Agnė Čibirkaitė1, Paulina Tekoriutė1, Gabija Bagužytė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Obesity is a global problem. More and more countries are facing with this epidemic. About 10 percent of school age children weight too much and three quarters of them are obese. Excessive body mass increases the risk of chronic diseases. Because of the peer pressure and bullying this condition has an effect on child‘s, especially teenager‘s, psychological condition . Depression, negative self-esteem, self-isolation increase suicide rate which has a significant impact on countries economy. Using anthropometric body measurements is a simple, low cost and accessible way to evaluate bigger body mass. Early detection of etiological factors and multidisciplinary treatment can help in achieving proper life quality. Aim: To select and analyse expert recommendations for diagnostics and treatment of children obesity. Method: the review of literature was conducted using the ,,PubMed‘‘ and ,,ScienceDirect‘‘, selecting publications investigating main causes, diagnostics and treatment recommendations for children obesity. Conclusions: After analysis of the literature, main causes, diagnostics and multidisciplinary treatment recommendations of children obesity are presented, which will help doctors of different fields to choose the most appropriate treatment method.
Key words: overweight, obesity, children, adolescent, paediatrics patient, multidisciplinary treatment.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
8
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (14), p. 8-19
Children obesity and multidisciplinary treatment: Literature
Analysis
Agnė Čibirkaitė
1
, Paulina Tekoriutė
1
, Gabija Bagužytė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Obesity is a global problem. More and more countries are facing with this epidemic. About 10 percent of school
age children weight too much and three quarters of them are obese. Excessive body mass increases the risk of
chronic diseases. Because of the peer pressure and bullying this condition has an effect on child‘s, especially
teenager‘s, psychological condition . Depression, negative self-esteem, self-isolation increase suicide rate which
has a significant impact on countries economy. Using anthropometric body measurements is a simple, low cost
and accessible way to evaluate bigger body mass. Early detection of etiological factors and multidisciplinary
treatment can help in achieving proper life quality. Aim: To select and analyse expert recommendations for
diagnostics and treatment of children obesity. Method: the review of literature was conducted using the
,,PubMed‘‘ and ,,ScienceDirect‘‘, selecting publications investigating main causes, diagnostics and treatment
recommendations for children obesity. Conclusions: After analysis of the literature, main causes, diagnostics
and multidisciplinary treatment recommendations of children obesity are presented, which will help doctors of
different fields to choose the most appropriate treatment method.
Keywords: overweight, obesity, children, adolescent, paediatrics patient, multidisciplinary treatment.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
9
Vaikų nutukimas ir daugiadisciplininis gydymas: literatūros
apžvalga
Agnė Čibirkaitė
1
, Paulina Tekoriutė
1
, Gabija Bagužytė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Nutukimas yra aktuali problema visame pasaulyje. Tai epidemija, su kuria susiduria vis daugiau šalių. Bendrai
pasaulyje apie 10 proc. mokyklinio amžiaus vaikų yra per didelio svorio, ketvirtadalis iš jų yra nutukę. Perteklinė
kūno masė ne tik didina lėtinių ligų paplitimą, bet ir sutrikdo vaiko, ypatingai paauglio, psichologinę būseną dėl
patiriamų patyčių, bendraamžių diskriminacijos. Prasta psichinė sveikata, depresija, neigiamas savęs vertinimas,
atskirties jausmas didina savižudybių skaičių, o tai daro įtaką ir šalies ekonominiam vystymuisi. Per didelės kūno
masės nustatymas remiantis antropometriniais matmenimis yra paprastas, pigus ir prieinamas būdas, o ankstyvas
etiologinių veiksnių nustatymas bei daugiadisciplininis gydymas yra svarbus užtikrinant kokybišką vaiko ateitį.
Tikslas: atrinkti ir išanalizuoti ekspertų pateiktas vaikų nutukimo pagrindines priežastis, diagnostikos būdus bei
gydymo rekomendacijas. Metodai: literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed‘‘ ir „ScienceDirect‘‘
mokslinėmis duomenų bazėmis, atrenkant publikacijas, kuriose nagrinėjama vaikų nutukimo problema. Išvados:
atlikus literatūros analizę pateiktos pagrindinės vaikų nutukimo priežastys, diagnostikos būdai ir
daugiadisciplininio gydymo principai.
Raktažodžiai: antsvoris, nutukimas, vaikai, paaugliai, pediatrijos pacientai, daugiadisciplininis gydymas.
Įvadas
Nutukimas yra globali problema visame pasaulyje.
Tai epidemija, su kuria susiduria vis daugiau šalių.
Nagrinėjant mokslinėse duomenų bazėse 1980 –
2005 metais publikuotus mokslinius straipsnius,
buvo rasta informacija apie 25 šalių mokyklinio bei
42 valstybių ikimokyklinio amžiaus vaikų svorio
pokyčius bėgant metams. Nustatyta, jog daugumoje
nagrinėtų šalių (išskyrus Rusiją, Lenkiją ir kai kurias
mažiau išsivysčiusias valstybes), nutukimo
paplitimas 25 metų laikotarpyje didėjo (1).
