Šarūnas Masys1, Dominyka Kaušaitė 2
1Republican Siauliai Hospital, Siauliai, Lithuania
2Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the most common complications of hyperglycemia with the highest risk of death in diabetic patients. This disease is characterized by hyperglycemia, metabolic acidosis and ketosis. Early diagnosis and treatment are key determinants of patient survival. In these patients, inpatient treatment in intensive care units is appropriate because of the need for aggressive intravenous fluids, electrolyte correction, insulin therapy in combination with the diagnosis and treatment of the cause of the disease, and frequent monitoring of the patient’s general condition and laboratory tests.
Aim: to review the literature on the epidemiology, diagnosis and treatment recommendations for adult diabetic ketoacidosis.
Methodology. A literature review was performed based on PubMed and Google Scholar scientific databases, selecting publications from 2015 to 2021 in English, using keywords in the original language: “diabetes mellitus”, “diabetic ketoacidosis”, “insulin therapy”.
Results: DKA often results from increased insulin requirements, non-adherence to insulin therapy, or newly diagnosed diabetes mellitus (DM). Although the number of deaths due to DKA has decreased significantly in the general population, it remains high in developing countries. Patients with DKA are characterized by polydipsia, polyuria, general weakness, disorders of consciousness. Changes observed in laboratory tests characteristic of DKA are hyperglycemia, metabolic acidosis, ketosis. Treatment of DKA: restoration of fluid deficiency (usually with 0.9% NaCl solution), restoration of electrolytes, especially sodium (Na), chlorine (Cl) and potassium (K), and insulin therapy.
Conclusions: Effective treatment for DKA includes infusion therapy, electrolyte restoration, insulin therapy, and treatment of the cause of diabetic ketoacidosis. It is important to be able to recognize the first symptoms of DKA and to prevent this, diabetic patients should be taught about diabetes and the importance of insulin release in its treatment.
Keywords: diabetes; diabetic ketoacidosis; insulin therapy.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
367
Medical Sciences 2021 Vol. 9 (4), p. 367-375
Adults diabetic ketoacidosis
Šarūnas Masys
1
, Dominyka Kaušaitė
2
1
Republican Siauliai Hospital, Siauliai, Lithuania
2
Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania
Abstract
Background. Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the most common complications of hyperglycemia with the
highest risk of death in diabetic patients. This disease is characterized by hyperglycemia, metabolic acidosis and
ketosis. Early diagnosis and treatment are key determinants of patient survival. In these patients, inpatient
treatment in intensive care units is appropriate because of the need for aggressive intravenous fluids, electrolyte
correction, insulin therapy in combination with the diagnosis and treatment of the cause of the disease, and
frequent monitoring of the patient's general condition and laboratory tests.
Aim: to review the literature on the epidemiology, diagnosis and treatment recommendations for adult diabetic
ketoacidosis.
Methodology. A literature review was performed based on PubMed and Google Scholar scientific databases,
selecting publications from 2015 to 2021 in English, using keywords in the original language: “diabetes mellitus”,
“diabetic ketoacidosis”, “insulin therapy”.
Results: DKA often results from increased insulin requirements, non-adherence to insulin therapy, or newly
diagnosed diabetes mellitus (DM). Although the number of deaths due to DKA has decreased significantly in the
general population, it remains high in developing countries. Patients with DKA are characterized by polydipsia,
polyuria, general weakness, disorders of consciousness. Changes observed in laboratory tests characteristic of
DKA are hyperglycemia, metabolic acidosis, ketosis. Treatment of DKA: restoration of fluid deficiency (usually
with 0.9% NaCl solution), restoration of electrolytes, especially sodium (Na), chlorine (Cl) and potassium (K),
and insulin therapy.
Conclusions: Effective treatment for DKA includes infusion therapy, electrolyte restoration, insulin therapy, and
treatment of the cause of diabetic ketoacidosis. It is important to be able to recognize the first symptoms of DKA
and to prevent this, diabetic patients should be taught about diabetes and the importance of insulin release in its
treatment.
