Paulius Dobrovolskis1*, Kristina Reimerytė1, Mindaugas Minderis2
1Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Centre of Plastic and Reconstructive Surgery. Vilnius, Lithuania
Abstract
Introduction. Winged scapula is a rare condition limiting upper limb function. It is often caused by a weakness of m. serratus anterior, m. trapezius and/or mm. rhomboidei due to an injured nerve or a brachial plexus. The usual surgical treatment is reconstruction of injured nerves or tendon transfer surgery.
Case report. The 25-year-old female presented with a lifelong winged scapula and impaired abduction of her right arm. As a newborn, she was diagnosed with birth trauma and paralysis of the right arm, which resolved during infancy. Visual investigation revealed a winged and laterally displaced right scapula, while active abduction of the right arm was limited. There was a weakness of mm. rhomboidei and m. trapezius dex. The hypotrophy of affected muscles was confirmed by magnetic resonance imaging. There was a clinical suspicion of compressive plexopathy, therefore a decision to perform surgical decompression of the brachial plexus was made. After the surgery, patient was followed-up: thirty months after the surgery the active range of motion of the shoulder was normal, but the previous deformity remained present.
Conclusions. Winged scapula is caused by a weakness of at least one of the muscles that stabilize the scapula. The exact cause of that weakness is usually unknown. In the treatment of this case of winged scapula, decompression of brachial plexus was effective in increasing the range of motion of the shoulder joint. Winged scapula might be an atypical manifestation of a thoracic outlet syndrome.
Keywords: thoracic outlet syndrome; winged scapula; obstetric palsy.
https://doi.org/10.53453/ms.2023.1.20
Adult with brachial plexus birth injury and scapular winging:
case report of successful treatment using decompression
surgery
Paulius Dobrovolskis
1*
, Kristina Reimerytė
1
, Mindaugas Minderis
2
1
Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
2
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Centre of Plastic and Reconstructive Surgery. Vilnius,
Lithuania
Abstract
Introduction. Winged scapula is a rare condition limiting upper limb function. It is often caused by a
weakness of m. serratus anterior, m. trapezius and/or mm. rhomboidei due to an injured nerve or a
brachial plexus. The usual surgical treatment is reconstruction of injured nerves or tendon transfer
surgery.
Case report. The 25-year-old female presented with a lifelong winged scapula and impaired abduction of
her right arm. As a newborn, she was diagnosed with birth trauma and paralysis of the right arm, which
resolved during infancy. Visual investigation revealed a winged and laterally displaced right scapula,
while active abduction of the right arm was limited. There was a weakness of mm. rhomboidei and m.
trapezius dex. The hypotrophy of affected muscles was confirmed by magnetic resonance imaging. There
was a clinical suspicion of compressive plexopathy, therefore a decision to perform surgical
decompression of the brachial plexus was made. After the surgery, patient was followed-up: thirty
months after the surgery the active range of motion of the shoulder was normal, but the previous
deformity remained present.
Conclusions. Winged scapula is caused by a weakness of at least one of the muscles that stabilize the
scapula. The exact cause of that weakness is usually unknown. In the treatment of this case of winged
scapula, decompression of brachial plexus was effective in increasing the range of motion of the shoulder
joint. Winged scapula might be an atypical manifestation of a thoracic outlet syndrome.
Keywords: thoracic outlet syndrome; winged scapula; obstetric palsy.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (1), p. 155-162, https://doi.org/10.53453/ms.2023.1.20
155
Sėkminga atsikišusios mentės korekcija atliekant petinio
nervų rezginio dekompresiją: suaugusio paciento po gimdymo
traumos atvejo aprašymas
Paulius Dobrovolskis
1*
, Kristina Reimerytė
1
, Mindaugas Minderis
2
1
Vilniaus Universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva
2
Vilniaus Universiteto ligoninė Santaros klinikos, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centras,
Vilnius, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Atsikišusios mentės sindromas yra reta viršutinės galūnės funkciją ribojanti būklė, kurią lemia
priekinių laiptinių raumenų (lot. m. serratus anterior), trapecinio raumens (lot. m. trapezius) ir/ar rombinių
raumenų (lot. mm. rhomboidei) silpnumas arba plegija, atsiradę dėl juos inervuojančių nervų ar petinio
nervų rezginio pakenkimo. Chirurginis gydymas įprastai apima pažeistų nervų rekonstrukciją arba
raumenų transpozicines operacijas.
