Tomas Tvarijonas1, Mindaugas Stonis1, Emilija Šabatina1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract: Most commonly carotid artery stenosis (MAS) is asymptomatic. When the MAS is severe, there is a possibility of cerebral ischemia. Studies show that 2-5% of patients experience an ischemic stroke every year. Therefore, patients with risk factors should be screened for MAS. Ultrasound Doppler examination is used for initial diagnosis. If necessary, more complex radiological examinations are performed, of which the interventional procedure – carotid artery angiography is considered the gold standard. Even after the initial detection of MAS during the ultrasound examination, antiplatelet agents and lipid-lowering drugs should be prescribed, hypertension should be corrected, and a healthy lifestyle should be followed. Invasive therapies are indicated when stenosis is 50-99 % for patients with symptoms or 60 – 99 % for asymptomatic patients. Endarterectomy is considered the first-line treatment. The possibility of stenting is suggested for patients at moderate to high risk of complications from open surgery. Interventional radiology has greatly improved over the last few decades. Distal, later proximal occlusion and other techniques have emerged to protect patients from a possible periprocedural stroke during stenting. Monitoring the rapid progress of stenting techniques requires new studies assessing the differences between minimally-invasive and surgical treatments.
Keywords: carotid artery stenosis, interventional radiology, medical therapy.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (15), p. 127-141
Carotid artery stenosis: principles and interventional treatment
possibilities
Tomas Tvarijonas
1
, Mindaugas Stonis
1
, Emilija Šabatina
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract: Most commonly carotid artery stenosis (MAS) is asymptomatic. When the MAS is severe, there is
a possibility of cerebral ischemia. Studies show that 2-5% of patients experience an ischemic stroke every
year. Therefore, patients with risk factors should be screened for MAS. Ultrasound Doppler examination is
used for initial diagnosis. If necessary, more complex radiological examinations are performed, of which the
interventional procedure - carotid artery angiography is considered the gold standard. Even after the initial
detection of MAS during the ultrasound examination, antiplatelet agents and lipid-lowering drugs should be
prescribed, hypertension should be corrected, and a healthy lifestyle should be followed. Invasive therapies
are indicated when stenosis is 50-99 % for patients with symptoms or 60 - 99 % for asymptomatic patients.
Endarterectomy is considered the first-line treatment. The possibility of stenting is suggested for patients at
moderate to high risk of complications from open surgery. Interventional radiology has greatly improved over
the last few decades. Distal, later proximal occlusion and other techniques have emerged to protect patients
from a possible periprocedural stroke during stenting. Monitoring the rapid progress of stenting techniques
requires new studies assessing the differences between minimally-invasive and surgical treatments.
Keywords: carotid artery stenosis, interventional radiology, medical therapy.
127
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Carotid artery stenosis: principles and interventional treatment
possibilities
Tomas Tvarijonas
1
, Mindaugas Stonis
1
, Emilija Šabatina
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Santrauka: Dažniausiai miego arterijos stenozė (MAS) yra asimptominė. Esant didelio laipsnio MAS galima
smegenų išemijja. Tyrimai rodo, jog kasmet 2-5% pacientų patiria galvos smegenų išeminį insultą. Todėl
pacientus, turinčius rizikos veiksnių, reikėtų ištirti dėl MAS. Pradinei diagnostikai naudojamas ultragarso
doplerinis tyrimas. Esant reikalui atliekami sudėtingesni radiologiniai tyrimai, iš kurių auksiniu standartu
laikoma intervencinė procedūra - miego arterijos angiografija. Jau ultragarsinio tyrimo metu nustačius MAS
reikėtų skirti medikamentinį gydymą antiagregantais ir antilipidiniais vaistais, koreguoti hipertenziją, laikytis
sveiko gyvenimo būdo. Invaziniai gydymo metodai indikuotini nustačius 50 - 99 proc. kraujagyslės spindžio
simptominę ar 60 - 99 proc. dydžio asimptominę stenozę. Pirmo pasirinkimo gydymo metodu laikoma
endarterektomija. Stentavimo galimybę svarstyti siūloma pacientams, kuriems yra vidutinė ir didelė
komplikacijų rizika atliekant operaciją atviru būdu. Per keletą pastarųjų dešimtmečių intervencinė radiologija
labai patobulėjo. Atsirado distalinės, vėliau proksimalinės okliuzijos ir kitos technikos, apsaugančios
pacientus nuo stentavimo metu galimo periprocedūrinio insulto. Stebint spartų stentavimo technikų progresą
reikalingi nauji tyrimai įvertinantys mažai invazinio ir operacinio gydymo skirtumus.
Raktažodžiai: miego arterijos stenozė, intervencinė radiologija, medikamentinis gydymas.