Pastebėta, jog antsvorio ir nutukimo paplitimas tarp
vaikų yra didesnis ekonomiškai stipresnėse
valstybėse, ypatingai Jungtinėse Amerikos
Valstijose (32,5 proc.) bei Europos šalyse (20 proc.)
(2, 3).
Nutukimas sukelia sukelia sveikatos sutrikimus tiek
vaikystėje, tiek suaugus. Per didelis svoris didina
lėtinių ligų riziką. Bendrai pasaulyje apie 10 proc.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
10
mokyklinio amžiaus vaikų turi per daug riebalino
audinio. Iš jų apie ketvirtadalis yra nutukę, o
nutukimas didina lėtinių širdies ligų, metabolinio
sindromo, antro tipo cukrinio diabeto, kepenų
nealkoholinio suriebėjimo, policistinių kiaušidžių
sindromo ir kitų patologinių būklių riziką (3).
Apskaičiuota, kad daugiau nei 60 proc. vaikų,
turėjusių antsvorio iki brendimo, bus nutukę ir
suaugę (4).
Perteklinė kūno masė taip pat sutrikdo vaiko,
ypatingai paauglio, psichologinę būseną dėl
patiriamų patyčių, bendraamžių diskriminacijos.
Prasta psichinė sveikata, depresija, neigiamas savęs
vertinimas, atskirties jausmas didina savižudybių
skaičių, o tai daro įtaką ir šalies ekonominiam
vystymuisi (5).
Taigi, yra itin svarbu nagrinėti nutukimo problemą,
įvardinti jo priežastis bei priemones, kurios galėtų
padėti sumažinti per didelio svorio paplitimą tarp
vaikų.
Epidemiologija
PSO duomenimis, 2005 metais daugiau negu 1
milijonas žmonių pasaulyje turėjo antsvorio ir
daugiau kaip 300 milijonų buvo nutukę. Europoje ir
JAV paskutiniais dešimtmečiais antsvorio
paplitimas padidėjo nuo dviejų iki keturių kartų.
Nutukimo didėjimo tendencija tarp vaikų ir
paauglių išsivysčiusiose šalyse kelia vis didesnį
nerimą.
Nagrinėjant antsvorio ir nutukimo problemą
Europoje, išsiaiškinta, jog 7-11 metų amžiaus vaikų
grupėje didžiausias paplitimas buvo nustatytas
Ispanijoje, Portugalijoje, Italijoje bei Maltoje (apie
30 proc.). Anglijoje, Švedijoje, Graikijoje ir Airijoje
viršijo 20 proc. O apie 10-20 proc. siekė
Prancūzijoje, Šveicarijoje, Lenkijoje, Čekijoje,
Vengrijoje, Vokietijoje, Danijoje. 13-17 metų
amžiaus paauglių grupėje didžiausias (virš 20 proc.)
nutukimo paplitimas nustatytas Ispanijoje,
Graikijoje, Anglijoje, Italijoje, Bulgarijoje ir
Airijoje (4).
Lietuvoje trūksta tyrimų, vertinančių vaikų
antsvorio ir nutukimo paplitimą bei jų tendencijas, o
duomenų apie liesų vaikų paplitimą nėra.
Bene daugiausiai tyrimų, kuriuose buvo matuotas
vaikų ūgis ir svoris atliko Vilniaus universiteto
mokslininkai. Tyrimo metu nagrinėti 1985-2002
metais surinkti duomenys. 2000-2002 metais
daugiau kaip 9000 mokyklinio amžiaus (7-18 m.)
vaikų buvo tiriami penkiuose didžiausiuose
Lietuvos miestuose. 2000-2002 metų duomenys
buvo palyginti su duomenimis iš 1985 metų.
Nutukimo paplitimas buvo didesnis tarp jaunesnių
mokyklinio amžiaus vaikų, lyginant su vyresniais
paaugliais. Nutukimas buvo labiau paplitęs tarp
vyresnių berniukų, lyginant su vyresnėmis
mergaitėmis. 7-13 metų amžiaus grupėje nutukę
buvo 0 - 13,62 proc. berniukų bei 4,6 - 11,50 proc.
mergaičių. Tuo tarpu 14-18 metų amžiaus grupėje
nutukę vaikinai sudarė 3,9-9,5 proc., o merginos
1,5-6,6 proc. Per 15 metų (nuo 1985 iki 2000 metų)
nutukimo paplitimas Lietuvoje tarp vaikų labai
ženkliai nepasikeitė, tačiau šiek tiek sumažėjo tarp
jaunų berniukų (7-13 m.) ir pasidarė ženkliai
mažesnis tarp vyresnių merginų (14-18 m.) (6).
Apibendrinant, galima teigti, jog antsvorio bei
nutukimo paplitimas tiek pačioje Europoje, tiek
pasaulyje yra skirtingas, bet palaipsniui didėjantis.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
11
Etiologija
Antsvorio ir nutukimo etiologija yra įvairi, tačiau
labai svarbi – žinant tikslią padidėjusios kūno masės
priežastį galima sudaryti tikslingą planą, kaip
tinkamai vaikui padėti mažinant svorį.
Visų pirma reikėtų įvertinti prenatalinius veiksnius -
motinos mitybos pilnavertiškumą, svorio prieaugį,
rūkymą nėštumo metu, gretutines motinos ligas, nes
jie turi įtakos palikuonio mitybai iki gimimo.
