Rasita Pavilionė1, Laura Dobrovaitė2, Gabija Bagužytė2, Paulina Tekoriutė2
1Republic Hospital of Klaipeda, Klaipeda, Lithuania,
2Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Endometriosis is a benign gynecological disease that affects 10-15% of reproductive age women. Endometriosis is defined as the presence of endometrial-like tissue outside the uterine cavity and can lead to infertility, dysmenorrhea, and chronic pain. Endometriosis involves bowels in about 8-12% of cases and in 90% it affects colon and rectum. Endometriotic lesions of bowel are associated with cyclic bowel alterations, dyschezia, rectal bleeding and obstipation. The most commonly used imaging techniques to identify and characterize endometriosis lesions are transvaginal sonography and magnetic resonance imaging. Aim: To present a clinical case of rectal endometriosis diagnosed in Republic Hospital of Klaipeda and review the latest scientific literature of this topic. Methods: A review of the literature using “PubMed” database was performed. Publications, researching the problem of endometriosis, were selected and a clinical case of rectal endometriosis was presented. Conclusions: Endometriosis is a challenging condition affecting quality of life in young women. This disease can affect a variety of organs which leads to non-specific clinical manifestation. Due to these doctors of different fields, including radiology, obstectrics and gynecology, gastroenterology, urology, family medicine and etc., can face difficulties in diagnosing this disease. In this article we present a clinical case of rectal endometriosis with imaging characteristics similar to rectal cancer.
Keywords: endometriosis, bowel endometriosis, transvaginal ultrasonography, magnetic resonance imaging.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
12
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (17), p. 12-19
Diagnostic peculiarities of rectal endometriosis: clinical case
presentation
Rasita Pavilionė
1
, Laura Dobrovaitė
2
, Gabija Bagužytė
2
, Paulina Tekoriutė
2
1
Republic Hospital of Klaipeda, Klaipeda, Lithuania,
2
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine,
Kaunas, Lithuania
Abstract
Endometriosis is a benign gynecological disease that affects 10-15% of reproductive age women.
Endometriosis is defined as the presence of endometrial-like tissue outside the uterine cavity and can lead to
infertility, dysmenorrhea, and chronic pain. Endometriosis involves bowels in about 8-12% of cases and in 90%
it affects colon and rectum. Endometriotic lesions of bowel are associated with cyclic bowel alterations, dyschezia,
rectal bleeding and obstipation. The most commonly used imaging techniques to identify and characterize
endometriosis lesions are transvaginal sonography and magnetic resonance imaging. Aim: To present a clinical
case of rectal endometriosis diagnosed in Republic Hospital of Klaipeda and review the latest scientific literature
of this topic. Methods: A review of the literature using “PubMed” database was performed. Publications,
researching the problem of endometriosis, were selected and a clinical case of rectal endometriosis was presented.
Conclusions: Endometriosis is a challenging condition affecting quality of life in young women. This disease can
affect a variety of organs which leads to non-specific clinical manifestation. Due to these doctors of different
fields, including radiology, obstectrics and gynecology, gastroenterology, urology, family medicine and etc., can
face difficulties in diagnosing this disease. In this article we present a clinical case of rectal endometriosis with
imaging characteristics similar to rectal cancer.
Keywords: endometriosis, bowel endometriosis, transvaginal ultrasonography, magnetic resonance imaging.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
13
Tiesiosios žarnos endometriozės diagnostikos ypatumai:
klinikinio atvejo pristatymas
Rasita Pavilionė
1
, Laura Dobrovaitė
2
, Gabija Bagužytė
2
, Paulina Tekoriutė
2
,
1
Respublikinė Klaipėdos ligoninė, Klaipėda, Lietuva
2
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas,
Lietuva
Santrauka
Endometriozė - tai gerybinė ginekologinė liga su kuria susiduria 10 - 15 proc. vaisingo amžiaus moterų.
