Justina Jermolajevaitė1, Danielė Jukonienė1, Laura Saudargaitė1
1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Tick-borne encephalitis (TBE) is a human viral infectious disease, which is caused by tick-borne encephalitis virus (TBEV) and transmitted by ticks. TBE is widespread among Middle, North and Eastern European countries, although the ticks, which transmit the disease can be found from Western Europe to Japan. In Eastern Europe the main TBE transmitter is Ixodes ricinus tick. The mortality rate at the moment ranges from 0,5 – 4%. TBE course of the disease can be monophasic or biphasic, but in Europe the widespread type is biphasic. The first phase is followed by fever, headache, muscle pain, nausea and the second phase is characterized by fever and signs and symptoms of CNS inflammation. According to which anatomical CNS site is affected there are three main clinical TBE forms: meningitis, encephalitis or meningoencephalomyelitis. The most common form of TBE is meningitis. The diagnostic of TBE is based on clinical and laboratory findings. TBE is confirmed when there are clinical symptoms of meningitis, encephalitis or meningoencephalomyelitis with cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis (>5×106 cells/l) and the presence of specific TBEV serum immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies, CSF IgM antibodies or TBEV IgG seroconversion. PCR method to detect TBEV can be used only during the first phase when the virus can be found in the blood. MRI of the brain and spinal cord has low sensitivity and low specificity, so it shouldn’t be used routinely, except the cases to differentiate cerebral oedema. The treatment is symptomatic and includes antipyretics, non-narcotic analgesics, antiemetics, CNS depressants and if needed – anticonvulsants for seizures. If cerebral edema occurs – osmotherapy with mannitol should be administered. The person who underwent TBEV gets lifelong immunity for this disease. Vaccination against TBE is the most effective mean to prevent this disease its efficacy according to research is 95-97%. Vaccination is recommended for all age groups above 1 year in highly endemic areas.
Keywords: ticks, tick-borne encephalitis, tick-borne encephalitis vaccine.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
19
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (15), p. 19-28
Tick-borne encephalitis: literature review
Justina Jermolajevaitė
1
, Danielė Jukonienė
1
, Laura Saudargaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine
Abstract
Tick-borne encephalitis (TBE) is a human viral infectious disease, which is caused by tick-borne encephalitis
virus (TBEV) and transmitted by ticks. TBE is widespread among Middle, North and Eastern European countries,
although the ticks, which transmit the disease can be found from Western Europe to Japan. In Eastern Europe the
main TBE transmitter is Ixodes ricinus tick. The mortality rate at the moment ranges from 0,5 – 4%. TBE course
of the disease can be monophasic or biphasic, but in Europe the widespread type is biphasic. The first phase is
followed by fever, headache, muscle pain, nausea and the second phase is characterized by fever and signs and
symptoms of CNS inflammation. According to which anatomical CNS site is affected there are three main clinical
TBE forms: meningitis, encephalitis or meningoencephalomyelitis. The most common form of TBE is meningitis.
The diagnostic of TBE is based on clinical and laboratory findings. TBE is confirmed when there are clinical
symptoms of meningitis, encephalitis or meningoencephalomyelitis with cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis
(>5x10
6
cells/l) and the presence of specific TBEV serum immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies, CSF
IgM antibodies or TBEV IgG seroconversion. PCR method to detect TBEV can be used only during the first phase
when the virus can be found in the blood. MRI of the brain and spinal cord has low sensitivity and low specificity,
so it shouldn’t be used routinely, except the cases to differentiate cerebral oedema. The treatment is symptomatic
and includes antipyretics, non-narcotic analgesics, antiemetics, CNS depressants and if needed – anticonvulsants
for seizures. If cerebral edema occurs – osmotherapy with mannitol should be administered. The person who
underwent TBEV gets lifelong immunity for this disease. Vaccination against TBE is the most effective mean to
prevent this disease its efficacy according to research is 95-97%. Vaccination is recommended for all age groups
above 1 year in highly endemic areas.