128
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Įžanga
Viena iš pagrindinių galvos srities arterijų yra
bendroji miego arterija, kuri kyla aukštyn šalia
gerklės ir stemplės. Dešinioji bendroji miego arterija
atsišakoja nuo brachiocefalinio kamieno, kai tuo
tarpu kairioji bendroji miego arterija atsišakoja
tiesiogiai nuo aortos lanko [1]. Miego arterijos
stenozė (MAS) yra liga, kuri susiaurina šių
kraujagyslių spindį, dažniausiai dėl jose
susiformavusių aterosklerotinių plokštelių. Dėl
spindžio susiaurėjimo gali įvykti išeminis galvos
smegenų insultas. Dažniausiai miego arterijos
stenozė yra asimptomė, todėl ją sunku diagnozuoti
[2]. MAS sukelia ūžesį, kuris gali būti išklausomas
stetoskopu. Įtariant MAS rutiniškai yra atliekamas
miego arterijų ultragarsinis tyrimas (UG) su
dopleriu. Šis tyrimas leidžia įvertinti miego arterijos
spindį ir nustatyti, kurioje vietoje yra kraujagyslės
susiaurėjimas ir kraujotakos sutrikimas. Tai yra
pakankamai informatyvus, pigus, greitai bei lengvai
atliekamas tyrimas pirminei miego arterijos stenozės
diagnostikai. Svarbu paminėti, jog UG tyrimas yra
neinvazinis bei neturintis jonizuojančios
spinduliuotės tyrimas. Detalesniam ištyrimui gali
būti pasitelkta kompiuterinės tomografijos
angiografinis tyrimas (KTA), magnetinio rezonanso
angiografija (MRA) ar intervencinė angiografija
[3,4]. Esant didelio laipsnio MAS arba anksčiau
patyrus išeminį smegenų infarktą ar praeinančius
smegenų išemijos priepuolius (PSIP)
rekomenduojama pašalinti miego arterijos
aterosklerotines plokšteles taip atkuriant normalią
smegenų kraujotaką. Pasaulyje yra atliekami du
pagrindiniai pažengusios MAS gydymo būdai –
miego arterijos endarterektomija (CEA) arba miego
arterijos stentavimas (CAS) [5]. Šio straipsnio
tikslas – aptarti miego arterijos stenozės diagnostiką
bei gydymo galimybes.
Epidemiologija
Miego arterijos stenozė yra didėjanti problema
pasaulyje. Tyrimai rodo, jog kasmet 2-5% pacientų,
turinčių pažengusią asimptominę MAS patiria
galvos smegenų išeminį insultą [6]. Rockman CB et
al. atliktame tyrime dalyvavo 3,3 milijono žmonių,
iš kurių 3,4% moterų ir 4,2% vyrų buvo rasta miego
arterijos stenozė [7]. Subhash Kaul et al. atliktame
tyrime dalyvavo 1500 žmonių, kurie buvo sekami 8
metus. Visi jie buvo vyresni nei 40 metų. 5,8%
pacientų pasireiškė ryški miego arterijos stenozė, iš
jų, 4,7% pacientų patyrė smegenų insultą [8]. Woo,
Shin Young RN et al. tyrime dalyvavo 3030
pacientų, kurių būklė buvo sekama ir buvo siekiama
nustatyti rizikos veiksnius, įtakojančius miego
arterijos stenozę. Tyrimas parodė, jog vyresni nei
80 metų asmenys serga MAS 8 kartus dažniau,
vyrai 2 kartus dažniau nei moterys, turintys arterinę
hipertenziją 1,7 karto dažniau, bei pacientai,
kuriems nustatyta hiperlipidemija serga 1,8 karto
dažniau [9]. Šie tyrimai rodo, jog laiku
nediagnozavus miego arterijos stenozės yra didelė
129
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
rizika patirti galvos smegenų išeminį insultą, todėl
pacientus, turinčius rizikos veiksnių, reikėtų ištirti
dėl šios ligos.
Miego arterijos stenozės diagnostika
Kaip jau minėta anksčiau, įtariant miego arterijos
stenozę reikėtų pasiklausyti kakle esančių arterijų
skleidžiamo garso stetoskopu – ūžesys gali rodyti
miego arterijos stenozę [10]. Jeigu kakle išklausomas
ūžesys ar yra kitų rizikos veiksnių, sekantis
diagnostinis tyrimas yra ultragarsas su dopleriu.
Pasitelkiant aukšto dažnio bangas galima nustatyti,
ar miego arterijose yra susiaurėjimų [11]. Detelina
Valchkova L. et al. tyrime buvo ištirta 100 pacientų
su 7,4MHz ultragarso aparatu dėl galimų
aterosklerotinių plokštelių miego arterijose. Vėliau
ultragarso rezultatai buvo lyginami su histologiniais
– nustatytas doplerio ultragarso jautrumas - 93,5% ir
specifiškumas - 92,9% [11]. Tai rodo, jog doplerio
ultragarsas yra pakankamai tikslus tyrimas nustatant
aterosklerotines plokšteles miego arterijose. Jeigu
įtariamos miego arterijos stenozės komplikacijos –
praeinantys smegenų išemijos priepuoliai ar išeminis
smegenų insultas – reikėtų atlikti galvos
kompiuterinę tomografiją. Šis tyrimas parodo,
kuriose vietose yra smegenų pažeidimas.
Kompiuterinės tomografijos angiografija tai yra
neinvazinis tyrimas, kurio metu yra suleidžiamas
intraveninis kontrastas, kurio dėka miego arterijos
geriau vizualizuojasi. Tyrimo metu galima nustatyti
MAS laipsnį, slankstelinių arterijų stenozės laipsnį
bei įvertinti smegenų kraujotakos sutrikimus.