Badavimas pirmojo trimestro metu siejamas su
kūdikio nutukimu, metabolinėmis ligomis ir
didesniu kardiovaskulinių ligų dažniu.
Nepakankamas maisto vartojimas antro ar trečio
trimestro metu gali didinti atsparumo insulinui
išsivystymo riziką (7). Nustatyta, jog mamos kūno
svoris nėštumo metu galimai daro įtaką kūdikio
kūno dydžiui, formai ar net kūno sandarai jau
vyresniame amžiuje. Didelis svorio prieaugis
nėštumo laikotarpiu, cukrinis ar gestacinis motinos
diabetas didina nutukimo riziką vaikystėje (8).
Įdomu tai, kad nors nėštumo metu rūkiusių motinų
naujagimiai buvo mažesnio svorio, tačiau pasiekus
paauglystę (11 metų merginos ir 16 metų vaikinai),
jiems buvo nustatytas didesnis nutukimo paplitimas
lyginant su nėštumo metu nerūkiusių motinų vaikų
grupe (9).
Labai didelę įtaką vaiko svoriui daro koreguojami
veiksniai: mityba, socialiniai ir elgesio veiksniai,
sėslus gyvenimo būdas (4). Valgymo įpročiai
svoriui yra svarbūs nuo pat gyvenimo pradžios:
moksliniais tyrimais įrodyta, kad žindymas yra
glaudžiai susijęs su harmoningu augimu, įrodyta,
kad tai apsaugo nuo antsvorio vaikystėje ir
paauglystėje (8). Nagrinėjant mitybos įtaką kūno
svoriui, Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo
atliktas tyrimas, kurio metu nagrinėta skirtingų
mokyklų mokinių svoris. Nustatyta, jog švietimo
įstaigose, kurios skyrė daugiau lėšų sveikesniam ir
kokybiškesniam maistui, nutukimo paplitimas buvo
apie 12,3 proc. mažesnis (10). Didesnis aukšto
glikeminio indekso produktų, saldintų gėrimų,
didelių maisto porcijų ir greito maisto vartojimas bei
mažesnis šeimynų valgymas drauge, fizinio krūvio
stoka, padidėjęs laisvalaikio leidimas prie
televizoriaus bei kompiuterinių žaidimų laikomi
svarbiais kūno masės didėjimo rizikos veiksniais
(10, 11). Didžioji dalis nutukusių vaikų gyvena sėslų
gyvenimą arba per dieną suvartoja daugiau kalorijų
nei jų reikia organizmui. Specifinių aplinkos
veiksnių įtaka paaiškina tik dalį perteklinio kūno
svorio atsiradimo priežasčių, tačiau šie veiksniai yra
itin svarbūs aspektai bandant sumažinti kūno svorį,
kadangi jie gali būti koreguojami (12). Pagrindiniai
nutukimą skatinantys aplinkos veiksniai pateikti 2
lentelėje (4). Svarbu tai, kad ne vienas mokslinis
tyrimas nustatė tiesioginį ryšį tarp mažo fizinio
aktyvumo, suvartojamų kalorijų ir cukraus kiekio
bei nutukimo ir metabolinių sutrikimų išsivystymo
(13, 14).
Kitas svarbus veiksnys kūno svoriui yra miegas.
Daug tyrimų patvirtina, jog yra ryšys tarp
sutrumpėjusio ar nereguliaraus miego ritmo ir
nutukimo atsiradimo. Viename iš mokslinių tyrimų
buvo nagrinėjamas ryšys tarp miego ypatybių ir
svorio pokyčių per 5 metus (nuo 2006 iki 2011
metų). Išnagrinėjus 25 tyrimų duomenis, buvo
nustatytas stiprus ryšys tarp trumpos miego trukmės
ir vaikų antsvorio/nutukimo (15). Dar vienas puikus
miego svarbos pavyzdys yra kitas mokslinis
tyrimas, kurio metu nustatyta, jog iki 20 val. miegoti
ėjusių ikimokyklinio amžiaus vaikų grupėje per
didelį svorį paauglystėje turėjo tik 10 proc., kai tuo
tarpu tarp ėjusių miegoti 21 val. ar vėliau, sulaukus
paauglystės nutukimo bei antsvorio paplitimas siekė
net 23 proc. (16).
Vartojami vaistai taip pat gali daryti įtaką jaunuolio
svoriui. Yra nemažai medikamentų, kurie skatina
kūno svorio augimą. Jiems priskiriami kai kurie
antipsichoziniai vaistai (olanzapinas bei
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
12
risperidonas), antiepilepsiniai vaistai bei
gliukokortikoidai (7).
Labai reikšmingą vietą vaikų nutukimo etiologijoje
užima endokrininiai sutrikimai, kurie gali būti
pirminiai (endokrininės sistemos organų ligos) arba
antriniai (pvz.: jatrogeninių veiksnių (operacijų ir
kt.) sukelta endokrininių organų disfunkcija) (4). Jie
sudaro mažiau nei 1 proc. vaikų ir suaugusiųjų
nutukimo priežasčių, tačiau yra svarbūs dėl galimo
ir būtino specifinio gydymo paskyrimo (17).