Keywords: diabetes; diabetic ketoacidosis; insulin therapy.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
368
Suaugusių diabetinė ketoacidozė
Šarūnas Masys
1
, Dominyka Kaušaitė
2
1
Respublikinė Šiaulių ligoninė, Šiauliai, Lietuva
2
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
Santrauka
Diabetinė ketoacidozė (DKA) yra viena dažniausių hiperglikemijos sukeltų komplikacijų, sukeliančių didžiausią
mirties riziką pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (CD). Diabetinei ketoacidozei būdinga hiperglikemija,
metabolinė acidozė ir ketozė. Ankstyvas diagnozės nustatymas bei gydymas yra esminiai veiksniai, nulemiantys
paciento išgyvenamumą. Šiems pacientams tikslingas stacionarinis gydymas intensyvios terapijos skyriuose,
kadangi reikalingas agresyvus intraveninių skysčių skyrimas, elektrolitų korekcija, insulino terapija, o kartu ir
priežasties, kuri sukėlė šią ligą, nustatymas ir gydymas kartu su dažnu paciento bendros būklės ir laboratorinių
tyrimų stebėjimu.
Tikslas: suaugusių diabetinės ketoacidozės epidemiologijos, diagnostikos bei gydymo rekomendacijų literatūros
apžvalga.
Metodika: literatūros apžvalga atlikta remiantis „PubMed“ ir „Google Scholar“ mokslinėmis duomenų bazėmis,
atrenkant publikacijas nuo 2015 iki 2021 metų anglų kalba, naudojant raktažodžius originalo kalba: „cukrinis
diabetas“, „diabetinė ketoacidozė“, „insulino terapija“.
Rezultatai: DKA dažnai atsiranda dėl padidėjusio insulino poreikio, gydymo režimo insulinu nesilaikymo arba
naujai nustatyto cukrinio diabeto. Nors mirčių skaičius dėl DKA yra ženkliai sumažėjęs bendroje populiacijoje,
tačiau vis dar išlieka aukštas besivystančiose šalyse. DKA sergantiems būdinga polidipsija, poliurija, bendras
silpnumas, įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimas. Laboratoriniuose tyrimuose stebimi pokyčiai būdingi DKA yra
hiperglikemija, metabolinė acidozė, ketozė. DKA gydymas: skysčių deficito atstatymas (dažniausiai 0,9 % NaCl
tirpalu), elektrolitų atstatymas, ypač natrio (Na), chloro (Cl) ir kalio (K) bei terapija insulinu.
Išvados. Efektyvus DKA gydymas apima infuzoterapiją, elektrolitų atstatymą, insulino terapiją bei diabetinę
ketoacidozę sukėlusios priežasties gydymą. Svarbu gebėti atpažinti pirmuosius DKA simptomus, o siekiant jos
išvengti cukriniu diabetu sergantys pacientai turėtų būti mokomi apie cukrinį diabetą ir insulino leidimosi svarbą
jo gydyme.
Raktažodžiai: cukrinis diabetas; diabetinė ketoacidozė; insulino terapija.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
369
Įvadas
Diabetinė ketoacidozė – ūminė blogai
kontroliuojamo cukrinio diabeto komplikacija, kuri
susijusi su padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu.
Diabetinei ketoacidozei būdinga metabolinė
acidozė, hiperglikemija ir ketozė (1).
Epidemiologiniai duomenys rodo, jog šios ligos
dažnis 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų pacientų
grupėje kinta tarp skirtingų šalių (2). Atsižvelgiant į
tobulėjančius diagnostikos ir gydymo metodus,
DKA išlieka dažna hospitalizacijos priežastimi. Taip
pat dažna mirties priežastis tarp suaugusių ir vaikų,
ypač besivystančiose šalyse. Dažniausios priežastys,
dėl kurių išsivysto DKA, yra bloga glikemijos
kontrolė, žemas socioekonominis statusas,
moteriška lytis ir psichiatrinės ligos anamnezėje (3).