Magnetinio rezonanso angiografija yra
informatyvesnis tyrimas nei KTA. Kadangi šis
tyrimas yra brangus, jis yra naudojamas tik kai
trūksta informacijos atlikus prieš tai minėtus
tyrimus [12]. Auksiniu standartu MAS
diagnostikoje laikoma miego arterijos angiografija
– tai yra intervencinė procedūra, kurios metu yra
įkišamas kateteris į rankos ar kojos arteriją ir toliau
nuvedamas arterijomis iki pat miego arterijos su
specialiu rentgeno aparatu. Kontrastinė medžiaga
yra injekuojama pro kateterį tam ,kad miego arterija
vizualizuotųsi. Šiuo metodu galima įvertinti ir
patvirtinti miego arterijos stenozę, nustatyti
išeminio smegenų insulto riziką, nustatyti MAS
gydymo poreikį, atlikti stentavimą [13].
Gydymas
Medikamentinis gydymas ir rizikos veiksnių
korekcija
Norint parinkti tinkamą MAS gydymą pirmiausia
bandoma nuspręsti ar tai simptominė miego
arterijos stenozė ir ar pakankamas būtų
medikamentinis gydymas. Jeigu jis neužtikrina
ligos kontrolės, tuomet svarstomi intervenciniai
gydymo metodai. Tačiau ir didelę klinikinę patirtį
turintys gydytojai dažnai pagrindinį dėmesį skiria
miego arterijos endarterektomijai (CEA) ir
stentavimui (CAS). Tačiau atėjus statinų erai ir
pagerėjus antiagregacinės terapijos efektyvumui
reikia mokėti šį gydymą pritaikyti [14].
130
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Statinų terapijos veiksmingumui nustatyti
daugiausiai randomizuotų placebo kontroliuojamų
tyrimų (RCT) atlikta siekiant nustatyti atorvastatino
ir simvastatino efektyvumą [15-20]. Tik vienoje iš
šių publikacijų atorvastatinas neturėjo reikšmingos
įtakos mažinant insulto riziką [18]. Sisteminės
apžvalgos ir metaanalizės, taip pat, rodo, kad
atorvastatinas sumažina kraujyje esančių mažo
tankio lipoproteinų (LDL) vidutiniškai iki 1,97
mmol/L, o kiekvienas 10 proc. LDL koncentracijos
netekimas 15 procentų sumažina insulto riziką.
Nustatyta, kad minėto efekto dydis priklauso nuo
vaisto dozės [21,22]. Rozuvastatinas ir ankščiau
aprašyti analogai stabdo vidinės miego arterijos
(ICA) aterosklerozinės ligos progresavimą ir netgi 60
proc. sumažina pažeistos kraujagyslių intimos storį
[19,23]. Todėl dauguma gairių siūlo visiems
pacientams su ICA stenoze vartoti statinus.
Dažniausiai nustatoma 1,8 mmol/L tikslinė LDL
koncentracija. Nepasiekus antilipidinio gydymo
efekto siūloma pridėti ezetemibą, o po to svarstyti
apie PCSK-9 inhibitorių skyrimą [24]. Tačiau šie
preparatai naudojami pernelyg retai dėl didelės
gydymo kainos.
Taip pat, svarbus trombocitų agregaciją veikiantis
gydymas, metaanalizių duomenimis insulto dažnį
sumažinantis 25 proc. [25]. Pastarasis tyrimas
nagrinėjo vaisto ir jo dozuočių tinkamumą insulto
rizikos mažinimui. Nustatyta, kad naudojant vieną
vaistą išeminių galvos smegenų įvykių pasireiškimą
efektyviai ir saugiai mažina aspirinas (75-150 mg per
dieną), o dviguba antiagregacinė terapija (DAPT)
nesiūloma dėl duomenų trūkumo [25]. Todėl,
nustačius miego arterijos stenozę, aspiriną reiktų
vartoti visą gyvenimą. Gydymas efektyvus ne tik
aspirinu, bet ir klopidogreliu (75 mg per parą).
Tačiau dėl duomenų trūkumo P2Y12 inhibitorių
siūloma skirti tik aspirino netoleruojantiems
pacientams [26]. DAPT ir aspirino terapijos
skirtumui įvertinti yra naujesnis, 2015 m.
publikuotas tyrimas. Išsiaiškinta, kad nuo išeminio
insulto pradžios DAPT paskyrus per 24 val. ir
gydymą tęsiant 30 dienų sumažėjo insulto rizika,
bet nepadidėjo kraujavimų dažnis. Todėl DAPT gali
būti skiriama ankstyvuoju gydymo laikotarpiu [27].
Yra ir kitų, Lietuvoje rečiau vartojamų
antiagregantų, tyrimų. Sisteminės literatūros
apžvalgos, tiriančios dipiridamolio efektyvumą
nustatė, kad tiek vienas, tiek kombinacijoje su
aspirinu, dipiridamolis nepagerina ICA stenozės
išeičių [28,29]. Priešingai, fosfodiesterazės
inhibitorius cilostazolis mažina hemoragijų,
restenozių ir mirčių dažnį po ICA stentavimo.
Tačiau yra per mažai tyrimų, kad būtų pagrįstos
cilostazolio vartojimo indikacijos [30].
Svarbi ir kitų rizikos veiksnių korekcija. Tinkamas
arterinės hipertenzijos (AH) gydymas gali 30-40
proc. suretinti insultų dažnį ir yra vienas
lengviausiai modifikuojamų miego arterijos
stenozės rizikos faktorių [31]. Tikslinės AH vertės
vis dar yra diskusijų objektas. Dažniausiai
sutariama, kad kraujospūdis turi būti mažiau 140/90
mmHg neturintiems gretutinių ligų ir <130/80
mmHg pacientams, sergantiems diabetu [31].