Dažniausios neuroendokrininio nutukimo priežastys
nurodytos 1 lentelėje.
Genetiniai faktoriai yra itin svarbus nutukimo
etiologinis veiksnys. Yra stiprių įrodymų, jog
genetika atlieka svarbų vaidmenį ir, kartu su
aplinkos veiksniais, daro reikšmingą įtaką kūno
svorio didėjimui (18). Tačiau genetinis
polimorfizmas nėra vienintelis veiksnys lemiantis
svorio skirtumus tarp vaikų. Taip pat svarbu
paminėti, jog dauguma molekulinių mechanzimų,
atsakingų už kūno masę dar nėra nustatyti. Yra
žinoma, kad tam tikros genetinės ligos (pvz.: Prader-
Willi, Bardet-Biedl) pasireiškia ankstyvu mažų
vaikų nutukimu (7).
Susistemintos vaikų nutukimo priežastys pateiktos 1
lentelėje (4).
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
13
1 lentelė. Etiologinė nutukimo klasifikacija (4)
Prenataliniai veiksniai:
● Motinos svorio prieaugis nėštumo metu
● Gretutinės motinos ligos
● Rūkymas nėštumo metu
Su mityba susijęs nutukimas:
● Kūdikių maitinimas
● Didelio riebalų kiekio suvartojimas
● Persivalgymas
● Valgymo dažnis
Socialiniai ir elgsenos veiksniai:
● Socioekonominė padėtis
● Etninė grupė
● Psichologiniai veiksniai
● Persivalgymo sutrikimas
● Naktinio valgymo sindromas
● Miego įpročiai
Sėdimas gyvenimo būdas:
● Ilga sėdima veikla
● Priverstinis neaktyvumas (trauma, operacija)
Jatrogeniniai veiksniai:
● Nutukimą sukeliantys medikamentai
● Pogumburio operacijos
Neuroendokrininis nutukimas:
● Hipotalaminis nutukimas
● Kušingo sindromas
● Policistinių kiaušidžių sindromas
● Hipogonadizmas
● Augimo hormono nepakankamumas
● Pseudohipoparatiroidizmas
● Sezoninis afektinis sutrikimas
Genetinis nutukimas:
● Autosominis recesyvinis paveldimumas
● Autosominis dominantinis paveldimumas
● Su X chromosoma susiję sutrikimai
● Kitos chromosominės anomalijos
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
14
2 lentelė. Nutukimą skatinantys aplinkos veiksniai (4)
Fizinį aktyvumą apsprendžiantys veiksniai:
● Padidėjęs transporto prieinamumas (pvz., vežiojama į mokyklą ir atgal)
● Sumažėjusios galimybės būti fiziškai aktyviems laisvalaikiu
● Pasyvus poilsis
● Galimybė žiūrėti televizijos programas ištisą parą
Mitybą apsprendžiantys veiksniai:
● Gausesnis ir įvairesnis didelio energinio tankio produktų prieinamumas
● Didėjanti didelio energinio tankio produktų reklama ir pardavimas
● Išaugusios maisto įsigijimo galimybės
● Dažnesnis naudojimasis greito maisto ir restoranų paslaugomis
● Didesnių maisto porcijų už mažesnę kainą pasiūla
● Išaugusios galimybės pavalgyti viešosiose vietose
● Didelė saldžių gaiviųjų gėrimų pasiūla
Diagnostika
Vaikų ir paauglių fizinio vystymosi tyrimai yra vieni
iš svarbiausių stebint jų sveikatos būklę ir gerovę.
Antropometrija yra paprastas, pigus ir specialios
įrangos nereikalaujantis kūno sudėties tyrimo
metodas. Dažniausiai matuojami rodikliai yra ūgis,
svoris bei jų santykis, kūno apimtys bei odos
riebalinės klostės. Ūgis ir svoris bene dažniausiai
naudojami rodikliai, kurių matavimo paklaidos
minimalios. Iš jų apskaičiuojamas kūno masės
indeksas (KMI) (4). Vaikų ūgio ir svorio normos
vertinamos pasitelkiant procentiles pagal vaiko
amžių ir lytį. Asmenų nuo 2 iki 20 metų svoris yra
per mažas, jei yra žemiau 5 procentilės, vaikas turi
antsvorio, jei jo svoris patenka tarp 85 ir 95
procentilės ir yra nutukęs, jei jo svoris yra aukščiau
95 procentilės (7). Vertinant KMI, reikia atsiminti,
jog šis santykis kinta priklausomai nuo amžiaus ir
lyties: didėja kūdikystėje, maksimumą pasiekia
pirmųjų metų pabaigoje, sumažėja
priešmokykliniame amžiuje ir vėl didėja
paauglystėje.
Medicininėje praktikoje naudojami ir kiti kūno
sudėties tyrimo metodai, paremti skirtingu audinių
tankiu (povandeninis svėrimas
(hidrodensitometrija), oro poslinkio
pletizmografija), skenavimu (kompiuterinė
tomografija (KT), kiekybinė KT, magnetinio
rezonanso tyrimas, dvisrautė
radioabsorbciometrija). Tačiau šie tyrimai yra
brangūs ir sunkiai pritaikomi epidemiologiniuose
tyrimuose (4).