Šios ligos metu į gimdos gleivinę panašus audinys išveša už gimdos ribų ir gali sąlygoti nevaisingumą,
dismenorėją bei lėtinius skausmus. Apie 8 - 12 proc. endometriozės atvejų pažeidžiamas žarnynas, iš kurių 90
proc. - gaubtinė ir tiesioji žarnos. Endometriozės židiniai pažeidžiantys žarnas gali sukelti su ciklu susijusius
žarnyno veiklos pokyčius, skausmingą tuštinimąsi, kraujavimą iš tiesiosios žarnos, obstipacijas. Endometriozės
židiniams nustatyti ir apibūdinti dažniausiai naudojami vaizdiniai tyrimai yra
transvaginalinis ultragarsas ir magnetinio rezonanso tomografija. Tikslas: pristatyti Respublikinėje Klaipėdos
ligoninėje nustatytą tiesiosios žarnos endometriozės atvejį ir apžvelgti naujausią literatūrą šia tema. Metodai:
atlikta literatūros apžvalga naudojantis „PubMed“ duomenų baze atrenkant publikacijas, kuriose nagrinėjama
endometriozės problema ir pristatytas tiesiosios žarnos endometriozės klinikinis atvejis. Išvados: Endometriozė
yra sudėtinga būklė, turinti įtakos jaunų moterų gyvenimo kokybei. Ši liga gali pažeisti įvairius organus, todėl
klinika nėra specifinė. Dėl šios priežasties įvairių sričių gydytojai: radiologai, akušeriai - ginekologai,
gastroenterologai, urologai, šeimos gydytojai ir kiti, gali susidurti su sunkumais diagnozuojant šią ligą. Šiuo
straipsniu siekiama pristatyti endometriozės atvejį, kuris vaizdiniuose tyrimuose yra panašus į tiesiosios žarnos
vėžį.
Raktažodžiai: endometriozė, žarnos endometriozė, transvaginalinis ultragarsinis tyrimas, magnetinio rezonanso
tomografija.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
14
Įvadas
Endometriozė yra ginekologinė būklė,
pasireiškianti dubens skausmais, menstruacijų
pokyčiais bei nevaisingumu (1). Ši liga klasifikuojama į
lytinių organų ir nelytinių organų patologiją, pastaroji
dažniausiai pažeidžia žarnyną (2). Storosios žarnos
endometriozė yra reta ir sukelia sunkumų tiek
diagnozuojant, tiek parenkant gydymo taktiką (3).
Kartais diferenciacija tarp tiesiosios žarnos
endometriozės ir piktybinių susirgimų gali būti
sudėtinga dėl panašių bruožų radiologiniuose tyrimuose
(4). Šiame straipsnyje pristatomas tiesiosios žarnos
endometriozės klinikinis atvejis ir pateikiami
magnetinio rezonanso tomografijos vaizdai.
Klinikinis atvejis
44 metų moteris kreipėsi į gydytoją akušerį -
ginekologą dėl skausmo apatinėje pilvo dalyje ir
tuštinantis menstruacijų metu. Transvaginalinio
ultragarsinio (TVUG) tyrimo metu rastas mažojo
dubens navikas. Diagnozės patikslinimui atliktas
dubens organų magnetinio rezonanso tomografijos
(MRT) tyrimas. Išangės priekyje ir ties tiesiosios žarnos
apatiniu – viduriniu trečdaliais, dešinėje pagal
anterolateralinę sienelę, maždaug 7,9 cm ilgyje rastas
apie 6,3 x 6,0 cm dydžio heterogeniškos struktūros
darinys. Ties 6 - 12 valanda stebimi infiltruoti išangės ir
tiesiosios žarnos serozinis bei raumeninis sluoksniai.
Darinys plačiu pagrindu prigludęs prie mezorektinės
fascijos (MRF), kuri ties 7 - 11 val. nediferencijuojama
- infiltruota. Viršutinėje dalyje ties 9 - 11 val. matoma
,,pritraukta" presakralinė fascija. Priekinėje dalyje
blogai diferencijuojama rektovaginalinė fascija.
Dešinėje pusėje siekia m. levator ani ir jį taip pat
infiltruoja, išplinta į tarpvietę ~ 1,5 cm ilgyje. Šlapimo
pūslės peraugimo požymių nematyti. Dubens ertmėje
padidėjusių, specifiškai pakitusio signalo intensyvumo
limfmazgių ir laisvo skysčio nebuvo nematyti.