131
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Pasiekti tikslines vertes ir sumažinti bendrą
mirtingumą tinkamiausios mažos tiazidinių diuretikų
dozės (bendrofluazidas < 5 mg), ramiprilis [32,33].
Neatsiejamas nuo AH yra glikemijos kontrolė ir
diabetas su kraujagyslinėmis komplikacijomis. Vis
dėlto pagal daugelį tyrimų gerėjanti glikozilinto
hemoglobino kontrolė reikšmingai neveikia išeminių
insultų dažnio [34-36]. Kitas plačiai pripažintas
kraujagyslių pažaidos faktorius yra rūkymas.
Daugybę metaanalizių ir žymi Framinghamo studija
teigia, kad metimas rūkyti 50 proc. sumažina insulto
tikimybę [37,38]. Kitų sveiko gyvenimo principų:
viduržemio jūros dietos, fizinio aktyvumo nauda
išvengiant išeminio insulto yra menkai pagrįsta
moksliniais tyrimais [19,39], bet tai vis tiek svarbi
ICA stenozės gydymo dalis Europinėse gairėse [24].
1.1. Intervenciniai gydymo metodai:
istorija, technika ir gydymo galimybės
Minimaliai invazyvios miego arterijos stenozės
gydymo galimybių pradžia septintasis dešimtmetis,
kai Serbinenko panaudojo intravaskulinius balionus
įvairių intrakranijinių kraujagyslių ligų gydymui
[40]. Nemažai to meto mokslininkų atskirai tyrė
ekstrakranijinės ICA gydymo metodus [41-43], bet
pirmasis apibendrintus angioplastikos rezultatus
paskelbė Theron‘as su kolegomis. Beveik
keturiasdešimties pacientų apžvalga parodė 8 proc.
embolinių komplikacijų ir 5 proc. disekacijos dažnį
[44]. Tai privertė ieškoti apsaugos priemonių nuo šių
įvykių. Theronas ir kiti sukūrė triašį kateterį su
balionu jo gale. Šis okliuzinis balionas išpučiamas
distaliau stentavimo vietos, o procedūros metu
atsiradusios dalelės išsiurbiamos nukreipiamuoju
kateteriu. Tik po to subliuškenamas balionas. Tokia
technika 43 pacientų tyrime leido embolinių
komplikacijų riziką sumažinti iki 0 proc. [45].
Minėtas metodas turėjo trūkumų: pilnai sustabdoma
vienos pusės galvos krauojtaka. Tai ypač blogai
toleruojama pacientų su prastai išsivysčiusiu
Vilizijaus kraujotakos ratu. Po poros dešimtmečių
pastebėjus, kad širdies kraujagyslių stentavimas
leidžia pasiekti gerų rezultatų, žengtas kitas svarbus
žingsnis. Pradėtas ir ekstrakranijinių miego arterijų
stentavimas pagerino restenozių ir disekacijų
rezultatus [46,47]. Toliau tęsėsi galvos smegenų
apsauginių priemonių paieška. Po okliuzinio
baliono technikos, pradėti naudoti filtruojantys
prietaisai. Jie veikia kaip skėtis tarp ICA stenozės ir
smegenų. Prieš procedūrą įstatomas filtras, o po jos
prietaisas kartu su aterominėmis masėmis
pašalinamas. Nors yra įvairiausių prietaisų, iš esmės
tai iš nitinolio padarytas savaime išsiplečiantis
karkasas padengtas poliuretano membrana [48].
Akivaizdus šios technikos privalumas -
nenutrūkstama kraujotaka į smegenis procedūros
metu. Tačiau abiejų aprašytų apsauginių technikų
metu su prietaisais reikia praeiti distaliau stenozės
vietos. Net ir tokios manipuliacijos metu galima
embolizacija. Todėl Parodi ir kiti ištobulino
proksimalinės okliuzijos techniką, kai dviejais
balionais uždaroma bendroji (CCA) ir išorinė
miego arterijos (ECA). Procedūros pabaigoje prieš
subliuškenant balionus susidarę embolai išsiurbiami
[49]. Proksimalinė ir anksčiau minėta distalinė
apsauga palyginta preliminariuose tyrimuose.
132
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Nustatyta, kad proksimalinis metodas geriau apsaugo
nuo embolizacijos [50,51]. Tačiau dėl gana
sudėtingo proksimalinio metodo taikymo dažnai
pasirenkamas distalinis metodas kartu panaudojant ir
filtrą. O pirmenybė proksimaliniam metodui
teikiama esant simptominei ir didesnei nei 90 proc.
stenozei [50,51].
Toliau tęsėsi ir stentų tobulinimas. Pirmiausiai
naudoti koronariniai, balionu išplečiami stentai
sukeldavo nemažai komplikacijų. Dėl kaklo judesių
pakitusi stento vieta ar struktūra sutrikdydavo
kraujotaką į smegenis, iškildavo ir kitų sunkumų
[52]. Todėl pradėti naudoti savaime išsiplečiantys
stentai. Jų privalumai: geresnis prisitaikymas prie
vingiuotos arterijos sienelės, geresnis stenozės
padengimas ir paprastesnis naudojimas. Vėliau į
rinką pateikti iš formą prisimenančių medžiagų
pagaminti stentai dar pagerino svarbias
charakteristikas [52]. Dažniausiai pasirenkami atvirų,
o ne uždarų celių stentai. Pastarųjų lygiagrečiai
einantis karkasas sujungtas be tarpų, taip užtikrinant
didesnę atramą kraujagyslės sienai [52]. Esant
vingiuotai kraujagyslei ar numatant didelį
proksimalinių ir distalinių diametrų skirtumą,
naudojami atvirų celių stentai.
