Austėja Bernotaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Anaphylactic shock is a life-threatening state, caused by severe rapidly progressing allergic reaction, which disturbs two or more organ systems. One of the systems that is disturbed during anaphylactic shock is cardiovascular system and it results in acute circulatory dysfunction which causes hypotension and hypoxia of tissues and organs. This state is life-threatening because it can cause end-organ dysfunction. Anaphylactic shock is urgent state that needs quick, appropriate management, so that is why it is important to know its diagnostic and treatment guidelines. Aim: to analyse literature and present most important anaphylactic shock diagnostic and management guidelines. Method: literature analysis was done using “PubMed’’ and “UpToDate” to search and investigate articles about anaphylactic shock, its diagnosis and treatment. Conclusions: after conducting literature analysis, there is stated the pathophysiology, diagnostic and management procedures regarding anaphylactic shock.
Keywords: anaphylactic shock, shock, diagnosis of anaphylaxis, management of anaphylactic shock, pathophysiology of anaphylactic shock.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
282
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 282-290
Diagnosis and management of anaphylactic shock: literature analysis
Austėja Bernotaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Anaphylactic shock is a life-threatening state, caused by severe rapidly progressing allergic reaction, which disturbs two
or more organ systems. One of the systems that is disturbed during anaphylactic shock is cardiovascular system and it
results in acute circulatory dysfunction which causes hypotension and hypoxia of tissues and organs. This state is life-
threatening because it can cause end-organ dysfunction. Anaphylactic shock is urgent state that needs quick, appropriate
management, so that is why it is important to know its diagnostic and treatment guidelines. Aim: to analyse literature
and present most important anaphylactic shock diagnostic and management guidelines. Method: literature analysis was
done using “PubMed’’ and “UpToDate” to search and investigate articles about anaphylactic shock, its diagnosis and
treatment. Conclusions: after conducting literature analysis, there is stated the pathophysiology, diagnostic and
management procedures regarding anaphylactic shock.
Keywords: anaphylactic shock, shock, diagnosis of anaphylaxis, management of anaphylactic shock, pathophysiology
of anaphylactic shock.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
283
Anafilaksinio šoko diagnostika ir gydymas: literatūros apžvalga
Austėja Bernotaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Anafilaksinis šokas yra gyvybei pavojinga būklė, kuri įvyksta dėl greitai besivystančios, sunkios alerginės reakcijos,
pažeidžiančios dvi ir daugiau organų sistemų. Anafilaksinio šoko metu visada pažeidžiama širdies ir kraujagyslių
sistema, nes įvyksta ūminis kraujotakos nepakankamumas, sąlygojantis hipoperfuziją ir audinių bei organų hipoksiją. Ši
būklė yra pavojinga gyvybei, nes gali sukelti dauginį organų nepakankamumą. Anafilaksinis šokas yra urgentinė būklė,
reikalaujanti greitų, tikslingų veiksmų, todėl labai svarbu yra gera jo diagnostika bei gydymo gairių žinojimas. Tikslas:
atlikti literatūros analizę, išsiaiškinti ir pateikti svarbiausias anafilaksinio šoko diagnostikos ir gydymo gaires. Metodai:
analizuota literatūra iš duomenų bazių “PubMed’’, “UpToDate”, kurioje pateikta informacija apie anafilaksinio šoko
diagnostiką ir gydymą. Išvados: atlikus literatūros analizę, pateikiame anafilaksinio šoko patofiziologiją, svarbiausius
diagnostikos ir gydymo momentus.
Raktažodžiai: anafilaksinis šokas, šokas, anafilaksijos diagnostika, anafilaksinio šoko gydymas, anafilaksinio šoko
patofiziologija.