Radiologo formuota išvada: MRT pakitimai labiausiai
būdingi esktragenitalinei infiltruojančiai endometriozei,
tačiau reikėtų diferencijuoti su infiltraciniu tiesiosios
žarnos mucininio tipo naviku (mažiau tikėtina), kuris
radiologiškai atitiktų T4bN0 (CRM+) (1 - 4 pav.).
1 pav. T2_tse_bl aksialinis, sagitalinis ir koronarinis vaizdai. Matoma įvairaus signalo intensyvumo masė.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
15
2 pav. T1_vibe_fs, aksialinis vaizdas. Dominuojantis aukšto signalo intensyvumo (neskaidrus) turinys –
labiausiai tikėtina įvairaus senumo pakraujavimas, tačiau diferencijuotina su baltymu (mucinu).
3 pav. T1_vibe_fs + C, aksialinis vaizdas. Kontrastinės medžiagos kaupimas nevertinamas, nes T1 vibe
fs sekoje turinys yra hiperintensinis.
4 pav. DWI (b=800) ir ADC sekos. DWI sekoje (su aukšta b verte) darinys išlieka aukšto signalo
intensyvumo ir su restrikcija (ADC=0,6x10-3 mm
2
/s).
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
16
Pacientė konsultuota chirurgo ir, negalint
atmesti tiesiosios žarnos naviko, planine tvarka
stacionarizuota į pilvo ir endoskopinės chirurgijos
skyrių. Objektyvaus ištyrimo metu pacientės būklė buvo
gera, pilvas palpuojant minkštas, neskausmingas.
Atliekant tiesiosios žarnos tyrimą pirštu iškart už
sfinkterio, link mezorektumo čiuoptas minkštas,
paslankus navikas. Atlikta fibrokolonoskopija ir darinio
biopsija. Histologinio tyrimo metu dviejuose storosios
žarnos gleivinės fragmentuose (lamina propria srityje,
pogleivyje) nustatyti kompaktiškos stromos židinukai,
teigiami CD10, ER, PR, neigiami S100, CD117,
AE1/AE3 imunožymenims, su keliomis smulkiomis
liaukomis, teigiamomis ER, PR. Formuluota išvada:
storosios žarnos endometriozė.
Po procedūros pacientės būklė buvo gera,
palpuojant pilvas minkštas, neskausmingas, be
pilvaplėvės dirginimo ir raumenų tempimo požymių.
Diskusija
Endometriozė yra gerybinė ginekologinė liga,
kurios metu į gimdos gleivinę panašus audinys išveša
už gimdos ribų (5, 6). Su šia liga susiduria apie 10 - 15
proc. vaisingo amžiaus moterų, apie 35 - 50 proc.
moterų, turinčių vaisingumo problemų bei kenčiančių
nuo lėtinio dubens skausmo (2, 7). Endometriozė
dažniausiai pažeidžia kiaušides, kiaušintakius, makštį,
platųjį raištį, gimdos kaklelį, Duglaso ertmę,
virškinamąjį traktą, rektovaginalinę pertvarą ir
kirmėlinę ataugą (8). Žarnynas yra dažniausia
ekstragenitalinės endometriozės lokalizacija -
pažeidžiama 8 - 12 proc. sergančių moterų, o iš jų
beveik 90 proc. - gaubtinė ir tiesioji žarnos (6, 9).
Skiriami trys morfologiniai variantai: paviršinė
endometriozė, kiaušidžių endometriozė
(endometrioma) ir giliai infiltruojanti endometriozė
(GIE) (10). Žarnyną giliai infiltruojanti endometriozė
laikoma tada, kai ji siekia raumeninį sienos sluoksnį ir
infiltruoja giliau nei 5 mm (9). Pristatytame
klinikiniame atvejyje MRT nustatytas heterogeniškos
struktūros darinys infiltruojantis išangės ir tiesiosios
žarnos serozinį bei raumeninį sluoksnius, plačiu
pagrindu prigludęs prie MRF, kuri ties 7 - 11 val.
nediferencijuojama - infiltruota.