Atvejo pristatymas. 25-erių metų pacientė konsultuota dėl visą gyvenimą atsikišusios dešinės mentės ir
dešinio žasto abdukcijos sutrikimo. Naujagimystėje diagnozuota gimdymo trauma su dešinės rankos
paralyžiumi, kuris kūdikystėje regresavo. Apžiūrint stebėta atsikišusi ir į šoną pasislinkusi dešinė mentė,
aktyvi žasto abdukcija ribota. Diagnozuotas dešinės atsikišusios mentės sindromas dėl mm. rhomboidei
dex. ir m. trapezius dex. silpnumo, kurių hipotrofija patvirtinta magnetinio rezonanso tyrimu. Kliniškai
įtarta kompresinė pleksopatija – petinio nervų rezginio užspaudimas tarpskaleniniame tarpe, todėl
nuspręsta atlikti petinio nervų rezginio dekompresiją. Pacientė stebėta pooperaciniu laikotarpiu: praėjus
30-imčiai mėnesių po operacijos išliko ankstesnės mentės srities deformacijos, tačiau pasiekta pilnos
amplitudės dešiniojo žasto aktyvi abdukcija .
Išvados. Atsikišusios mentės sindromą sukelia bent vieno iš mentę stabilizuojančių raumenų silpnumas,
kurio tiksli priežastis įprastai lieka nežinoma. Aprašyto atsikišusios mentės sindromo atvejo gydyme
taikyta petinio rezginio dekompresija buvo efektyvi padidinant peties sąnario judesių amplitudę.
Atsikišusi mentė gali būti netipinis krūtinės angos sindromo simptomas.
Raktažodžiai: krūtinės angos sindromas; atsikišusi mentė; obstetrinis paralyžius
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
156
1. Įvadas
Šioje publikacijoje pristatoma suaugusi pacientė
su petinio nervų rezginio gimdymo traumos
nulemta atsikišusia mente ir žasto abdukcijos
sutrikimu. Įprastai gimdymo traumos pažeistų ir
savaime neatsistačiusių nervų funkcija gali būti
atstatyta tik operuojant kūdikystėje (1).
Suaugusiame amžiuje rekomenduojamos
korekcinės ortopedinės, pavyzdžiui – raumenų
transpozicinės operacijos (2,3). Aprašomu
atveju, sėkmingas chirurginis gydymas petinio
nervų rezginio dekompresija buvo pritaikytas
praėjus 25-iems metams po traumos.
2. Atvejo pristatymas
25-erių metų pacientė į Vilniaus Universiteto
ligoninės Santaros klinikų (toliau – VUL SK)
Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centrą
nukreipta dėl ilgalaikės dešinės pusės mentės
srities deformacijos, atsikišusios mentės, dešinio
žasto abdukcijos sutrikimo, silpnų dešinio peties
judesių, greito peties srities nuovargio.
Pacientės teigimu, naujagimystėje diagnozuota
gimdymo trauma su dešinės rankos paralyžiumi,
kuris 3-ijų mėnesių laikotarpyje regresavo.
Simptomų dinamikos, skausmo, jutimo
sutrikimų nėra. Pacientei kelis kartus taikyti
reabilitacinis gydymas, mankšta ir fizioterapija
nepadėjo.
Apžiūrint stebėta atsikišusi ir į šoną pasislinkusi
dešinė mentė, hipotrofiška dešinio m. trapezius
sritis (1 pav.). Pasyvūs peties judesiai normalios
amplitudės, aktyvi peties fleksija normali,
aktyvi žasto abdukcija ištiesta ranka ribota iki
80° (2, 3 paveikslai). Kliniškai nustatytas mm.
rhomboidei dex. silpnumas, m. trapezius dex.
atrofija. Mm. rhomboidei dex. jėga įvertinta 2-
iem balais MRC (Medical Research Council)
skalėje.
Pečių srities rentgenogramose stebėta mažesnė
dešinioji mentė. Magnetinio rezonanso tyrime
(toliau - MRT) nustatyta m. trapezius dex.
riebalinė atrofija, denervaciniai mm. rhomboidei
dex. pokyčiai, abipus normalūs m. levator
scapulae (4, 5 pav.).
Diagnozuotas dešinės atsikišusios mentės
sindromas dėl mm. rhomboidei dex. ir m.
trapezius dex. silpnumo. Įtarta kompresinė
pleksopatija – petinio nervų rezginio
užspaudimas tarpskaleniniame tarpe (KAS) –
kliniškai pasireiškęs n. dorsalis scapulae
inervuojamų raumenų silpnumu.