Įvadas
Anafilaksija yra sisteminė, gyvybei grėsminga būklė,
kurią sukelia putliųjų ląstelių ir bazofilų degranuliacija,
kurios metu išsiskiria įvairūs mediatoriai. Tai greitai
progresuojantis multisisteminis procesas, kuris gali
įtraukti kardiovaskulinę, odos, gastrointestinalinę ir
kvėpavimo sistemas (1). Anafilaksinis šokas,
distribucinio tipo šoko potipis, įvyksta dėl didelio
kiekio histamino sukeltos vazodilatacijos ir klaidingo
skysčių persiskirstymo iš intraląstelinės terpės į
ekstraląstelinę (2). Šokas yra sunki ir pavojinga būklė,
galinti lemti didesnį pacientų sergamumą ir
mirštamumą (3). Tyrimai rodo, jog per pastaruosius
dešimtmečius anafilaksinių rekacijų ir šoko dėl jų
skaičius vis didėja, mirštamumas- taip pat (4). Per
gyvenimą anafilaksinis šokas gali pasireikšti nuo 0,5 %
iki 2 % populiacijos, o mirštamumas gali svyruoti nuo
2
% iki 20 %. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys
anafilaksiją ir iš jos kylantį šoką vaikams yra maisto
produktai (58 %), tuo tarpu suaugusiems vabzdžių
įkandimai (55 %), medikamentai (21 %) (2). Todėl
nors medicina vis labiau žengia į priekį ir gerėja
pacientų diagnostikos galimybės bei gydymas, tačiau
didėjanti problema įrodo poreikį gerai suprasti
anafilaksinio šoko patofiziologiją, diagnostiką ir
gydymo gaires.
Anafilaksijos ir anafilaksinio šoko samprata bei
patofiziologija
Anafilaksija yra greitos pradžios, sunki alerginė
reakcija, kuri pažeidžia dvi ir daugiau organų sistemų.
Pagal pasireiškimą, anafilaksija gali būti vienfazė,
bifazė ir užsitęsusi. Vienfazinis tipas būna nuo 70 % iki
90 % atvejų, pasiekia piką 30-60 minučių bėgyje ir
simptomai tęsiasi maždaug valandą be pasikartojimo.
Bifazė anafilaksija yra tokia reakcija, kai simptomai po
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
284
išnykimo pasikartoja praėjus kelioms valandoms nuo
pirmojo pasireiškimo, nors pakartotinio kontakto su
anafilaksiją sukėlusiu veiksniu nebuvo. Jos dažnis
pasireiškia nuo <1 % iki 23 %. Užsitęsusi anafilaksija
yra tada, kai simptomai tęsiasi kelias dienas ar net
savaites. Šis tipas yra labai retas (1).
Anafilaksija pagal etiologiją ir patogenezę gali būti
imuninė (susijusi arba nesusijusi su imunoglonulinu E),
neimuninė ir idiopatinė (5).
1. Imuninė, susijusi su IgE.
Dažniausia priežastis, galinti sukelti šią reakciją, yra
maistas, sukeliantis net 16-18 %. Dėl maisto
anafilaksinė reakcija dažniausiai pasireiškia vaikystėje,
vėliau ji tampa retesnė. Pagrindiniai maisto produktai,
galintys sukelti šio tipo anafilaksiją, yra riešutai,
moliuskai, žuvis, pienas, kiaušiniai, įvairūs maisto
priedai, tačiau reikia nepamiršti, kad bet koks maistas
gali sukelti anafilaksinę reakciją. Be maisto, dažna
priežastis yra vaistai, kurie sudaro 9 % veiksnių.
Dažniausi medikamentai iš šios grupės būtų beta
laktaminiai antibiotikai, nesteroidiniai vaistai nuo
uždegimo, monokloniniai antikūnai, įvairios vakcinos.
Taip pat anafilaksiją gali sukelti ir nuodai (pvz. bičių),
natūralios gumos lateksas, aplinkos alergenai (pvz.:
naminių gyvūnų plaukų pleiskanos, žiedadulkės),
intraveninės radiokontrastinės medžiagos (6). Galimos
pagrindinės priežastys pavaizduotos 1 lentelėje.