Ankščiau buvo manoma, jog DKA yra išskirtinė liga
tarp pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu,
tačiau net trečdalis diabetine ketoacidoze sergančių
turi 2 tipo CD (4–6). Pagrindinis gydymo būdas yra
agresyvi skysčių korekcija, insulino terapija,
elektrolitų korekcija bei priežasties sukėlusios šią
ligą nustatymas ir gydymas. Šioje literatūros
apžvalgoje trumpai apžvelgsime pagrindinius
aspektus, susijusius su diabetinės ketoacidozės
rizikos veiksniais, diagnostika ir gydymu.
Diabetinės ketoacidozės rizikos veiksniai
DKA gali būti kaip pirmoji 1 tipo cukriniu diabetu
sergančiųjų ligos išraiška vaikų ir paauglių grupėse
(4,7,8). Taisyklingo režimo insulinu nesilaikymas
yra vienas dažniausių rizikos veiksnių jaunų
pacientų tarpe (9–11). Pankreatitas, ūminis
miokardo infarktas, alkoholio vartojimas daugeliu
atvejų gali būti veiksniai, kurie nulemia DKA
atsiradimą (9,12). Psichiatrinės ligos tokios kaip
depresija, mitybos sutrikimai yra rizikos veiksniai,
kurie nulemia ne tik DKA atsiradimą, bet ir šios
būklės pasikartojimą jaunesniame amžiuje
(9,13,14). Medikamentai, tokie kaip
gliukokortikoidai, beta adrenoblokatoriai, tiazidiniai
diuretikai, atipiniai antipsichotikai turi įtakos šios
ligos atsiradimui (15–19). Naujieji geriamieji
antidiabetiniai vaistai – natrio gliukozės
kotransporterio inhibitoriai (SGLT2) taip pat turi
įtakos DKA atsiradimui (20,21).
Diagnostika
DKA sergantiems būdinga polidipsija, poliurija,
bendras silpnumas, įvairaus laipsnio sąmonės
sutrikimas. Naujai diagnozuoto 1 tipo cukrinio
diabeto atveju būdingas greitas svorio netekimas,
taip pat gastrointestiniai simptomai tokie kaip
pykinimas, vėmimas, difuzinis pilvo skausmas. (12)
Beveik pusei pacientų gali išsivystyti įvairaus
laipsnio sąmonės sutrikimai, ketvirtadalis gali būti
nesąmoningi. (22) Objektyvaus ištyrimo metu
galima matyti dehidratacijos požymius – sumažėjusį
odos turgorą, sausas gleivines, tachikardiją, žemą
kraujospūdį. Sunkiais atvejais galima stebėti
Kusmaulio kvėpavimą, užuosti iš burnos sklindantį
acetono kvapą (22). Laboratoriniuose tyrimuose
stebimi pokyčiai būdingi DKA yra hiperglikemija,
metabolinė acidozė, ketozė. Amerikos diabeto
asociacija DKA klasifikuoja į lengvos, vidutinės ir
sunkios formos priklausomai nuo acidozės dydžio
(kartu su bikarbonatų sumažėjimu) ir sąmonės
sutrikimo laipsnio (22). Daugelis sergančiųjų DKA
turi padidėjusią glikemiją > 13.9 mmol/l,
bikarbonatai tarp 10 ir 18 mEq/L, sunkiais ligos
atvejais mažiau nei 10 mEq/L. Kraujyje arba
šlapime stebimas didelis ketonų kiekis, o anijonų
tarpas >12. Dalis pacientų, sergančių diabetine
ketoacidoze, gali turėti normalią gliukozės
koncentraciją plazmoje (vadinamoji euglikeminė
DKA) (23). Šis reiškinys dažnai stebimas nėštumo,
ilgo badavimo, dažno alkoholio vartojimo metu,
