laktatinė acidozė [4].
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
218
Suaugusiųjų sepsinio šoko klinikinė išraiška skiriasi
nuo vaikų. Maždaug 90% suaugusiųjų patiria “šiltąjį
šoką”, kuris pasireiškia sumažėjusiu sisteminiu
kraujagyslių pasipriešinimu, hipotenzija, normaliu ar
padidėjusiu širdies minutiniu tūriu, tachikardija ir
padidėjusia deguonies koncentracija plaučių
arteriniame kraujyje. Tuo tarpu vaikai dažniau (~50%
atvejų) patiria šaltą šoką, pasireiškiantį padidėjusiu
sisteminiu kraujagyslių pasipriešinimu, šaltomis
galūnėmis ir prailgėjusiu kapiliarų prisipildymo laiku
(KPL) [8].
Svarbu nepamiršti, kad diagnozuojant suaugusiųjų
sepsį yra priimta naudotis qSOFA bei SOFA skalėmis.
Nagrinėjant suaugusiųjų sepsį, jau nebėra taikomi
sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SUAS)
kriterijai, kadangi jie yra mažiau jautrūs ir tikslūs,
lyginant su SOFA skale. Tuo tarpu vaikams
analogiškos skalės dar nebuvo pritaikytos ir sukurtos,
todėl vadovaujamasi SUAS kriterijais [5]. Vaikų
sisteminio uždegiminio atsako kriterijai pagal amžiaus
grupes, pateikti 1 lentelėje.
Širdies susitraukimų dažnis
(k/min)
Kvėpavimo
dažnis
(k/min)
Leukocitų
skaičius
(leu*10
3
/mm
3
)
Sistolinis
kraujo
spaudimas
(mmHg)
Kūno
temperatūra
(°C)
Tachikardija
Bradikardija
0 d. – 1
sav.
>180
<100
>50
>34
<59
>38,5 arba <36
1 sav. – 1
mėn.
>180
<100
>40
>19,5 arba < 5
<79
>38,5 arba <36
1 mėn. – 1
m.
>180
<90
>34
>17,5 arba <5
<75
>38,5 arba <36
1 m. – 5 m.
>140
Netaikoma
>22
>15,5 arba < 6
<74
>38,5 arba <36
5 m. – 12
m.
>130
Netaikoma
>18
>13,5 arba
<4,5
<83
>38,5 arba <36
12 m. – 18
m.
>110
Netaikoma
>14
>11 arba <4,5
<90
>38,5 arba <36
>18m.
>90
Netaikoma
>20 arba
PaCO2 <32
mmHg
>12 arba <4
>38 arba <36
1 lentelė. Sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SUAS) charakteristika pagal vaikų amžiaus grupes [5].
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
219
Sepsinio šoko gydymo skirtumai
Sepsio metu pasireiškia ryški trombocitopenija, kuri
yra susijusi su dauginiu organų funkcijos
nepakankamumu. Dėl trombocitopenijos ir krešumo
faktorių išnaudojimo sepsio metu, prasideda tokios
būklės, kaip diseminuota intravaskulinė koaguliacija
(DIK), trombinė trombocitopeninė purpura (TTP) bei
antrinė trombinė mikroangiopatija (TMA). Žmogaus
organizme yra fermentas – (ADAMTS)-13. Ši
proteazė suskaldo stambius von Willebrand faktoriaus
multimerus. Sepsio metu mažėja šio fermento
aktyvumas. Ima formuotis labai dideli multimerai,
traukiantys fibriną bei trombocitus. Plazmos
perpylimas pašalina didžiulius multimerus ir papildo
(ADAMTS)-13 aktyvumą. Tačiau plazmos
perpylimas dažniau taikomas vaikams, o ne
suaugusiems dėl nemažos gydymo kainos ir
suaugusiems reikalingos itin didelės plazmos dozės
[8].
Vaikui gimus, įkvėptas deguonis organizme sukelia
biocheminius pokyčius, kurie sąlygoja arterinio latako
ir ovaliosios angos užsidarymą. Šios angos atsivėrimas
yra pavojinga būklė, kurią reikia koreguoti tiek dėl
sukeliamo hemodinamikos sutrikimo, tiek dėl galimų
pavojingų komplikacijų (gali susiformuoti trombas bei
įvykti paradoksinė trombo embolizacija, sukelianti
insultus vaikams) [9]. Sepsinio šoko metu, dėl
hipoksijos ir anaerobinio kvėpavimo padidėja laktato
koncentracija, prasideda acidozė. Tai didina plaučių
kraujagyslių pasipriešinimą. Didėjant spaudimui
plaučių kamiene, gali vėl atsiverti arterinis latakas.