Nepaisant to, kad šiuo atveju nebuvo kitų KAS
būdingų simptomų, vadovautasi turima klinikine
patirtimi, jog daliai pacientų su KAS ir
atsikišusia mente atlikus nervų rezginio
dekompresiją ši deformacija laipsniškai
išnyksta. Todėl nuspręsta pasirinkti VUL SK
Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centre
įprastą KAS gydymo metodą – petinio rezginio
dekompresiją, atliekant skalenotomiją. Priimant
sprendimą operuoti atsižvelgta ir į tai, kad
vienintelis kitas galimas alternatyvus gydymas –
nepalyginami invazyvesnė raumenų
transpozicinė operacija.
Atlikta dešiniojo nervų rezginio chirurginė
dekompresija: viršraktikauline prieiga
perpjautas m. scalenus anterior, o m. scalenus
medius perpjauta tik sausgyslinė dalis (6 pav.).
Pacientė stebėta pooperaciniu laikotarpiu: po 2-
jų savaičių pasiekta pilnos amplitudės dešiniojo
peties aktyvi abdukcija, mm. rhomboidei dex.
jėga padidėjo, įvertinta 3-imis balais MRC
skalėje (7-8 paveikslai). Po 7-ių savaičių mm.
rhomboidei dex. jėga įvertinta 4-iais balais.
Mentės srities deformacija ir m. trapezius
atrofija išliko. Pacientė apžiūrėta praėjus 30-
imčiai mėnesių po operacijos: išliko ankstesnės
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
157
mentės srities deformacijos, tačiau dešiniojo peties aktyvi abdukcija – pilnos amplitudės (9
paveikslas).
1 paveikslas. Apžiūra prieš operaciją: atsikišusi
dešinioji mentė.
2 paveikslas. Apžiūra prieš operaciją:
dešiniosios mentės deformacijos paryškėjimas
abdukcijos metu.
3 paveikslas. Apžiūra prieš operaciją:
maksimali dešiniojo peties sąnario amplitudė
abdukcijoje – 80˚.
4 paveikslas. MRT vaizdas
frontalinėje plokštumoje:
trumpomis rodyklėmis
pažymėtas m. trapezius
raumuo, kurio visiška atrofija
dešinėje; m. levator scapulae
pažymėtas ilgomis rodyklėmis
– abipus normalus.
5 paveikslas. MRT vaizdas
skersinėje plokštumoje:
trumpomis rodyklėmis
pažymėti mm. rhomboidei,
hipertrofavę ir turintys
denervacijos požymių
dešinėje, ilgomis rodyklėmis
pažymėtas m. trapezius, kurio
visiška atrofija dešinėje.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
158
6 paveikslas. Intraoperacinis vaizdas:
perpjautas m. scalenus anterior, dalinai
perpjautas m. scalenus medius, apsaugotas n.
phrenicus, atitrauktas m. omohyoideus.
7 paveikslas. Apžiūra 2 savaitės po operacijos:
išliko dešiniosios mentės srities deformacija.
8 paveikslas. Apžiūra 2 savaitės po operacijos:
dešiniojo peties judesio amplitudė abdukcijoje
normali.
9 paveikslas. Apžiūra 30-imt mėnesių po
operacijos: dešiniojo peties judesio amplitudė
abdukcijoje išliko normali.
3. Diskusija
3.1. Temos apžvalga
Atsikišusios mentės sindromas yra reta
viršutinės galūnės funkciją ribojanti būklė, kurią
lemia m. serratus anterior, m. trapezius ir/ar
mm. rhomboidei silpnumas arba plegija (2). Šie
raumenys stabilizuoja mentę fiziologinėje
padėtyje, todėl įmanomi judesiai per peties
sąnarį. Esant bent vieno iš šių raumenų
silpnumui, sutrikdoma už žasto abdukciją
atsakinga sudėtinga mentės – žastikaulio
biomechanika, vadinama mentės – žasto ritmu
(angl. scapulohumeral rhythm) (4). Įprasta šių
raumenų silpnumo ar paralyžiaus priežastis yra
juos inervuojančių nervų pakenkimas –
atitinkamai n. thoracisus longus, n. accesorius
spinalis bei n. dorsalis scapulae (2). Trumpai
apžvelgsime svarbiausius šių nervų anatomijos
aspektus ir pažeidimo mechanizmus.
Vienas dažniausiai pažeidžiamų nervų yra n.
thoracius longus, atsakingas už m. serratus
anterior veiklą. Tai petinio nervų rezginio šaka,
sudaryta iš C5, C6 bei C7 šaknelių skaidulų.
Nervas eina tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio,
leisdamasis vidurine pažasties linija (5,6).