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
370
nepilnai gydant cukrinį diabetą insulinu bei vartojant
SGLT-2 inhibitorius (20,24,25). Žemiau lentelėje
pateikiami diabetinės ketoacidozės diagnostiniai
kriterijai. (Lentelė nr.1)
Diagnostiniai
kriterijai
Diabetinė ketoacidozė
Lengva
Vidutinė
Sunki
Plazmos gliukozė
>11,1 mmol/l
>11,1 mmol/l
>11,1 mmol/l
Arterinis pH
7.25–7.30
7.00–7.24
<7.00
Serumo
bikarbonatai
(mEq/L)
15-18
10-14
<10
Ketonai serume
Teigiama
Teigiama
Teigiama
Ketonai šlapime
Teigiama
Teigiama
Teigiama
Efektyvus serumo
osmoliališkumas
Kintama
Kintama
Kintama
Anionų tarpas
(mEq/L)
>10
>12
>12
Psichinė būklė
Sąmoningas
Sąmoningas/mieguistas
Stuporas/Koma
Lentelė nr.1 Diabetinės ketoacidozės diagnostiniai kriterijai (26)
Gydymas
Diabetinė ketoacidozė – tai ūmi būklė, kuri
reikalauja gydymo ligoninėje. Pagrindiniai jos
valdymo uždaviniai yra kraujotakos tūrio
atstatymas, elektrolitų stabilizavimas,
hiperglikemijos kontrolė ir diabetinę ketoacidozę
sukėlusios priežasties identifikavimas bei gydymas.
(27)
Skysčių terapija
Ligoniai, sergantys diabetine ketoacidoze, yra
nuolatiniame skysčių deficite. Vidutinis DKA
sergantis pacientas turi 100 mL/kg kūno svorio
skysčių deficitą. (28) Infuzinė skysčių terapija
padidina intravaskulinį tūrį, pagerina inkstų
perfuziją ir sumažina periferinį insulino
pasipriešinimą sumažindama priešreguliacinių
hormonų kiekį, todėl sumažėja gliukozės kiekis
kraujyje. (29) Per pirmąją valandą rekomenduojama
sulašinti 15–20 ml/kg (apie 1–1.5 L) 0,9 % NaCl
(natrio chlorido) tirpalo. Po to greitis ir tirpalo
pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės. (29)
Pacientams su hipovoleminiu šoku
rekomenduojama tęsti infuzoterapiją 0,9 % NaCl 1–
2 L/val., kol jų būklė pagerėja. Pacientams su lengva
ar vidutine hipovolemija rekomenduojama 0,9 %
NaCL 500 ml/val. 4 val., po to 250–500 ml/val,
priklausomai nuo būklės. (14,27) Kai sunkia
hipovolemine DKA sergančių pacientų būklė
pasidaro stabili, infuzoterapija koreguojama pagal
lengva ir vidutine DKA sergančių pacientų
infuzoterapijos gaires. (27) Kai hipovolemija yra
koreguota, intraveninio tirpalo sudėtis keičiama
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
371
pagal natrio (Na) koncentraciją serume: jeigu Na
kiekis sumažėjęs (<135 mmol/L), tęsiama
infuzoterapija 0.9% NaCl, jeigu Na kiekis serume
normalus ar padidėjęs (≥135 mmol/L),
infuzoterapija keičiama į 0.45% NaCl. (22) Kai
gliukozės koncentracija kraujyje pasiekia ≤11.1
mmol/L ribą, 5% gliukozė pridedama į 0.45% NaCl
tirpalą 150–250 ml/val. greičiu. Stengiamasi
išlaikyti gliukozės koncentraciją 8.3–11.1 mmol/L.
(27,29)
Elektrolitų terapija
Diabetinei ketoacidozei būdingas ženklus elektrolitų
deficitas, ypač natrio (Na), chloro (Cl) ir kalio (K).