Endometriozės patogenezė nėra iki galo aiški,
dažniausiai manoma, kad ši liga atsiranda, kai
menstruaciniame skystyje esantis endometriumo
audinys patenka atgal į kiaušintakius ir implantuojasi už
gimdos ribų. Nors menstruacijos retrogradiškai
pasireiškia iki 90 proc. moterų, endometriozė išsivysto
tik 10 proc. Taip pat manoma, kad įvairūs aplinkos,
imunologiniai, hormoniniai bei genetiniai veiksniai
didina endometriozės riziką (5).
Endometriozės klinika gali varijuoti nuo
asimptomės su nepaaiškinamu nevaisingumu iki
sunkios dismenorėjos bei lėtinių skausmų (5). Lyginant
su peritoniumo ir kiaušidžių endometrioze, GIE yra
labiau susijusi su dismenorėja, dispareunija, necikliniais
dubens skausmais, nevaisingumu, taip pat su ciklu
susijusiais žarnyno veiklos pokyčiais, dischezija ir
kraujavimu iš tiesiosios žarnos. GIE tiesiojoje žarnoje
labiau pasireiškia virškinimo sutrikimais, pavyzdžiui,
skausmingu tuštinimusi ir obstipacijomis ciklo metu.
Pristatomame klinikiniame atvejyje pacientė skundėsi
skausmu apatinėje pilvo dalyje bei skausmu tuštinantis
menstruacijų metu. Transmuralinis žarnos pažeidimas
nėra dažnas, tačiau gali sukelti sunkias komplikacijas -
perforaciją, okliuziją, kraujavimą (6). Simptomai gali
būti panašūs į dirgliosios žarnos sindromą arba imituoti
storosios žarnos adenokarcinomą (9).
Endometriumo liaukų ir stromos elementai
paprastai skverbiasi į žarnos sieną nuo serozinio
dangalo link spindžio. Endometriozės telkiniai gali
plisti įtraukdami raumeninį sluoksnį ir pogleivį, kartais
ir gleivinę (9, 11). Pažeidimai varijuoja nuo
mikroskopinių židinių iki didesnių mazgelių, kurie
dažnai apsupti lygiųjų raumenų hiperplazijos ir fibrozės
(11).
Endometriozės pažeidimams nustatyti ir
apibūdinti dažniausiai naudojami vaizdiniai tyrimai yra
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
17
TVUG ir MRT (11). Naudojami keli ultragarsinio
tyrimo variantai: TVUG su žarnyno paruošimu, UG
tyrimas naudojant vandens kontrastavimą tiesiajai
žarnai ar makščiai (sonovaginografija) ir 3D
ultrasonografija (5). TVUG turi būti laikomas
pirmaeiliu vaizdiniu dubens tyrimu, kai pacientė
skundžiasi bent minimaliu diskomfortu (11). Tyrimo
metu nustatomas pažeidimo dydis, lokalizacija,
infiltracijos gylis, žarnos spindžio stenozė ir mazgelių
skaičius (2).
TVUG aiškiai matomi visi žarnos sluoksniai.
Tiesiosios žarnos serozinis dangalas atrodo kaip
hipoechogeninė linija, kurią uždengia tiesiosios žarnos
pogleivis bei gleivinė. Pati gleivinė vizualizuojama kaip
hiperechogeninis kraštas, dengiantis tiesiosios žarnos
lygiųjų raumenų sluoksnį. Žarnyno endometriozės
mazgeliai tiriant ultragarsu atrodo kaip tiesinis ar
mazginis hipoechogeninis raumenų sluoksnio
sustorėjimas su netaisyklingais kraštais
retroperitoniniame tarpe. Svarbu užregistruoti tris
kiekvieno pažeidimo skersmenis, kadangi 3D tūrio
apskaičiavimas leidžia tiksliai išmatuoti ir įvertinti GIE
pažeidimą skirtingose plokštumose (11).