1 lentelė. Su IgE susijusios imuninės anafilaksijos trigerinis veiksnys (5).
Trigerinis veiksnys
Pavyzdžiai
Maistas
Pienas
Kiaušiniai
Riešutai
Žemės riešutai
Žuvis
Soja
Kviečiai
Sezamas
Įkandimai/nuodai
Bitės, vapsvos
Gyvatės
Graužikai
Medikamentai
Antibiotikai
NVNU
Chemoterapiniai preparatai
Opioidai
Radiokontrastinė medžiaga
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
285
Patofiziologija yra susijusi su antikūno ir antigeno
sąveika. Antigenai į organizmą patenka parenteriniu,
enteriniu ar inhaliaciniu keliais. Kai antigenas patenką į
organizmą patį pirmąjį kartą, prieš juos organizmas
ima gaminti specifinius antikūnus imunoglobulinus E
(IgE). Jie prisikabina prie putliųjų ląstelių ir bazofilų
membranos. Kai antigenas patenka kitą kartą, šį sykį
kyla antigeno-antikūno sąveika, jos metu degranuliuoja
putliosios ląstelės ir bazofilai, o iš granulių išlaisvinami
cheminiai mediatoriai: histaminas, proteazės,
proteoglikanai, lipidiniai mediatoriai. Histaminas
sąlygoja vazodilataciją, padidina kraujagyslių sienelių
pralaidumą bei širdies susitraukimų dažnį.
Prostaglandinai lemia bronchokonstrikciją, periferinę
vazodilataciją, plaučių arterijų vazokonstrikciją.
Kraujagyslių pralaidumą didina ir bronchų spazmą
sukelia taip pat ir leukotrienai, trombocitus
aktyvuojantis faktorius (6,7).
2. Imuninė, nesusijusi su IgE.
Dažniausios priežastys, kurios sukelia šio tipo
anafilaksiją, yra monokloniniai antikūnai, dekstranai,
intraveninės radiokontrastinės medžiagos (6).
Ši anafilaksinė reakcija yra susieta ne su IgE, bet su
komplemento aktyvacijos reakcija. Putliųjų ląstelių ir
bazofilų degranuliacija prasideda dėl daugelio procesų
– komplemento anafilatoksino aktyvacija,
citotoksiniais veiksniais, IgG ir IgM, imuniniais
kompleksais, T ląstelių aktyvacija, neuropeptido
išsilaisvinimu (6). Komplemento kaskados reakcijos
aktyvacija prasideda dėl visų stimulų ir veda prie mažų
polipeptidų generavimo: C3a, C4a ir C5a. Jie dar
vadinami anafilatoksinais, kurie yra stiprai veikiantys
uždegiminiai mediatoriai (8).
3. Neimuninė
Neimuninę anafilaksiją gali sukelti įvairūs fiziniai
veiksniai (pvz.: fiziniai pratimai, karštis, šaltas oras ar
vanduo, ultravioletinė spinduliuotė). Taip pat gali būti
tikroji alergija etanoliui bei kai kurių medikamentų
įtaka, tokių kaip opioidai, vankomicinas, COX-1
inhibitoriai (6).
Neimuninės anafilaksijos metu putliųjų ląstelių ir
bazofilų degranuliacija yra vykdoma tiesiogiai,
nedalyvaujant jokiems imuniniems kompleksams.
Degranuliacija įvyksta dėl aukščiau minėtų veiksnių,
išsiskiria vazoaktyvios medžiagos ir ima veikti
organizmą (6,9).
4. Idiopatinė
Tai labai reta anafilaksijos forma. Jos etiologija nėra
aiški ir idiopatinė anafilaksija pripažįstama tada, kai
sukelėjo ar veiksnio, sąlygojančio ją, nerandama. Todėl
labai svarbu atidžiai išnagrinėti anamnezę, atidžiai
atlikti fizinį ištyrimą, tinkamai atlikti diagnostikos
testus, jog tikrai būtų galima tvirtinti, kad tai yra
idiopatinės kilmės anafilaksija (10).