Vidutinis DKA sergantis pacientas netenka natrio 7–
10 mEq/kg, kalio 3–5 mEq/kg ir chloro 3–5
mmol/kg. (30) Na ir Cl elektrolitų atstatymas
aprašytas aukščiau. O kalio atstatymas priklauso nuo
K koncentracijos kraujo serume. Gydymo nereikia,
jeigu K koncentracija kraujyje > 5.2 mmol/L, tačiau
kalio lygį nuolat reikia monitoruoti. (31) Jeigu K
kiekis kraujyje sumažėja ir tampa ≤ 5.2 mmol/L, turi
būti pradėta kalio infuzoterapija, kol pasiekiamas K
lygis 4–5 mmol/L. (27) Kalio koncentracijai esant
3.3 - 5.2 mmol/L į 1 l jau lašinamos infuzoterapijos
reikia įdėti 20–30 mEq kalio. Jeigu K koncentracija
< 3.3 mmol/L negalima pradėti insulino terapijos,
nes tai gali dar labiau sumažinti kalio kiekį kraujyje.
Todėl 20–30 mEq/h K turi būti duodama tol, kol K
koncentracija pasieks > 3.3 mmol/L. (31) Atliktuose
randomizuotuose kontroliniuose tyrimuose
gydymas natrio bikarbonatais neturėjo įtakos
klinikiniams rezultatams. (32) Taip pat terapija
bikarbonatais padidina hipokalemijos ir smegenų
edemos riziką. (33)
Terapija insulinu
Insulino terapija yra pagrindinis DKA gydymo
elementas, nes jis sumažina gliukozės gamybą
kepenyse, padidina periferinės gliukozės
sunaudojimą ir slopina lipolizę, ketogenezę ir
gliukagono sekreciją, dėl to sumažėja gliukozės
koncentracija plazmoje ir sumažėja ketoacidozės
vystymasis. (34) Insulino terapija pradedama
insulino boliusu 0.1 VV/kg, po to nuolatine infuzija
0.1 VV/kg/val. (22,35) Vaikams insulino boliuso
dozė prieš į/v infuziją nerekomenduojama, nes ji
nepagerina klinikinių rezultatų ir gali prisidėti prie
smegenų edemos vystymosi.(33,36) Taikant
gydymą insulinu, tikimasi, kad gliukozės
koncentracija plazmoje sumažės maždaug 2,8–3,9
mmol / l / val. arba 10% nuo pradinės gliukozės
koncentracijos po pirmosios valandos nuo infuzijos.
Jei gliukozės lygis nesumažėja, reikia įvertinti ir
prireikus optimizuoti intraveninių skysčių infuziją ir
prireikus ją didinti.(27,37) Kai gliukozės
koncentracija kraujyje pasieks reikiamą lygį ir jei
gliukozės koncentracija toliau nemažės, insulino
infuzijos greitį galima padidinti 1 VV/val., kol bus
pasiektas pastovus gliukozės kiekio sumažėjimas
serume pagal aukščiau aprašytus rodiklius. (38) Kai
gliukozės koncentracija plazmoje pasiekia ≤ 11,1
mmol / l insulino infuziją reikia sumažinti iki 0,02–
0,05 VV / kg / val., o į intraveninę skysčių infuziją
reikia įpilti 5% gliukozės, kol ketoacidozė
stabilizuosis ir tam, kad būtų galima išvengti
hipoglikemijos. (27,30)
Nustatyta, kad lengvo ar vidutinio sunkumo DKA
sergantiems pacientams poodinis greito veikimo
insulino vartojimas yra saugus ir veiksmingas bei
gali būti naudojamas kaip alternatyva įprastinio
insulino į/v infuzijai.(39) Šiems pacientams
gydymas insulinu turėtų būti pradėtas nuo 0,2–0,3
VV / kg bolus, po to po 0,1–0,2 VV / kg kas 1–2 val.