MRT padeda diagnozuojant GIE, nes yra
pranašesnis už klinikinį ištyrimą ar TVUG ir yra
laikomas geriausiu vaizdiniu tyrimu, kai įtariama
endometriozė. Tyrimo jautrumas diagnozuojant
riestinės ir tiesiosios žarnos endometriozę siekia 83
proc., o specifiškumas - 88 proc. Norint suprasti
endometriozės pažeidimų morfologinius bruožus MRT
vaizduose svarbu juos susieti su histologiniais
požymiais. Endometriozės pažeidimo vaizdas priklauso
nuo ligos persistavimo laiko ir penetracijos gylio.
Ektopinis endometriumas reaguoja į hormonų
stimuliaciją kiekvieno ciklo metu kraujavimu, kuris
skatina uždegiminį atsaką ir fibrozinę reakciją. MRT
vaizdo intensyvumas priklauso nuo funkcionuojančio
pažeidimo dydžio, kraujavimų laiko bei endometriumo
ląstelių ir stromos santykio. Kai eritrocitai iš liaukinių
kanalėlių patenka į aplinkinę stromą, nedideli
pakraujavimai tampa matomi kaip hiperintensiniai
židinukai T1- riebalų supresijos režime (12).
Endometriozės pažeidimai žarnoje T1- bei T2-
režimuose taip pat matomi kaip hiperintensiniai židiniai.
Kontrasto naudojimas padeda atskirti endometriozės
sukeltą pažeidimą nuo normalios žarnos sienelės (11).
Diagnostiniai tiesiosios žarnos endometriozės MRT
kriterijai apima sienelės sustorėjimą su priekiniu žarnos
pritraukimu prie gimdos kaklelio, kuris MRT vaizduose
matomas piramidės formos (dažnai įvardijama kaip
,,vėduoklė”) ar asimetrišką sienelės sustorėjimą
apatiniame riestinės žarnos trečdalyje (11, 12). Vienas
svarbiausių veiksnių mažinančių tyrimo jautrumą ir
kokybę yra žarnų peristaltika, kuri apsunkina giliai
infiltruojančios žarnų endometriozės nustatymą.
Peristaltika išblyškina žarnos ir gretimų organų
kontūrus ir gali simuliuoti žarnos sienelės sustorėjimą
arba užmaskuoti nedidelius pažeidimus (11).
Radiologiniai tyrimai reikalingi gydymo
planavimui, tačiau diagnozę patvirtina tik histologiniai
radiniai (endometriumo liaukos ir/ar stroma) paimti
laparoskopijos ar operacijos metu (12). Pristatytame
atvejyje, diagnozei patikslinti, buvo atlikta
fibrokolonoskopija, kurios metu paimta medžiaga
histologiniam tyrimui, gautas atsakymas - storosios
žarnos endometriozė.
Gydymas gali būti medikamentinis arba
chirurginis (4). Pirmo pasirinkimo gydymas turėtų būti
medikamentinis visoms pacientėms, kurioms
chirurginis gydymas nėra indikuotinas (13). Moterims,
kurioms įtariama endometriozė, empirinis gydymas
vaistais gali būti pradėtas esant dismenorėjai ar dubens
skausmams. Pirmos eilės terapija nesteroidiniais
vaistais nuo uždegimo kartu su cikliškai ar tęstinai
vartojamais peroraliniais kontraceptikais yra
veiksminga priemonė siekiant sumažinti ligos
simptomus. Taip pat galima naudoti gonadotropiną
atpalaiduojančio hormono agonistus ar aromatazės
inhibitorius. Šie vaistai mažina uždegimą, slopina ar
visiškai nutraukia kiaušidžių hormonų gamybą ir
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
18
sukelia hipoestrogeninę būklę, endometriumo atrofiją,
kartais - oligomenorėją ar amenorėją (1). Kai
endometriozė yra pažengusi, simptominė ar pasireiškia
obstrukciniu sindromu, vieninteliu gydymu lieka
rezekcija (4). Po chirurginio gydymo ligos
pasikartojimo dažnis priklauso nuo to, ar visi
endometrioziniai pažeidimai buvo pašalinti. Jei
operacijos metu išsaugomos kiaušidės, recidyvo
tikimybė siekia 62 proc. (14).