Keywords: ticks, tick-borne encephalitis, tick-borne encephalitis vaccine.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
20
Erkinis encefalitas: literatūros apžvalga
Justina Jermolajevaitė
1
, Danielė Jukonienė
1
, Laura Saudargaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas
Santrauka
Erkinis encefalitas – tai gamtinė židininė virusinė liga, sukeliama erkinio encefalito viruso (EEV), kurio pernešėjai
bei rezervuaras yra erkės. EE (erkinis encefalitas) yra labai paplitęs tarp Vidurio, Šiaurės ir Rytų Europos šalių,
tačiau šią infekciją perduodančių erkių galima rasti nuo Vakarų Europos iki Japonijos. Rytų Europoje pagrindinis
EEV platintojas - Ixodes ricinus erkės. Mirštamumas siekia 0.5–4%. Europoje būdinga dvifazė ligos eiga – pirmoji
fazė pasižymi nespecifiniais simptomais – karščiavimu, galvos skausmu, raumenų skausmu, pykinimu, o antrosios
fazės metu kartu su karščiavimu pasireiškia ir CNS pažeidimo simptomai, pagal kuriuos yra skiriamos trys
pagrindinės klinikinės EE formos – meningitinė, encefalitinė bei meningoencefalomielitinė. Dažniausiai
pasireiškianti yra meningitinė EE forma. Diagnostika remiasi klinikiniais ir laboratoriniais rodmenimis. Erkinis
encefalitas nustatomas tuomet, kai yra meningito, meningoencefalito arba meningoencefalomielito požymiai kartu
su cerebrospinalinio skysčio (CSS) pleocitoze (>5x10
6
ląst/l ) ir kraujo serume nustatomi specifiniai IgM ir IgG
antikūnai prieš EEV (arba IgM - smegenų skystyje, arba yra EEV IgG serokonversija). PGR metodas diagnostikai
galimas naudoti tik pirmos fazės metu, kuomet virusas yra aptinkamas kraujyje. Galvos ir nugaros smegenų MRT
turi mažą specifiškumą ir jautrumą, todėl tai neturėtų būti rutininis tyrimas, išskyrus atvejus, kai reikia
diferencijuoti smegenų edemą. Gydymas yra nespecifinis, simptominis - antipiretikai, nenarkotiniai analgetikai,
vaistai nuo pykinimo, CNS sujaudinimą slopinantys raminamieji, jei reikia - ir prieštraukuliniai vaistai.
Pasireiškus smegenų edemai skiriama osmoterapija manitoliu. Vakcinacija yra efektyviausia priemonė norint
apsisaugoti nuo EE ir jos efektyvumas pagal mokslinių tyrimų rezultatus yra 95-97%. Vakcinacija yra
rekomenduojama didelio užkrečiamumo zonose visoms amžiaus grupėms nuo 1 metų.
Raktiniai žodžiai: erkės, erkinis encefalitas, erkinio encefalito vakcina.
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
21
Įvadas
Erkinis encefalitas yra svarbi zoonozinė infekcija
daugeliui Vidurio, Šiaurės ir Rytų Europos šalių [1].
Šią infekciją perduodančių erkių galima rasti nuo
Vakarų Europos iki Japonijos [2]. EE viruso
sukeliama infekcija pažeidžia galvos smegenis, jų
dangalus ar net periferinius nervus [3]. Tai
pakankamai pavojingas virusas, kuris gali palikti
negrįžtamus pokyčius organizme, sukelti
invalidumą. EE virusas pirmą kartą aprašytas 1927
m. Austrijoje, todėl šis virusas nėra tik šio amžiaus
problema [3]. Mirštamumas nuo EE siekia 0,5-4
proc. [1], o liekamųjų ilgalaikių reiškinių persirgus
EE turi 26-46 proc. Suaugusiųjų (Lietuvoje šis
skaičius siekia 30 proc.) [4]. Deja, diagnostika
tampa kiek apsunkinta dėl ligos pradžioje
pasireiškiančių į gripą panašių simptomų. Klinikinė
eiga - bifazė, kurios antroji fazė pasireiškia
meningoencefalitu arba encefalitu, pažeidžiančiais
centrinę nervų sistemą [2]; [5]. Todėl šios infekcinės
ligos diagnostika patvirtinama serologinio tyrimo
rezultatais [5]. Deja, specifinio EE gydymo nėra,
tačiau yra veiksmingas būdas apsisaugoti nuo šios
infekcijos-vakcinacija.