Tuomet naujagimis turi vaisiaus kraujotaką ir
perkraunamas dešinysis skilvelis [8]. Tai veda į širdies
nepakankamumą. Tokiu atveju naujagimiui gali padėti
įkvepiamas O
2
, NO, fosfodiesterazės III inhibitoriai
[4].
Vaikai skysčių terapiją toleruoja daug geriau nei
suaugusieji. Vaikų širdies susitraukimų dažnis (ŠSD),
kompensuojant mažėjantį kraujo spaudimą, gali
padidėti mažiau kartų nei suaugusiųjų. Suaugusiųjų
ramybės metu normalus ŠSD siekia apie 70 k./min.
Sepsio metu, jis gali padidėti net du kartus (iki 140
k/min). Tokį pulsą suaugusieji toleruoja gerai. Tuo
tarpu kūdikiams ir naujagimiams ŠSD padvigubėti
negali, kadangi jų ramybės pulsas yra apie 140 k/min.
Jei jis padvigubėtų (iki 280 k/min), diastolė būtų per
trumpa ir skilveliai nespėtų prisipildyti krauju. Tačiau
vaikų organizmas į mažėjantį kraujo spaudimą
reaguoja sistemine vazokonstrikcija, kuri palaiko
kraujospūdį normos ribose žymiai ilgiau, lyginant su
suaugusiais. Taigi, vaikų širdies ir kraujagyslių bei
šlapimo išskyrimo sistemos yra žymiai geriau
prisitaikiusios toleruoti didėjantį cirkuliuojančio
kraujo tūrį [8].
Esant sepsiniam šokui svarbu kuo greičiau pradėti
infuzoterapiją, tačiau taktika vaikams ir suaugusiems
skiriasi. Vaikams rekomenduojama skirti agresyvią
infuzoterapiją iki 60 ml/kg, o suaugusiems - 1-2 l
boliusus, po kurių skysčius būtina atsargiai titruoti
pagal centrinį veninį spaudimą [10]. Skiriant
vazopresorius vaikams, rekomenduojama geriau skirti
epinefriną arba norepinefriną, o ne dopaminą. Jeigu
sepsiniu šoku sergančiam vaikui reikia skirti dideles
katecholaminų dozes, rekomenduojama titruoti
katecholaminus, arba kartu skirti vazopresiną [11].
Svarbu prisiminti, kad vaikams plaučių hipertenzijos
atveju galima skirti vazodilatatorių, o suaugusiems
skirti šiuos vaistus griežtai draudžiama, nes jie didina
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
220
hipotenziją [8]. Susisteminti vaikų ir suaugusiųjų
sepsinio šoko skirtumai pateikiami 2 ir 3 lentelėse.
Suaugusiųjų sepsis
Etiologija
Dažniausiai sergant kvėpavimo takų,
šlapimo takų infekcijomis
Klinikinė išraiška
Karščiavimas, tachikardija,
leukocitozė, hipotenzija (ankstyvas
požymis), laktatacidozė, laktatai gerai
atspindi perfuziją
Pradinis gydymas
Kontroliuojama ir atsargi
infuzoterapija, 1-2 l boliusai. Anksti
skirti vazopresorių Skysčius titruoti
pagal centrinį veninį spaudimą (CVS)
Išeitys
Mirštamumą mažina ankstyva
intervenciją per 1-3 val.
Didesnis bendras mirštamumas (35-
50 proc.).
2 lentelė. Vaikų ir suaugusiųjų sepsio esminiai skirtumai.
Gydymo būdas
Vaikai
Suaugusieji
Adekvati hidracija
Paprastai reikia daugiau skysčių nei
suaugusiems (gali reikėti daugiau nei 60
ml/kg).
Skysčiai lašinami kol CVP 12 cm H
2
O.
Inotropiniai vaistai ir
vazopresoriai
Šaltajam šokui – periferinis adrenalinas, kai
įmanoma - pereiti į centrinį adrenaliną;
Šiltajam šokui – centrinis norepinefrinas.