Patogenezė nėra iki galo aiški, tačiau manoma, kad
patofiziologiją lemia nediagnozuojamos ligos,
histaminą atpalaiduojančio faktoriaus sekrecija iš T
limfocitų, autoantikūnų atsiradimas prieš IgE ar jų
receptorius, angiotenzino 2 trūkumas (11).
Kaip jau rašėme, anafilaksijos sunki komplikacija, t.y.
anafilaksinis šokas, vyksta dėl sisteminės
vazodilatacijos ir skysčių persiskirstymo, kuriuos
sukėlė didelis išsiskyrusio histamino kiekis.
Anafilaksinį šoką sukelia fizinės, cheminės ar
osmosinės hipersensityvinės reakcijos, kurios yra
priklausomos nuo IgE (12).
Anafilaksija turi pažeisti bent dvi organų sistemas,
tačiau anafilaksinio šoko metu viena iš jų privalo būti
širdies ir kraujagyslių. Arterinis kraujo spaudimas turi
kristi į mažesnį nei 90/60 mmHg arba sistolinis
kraujospūdis turi staigiai nukristi per 40 mmHg ir
daugiau. Tyrimuose randama, kad anafilaksinio šoko
metu cirkuliuojančio kraujo kiekis gali sumažėti net iki
35 % per 10 minučių dėl intravaskulinių skysčių
perėjimo į ekstravaskulinę terpę (13). Prie šoko gali
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
286
prisidėti ir tromboembolinės komplikacijos, aritmijos,
skilvelių disfunkcijos (2).
Diagnostika
Šoko diagnostika pradedama nuo klinikinio paciento
įvertinimo pagal ABCDE principus. Kadangi
anafilaksija yra generalizuota reakcija, klinikinis
pasireiškimas gali būti įvairus (2 lentelė). Anafilaksinio
šoko metu turi būti ryški hipotenzija+dar bent vienos
sistemos pažeidimas.
Dažnai pacientai gali išreikšti mirties baimę. Kartais
galimas traukulių pasireiškimas. Mirtis anafilaksijos
atveju įvyksta dėl kvėpavimo obstrukcijos ar
kardiovaskulinio kolapso, o kartais dėl abiejų
priežasčių. Manoma, kad yra tiesioginė koreliacija tarp
požymių pasireiškimo greičio ir anafilaksijos sunkumo,
turint omenyje tai, kad kuo greičiau po kontakto su
dirgikliu pasireiškia simptomai – tuo sunkesnė
anafilaksinė reakcija bus. Pavėluotas epinefrino
naudojimas ar astmos anamnezė taip pat gali būti
veiksniai, dėl ko galima mirtis nuo anafilaksijos (14).
2 lentelė. Anafilaksinio šoko klinikiniai simptomai (14).
Sistema
Simptomai
Odos
Paraudimas, eritema, urtikarija, angioedema,
makulopapulinis bėrimas
Kardiovaskulinė
Hipotenzija, tachikardija, aritmija, miokardo išemija,
miokardo infarktas
Gastrointestininė
Pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas
Viršutiniai kvėpavimo takai
Nosies užgulimas, čiaudulys, stridoras, užkimimas,
orofaringinė/laringinė edema, kosulys, obstrukcija
Apatiniai kvėpavimo takai
Dispnėja, brochospazmas, tachipnėja, cianozė
Neurologinė
Svaigimas, silpnumas, sinkopė, traukuliai
Oftalmologinė
Konjunktyvitas, lakrimacija
Vadinasi, yra svarbu atkreipti dėmesį į klinikinius
simptomus bei skubiai ir nuodugniai atlikti fizinį
ištyrimą, pamatuojant arterinį kraujo spaudimą, širdies
susitraukimų dažnį, deguonies saturaciją, reiktų
užrašyti ir 12 derivacijų EKG (15).