1. Epidemiologija
EE paplitimas stebimas visame pasaulyje. Europoje
kasmet pranešama apie 5000-10000 naujų EE atvejų
[6]. Remiantis tuo pačiu šaltiniu, EE yra endeminis
27 Europos šalyse, tarp kurių didžiausias metinis
sergamumas yra Čekijos Respublikoje, Baltijos
šalyse bei Slovėnijoje. Tačiau rizikingomis
teritorijomis laikomos ne tik Vidurio ar Rytų
Europos bei Baltijos šalys, bet ir Šiaurės [2]. Pagal
pateiktus užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro, VU
ligoninės Santaros klinikos bei Higienos instituto
Sveikatos informacijos centro duomenis
sergamumas erkiniu encefalitu 2018 metais buvo
13,71/100000 gyventojų [7]. Tiesa, lyginant šiuos
duomenis nuo 2012 metų, sergamumas šia infekcine
liga 100000 gyventojų mažėjo, išskyrus 2016
metais, kuomet sergamumas išaugo iki
22,07/100000 gyventojų. Remiantis šiais
duomenimis, didžiausias sergamumo EE rodiklis
tarp visų Europos sąjungos šalių yra Lietuvoje (2017
metų duomenys) [1]. EE sergamumo dažnis
Europoje pavaizduotas 1 paveiksle.
1 paveikslas. Sergamumas (100000 gyventojų)
erkiniu encefalitu ES/EEE šalyse [26]
Etiologija
Erkinį encefalitą (EE) sukelia arbovirusų grupės,
Flaviviridae šeimos virusas. Erkinio encefalito
virusas (EEV) yra RNR virusas, sferinės formos
apie 50 nm skersmens [9]. Virusą sudaro
struktūriniai baltymai - tai membranos baltymas M,
kapsidės baltymas C ir apvalkalo glikoproteinas E.
Lipidai ir baltymai M ir E kartu sudaro viruso
apvalkalą. Baltymas E turi trimatę struktūrą, ligandą
prie heparino sulfato, kuris yra pagrindinis
šeimininkės ląstelės receptorius, atsakingas už
viruso membranos susiliejimą [10]. Nustatomi 3
viruso potipiai pagal E baltymą: Rytų, Vakarų ir
Sibiro. Be to neseniai buvo pasiūlyti du nauji
potipiai: Baikalo ir Himalajų potipiai [11]. Rytų
Europoje pagrindinis EEV platintojas - Ixodes
ricinus erkės [12].
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
22
Ixodes ricinus vystomosi ir perdavimo ciklas,
EEV rezervuarai
Iksodinių erkių vystimosi ciklą sudaro kiaušinėlis,
lerva, nimfa ir suaugusi erkė. Apvaisintos ir
prisisiurbusios kraujo suaugusios erkių patelės
padeda 1000-5000 kiaušinėlių [13]. Po kelių
savaičių išsirita lervos, kurios maitinasi ir po 2-4
dienų neriasi, o 3–5 dieną tampa nimfomis. Nimfos
labai panašios į suaugusias erkes, tačiau dar nėra
lytiškai subrendusios. Kad nimfa virstu suaugusia
erke trunka 6–10 dienų, tačiau gali trukti ir iki metų,
priklauso nuo aplinkos temperatūros [14]. Lervos ir
nimfos dažniausiai maitinasi mažais žinduoliais
gyvenančiais žemoje augmenijoje. Europoje ir
Lietuvoje erkinio encefalito virusu dažniausiai
užsikrečiama įkandus Ixodes ricinus nimfai [3].
Suaugusios erkės dažniausiai maitinasi didesniais
gyvūnais, tokiais kaip stirnos, elniai, ožkos, avys ir
karvės. Erkėms labai svarbu, kad santykinė oro
drėgmė būtų ne mažiau 70 proc., tam, kad erkės
neišdžiūtų. Taip pat svarbus ir kritulių kiekis bei
augmenija. Todėl erkių sezonas gali sutrumpėti arba
pailgėti, viskas priklauso nuo klimato (2 paveikslas)
[13].
Iksodinės erkės EEV gali užsikrėsti:
1) transfaziniu būdu, kai erkė neriasi iš vienos
vystymosi stadijos į kitą, o sukelėjas lieka.
2) Transovariniu būdu, kai perduodamas
virusas per kiaušinėlius savo palikuonims.
3) Vireminijos būdu, kai erkė maitinasi
užsikrėtusiu šeimininko krauju viremijos metu.
4) Neviremijos būdu, kai neužsikrėtusi erkė
maitinasi šalia užsikrėtusios erkės [15].