Išvados
Endometriozė yra sudėtinga būklė, turinti
įtakos moters gyvenimo kokybei. Ši liga gali pažeisti
įvairius organus, todėl klinika nėra specifinė. Dėl šios
priežasties įvairių sričių gydytojai: radiologai, akušeriai
- ginekologai, gastroenterologai, urologai, šeimos
gydytojai ir kiti, gali susidurti su sunkumais atpažįstant
šią ligą. Šiuo straipsniu siekiama pristatyti tiesiąją žarną
pažeidžiantį endometriozės atvejį, kuris vaizdinių
tyrimų metu buvo diferencijuojamas su vėžiu.
Literatūra
1. Allan Z. A case of endometriosis causing acute
large bowel obstruction. Int J Surg Case Rep.
2018;42:247–9.
2. Nezhat C, Li A, Falik R, Copeland D, Razavi G,
Shakib A, et al. Bowel endometriosis: diagnosis
and management. Vol. 218, American Journal
of Obstetrics and Gynecology. Mosby Inc.;
2018. p. 549–62.
3. Whelton C, Bhowmick A. Acute endometrial
bowel obstruction - A rare indication for colonic
stenting. Int J Surg Case Rep. 2013;4(2):160–3.
4. Sassi S, Bouassida M, Touinsi H, Mighri MM,
Baccari S, Chebbi F, et al. Exceptional cause of
bowel obstruction: Rectal endometriosis
mimicking carcinoma of rectum - A case report.
Pan Afr Med J. 2011;10.
5. Nisenblat V, Bossuyt PMM, Farquhar C,
Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the
non-invasive diagnosis of endometriosis. Vol.
2016, Cochrane Database of Systematic
Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2016.
6. Alexandrino G, Lourenço LC, Carvalho R,
Sobrinho C, Horta DV, Reis J. Endometriosis:
A rare cause of large bowel obstruction. GE
Port J Gastroenterol. 2018 Mar 1;25(2):86–90.
7. Kavoussi SK, Lim CS, Skinner BD, Lebovic
DI, As-Sanie S. New paradigms in the diagnosis
and management of endometriosis. Vol. 28,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.
Lippincott Williams and Wilkins; 2016. p. 267–
76.
8. Yang H, Gu JJ, Qi Y, Zhao W, Wang XL.
Endometrioid adenocarcinoma of the
rectovaginal septum with invasion of the
rectum: A case report and review of literature.
World J Surg Oncol. 2019 Dec 4;17(1).
9. Simõ Es Abrão M, Petraglia F, Falcone T,
Keckstein J, Osuga Y, Chapron C. Deep
endometriosis infiltrating the recto-sigmoid:
critical factors to consider before management.
Hum Reprod Update, 2015;21(3):329–39.
10. Brusic A, Esler S, Churilov L, Chowdary P,
Sleeman M, Maher P, et al. Deep infiltrating
endometriosis: Can magnetic resonance
imaging anticipate the need for colorectal
surgeon intervention? Eur J Radiol. 2019 Dec
1;121.
11. Habib N, Centini G, Lazzeri L, Amoruso N, El
Khoury L, Zupi E, et al. Bowel endometriosis:
Current perspectives on diagnosis and
treatment. Vol. 12, International Journal of
Women’s Health. Dove Medical Press Ltd;
2020. p. 35–47.
12. Foti PV, Farina R, Palmucci S, Vizzini IAA,
Libertini N, Coronella M, et al. Endometriosis:
clinical features, MR imaging findings and
pathologic correlation. Vol. 9, Insights into
Imaging. Springer Verlag; 2018. p. 149–72.
13. Vercellini P, Buggio L, Somigliana E. Role of
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
19
medical therapy in the management of deep
rectovaginal endometriosis. Vol. 108, Fertility
and Sterility. Elsevier Inc.; 2017. p. 913–30.
14. Arafat S, Alsabek MB, Almousa F, Kubtan MA.
Rare manifestation of endometriosis causing
complete recto-sigmoid obstruction: A case
report. Int J Surg Case Rep. 2016;26:30–3.