Laboratorinių tyrimų diagnostikai galima daryti IgE
tyrimą kraujo serume, laktatų tyrimą, arterines kraujo
dujas, inkstų ir kepenų rodiklius. Diferencinei
diagnostikai galima atlikti D-dimerų tyrimą, krūtinės
tiesinę rentgenogramą. Tačiau anafilaksija yra
urgentinė būklė, reikalaujanti skubios pagalbos greitai,
todėl dažnai laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
nebūna tokie naudingi ir diagnostika daugiausiai
vykdoma kliniškai, iš anamnezės ir atlikus pirminę
apžiūrą (16).
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
287
Gydymas
Šoko korekcija ir gydymas reikalauja greitų, užtikrintų
veiksmų diagnozuojant anafilaksinį šoką ir tuo pačiu
metu teikiant pirmąją pagalbą pacientui:
oksigenoterapijos suteikimas, normalios kraujotakos ir
organų bei audinių perfuzijos atstatymas (17). Taip pat
labai svarbus priėjimo prie venų sudarymas bei
epinefrino injekcijos.
Pacientui stengiamąsi suteikti patogią padėtį, galima
kojas kilstelėti aukščiau nei yra paciento galva.
Išmatavus saturaciją, pagal reikalą yra tiekiamas
deguonis reikalinga priemone: nosinėmis kaniulėmis,
kauke ar kauke su rezervuaru. Tiekiamas 100 %
deguonis, per nosines kaniules 1-5 l/min, per deguonies
kaukę 5-10 l/min, per kaukę su rezervuaru 10-15 l/min
greičiu. Titruojama pagal deguonies poreikį,
matuojama saturacija, kuri turi būti >96 % ribose. Jei
nėra pagerėjimo, sprendžiama dėl intubacijos (18).
Sudarant prieigą prie kraujotakos, yra kateterizuojamos
2 periferinės venos ir taikoma terapija skysčiais. Infuzo
terapija gali būti vykdoma Ringerio tirpalu arba 0,9 %
NaCl tirpalu. Pacientui skiriami boliusai lašinant srove,
monitoruojant gyvybines funkcijas ir atsaką į jas.
Pradžioje gali būti skiriamas 0,5-1 litro boliusas, o
vėliau skiriama pagal atsaką ir reikalą (18,19).
Labai svarbi gydymo dalis anafilaksiniam šokui yra
medikamentai. Naudojami medikamentai yra
epinefrinas, antihistamininiai H1 receptorių
antagonistai ir gliukortikosteroidai.
Epinefrino suleidimas kuo greičiau turi įtakos
anafilaksinio šoko išeitims. Epinefriną reikėtų suleisti
intramuskuliariai, nes taip jis patikimiau ir greičiau
pradeda veikti nei suleidžiant intraveniškai. Dozė
turėtų būti 0,01 mg/kg (maksimaliai suleidžiant per
vieną injekciją 0,3 mg vaikams ir 0,5 mg
suaugusiems). Leidžiama injekcija kas 5-15 minučių,
kol yra pasiekiamas efektas, jog pacientui nebėra
kvėpavimo sistemos ar kardiovaskulinių sutrikimų
klinikinių išraiškų. Simptomų sumažėjimas dažniausiai
pastebimas po 3-5 minučių (20).
Antihistamininiai H1 receptorių antagonistai taip pat
yra naudojami anafilaksinio šoko gydymui. Jie veikia
lėčiau nei epinefrinas, bet gali sumažinti eritemą, akių
paraudimą, ašarojimą. Jų veikimas prasideda po 1-2
valandų po suleidimo į veną. Rekomenduojama rinktis
pirmos kartos antihistamininius vaistus, pavyzdžiui
klemastiną, jį dozuojant 0,05 mg/kg. Prie
medikamentinio gydymo svarbūs ir
gliukokortikosteroidai, kurie gali būti veiksmingi
apsisaugant nuo bifazės anafilaksijos.