Nemažiau aktualus ir kitų priemonių parinkimas.
Vienas jų - nukreipiantysis kateteris, per kurį visos
kitos priemonės įvedamos prie stenozės. Šis kateteris
parenkamas kuo mažesnio, bet pakankamo diametro.
Amerikoje dažniausiai naudojami 6 F diametro
kateteriai. O smegenų apsaugai pasirinkus
proksimalinį metodą reikalingas 9 F nukreipėjas
[53]. Kitas prietaisas patekimui į kraujagyslės
spindį – introdiuseris, panašus į trumpą kateterį.
Įprastai naudojamas tik procedūros pradžioje.
Selindgerio technika išpunktavus arteriją pro
introdiuserį suleidžiama rentgenokontrastinės
medžiagos, galimų komplikacijų įsivertinimui. Po
to introdiuseris naudojant nukreipiančiąją vielą
pakeičiamas į nukreipiantįjį kateterį [53,54]. Tada
viela įstatoma į ECA ir ant jos esantis kateteris
nuslenkamas į distalinę CCA dalį. Po to naudojami
galvos smegenų apsaugos metodai, stentavimas.
Šios priemonės vedamos ant mikro vielos, kuri
užtikrina stabilumą ir tikslumą. Stentavimo vieta
turi būti numatyta pagal kaulinius darinius, nes yra
paciento judėjimo tikimybė. Po stentavimo, jei
reikalinga atliekama balioninė angioplastika.
Ištraukiami apsaugos prietaisai ir mikro viela.
Atliekamos kaklo ir galvos smegenų angiografijos
[55]. Esant techninėms galimybėms punkcijos
vietos uždarymui turi būti naudojami tam skirti
prietaisai. Taip sumažinama hematomos rizika ir
sutrumpėja imobilizacijos trukmė nuo 4 iki 1 val.
[56].
Kiek senesnė, todėl vis dar turinti didelį
pripažinimą yra CEA. Naudojamos dvi
endarterektomijos technikos: klasikinė ir eversinė.
Įprastiniu būdu - padarius pjūvius kakle, atsidalinus
audinius ir atlikus arteriotomiją yra užspaudžiama
ICA proksimaliau ir distaliau stenozės. Tada
bukomis priemonėmis atidalinama plokštelė ir
arterija užsiuvama su lopu. Už minėtą klasikinį
būdą pranašesnė eversinė endarterektomija leidžia
133
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
pasiekti trumpesnį ICA užspaudimo laiką, tačiau
reikalinga didesnė chirurgo patirtis [57].
Akivaizdu, kad esant dviem intervencinio gydymo
galimybėms reikia žinoti kiekvieno indikacijas ir
kontraindikacijas. Apibendrinus Amerikos ir
Europos įvairių draugijų rekomendacijas dažniau
siūloma atlikti CEA. Endarterektomija indikuotina
nustačius 50 - 99 proc. kraujagyslės spindžio
simptominę ar 60 - 99 proc. dydžio asimptominę
stenozę [24,58,59]. Tuo tarpu svarstyti apie CAS
siūloma pacientams, kuriems yra vidutinė ir didelė
komplikacijų rizika atliekant CEA [24,59]. Tačiau
minėtos rekomendacijos remiasi 2016 m. ir senesnių
tyrimų duomenimis. Todėl klinikinėje praktikoje
vertėtų ieškoti naujesnių publikacijų lyginančių CEA
ir CAS galimybes. Tačiau ir paskutinė metaanalizė
prieš mažiau nei du mėnesius paskelbta Cochrane
duomenų bazėje parodo panašius rezultatus. Tai
aukštos kokybės reikalavimus atitinkanti apžvalga,
įtraukusi 22 randomizuotus tyrimus su daugiau nei
9500 pacientų. Publikacijų atranką vykdė ir mokslinį
šališkumą kiekvienu atveju vertino trys
nepriklausomi autoriai. Naudotąsi 5 mokslinių
duomenų bazių registru, todėl rezultatai turi didelę
mokslinę vertę. Nustatyta, kad stentavimo metu
simptominiams pacientams 70 proc. dažniau įvyko
periprocedūrinė mirtis ar insultas, bet rečiau
stebimas galvinių nervų paralyžius, miokardo
insultas, pooperacinės hematomos. Kita vertus
besimptominiams pacientams insulto ir mirties rizika
atlikus CAS ir CEA statistiškai reikšmingai
nesiskyrė (p=0,05). Todėl tyrėjai daro išvadas, kad
CEA yra pranašesnė už CAS, nors asimptominių
pacientų gydymo parinkimui duomenų dar trūksta
[60]. Vis dėlto, peržiūrėjus tik naujausius
randomizuotus tyrimus, lyginančius CAS ir CEA,
nestebima insultų ir mirčių dažnių skirtumo.
Priešingai, yra publikacijų teigiančių, kad atlikus
CAS greičiau atsistato kognityvinės funkcijos ir
ilgalaikiai rezultatai lyginant su CEA yra vienodi
[61-64]. Todėl CAS yra perspektyvus gydymo
metodas reikalaujantis inovacijų ir jų efektyvumą
pagrindžiančių tyrimų.