Literatūroje aprašomi pažeidimai yra dėl nervo
kompresijos, trakcijos arba penetruojančios
traumos. Dažniausiai aprašomas pažeidimas dėl
buko tiesioginio smūgio arba trakcinės traumos,
patirtos sporto arba autoįvykio metu (5,7).
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
159
Aprašomi ir jatrogeniniai pažeidimai – nuo
pozicinio pažeidimo operacijos metu iki nervo
nupjovimo atliekant intervenciją jo zonoje (11).
Svarbiausios trys anatominės kompresinio
pažeidimo vietos yra m. scalenus medius zona,
tarp raktikaulio ir antro šonkaulio bei
apatiniame mentės kampe (1). Literatūroje
aprašomi sėkmingi atsikišusios mentės gydymo
atvejai atliekant n. thoracicus longus neurolizę ir
dekompresiją mm. scalenii srityje (8).
Aprašomi ir radix spinalis n. accesorii
pažeidimai, lemiantys m. trapezius silpnumą.
Tai kaklinio nervų rezginio šaka, sudaryta iš
nuo C1-C5 šaknelių atsišakojančių skaidulų,
kurios kyla stuburo kanalu ir, perėjusios
foramen magnum, kaukolės ertmėje jungiasi su
galviniais pluoštais, sudarydamos bendrą n.
accesorius kamieną. Nervas išeina per foramen
jugularis (9). N. accesorius dažniausiai
pažeidžiamas jatrogeniškai kaklo
limfadenektomijos ar kitų operacijų metu.
Aprašyti ir trakciniai sužeidimai – krentant iš
aukščio arba autoįvykio metu, taip pat bukos ar
penetruojančios traumos. Galima kompresija
foramen jugularis srityje (10). Kompresinės
priežastys kakle neaprašytos.
Rečiausiai aprašomi n. dorsalis scapulae
pažeidimai, lemiantys mm. scalenii silpnumą
(11,12). Tai proksimalinė petinio nervų rezginio
C5 šaknelės šaka, kuri dažnai dalijasi bendru
kamienu su n. thoracicus longus. Leisdamasi
žemyn kaklu ji perveria m. scalenus medius,
eina link nugarinės pusės tarp m. scalenus
posterior bei m. serratus posterior superior ir
inervuoja m. levator scapulae bei mm.
rhomboidei (13,14). N. dorsalis scapulae
dažniausiai aprašomas pažeidimas – kompresija
m. scalenus medius srityje (11,15,16).
Nors literatūroje dažniausiai minimas
neurapraxia laipsnio pažeidimas (pagal Seddon
klasifikaciją), tačiau visais kompresijos,
trakcijos, bukos ar kitos nervo vientisumo
nepažeidžiančios traumos atvejais nervo
pažeidimo laipsnis gali būti mišrus:
neurapraxia ir axonotmesis (5). Supratimas apie
nervo pažeidimo laipsnį svarbus norint
sėkmingai numatyti nervo funkcijų atsistatymo
perspektyvas (17).
Apibendrinant – nepriklausomai nuo pažeidimo
būdo ar laipsnio, galimas pakenkimas atskiro
nervo arba petinio nervų rezginio lygyje. Esant
rezginio pažeidimui gali būti ir kelių skirtingų
periferinių nervų funkcijas apimantis
pakenkimas. Visgi, mechanizmas, lemiantis
savaiminį šių nervų pakenkimą, lieka neaiškus.
Autorių nuomone, daugelis nežinomos
netrauminės etiologijos pakenkimų gali būti
nediagnozuoti kompresiniai pakenkimai.
3.2. Atvejo interpretacija
Aprašytą atvejį vertiname kaip netipinį KAS
pasireiškimą, nors ir nebuvo kitų KAS būdingų
simptomų. Ankstesnėje VUL SK Plastinės ir
rekonstrukcinės chirurgijos centro praktikoje
daliai pacientų su KAS atsikišusi mentė buvo
vienas iš daugelio petinio nervų rezginio
užspaudimo simptomų. Todėl nuspręsta
pasirinkti šiame centre įprastą KAS gydymo
metodą – petinio nervų rezginio dekompresiją,
atliekant skalenotomiją. Ankstyvi operacijos
rezultatai patvirtino pasirinktą gydymo taktiką –
jau per pirmąsias savaites žymiai pagerėjo
rankos judesiai: pacientė ranką atitraukė į šoną
ir pakėlė vertikaliai aukštyn, nors mentė išliko
atsikišusi.