Gydymas
Dažniausiai nebūna vienos izoliuotos vaikų
nutukimo priežasties: kiekvienam vaikui kūno
svoris didėja dėl įvairių etiologinių veiksnių
sąveikos (pvz.: genetinis polinkis kartu su
nepalankiais aplinkos ir gyvensenos veiksniais).
Todėl mažinant kūno svorį, reikia ne vieno
specialisto, o įvairių specialistų komandos, kuri
privalo bendradarbiauti tiek su vaiku, tiek su jo
šeima. Daugiadisciplininio svorio mažinimo tikslai
priklauso nuo kūno masės. Vaikams ir paaugliams,
kurie turi antsvorį, arba lengvo laipsnio nutukimą,
siekiama išlaikyti esamą kūno svorį, kadangi vaikui
augant ir išliekant tokiam pačiam svoriui, KMI
palaipsniui mažės. Jei yra didesnio laipsnio
nutukimas (virš 95 ar 99 procentilės), yra
rekomenduojamas laipsniškas kūno masės
mažinimas (jei vaikui yra 2-11 m. ir jis turi
gretutinių ligų bei yra nutukęs, rekomenduojama
svorį mažinti iki 0,5 kg per mėnesį, tuo tarpu
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
15
paaugliams yra saugu netekti iki 1 kg per savaitę)
(19).
Visuomet reikia atminti, jog pradedant mažinti kūno
svorį vaikams yra itin svarbus adekvatus fizinis
aktyvumas. Neaktyvių užsiėmimų (pvz.: televizijos
žiūrėjimo, kompiuterinių žaidimų) mažinimas ir
aktyvios veiklos programos kūrimas gali padidinti
daugiadisciplininio nutukimo gydymo sėkmę ir
sumažinti per didelės kūno masės sąlygotų lėtinių
ligų bei mirčių skaičių vaikams užaugus (3).
Rekomenduojama struktūrizuotai fizinei veiklai
skirti ne mažiau kaip 30 min. kiekvieną darbo dieną,
o bendras aktyvios fizinės veikos skaičius kasdien
turėtų siekti bent 180 min (19). Fiziniai pratimai yra
naudingesni, jeigu jais yra siekiama labiau sumažinti
sėslios veiklos trukmę, nei tiesiog atlikti įvairius
pratimus tarp kurių laikas leidžiamas pasyviai (pvz.:
žiūrint televiziją) (3, 20). Yra itin veiksminga fizinę
veiklą ir pratimus adaptuoti vaikams: mankštintis
per žaidimus, plaukiojimą, šokant, važinėti dviračiu.
Patartina paklausti vaikų, kuri veikla jiems
įdomiausia ir priimtiniausia. Reikėtų vengti sporto
šakų, kuriose yra konkurencija tarp dalyvių, kadangi
tai gali padidinti nutukusio vaiko psichologines bei
socialines problemas. Esant dideliam nutukimui,
pratimus galima atlikti iš sėdimos ar gulimos
pozicijos arba vandenyje (3).
Labai svarbus dietologo vaidmuo mažinant
nutukusių vaikų kūno svorį. Visų pirma būtina
išsiaiškinti KMI, gretutines ligas, mitybą
(suvartojamų kalorijų kiekį, valgymo įpročius
(dažnį, valgymą restoranuose, užkandžiavimą,
vaisių ir daržovių kiekį mitybos racione, mokykloje
valgomą maistą ir t.t.), tėvų valgymo įpročius) (19).
Reikia stengtis mažinti paros kalorijų kiekį, tačiau
būtina atminti, kad pagrindinis tikslas yra keisti
vaiko mitybos įpročius ilgam laikui, o ne tiesiog
sumažinti maisto kiekį, kol jaunuolis neteks
nereikalingos kūno masės. Tai padeda sumažinti
riebalinio audinio, plazmos lipidų bei
apolipoproteinų kiekį, padidinti jautrumą insulinui ir
gliukozės toleranciją, sumažinti arterinį kraujo
spaudimą. Tačiau mitybą keisti reikia atsakingai ir
atsargiai, nes yra ir neigiama kalorijų kiekio
mažinimo pusė: vaikas gali netekti raumenų masės
(norma, jei netenkama ne daugiau kaip 25 proc.
neriebalinės kūno masės), gali sulėtėti linijinis
augimas ar atsirasti valgymo sutrikimų. Taip pat
mažinant kalorijų kiekį maiste, gali didėti šlapimo
rūgšties koncentracija kraujo serume. Patariama
mitybą keisti su dietologo pagalba, kuris nustatytų
paros kalorijų kiekį, užtikrintų pakankamą baltymų
bei kitų maisto medžiagų gavimą su paros maistu
(3).
Chirurgo dalyvavimas mažinant vaiko svorį
rutiniškai nėra rekomenduojamas, kadangi iki šiol
nepavyko užtikrinti tinkamo operacinio gydymo
naudos bei rizikos santykio mažamečiams.