Apibendrinimas
Tikrai galima teigti, kad vidinės miego arterijos
stenozė yra gana dažna problema, sutrikdanti
gyvenimo kokybę. Šiai ligai diagnozuoti yra
pakankamai priemonių, kurių nauda ir
reikšmingumas yra nuodugniai ištirti. Tačiau
gydymo parinkimas kelia daugiau klausimų. Dėl
neinvazinio gydymo, susidedančio iš antiagregantų
ir antilipidinių vaistų vartojimo bei kitų rizikos
veiksnių korekcijos bendras mokslinės
bendruomenės konsensusas beveik yra pasiektas.
Tuo tarpu stentavimo ir atviros operacijos
efektyvumas nuolat tiriamas ir reikalauja daugiau
mokslinių duomenų. Vis dėlto invazinės
radiologijos galimybės per paskutiniuosius
dešimtmečius stipriai pagerėjo. Todėl ateityje
galima tikėtis tyrimų, rodančių CAS pranašumą
prieš endarterektomiją. Tuo tarpu CEA lieka
tinkamiausiu invaziniu MAS gydymo būdu.
134
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
Literatūros sąrašas
1. Oliver Jones. Major Arteries of the Head
and Neck - Carotid - TeachMeAnatomy.
Available at:
https://teachmeanatomy.info/neck/vessels/ar
terial-supply/. Accessed Apr 10, 2020.
2. Brown M. Martin. Carotid artery stenosis.
2018; Available at:
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1
205. Accessed April 10 , 2020.
3. ACR, Radiological Society of North
America (RSNA) and American College of
Radiology. Carotid Artery Stenosis -
Diagnosis and Treatment. 2018; Available
at:
https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?
pg=carotidstenosis. Accessed Apr 16, 2020.
4. Spine MB&. Carotid stenosis, carotid artery
disease | Cincinnati, OH Mayfield Brain &
Spine. 2018; Available at:
http://www.mayfieldclinic.com/pe-
carotidstenosis.htm. Accessed Apr 16,
2020.
5. Grotta JC. Clinical practice. Carotid
stenosis. N Engl J Med 2013 Sep
19,;369(12):1143-1150.
6. Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM,
Chambers BR. Vascular risks of
asymptomatic carotid stenosis. Stroke
1991 Dec;22(12):1485-1490.
7. Rockman CB, Hoang H, Guo Y,
Maldonado TS, Jacobowitz GR,
Talishinskiy T, et al. The prevalence of
carotid artery stenosis varies significantly
by race. J Vasc Surg 2013 Feb;57(2):327-
337.
8. Kaul S, Alladi S, Mridula KR, Bandaru, V.
C. S. Srinivasarao, Umamashesh M,
Anjanikumar D, et al. Prevalence and risk
factors of asymptomatic carotid artery
stenosis in Indian population: An 8-year
follow-up study. Neurology India 2017
3/1/;65(2):279.
9. Woo SY, Joh JH, Han S, Park H.
Prevalence and risk factors for
atherosclerotic carotid stenosis and plaque.
Medicine (Baltimore) 2017 -1-27;96(4).
10. Cleveland Clinic medical professionals.
Carotid Artery Disease (Carotid Artery
Stenosis) Diagnosis and Tests. 2019;
Available at:
https://my.clevelandclinic.org/health/disea
ses/16845-carotid-artery-disease-carotid-
artery-stenosis/diagnosis-and-tests.
Accessed Apr 16, 2020.
11. Serena J, Irimia P, Calleja S, Blanco M,
Vivancos J, Ayo-Martín Ó. Ultrasound
135
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
measurement of carotid stenosis:
Recommendations from the Spanish Society
of Neurosonology. Neurologia 2013
/09/01;28(7):435-442.
12. Manchev L. Diagnostic Imaging of Carotid
Artery. Carotid Artery - Gender and Health:
IntechOpen; 2018.
13. Cleveland Clinic medical professionals.
Carotid Angiography. 2019; Available at:
https://my.clevelandclinic.org/health/diagno
stics/16842-carotid-angiography. Accessed
Apr 16, 2020.
14. Khandelwal P, Chaturvedi S. Carotid
Disease Management: Surgery, Stenting, or
Medication. Curr Cardiol Rep 2015
/09/01;17(9):1-8.
15. Hegland O, Dickstein K, Larsen JP. Effect
of simvastatin in preventing progression of
carotid artery stenosis. Am J Cardiol 2001
Mar 01,;87(5):643-645, A10.
16. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP,
Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, et al.
High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose
Simvastatin for Secondary Prevention After
Myocardial Infarction: The IDEAL Study:
A Randomized Controlled Trial. JAMA
2005 /11/16;294(19):2437-2445.
17. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan
A, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph
AE, et al. High-dose atorvastatin after
stroke or transient ischemic attack. N Engl
J Med 2006 08 10,;355(6):549-559.
18. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG,
Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al.
Atorvastatin reduces the risk of
cardiovascular events in patients with
carotid atherosclerosis: a secondary
analysis of the Stroke Prevention by
Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels (SPARCL) trial. Stroke 2008
Dec;39(12):3297-3302.
19. Nicholls SJ, Borgman M, Nissen SE,
Raichlen JS, Ballantyne C, Barter P, et al.
Impact of statins on progression of
atherosclerosis: rationale and design of
SATURN (Study of Coronary Atheroma
by InTravascular Ultrasound: Effect of
Rosuvastatin versus AtorvastatiN). Current
Medical Research and Opinion 2011 June
1,;27(6):1119-1129.
20. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P,
Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study
of cholesterol-lowering with simvastatin in
5963 people with diabetes: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2003 Jun
14,;361(9374):2005-2016.
136
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
21. Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis
DP. Statins: An essential component in the
management of carotid artery disease.
Journal of Vascular Surgery 2007
/08/01;46(2):373-386.e9.
22. Collaboration, Cholesterol Treatment
Trialists' (Ctt). Efficacy and safety of more
intensive lowering of LDL cholesterol: a
meta-analysis of data from 170a000
participants in 26 randomised trials. The
Lancet 2010 Nov 13,;376(9753):1670.
23. Liu T, Meng X, Li T, Zhang D, Zhou Y,
Han Q, et al. Rosuvastatin may stabilize
vulnerable carotid plaques and reduce
carotid intima media thickness in patients
with hyperlipidemia. International Journal
of Cardiology 2016 /06/01;212:20-21.
24. Aboyans V, Ricco J, Bartelink MEL,
Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al.
2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and
Treatment of Peripheral Arterial Diseases,
in collaboration with the European Society
for Vascular Surgery (ESVS)Document
covering atherosclerotic disease of
extracranial carotid and vertebral,
mesenteric, renal, upper and lower
extremity arteriesEndorsed by: the
European Stroke Organization (ESO)The
Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Peripheral Arterial Diseases of the
European Society of Cardiology (ESC)
and of the European Society for Vascular
Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018
/03/01;39(9):763-816.
25. Collaborative meta-analysis of randomised
trials of antiplatelet therapy for prevention
of death, myocardial infarction, and stroke
in high risk patients. BMJ 2002 Jan
12,;324(7329):71-86.
26. CAPRIE Committee. A randomised,
blinded, trial of clopidogrel versus aspirin
in patients at risk of ischaemic events
(CAPRIE). CAPRIE Steering Committee.
Lancet 1996 Nov 16,;348(9038):1329-
1339.
27. Wang Y, Pan Y, Zhao X, Li H, Wang D,
Johnston SC, et al. Clopidogrel With
Aspirin in Acute Minor Stroke or
Transient Ischemic Attack (CHANCE)
Trial: One-Year Outcomes. Circulation
2015 Jul 07,;132(1):40-46.
28. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, Berger
PB, Black HR, Boden WE, et al.
Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin
Alone for the Prevention of
Atherothrombotic Events. New England
Journal of Medicine 2006 April
20,;354(16):1706-1717.
137
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
29. De Schryver, E. L. L. M., Algra A, van Gijn
J. Cochrane review: dipyridamole for
preventing major vascular events in patients
with vascular disease. Stroke 2003
Aug;34(8):2072-2080.
30. Yamagami H, Sakai N, Matsumaru Y,
Sakai C, Kai Y, Sugiu K, et al.
Periprocedural Cilostazol Treatment and
Restenosis after Carotid Artery Stenting:
The Retrospective Study of In-Stent
Restenosis after Carotid Artery Stenting
(ReSISteR-CAS). Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases 2012
/04/01;21(3):193-199.
31. Sillesen H. What Does ‘Best Medical
Therapy’ Really Mean? European Journal
of Vascular and Endovascular Surgery 2008
/02/01;35(2):139-144.
32. Effects of an Angiotensin-Converting–
Enzyme Inhibitor, Ramipril, on
Cardiovascular Events in High-Risk
Patients. New England Journal of Medicine
2000 January 20,;342(3):145-153.
33. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for
hypertension. Cochrane Database Syst Rev
2009 Jul 08,(3):CD001841.
34. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B,
Billot L, Woodward M, et al. Intensive
blood glucose control and vascular
outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008 Jun 12,;358(24):2560-
2572.
35. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP,
Goff DC, Bigger JT, Buse JB, et al.
Effects of intensive glucose lowering in
type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 Jun
12,;358(24):2545-2559.
36. Laakso M. Benefits of strict glucose and
blood pressure control in type 2 diabetes:
lessons from the UK Prospective Diabetes
Study. Circulation 1999 Feb
02,;99(4):461-462.
37. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of
relation between cigarette smoking and
stroke. BMJ 1989 -3-25;298(6676):789-
794.
38. Gordon T, Kannel WB, McGee D, Dawber
TR. Death and coronary attacks in men
after giving up cigarette smoking. A report
from the Framingham study. Lancet 1974
Dec 07,;2(7893):1345-1348.
39. Gardener H, Wright CB, Gu Y, Demmer
RT, Boden-Albala B, Elkind MS, et al.
Mediterranean-style diet and risk of
ischemic stroke, myocardial infarction,
and vascular death: the Northern
Manhattan Study. Am J Clin Nutr 2011
/12/01;94(6):1458-1464.
138
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
40. Teitelbaum GP, Larsen DW, Zelman V,
Lysachev AG, Likhterman LB. A Tribute to
Dr. Fedor A. Serbinenko, Founder of
Endovascular Neurosurgery. Neurosurgery
2000 /02/01;46(2):462-469.
41. Kerber CW, Cromwell LD, Loehden OL.
Catheter dilatation of proximal carotid
stenosis during distal bifurcation
endarterectomy. AJNR Am J Neuroradiol
1980 Jul-Aug;1(4):348-349.
42. Henry M, Amor M, Masson I, Henry I,
Tzvetanov K, Chati Z, et al. Angioplasty
and Stenting of the Extracranial Carotid
Arteries: Journal of Endovascular Therapy
1997.