Šiuo atveju, peties funkcijos sutrikimą
veikiausiai nulėmė rombinių raumenų
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
160
silpnumas, kurie po petinio nervų rezginio
dekompresijos palaipsniui sustiprėjo ir užtikrino
normalios amplitudės peties sąnario judesius.
Visgi, konkretus mechanizmas lieka neaiškus.
Pabrėžiame galimai reikšmingą petinio nervų
rezginio dekompresijos vaidmenį ne tik rankos
funkcijos sutrikimo dėl atsikišusios mentės
gydymui, bet ir kaip galimą gimdymo traumos
sukelto petinio nervų rezginio pažeidimo vėlyvo
gydymo taktiką. Svarbu paminėti, kad nervų
traumas dažnai lydi ir užspaudimas atitinkamoje
anatominėje zonoje. Autorių nuomone,
aprašytasis gydymo metodas gali padėti išvengti
dalies sudėtingų mentės srities raumenų
transpozicinių operacijų. Tam būtinas
specialistų dalijimasis patirtimi bei išsamesni
klinikiniai tyrimai.
4. Išvados
Atsikišusios mentės sindromą sukelia bent vieno
iš mentę stabilizuojančių raumenų silpnumas,
kurio tiksli priežastis įprastai lieka nežinoma.
Aprašyto atsikišusios mentės sindromo atvejo
gydyme taikyta petinio nervų rezginio
dekompresija buvo efektyvi padidinant peties
sąnario judesių amplitudę. Atsikišusi mentė gali
būti netipinis krūtinės angos sindromo
simptomas.
Literatūros šaltiniai
1. Meyer RD. Treatment of adult and obstetrical
brachial plexus injuries. Orthopedics. 1986
Jun;9(6):899–903.
2. Martin RM, Fish DE. Scapular winging:
anatomical review, diagnosis, and treatments.
Curr Rev Musculoskelet Med. 2007 Nov
2;1(1):1–11.
3. Meininger AK, Figuerres BF, Goldberg BA.
Scapular winging: an update. J Am Acad
Orthop Surg. 2011 Aug;19(8):453–62.
4. Paine R, Voight ML. THE ROLE OF THE
SCAPULA. Int J Sports Phys Ther. 2013
Oct;8(5):617–29.
5. Rakocevic G. Thoracic Nerve, Long. In:
Aminoff MJ, Daroff RB, editors. Encyclopedia
of the Neurological Sciences (Second Edition).
Oxford: Academic Press; 2014. p. 448–50.
6. Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve
injury. Clin Orthop Relat Res. 1999 Nov;
(368):17–27.
7. Fiddian NJ, King RJ. The winged scapula.
Clin Orthop Relat Res. 1984 May;(185):228–36.
8. Disa JJ, Wang B, Dellon AL. Correction of
scapular winging by supraclavicular neurolysis
of the long thoracic nerve. J Reconstr
Microsurg. 2001 Feb;17(2):79–84.
9. Johal J, Iwanaga J, Tubbs K, Loukas M,
Oskouian RJ, Tubbs RS. The Accessory Nerve:
A Comprehensive Review of its Anatomy,
Development, Variations, Landmarks and
Clinical Considerations. Anat Rec (Hoboken).
2019 Apr;302(4):620–9.
10. AlShareef S, Newton BW. Accessory Nerve
Injury. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022.
11. Akgun K, Aktas I, Terzi Y. Winged scapula
caused by a dorsal scapular nerve lesion: a case
report. Arch Phys Med Rehabil. 2008
Oct;89(10):2017–20.
12. Argyriou AA, Karanasios P, Makridou A,
Makris N. Dorsal scapular neuropathy causing
rhomboids palsy and scapular winging. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2015;28(4):883–5.
13. Muir B. Dorsal scapular nerve neuropathy: a
narrative review of the literature. J Can Chiropr
Assoc. 2017 Aug;61(2):128–44.
14. Bishop KN, Varacallo M. Anatomy,
Shoulder and Upper Limb, Dorsal Scapular
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
161
Nerve. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022.
15. Chen D, Gu Y, Lao J, Chen L. Dorsal
scapular nerve compression. Atypical thoracic
outlet syndrome. Chin Med J (Engl). 1995
Aug;108(8):582–5.
16. Sultan HE, Younis El-Tantawi GA. Role of
dorsal scapular nerve entrapment in unilateral
interscapular pain. Arch Phys Med Rehabil.
2013 Jun;94(6):1118–25.
17. Minderis M. Riešo kanalo sindromas.
Klinikinė diagnostika, gydymo principai.
Vilnius: Vilniaus Universiteto Leidykla; 2005.
45 p.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
162