Tuomet dozę galima sumažinti iki 0,05 VV/ kg kas
1 valandą arba po 0,01 VV / kg kas 2 valandas, kol
išnyks diabetinė ketoacidozė. (27)
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
372
Diabetinės ketoacidozės prevencija
Esminė diabetinės ketoacidozės prevencija yra ją
sukeliančios priežasties atpažinimas. Nustatyta, kad
bloga insulino terapijos kontrolė yra pagrindinis
diabetinę ketoacidozę sukeliantis veiksnys. (40)
Insulino nesusileidimas sergant diabetu, yra
asocijuotas su pacientų išsilavinimo stoka, ribotomis
galimybėmis naudotis sveikatos priežiūros
paslaugomis, ekonominiais apribojimais,
psichiatriniais ir valgymo sutrikimais. (9,40) Kitas
veiksnys, susijęs su pasikartojančiu hospitalizavimu
dėl DKA, yra narkotikų, ypač kokaino, vartojimas.
(41) Pacientų edukacija apie šią ligą yra svarbi
diabetinės ketoacidozės prevencijos dalis. Svarbu,
jog pacientai suprastų insulino leidimo svarbą,
atpažintų pirmuosius DKA simptomus, dažniau
matuotųsi glikemijos lygį kraujyje, gebėtų koreguoti
insulino dozes. (22,27,33)
Išvados
Diabetinė ketoacidozė išlieka svarbia cukriniu
diabetu sergančių pacientų hospitalizavimo ir
mirties priežastimi. Efektyvus DKA gydymas apima
infuzoterapiją, elektrolitų atstatymą, insulino
terapiją bei diabetinę ketoacidozę sukėlusios
priežasties gydymą. Svarbu gebėti atpažinti
pirmuosius DKA simptomus, o siekiant jos išvengti
cukriniu diabetu sergantys pacientai turėtų būti
mokomi apie cukrinį diabetą ir insulino leidimosi
svarbą jo gydyme.
Literatūra
1. Diabetic Emergencies: Diagnosis and Clinical
Management: Hypoglycemia Caused by
Insulin Secretagogues, Part 3, Case Studies
[Internet]. [cited 2021 Apr 18]. Available
from:
http://www.diabetesincontrol.com/diabetic-
emergencies-diagnosis-and-clinical-
management-hypoglycemia-caused-by-
insulin-secretagogues-part-3-case-studies/
2. Große J, Hornstein H, Manuwald U, Kugler J,
Glauche I, Rothe U. Incidence of Diabetic
Ketoacidosis of New-Onset Type 1 Diabetes
in Children and Adolescents in Different
Countries Correlates with Human
Development Index (HDI): An Updated
Systematic Review, Meta-Analysis, and
Meta-Regression. Horm Metab Res. 2018
Mar;50(3):209–22.
3. Butalia S, Johnson JA, Ghali WA, Rabi DM.
Clinical and socio-demographic factors
associated with diabetic ketoacidosis
hospitalization in adults with Type 1 diabetes.
Diabet Med. 2013 May;30(5):567–73.
4. Vellanki P, Umpierrez GE. DIABETIC
KETOACIDOSIS: A COMMON DEBUT OF
DIABETES AMONG AFRICAN
AMERICANS WITH TYPE 2 DIABETES.
Endocr Pract. 2017 Aug;23(8):971–8.
5. Seok H, Jung CH, Kim SW, Lee MJ, Lee WJ,
Kim JH, et al. Clinical characteristics and
insulin independence of Koreans with new-
onset type 2 diabetes presenting with diabetic
ketoacidosis. Diabetes Metab Res Rev. 2013
Sep;29(6):507–13.
6. Sapru A, Gitelman SE, Bhatia S, Dubin RF,
Newman TB, Flori H. Prevalence and
characteristics of type 2 diabetes mellitus in 9-
18 year-old children with diabetic
ketoacidosis. J Pediatr Endocrinol Metab.