Pirmenybę reikėtų teikti visiems kitiems nutukimo
gydymo būdams. Tačiau vis labiau populiarėjant
chirurginiams metodams suaugusiųjų gydyme,
dėmesys operacinėms svorio mažinimo priemonėms
pediatrijos pacientų nutukimo gydyme vis labiau
didėja (21). Nagrinėjant literatūros šaltinius,
pastebėta, jog operacija gali būti svarstoma tik tada,
kai visi kiti metodai yra išeikvoti, vaikas pasiekė
suaugusiojo ūgį, yra itin sunkus, grėsmę gyvybei
keliantis nutukimas (3).
Gastroenterologo vaidmuo kovoje su per dideliu
vaiko svoriu yra gana svarbus. Yra ne viena vaistų
grupė, kuri gali būti naudojama nutukimo gydymui.
Vieni vaistai mažina suvartojamo maisto kiekį, kiti
skatina termogenezę, slopina maisto medžiagų
absorbciją žarnyne ar veikia hormoninę sistemą.
Pagrindinės vaistų grupės ir jų atstovai pateikti 3
lentelėje. Kofeino – efedrino mišinių skyrimas
paaugliams davė neblogus rezultatus, kai tuo tarpu
deksfenfluramino vartojimas buvo pripažintas
sėkmingu nutukimo gydyme dviejuose
moksliniuose tyrimuose, tačiau trečiame tyrime jis
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
16
minimas kaip antraeilis būdas po dietos ir mitybos
sureguliavimo (3). Mokslinis tyrimas, kuriame buvo
nagrinėjamas sibutramino derinio su elgesio terapija
efektyvumas paauglių nutukimo gydyme, parodė
teigiamą efektą. Tyrimo metu vaikams 13 savaičių
buvo taikoma intensyvi elgesio terapija. Vaikai
pirmus 6 mėnesius gavo arba vaistą (sibutraminą)
arba placebą. Nors buvo pastebėtas teigiamas vaisto
ir elgesio terapijos kombinacijos poveikis, tačiau
mokslininkai pabrėžė, kad kol nėra pilnai užtikrintas
reikiamas vaistų naudos ir rizikos santykis vaikams,
medikamentai turėtų būti skiriami pediatrijos
pacientams tik eksperimentiniame lygyje, o ne
kasdieninėje praktikoje (22). Nevirškinamos riebalų
masės (Olestros) vartojimas gali būti svarstomas,
tačiau tai turi būti daroma atsargiai dėl galimo
nepageidaujamo poveikio virškinimo sistemai bei
riebaluose tirpių vitaminų apykaitos sutrikdymo (3).
Endokrinologas turi būti įtrauktas į gydytojų
komandą tuomet, kai nutukimas yra susijęs su
endokrininės sistemos ligomis. Jei nutukimą sukėlė
Kušingo sindromas, efektyvus gydymas yra itin
svarbus mažinant mirčių bei gretutinių ligų skaičių.
Būtina normalizuoti kortizolio sekreciją, gydyti
gretutinius susirgimus. Antro pasirinkimo gydymo
būdais laikomi chirurgijos metodai (abipusė
adrenalektomija), kortizolį produkuojančių auglių
radioterapija (23). Jei nutukimo priežastis yra
augimo hormono nepakankamumas, tikslinga skirti
gydymą augimo hormonu. Pagal atliktą mokslinį
tyrimą, skyrus rekombinantinį žmogaus augimo
hormoną vaikams 3 metus, jų ūgis ženkliai padidėjo,
o KMI atitinkamai sumažėjo (24). Jei vaikas serga
įgimtu hipogonadotropiniu hipogonadizmu, arba jei
berniukas neturi vienos ar abiejų sėklidžių, tikslinga
skirti hormoninį gydymą gonadotropinus
atpalaiduojančiu hormonu (25). Kai kreipiasi
pediatrijos pacientas, kuriam nustatytas
pseudohipoparatiroidizmas (paveldima liga, kai
audiniai yra atsparūs parathormonui) reikalingas
daugiadisciplininis gydymas, koreguojantis kalcio
koncentraciją kraujyje papildais, aktyviu vitaminu
D, specialia dieta. Taip pat dėl ektopinės osifikacijos
gali prireikti kitų gydytojų (akių ligų gydytojo,
chirurgo ir kt.) konsultacijų. Labai svarbus
savalaikis simptominis ir komplikacijų gydymas
(26). Taigi, esant endokrininės sistemos ligai
endokrinologo dalyvavimas, tinkamas medikamentų
parinkimas ar nukreipimas kitos specialybės
gydytojui yra itin reikšmingas.
Neabejotiną svarbą specialistų komandoje gydant
vaikų nutukimą turi psichiatras bei psichologas.