Rekomenduojama juos skirti intraveniškai
(pvz.prednizolonas). Pacientai, kuriems yra inspiracinis
stridoras, reikalauja taip pat specifinės pagalbos ir
jiems geriausiai tiktų skirti beta 2 agonistų nebulaizerių
(20).
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
288
1 paveikslas. Anafilaksinio šoko gydymo algoritmas (20).
Išvados
Anafilaksinis šokas yra sunki ir grėsminga gyvybei
būklė, kylanti dėl staigios, greitos alerginės
reakcijos, kuri pažeidžia bent dvi organų sistemas,
vienai iš jų esant širdies ir kraujagyslių. Kadangi tai
greitai progresuojanti būklė, ji reikalauja skubių ir
tikslingų diagnostinių bei gydymo veiksmų: reikia
užtikrinti deguonies tiekimą, koreguoti
hipovolemiją bei nuslopinti ir sukoreguoti alerginę
reakciją, o tam svarbu greitai skirti epinefrino.
Norint sėkmingai koreguoti anafilaksinį šoką,
sumažinti blogų išeičių tarp pacientų tikimybę, yra
svarbu suprasti ir praktikoje pritaikyti žinias apie
anafilaksinio šoko etiologiją, patogenezę,
diagnostiką ir gydymą.
Literatūra
1. LoVerde D, Iweala OI, Eginli A, Krishnaswamy
G. Anaphylaxis [Internet]. Vol. 153, Chest.
Elsevier Inc; 2018 [cited 2021 Apr 16]. p. 528–
43. Available from: /pmc/articles/PMC6026262/
2. Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR,
Sabashnikov A, Teske W. Nomenklatur,
Definition und Differenzierung der
Schockformen. Dtsch Arztebl Int. 2018 Nov
9;115(45):757–67.
Jei blogas atsakas į epinefriną (pirmą dozę):
Palaikyti kvėpavimą ir kraujotaką
Infuzoterapija boliusais 2 l
Jei kvėpavimo takų obstrukcija - beta 2 agonistų nebulaizeriai
Kartoti epinefriną kas 5-15 min, kol pagerės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija ir/ar hipotenzija
Apsvarstyti antihistamininius vaistus, gliukokortikosteroidus
Oksigenoterapija 100 % deguonimi (kaniulėmis, kauke su/be rezervuaro)
Infuzoterapija (per du didelio diametro periferinius kateterius)
Epinefrino injekcijos į raumenį kas 5-15 min, kol gaunamas klinikinis efektas
Vaikams dozė 0,3 mg
Suaugusiems dozė 0,5 mg
Pacientui suteikiama patogi padėtis, pakeliamos apatinės galūnės
Monitoruojamas kvėpavimas, kraujotaka, kvėpavimo takai
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
289
3. Holler JG, Henriksen DP, Mikkelsen S,
Rasmussen LM, Pedersen C, Lassen AT. Shock
in the emergency department; a 12 year
population based cohort study. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med [Internet]. 2016 Jun 30 [cited
2021 Feb 21];24(1). Available from:
/pmc/articles/PMC4929750/
4. Tanno LK, Bierrenbach AL, Simons FER,
Cardona V, Thong BYH, Molinari N, et al.
Critical view of anaphylaxis epidemiology: Open
questions and new perspectives [Internet]. Vol.
14, Allergy, Asthma and Clinical Immunology.
BioMed Central Ltd.; 2018 [cited 2021 Apr 16].
p. 2. Available from:
https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.
1186/s13223-018-0234-0
5. Peavy RD, Metcalfe DD. Understanding the
mechanisms of anaphylaxis [Internet]. Vol. 8,
Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology. NIH Public Access; 2008 [cited
2021 Apr 21]. p. 310–5. Available from:
/pmc/articles/PMC2683407/
6. Reigardienė D, Bilskienė D, Bilskis R.
Anafilaksija: epidemiologija, patofiziologija,
diagnostika, gydymas ir profilaktika [Internet].