2005 Sep;18(9):865–72.
7. Klingensmith GJ, Tamborlane WV, Wood J,
Haller MJ, Silverstein J, Cengiz E, et al.
Diabetic ketoacidosis at diabetes onset: still
an all too common threat in youth. J Pediatr.
2013 Feb;162(2):330-334.e1.
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
373
8. Dabelea D, Rewers A, Stafford JM,
Standiford DA, Lawrence JM, Saydah S, et al.
Trends in the prevalence of ketoacidosis at
diabetes diagnosis: the SEARCH for diabetes
in youth study. Pediatrics. 2014
Apr;133(4):e938-945.
9. Randall L, Begovic J, Hudson M, Smiley D,
Peng L, Pitre N, et al. Recurrent diabetic
ketoacidosis in inner-city minority patients:
behavioral, socioeconomic, and psychosocial
factors. Diabetes Care. 2011 Sep;34(9):1891–
6.
10. Maldonado MR, Chong ER, Oehl MA,
Balasubramanyam A. Economic impact of
diabetic ketoacidosis in a multiethnic indigent
population: analysis of costs based on the
precipitating cause. Diabetes Care. 2003
Apr;26(4):1265–9.
11. Musey VC, Lee JK, Crawford R, Klatka MA,
McAdams D, Phillips LS. Diabetes in urban
African-Americans. I. Cessation of insulin
therapy is the major precipitating cause of
diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1995
Apr;18(4):483–9.
12. Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in
patients with hyperglycemic crises. J Crit
Care. 2002 Mar;17(1):63–7.
13. Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The
prevalence of co-morbid depression in adults
with Type 1 diabetes: systematic literature
review. Diabet Med. 2006 Apr;23(4):445–8.
14. Canadian Diabetes Association Clinical
Practice Guidelines Expert Committee,
Goguen J, Gilbert J. Hyperglycemic
emergencies in adults. Can J Diabetes. 2013
Apr;37 Suppl 1:S72-76.
15. Gerich JE, Martin MM, Recant L. Clinical and
metabolic characteristics of hyperosmolar
nonketotic coma. Diabetes. 1971
Apr;20(4):228–38.
16. Caro JJ, Ward A, Levinton C, Robinson K.
The risk of diabetes during olanzapine use
compared with risperidone use: a
retrospective database analysis. J Clin
Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1135–9.
17. Buse JB, Cavazzoni P, Hornbuckle K,
Hutchins D, Breier A, Jovanovic L. A
retrospective cohort study of diabetes mellitus
and antipsychotic treatment in the United
States. J Clin Epidemiol. 2003
Feb;56(2):164–70.
18. Gianfrancesco F, Grogg A, Mahmoud R,
Wang RH, Meletiche D. Differential effects
of antipsychotic agents on the risk of
development of type 2 diabetes mellitus in
patients with mood disorders. Clin Ther. 2003
Apr;25(4):1150–71.
19. Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S.
Side effects of atypical antipsychotic drugs.
Curr Pharm Des. 2004;10(18):2219–29.
20. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P,
Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic
Ketoacidosis: A Potential Complication of
Treatment With Sodium-Glucose
Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care.
2015 Sep;38(9):1687–93.
21. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2
Inhibitors May Predispose to Ketoacidosis. J
Clin Endocrinol Metab. 2015
Aug;100(8):2849–52.
22. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM,
Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult
patients with diabetes. Diabetes Care. 2009
Jul;32(7):1335–43.
23. Jenkins D, Close CF, Krentz AJ, Nattrass M,
Wright AD. Euglycaemic diabetic
ketoacidosis: does it exist? Acta Diabetol.
1993;30(4):251–3.
24. Guo R-X, Yang L-Z, Li L-X, Zhao X-P.
Diabetic ketoacidosis in pregnancy tends to
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
374
occur at lower blood glucose levels: case-
control study and a case report of euglycemic
diabetic ketoacidosis in pregnancy. J Obstet
Gynaecol Res. 2008 Jun;34(3):324–30.