Šeimos nariai daro įtaką tiek vaiko aktyvumui, tiek
mitybos įpročiams, todėl jų įtraukimas į gydymo
programas yra būtina sėkmingo svorio mažinimo
dedamoji dalis. Izraelyje atliktas tyrimas, kurio
metu 6-11 metų amžiaus nutukusių vaikų tėvai
dalyvaudavo grupiniuose užsiėmimuose, kuriuose
kalbėdavo apie auklėjimą ir būdus, kaip pagerinti
vaiko mitybą, tuo tarpu kontrolinėje grupėje į
užsiėmimus eidavo vieni vaikai. Svorio
sumažėjimas buvo ženklesnis tos grupės vaikams,
kurių šeimos nariai eidavo į užsiėmimus. Įdomu tai,
jog mažamečių, ėjusių į pokalbius be tėvų, grupėje
buvo stebimas didesnis nerimo bei pasitraukimo iš
programos dažnis. Dar viena priežastis, kodėl
mažinant pediatrijos pacientų svorį svarbus tėvų
dalyvavimas yra tai, jog kai kurie šeimos nariai
nepastebi arba neigia, jog jų vaikas turi problemų su
kūno mase. Dėl šios priežasties gydymo pradžia
dažnai būna akcentuota ne į vaiką, o į jo tėvų
suvokimą, kad yra problema, kurią reikia spręsti.
Pravartu nepamiršti, jog nutukimo gydymas
priklauso nuo vaiko amžiaus. Su ikimokyklinio
amžiaus vaikais grupiniai užsiėmimai yra svarbesni
nei individualūs – visa šeima turėtų būti įtraukta į
procesą. Iki to laiko, kol vaikas pasiekia lytinę
brandą, jis jau būna pradėjęs megzti individualias
pažintis ir su bendraamžiais visuomenėje, todėl
individualūs užsiėmimai jam gali būti priimtinesni.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
17
Kalbant apie paauglius, svarbų vaidmenį atlieka
psichiatro ar psichologo bendravimas atskirai su
vaiku ir su jo tėvais. Tai gali padėti išsiaiškinti ir
keisti gyvenseną, įtemptus santykius šeimoje.
Kognityvinė ir elgesio terapija yra orientuota į tai,
kad elgesio ypatybės, vedančios į nutukimą yra su
laiku išmokstamos ir gali būti modifikuojamos (3).
Psichologinės pagalbos priemonės, gydant vaikų
nutukimą pateikiamos 4 lentelėje.
3 lentelė. Nutukimui gydyti vartojami vaistai (3)
Maisto suvartojimo supresoriai:
● Noradrenerginiai: benzfetaminas, fendimetrazinas, dietilproprionas, mazindolis,
fenilpropanolaminas, fenterminas
● Serotoninerginiai: fluoksetinas
● Adrenerginiai/serotoninerginiai: sibutraminas
Termogeniniai preparatai:
● Adrenerginiai stimuliatoriai: efedrinas, kofeinas
● Beta-agonistai
Maisto absorbcijos inhibitoriai:
● Lipazės inhibitorius: Orlistat
● Nevirškinami riebalų mišiniai: Olestra
Hormoniniai preparatai:
● Leptino analogai
● Neuropeptido Y antagonistai
● Cholecistokinino promotoriai
4 lentelė. Psichologinės pagalbos priemonės gydant vaikų nutukimą (3)
4-10 metų amžiaus vaikų nutukimas:
● Priešmokyklinis ir mokyklinis mokymas, kurio metu būtų pateikiami tam tikri mitybos patarimai
● Grupiniai užsiėmimai, kurių metu būtų teikiamas sveikas maistas ar skatinama fizinė veikla
● Kognityvinė – elgesio terapija bei šeimos terapija
10-18 metų amžiaus vaikų nutukimas:
● Nutukimas gydomas mokyklos sveikatos centruose
● Didelio laipsnio nutukimas gydomas pasitelkiant šeimos terapiją, socialinę paramą bei kognityvinę –
elgesio terapiją
● Specialūs dienos centrai ir stovyklos
Paauglių valgymo sutrikimai:
● Vaiko pagalbos klinikos
● Šeimos terapija, kognityvinė – elgesio terapija, individuali psichoterapija
● Dienos centrai
● Gydymas ligoninėse, naudojant aplinkos terapiją, kai asmenys turi išmokti kaip prisitaikyti ir
sąveikauti su juos supančia socialine aplinka
Sindromai su sutrikusia kognityvine funkcija:
● Šeimos terapija kartu su socialine ir mokomąja pagalba visai šeimai
● Dienos centrai
● Gydymas ligoninėse, naudojant aplinkos terapiją
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
18
Apibendrinimas
Per didelis vaikų ir paauglių svoris yra globali
problema su kuria susiduriama daugelyje pasaulio
šalių. Nors per didelį svorį nustatyti, pasitelkiant
antropometrinius matavimus, yra lengva, prieinama
ir pigu, tačiau dažnai tėvai nepastebi arba ignoruoja
savo vaikų nutukimą. Padidėjusi kūno masė ne tik
blogina jaunuolio psichinę būseną, didina
diskriminacijos, patyčių ir savižudybių skaičių, bet
ir skatina atsirasti įvairioms lėtinėms ligoms
ankstyvoje jaunystėje ir suaugus. Dėl šios
priežasties yra itin svarbu kuo anksčiau padėti
pediatrijos pacientams. Nutukimo gydyme turi
dalyvauti ir su pacientu bei jo šeima bendradarbiauti
įvairių specialybių gydytojai: dietologai,
gastroenterologai, endokrinologai, psichiatrai ar net
chirurgai. Laiku pastebėjus problemą ir imantis
tinkamų priemonių galima pasiekti ryškų teigiamą
poveikį tiek vaiko, tiek jo šeimos gyvenimui.