Volume 21, Number 2, 2011, p. 96-104. [cited
2021 Apr 16]. Available from: https://sm-
hs.eu/wp-content/uploads/2019/02/31-108-1-
PB.pdf
7. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The
pathophysiology of anaphylaxis [Internet]. Vol.
140, Journal of Allergy and Clinical Immunology.
Mosby Inc.; 2017 [cited 2021 Apr 16]. p. 335–48.
Available from: /pmc/articles/PMC5657389/
8. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The
pathophysiology of anaphylaxis [Internet]. Vol.
140, Journal of Allergy and Clinical Immunology.
Mosby Inc.; 2017 [cited 2021 Apr 20]. p. 335–48.
Available from: /pmc/articles/PMC5657389/
9. Zhang B, Li Q, Shi C, Zhang X. Drug-Induced
Pseudoallergy: A Review of the Causes and
Mechanisms. Pharmacology [Internet]. 2018 Dec
1 [cited 2021 Apr 21];101(1–2):104–10.
Available from:
https://www.karger.com/Article/FullText/479878
10. Nwaru BI, Dhami S, Sheikh A. Idiopathic
Anaphylaxis [Internet]. Vol. 4, Current Treatment
Options in Allergy. Springer Nature; 2017 [cited
2021 Apr 21]. p. 312–9. Available from:
/pmc/articles/PMC5569651/
11. Ring J, Darsow U. Idiopathic anaphylaxis.
[Internet]. Vol. 2, Current allergy and asthma
reports. Springer; 2002 [cited 2021 Apr 21]. p.
40–5. Available from:
https://link.springer.com/article/10.1007/s11882-
002-0036-8
12. Brown AFT. Anaphylactic shock: mechanisms
and treatment. J Accid Emerg Med [Internet].
1995 [cited 2021 Apr 21];12:89–100. Available
from: http://emj.bmj.com/
13. Kounis NG, Soufras GD, Hahalis G.
Anaphylactic shock: Kounis hypersensitivity-
associated syndrome seems to be the primary
cause [Internet]. Vol. 5, North American Journal
of Medical Sciences. Wolters Kluwer --
Medknow Publications; 2013 [cited 2021 Apr
22]. p. 631–6. Available from:
/pmc/articles/PMC3877435/
14. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of
anaphylaxis [Internet]. Vol. 169, CMAJ.
Canadian Medical Association; 2003 [cited 2021
Apr 22]. p. 307–12. Available from:
/pmc/articles/PMC180656/
15. Wilson RF, Wilson JA, Gibson D, Sibbald WJ.
Shock in the emergency department. J Am Coll
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
290
Emerg Physicians [Internet]. 1976 [cited 2021
Feb 21];5(9):678–90. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/798060/
16. Brealey DA, Webb AR. Shock. In: The Scientific
Basis of Urology, Second Edition [Internet]. CRC
Press; 2004 [cited 2021 Feb 21]. p. 229–43.
Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531492
/
17. Jeremy Richards AB, Wilcox SR, Garvin R,
Weingart SD, Jagoda A, Professor F, et al. Peer
Reviewers Diagnosis And Management Of Shock
In The Emergency Department Editorial Board
Senior Research Editors International Editors
[Internet]. Vol. 16. 2014 [cited 2021 Apr 6].
Available from: www.ebmedicine.net
18. Tang A. A Practical Guide to Anaphylaxis -
American Family Physician [Internet]. Vol. 68,
American Family Physician. 2003 Oct [cited 2021
Apr 23]. Available from: www.aafp.org/afp.
19. Gouel-Chéron A, Harpan A, Mertes PM,
Longrois D. Prise en charge du choc
anaphylactique au bloc opératoire. Vol. 45, Presse
Medicale. Elsevier Masson SAS; 2016. p. 774–
83.
20. Arnold JJ, Williams PM, Col LT. Anaphylaxis:
Recognition and Management [Internet]. Vol. 84,
American Family Physician. 2011 Nov [cited
2021 Apr 23]. Available from: www.aafp.org/afp.