43. Théron J. My history of carotid angioplasty
and stenting. J Invasive Cardiol 2008
Apr;20(4):102.
44. Théron J, Raymond J, Casasco A,
Courtheoux F. Percutaneous angioplasty of
atherosclerotic and postsurgical stenosis of
carotid arteries. AJNR Am J Neuroradiol
1987 May-Jun;8(3):495-500.
45. Theron JG, Payelle GG, Coskun O, Huet
HF, Guimaraens L. Carotid artery stenosis:
treatment with protected balloon
angioplasty and stent placement. Radiology
1996 Dec;201(3):627-636.
46. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB.
Stenting in the carotid artery: initial
experience in 110 patients. J Endovasc
Surg 1996 Feb;3(1):42-62.
47. Wholey MH, Toursarkissian B, Ferral H.
Current status in cervical carotid artery
stent placement. Seminars in
Cerebrovascular Diseases and Stroke 2002
December 1,;2(4):292-301.
48. Eskandari MK, Najjar SF, Matsumura JS,
Kibbe MR, Morasch MD. Technical
Limitations of Carotid Filter Embolic
Protection Devices. Annals of Vascular
Surgery 2007 /07/01;21(4):403-407.
49. Eskandari MK. Cerebral embolic
protection. Semin Vasc Surg 2005
Jun;18(2):95-100.
50. Bijuklic K, Wandler A, Hazizi F, Schofer
J. The PROFI study (Prevention of
Cerebral Embolization by Proximal
Balloon Occlusion Compared to Filter
Protection During Carotid Artery
Stenting): a prospective randomized trial. J
Am Coll Cardiol 2012 Apr
10,;59(15):1383-1389.
51. Montorsi P, Caputi L, Galli S, Ciceri E,
Ballerini G, Agrifoglio M, et al.
Microembolization during carotid artery
stenting in patients with high-risk, lipid-
139
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
rich plaque. A randomized trial of proximal
versus distal cerebral protection. J Am Coll
Cardiol 2011 Oct 11,;58(16):1656-1663.
52. Nikas DN, Kompara G, Reimers B. Carotid
stents: which is the best option? J
Cardiovasc Surg (Torino) 2011
Dec;52(6):779-793.
53. Balaban Y. Effectiveness of a handmade
"New Carotid Catheter" in transradial
carotid angiography: A comparison with
conventional multipurpose catheters. J
Interv Cardiol 2018 Feb;31(1):94-105.
54. Shen S, Jiang X, Dong H, Peng M, Wang Z,
Che W, et al. Effect of aortic arch type on
technical indicators in patients undergoing
carotid artery stenting. J Int Med Res 2019
Feb;47(2):682-688.
55. Lamanna A, Maingard J, Barras CD, Kok
HK, Handelman G, Chandra RV, et al.
Carotid artery stenting: Current state of
evidence and future directions. Acta Neurol
Scand 2019 Apr;139(4):318-333.
56. Noori VJ, Eldrup-Jørgensen J. A systematic
review of vascular closure devices for
femoral artery puncture sites. J Vasc Surg
2018 09;68(3):887-899.
57. DaCosta M, Tadi P, Surowiec SM. Carotid
Endarterectomy. StatPearls Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
58. Brott TG, Halperin JL, Abbara S,
Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, et al.
2011
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/A
SNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/S
VS guideline on the management of
patients with extracranial carotid and
vertebral artery disease: executive
summary. A report of the American
College of Cardiology
Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines, and the
American Stroke Association, American
Association of Neuroscience Nurses,
American Association of Neurological
Surgeons, American College of Radiology,
American Society of Neuroradiology,
Congress of Neurological Surgeons,
Society of Atherosclerosis Imaging and
Prevention, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of
Interventional Radiology, Society of
NeuroInterventional Surgery, Society for
Vascular Medicine, and Society for
Vascular Surgery. Circulation 2011 Jul
26,;124(4):489-532.
59. Abbott AL, Paraskevas KI, Kakkos SK,
Golledge J, Eckstein H, Diaz-Sandoval LJ,
140
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
et al. Systematic Review of Guidelines for
the Management of Asymptomatic and
Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke 2015
Nov;46(11):3288-3301.
60. Müller MD, Lyrer P, Brown MM, Bonati
LH. Carotid artery stenting versus
endarterectomy for treatment of carotid
artery stenosis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2020(2).
61. Wang P, Liang C, Du J, Li J. Effects of
carotid endarterectomy and carotid artery
stenting on high-risk carotid stenosis
patients. Pak J Med Sci 2013
Nov;29(6):1315-1318.
62. Kougias P, Collins R, Pastorek N, Sharath
S, Barshes NR, McCulloch K, et al.
Comparison of domain-specific cognitive
function after carotid endarterectomy and
stenting. J Vasc Surg 2015 Aug;62(2):355-
361.
63. Rosenfield K, Matsumura JS, Chaturvedi S,
Riles T, Ansel GM, Metzger DC, et al.
Randomized Trial of Stent versus Surgery
for Asymptomatic Carotid Stenosis. N
Engl J Med 2016 Mar 17,;374(11):1011-
1020.
64. Mannheim D, Karmeli R. A prospective
randomized trial comparing
endarterectomy to stenting in severe
asymptomatic carotid stenosis. J
Cardiovasc Surg (Torino) 2017
Dec;58(6):814-817.
141