Literatūros šaltiniai
1. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in
childhood overweight and obesity. Int J Pediatr
Obes. 2006;1(1):11-25.
2. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight
among children in Europe. Obes Rev. 2003
Nov;4(4):195-200.
3. Lobstein T, Baur L, Uauy R, IASO International
Obesity TaskForce. Obesity in children and young
people: a crisis in public health. Obes Rev. 2004
May;5 Suppl 1:4-104.
4. Albavičiūtė E. Anthropometrical indexes of
younger school age children of Lithuania and their
links between social and lifestyle factors
[dissertation]. Lithuanian University of Health
Sciences, 2008-2012; 2013.
5. Reilly JJ. Descriptive epidemiology and health
consequences of childhood obesity. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;19(3):327-41.
6. Tutkuviene J. Body mass index, prevalence of
overweight and obesity in Lithuanian children and
adolescents, 1985-2002. Coll Antropol. 2007
Mar;31(1):109-21.
7. Klish W, Joseph S. Definition, epidemiology, and
etiology of obesity in children and adolescents. .
2020.
8. Thompson AL. Intergenerational impact of
maternal obesity and postnatal feeding practices on
pediatric obesity. Nutr Rev. 2013 Oct;71 Suppl 1(0
1):S55-61.
9. Power ,Chris, Jefferis B,J.M.H. Fetal
environment and subsequent obesity: a study of
maternal smoking. . 2002;31(2):413-419.
10. Taber DR, Chriqui JF, Powell L, Chaloupka FJ.
Association between state laws governing school
meal nutrition content and student weight status:
implications for new USDA school meal standards.
JAMA Pediatr. 2013 Jun;167(6):513-9.
11. Sarah E, Anderson CW, Robert CW. Household
Routines and obesity in US Preschool-Aged
Children. . 2010;420-428.
12. Plachta-Danielzik S, Kehden B, Landsberg B,
Schaffrath Rosario A, Kurth BM, Arnold C, et al.
Attributable risks for childhood overweight:
evidence for limited effectiveness of prevention.
Pediatrics. 2012 Oct;130(4):e865-71.
13. Kosova EC, Auinger P, Bremer AA. The
relationships between sugar-sweetened beverage
intake and cardiometabolic markers in young
children. J Acad Nutr Diet. 2013 Feb;113(2):219-27.
14. Drake KM, Beach ML, Longacre MR,
Mackenzie T, Titus LJ, Rundle AG, et al. Influence
of sports, physical education, and active commuting
to school on adolescent weight status. Pediatrics.
2012 Aug;130(2):e296-304.
15. Liu J, Zhang A, Li L. Sleep duration and
overweight/obesity in children: review and
implications for pediatric nursing. J Spec Pediatr
Nurs. 2012 Jul;17(3):193-204.
16. Anderson SE, Andridge R, Whitaker RC.
Bedtime in Preschool-Aged Children and Risk for
Adolescent Obesity. J Pediatr. 2016 Sep;176:17-22.
17. Mason K, Page L, Balikcioglu PG. Screening for
hormonal, monogenic, and syndromic disorders in
obese infants and children. Pediatr Ann. 2014
Sep;43(9):e218-24.
18. Silventoinen K, Jelenkovic A, Sund R. Genetic
and environmental effects on body mass index from
infancy to the onset of adulthood: an individual-
based pooled analysis of 45 twin cohorts
participating in the COllaborative project of
Development of Anthropometrical measures in
Twins (CODATwins) study. . Am J Clin Nutr
2016;371-379.
19. Skelton J, Lorin M, Motil K. Management of
childhood obesity in the primary care setting. . 2020.
20. Robinson TN. Television viewing and childhood
obesity. Pediatr Clin North Am. 2001
Aug;48(4):1017-25.
21. Inge T, Jones D, Melvin H. Surgical
magagement of severe obesity in adolescents. .
2020.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
19
22. Berkowitz RI, Wadden TA, Tershakovec AM,
Cronquist JL. Behavior therapy and sibutramine for
the treatment of adolescent obesity: a randomized
controlled trial. JAMA. 2003 Apr 9;289(14):1805-
12.
23. Ferriere A, Tabarin A. Cushing's syndrome:
Treatment and new therapeutic approaches. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020 Jan
30:101381.
24. Al Shaikh A, Daftardar H, Alghamdi AA,
Jamjoom M, Awidah S, Ahmed ME, et al. Effect of
growth hormone treatment on children with
idiopathic short stature (ISS), idiopathic growth
hormone deficiency (IGHD), small for gestational
age (SGA) and Turner syndrome (TS) in a tertiary
care center. Acta Biomed. 2020 Mar 19;91(1):29-40.
25. Rodprasert W, Virtanen HE, Makela JA, Toppari
J. Hypogonadism and Cryptorchidism. Front
Endocrinol (Lausanne). 2020 Jan 15;10:906.
26. Mantovani G, Bastepe M, Monk D, de Sanctis
L, Thiele S, Usardi A, et al. Diagnosis and
management of pseudohypoparathyroidism and
related disorders: first international Consensus
Statement. Nat Rev Endocrinol. 2018
Aug;14(8):476-500.