Norepinefrinas+/- Dobutaminas;
Šiltajam šokui – vazopresinas.
Vazodilatatoriai
Plaučių hipertenzijos atveju.
---
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
221
Įkvėpiamas azoto
monoksidas (NO)
Naujagimiai su DSN.
---
Plazmos pakeitimas
Vaikams su krešumo sutrikimais.
Suaugusiems veiksminga, bet retai
naudojama.
Hidrokortizonas
Įtariamo absoliutaus antinksčių
nepakankamumo atveju.
Naudojamas, jei toliau skiriami
vazopresoriai, nepriklausomai nuo
antinksčių būklės.
3 lentelė. Vaikų ir suaugusiųjų sepsinio šoko gydymo skirtumai [8].
Apibendrinimas
Vaikų sepsis yra sudėtingas sindromas, pasižymintis
itin dideliu mirštamumu. Tai būklė, reikalaujanti
greitų veiksmų ir adekvataus gydymo. Vaikų sepsis
reikšmingai skiriasi nuo suaugusiųjų, dėl to svarbu
žinoti diagnostikos, klinikos bei gydymo galimybių
skirtumus, padedančius suteikti pačią efektyviausią
pagalbą pediatrijos pacientams. Vaikų sepsis
diagnozuojamas remiantis SUAS kriterijais, tuo tarpu
suaugusiems naudojamos qSOFA bei SOFA skalės.
Suaugusiems sepsis dažniau pasireiškia hipotenzija
bei laktatine acidoze, o vaikams šie požymiai reti.
Sepsinio šoko klinikinė išraiška taip pat skiriasi–
suaugusieji patiria šiltąjį šoką, tuo tarpu vaikams
dažnesnis šaltasis šokas. Vaikai skysčių terapiją
toleruoja geriau nei suaugusieji, dėl to skiriama
intensyvi infuzoterapija (iki 60 ml/kg), o suaugusiems
skysčius svarbu titruoti pagal CVS.
Literatūra
1. Carr EJ, Dooley J, Garcia-Perez JE, Lagou V, Lee
JC, Wouters C, et al. The cellular composition of
the human immune system is shaped by age and
cohabitation. Nat Immunol. 2016 Apr;17(4):461-
8.
2. Fleischmann-Struzek C, Goldfarb D, Schlattmann
P, Schlapbach L, Reinhart K, Kissoon N. The
global burden of paediatric and neonatal sepsis: a
systematic review. The Lancet Respiratory
Medicine. 2018;6(3):223-230.
3. Rudd K, Johnson S, Agesa K, Shackelford K, Tsoi
D, Kievlan D et al. Global, regional, and national
sepsis incidence and mortality, 1990–2017:
analysis for the Global Burden of Disease Study.
The Lancet. 2020;395(10219):200-211.
4. Emr BM, Alcamo AM, Carcillo JA, Aneja RK,
Mollen KP. Pediatric Sepsis Update: How Are
Children Different? Surg Infect (Larchmt). 2018
Feb/Mar;19(2):176-83.
5. Pomerantz, W. J., Weiss, S. L., Kaplan, S. L., &
Randolph, A. G. Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) and sepsis in children:
Definitions, epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis. UpToDate,
Waltham, MA. 2019.
6. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis
and septic shock. The Lancet.
2018;392(10141):75-87.
7. Bumbulienė Ž, Cimbalistienė L. Pediatrijos
praktikos vadovas. Vilnius; 2015. p. 662-666.
Journal of Medical Sciences. Mar 30, 2021 - Volume 9 | Issue 2. Electronic - ISSN: 2345-0592
222
8. Aneja RK, Carcillo JA. Differences between adult
and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol.
2011 Oct;77(10):986-92.
9. Lee EH, Han MY. Transcatheter Patent Foramen
Ovale Closure in a Child with Cryptogenic
Ischemic Stroke. Indian J Pediatr. 2020 Feb 11.
10. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ,
Lin JC, Nguyen TC, et al. American College of
Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of
Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care
Med. 2017 Jun;45(6):1061-93.
11. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD,
Flori HR, Inwald DP, et al. Executive Summary:
Surviving Sepsis Campaign International
Guidelines for the Management of Septic Shock
and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in
Children. Pediatr Crit Care Med. 2020
Feb;21(2):186-95.