25. Stephens JM, Sulway MJ, Watkins PJ.
Relationship of blood acetoacetate and 3-
hydroxybutyrate in diabetes. Diabetes. 1971
Jul;20(7):485–9.
26. Diabetic Emergencies: Diabetic Ketoacidosis
in Adults, Part 4 [Internet]. [cited 2021 Apr
18]. Available from:
http://www.diabetesincontrol.com/diabetic-
emergencies-diabetic-ketoacidosis-in-adults-
part-4/
27. Eledrisi MS, Elzouki A-N. Management of
Diabetic Ketoacidosis in Adults: A Narrative
Review. Saudi J Med Med Sci.
2020;8(3):165–73.
28. English P, Williams G. Hyperglycaemic
crises and lactic acidosis in diabetes mellitus.
Postgrad Med J. 2004 May;80(943):253–61.
29. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidence-based
management of hyperglycemic emergencies
in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract.
2011 Dec;94(3):340–51.
30. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE.
Management of Hyperglycemic Crises:
Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic
Hyperosmolar State. Med Clin North Am.
2017 May;101(3):587–606.
31. Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis:
evaluation and treatment. Am Fam Physician.
2013 Mar 1;87(5):337–46.
32. Gamba G, Oseguera J, Castrejón M, Gómez-
Pérez FJ. Bicarbonate therapy in severe
diabetic ketoacidosis. A double blind,
randomized, placebo controlled trial. Rev
Invest Clin. 1991 Sep;43(3):234–8.
33. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M,
Hanas R, Rewers A, et al. ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic
ketoacidosis and the hyperglycemic
hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018
Oct;19 Suppl 27:155–77.
34. Luzi L, Barrett EJ, Groop LC, Ferrannini E,
DeFronzo RA. Metabolic effects of low-dose
insulin therapy on glucose metabolism in
diabetic ketoacidosis. Diabetes. 1988
Nov;37(11):1470–7.
35. Page MM, Alberti KG, Greenwood R, Gumaa
KA, Hockaday TD, Lowy C, et al. Treatment
of diabetic coma with continuous low-dose
infusion of insulin. Br Med J. 1974 Jun
29;2(5921):687–90.
36. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines
Expert Committee, Wherrett DK, Ho J, Huot
C, Legault L, Nakhla M, et al. Type 1
Diabetes in Children and Adolescents. Can J
Diabetes. 2018 Apr;42 Suppl 1:S234–46.
37. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN,
Murphy MB, Stentz FB. Thirty years of
personal experience in hyperglycemic crises:
diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab.
2008 May;93(5):1541–52.
38. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A,
Rayman G, Rees J a. E, Courtney CH, et al.
Joint British Diabetes Societies guideline for
the management of diabetic ketoacidosis.
Diabet Med. 2011 May;28(5):508–15.
39. Ersöz HO, Ukinc K, Köse M, Erem C,
Gunduz A, Hacihasanoglu AB, et al.
Subcutaneous lispro and intravenous regular
insulin treatments are equally effective and
safe for the treatment of mild and moderate
diabetic ketoacidosis in adult patients. Int J
Clin Pract. 2006 Apr;60(4):429–33.
40. Lohiya S, Kreisberg R, Lohiya V. Recurrent
diabetic ketoacidosis in two community
Journal of Medical Sciences. May 3, 2021 - Volume 9 | Issue 4. Electronic - ISSN: 2345-0592
375
teaching hospitals. Endocr Pract. 2013
Oct;19(5):829–33.
41. Nyenwe EA, Loganathan RS, Blum S, Ezuteh
DO, Erani DM, Wan JY, et al. Active use of
cocaine: an independent risk factor for
recurrent diabetic ketoacidosis in a city
hospital. Endocr Pract. 2007 Feb;13(1):22–9.