Erkinio encefalito virusas gyvūnams ligą sukelia
retai, o susiformavęs imunitetas apsaugo nuo
pakartotinės infekcijos visam laikui. Pagrindiniai
EEV rezervuaro šeimininkai yra maži žinduoliai,
tokie, kaip graužikai, kuriems nustatomi aukšti EEV
antikūnų titrai. Jų reprodukcijos dažnumas ir trumpa
gyvenimo trukmė užtikrina nuolat atsinaujinančią,
jauną populiaciją, kuri yra jautri erkinio encefalito
virusui [16]. Didesni gyvūnai, daugiausia laukiniai
elniai ir stirnos, Europoje yra svarbūs suaugusių
erkių šeimininkai [17]. Jie erkėms suteikia
pakankamai maisto (kraujo). Didesnis elnių skaičius
lemia didesnę erkių populiaciją, galinčią didinti
EEV plitimą. Tačiau stambiųjų gyvūnų viremija
trumpa, todėl antikūnų titras kraujyje žemas [2]. Vis
dėlto viremijos metu EEV išskiriamas į pieną, todėl
svarbu vartoti virintą arba pasterizuotą pieną.
Virinant pieną EEV žūsta per 2 minutes, o veikiant
70
0
C temperatūrai – per 5 minutes [3]. Paukščių
vaidmuo EEV cirkuliacijoje nėra iki galo aiškus.
Atrodo, kad kelios paukščių rūšys gali užsikrėsti ir
net perduoti EEV savo palikuonims. Iksodinė erkė
yra pernešėja ir pagrindinis rezervuaras EEV.
Žmonės yra tik atsitiktiniai šeimininkai perdavimo
cikle. Erkinio encefalito virusą erkės nešioja visą
savo gyvavimo ciklą ir perduodą jį kitam
šeimininkui įsisiurbimo metu [11].
2 paveikslas. Ixodes ricinus vystomosi ciklas, EEV
perdavimas ir erkinis encefalitas [13].
Patogenezė
Patekęs į odą, EEV virusas pradeda replikuotis
epidermio sluoksnyje esančiose dendritinėse
Langerhanso ląstelėse. Pasidauginęs, virusas
patenka į regioninius limfmazgius. Po sekančios
replikacijos iš regioninių limfmazgių patenka į
kraują, o su krauju pasiekia blužnį, kepenis, kaulų
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
23
čiulpus, kur vyksta tolesnė EEV replikacija [15].
Apie 2/3 infekuotųjų imuninė sistema sustabdo šioje
stadijoje - virusas pašalinamas, o antikūnai
pasigamina prieš virusą [16]. Maždaug 30 proc.
užkrėstųjų viremijos metu virusas patenka į
smegenis. Tikslus mechanizmas, kaip EEV pereina
hematoencefalinį barjerą (HEB) nėra aiškus. Todėl
yra keturios hipotezės: a) per periferinius nervus; b)
per uodžiamąjį nervą (n. olfactorius); c) per CNS
kraujagyslių endotelio ląsteles; d) viruso difuzija
tarp kapiliarų endotelio ląstelių [18].
EEV CNS plinta tiesiogiai iš neurono į neuroną,
aksonais ir tarpląsteliniais tarpais. Uždegiminiai
mechanizmai, o ne viruso aplikacija neuronuose,
vaidina svarbiausią vaidmenį encefalito vystymuisi
[19]. Humoralinis ir ląstelinis imunitetas vaidina
svarbiausią vaidmenį sveikimo metu. Antikūnai
susijungia su viruso apvalkalo E baltymu ir neleidžia
EEV plisti į tolimesnes struktūras. Mirtį nuo EE
nulemia svarbių struktūrų pažeidimas ir imuninio
atsako stiprumas pažeidimo vietoje. Autopsijos
metu visada nustatomi pažeidimai: požievio
branduolių (ypač lęšinio branduolio), nugaros
smegenų pilkoji medžiaga, smegenų kamienas,
smegenėlės (ypač dantytas branduolys) [15].
Klinika
Yra nustatyta, kad sergant EE klinikiniai simptomai
išsivysto tik vienam trečdaliui užsikrėtusiųjų, o du
trečdaliai atvejų yra asimptominiai [19,21].
Inkubacinis periodas po Erkės įkandimo
vidutiniškai trunka apie 7–14 d., tačiau gali varijuoti
nuo 2 iki 28 d. ir nėra nustatyta ryšio tarp
inkubacinio periodo trukmės ir ligos sunkumo.
Trečdalis pacientų neatsimena arba nepraneša apie
buvusį erkės įkandimą [10].
Pagal ligos eigą yra skiriamos bifazė ir monofazė
erkinio encefalito eigos. Bifazinė pasireiškia apie
80% pacientų ir ši ligos eiga yra labiausiai paplitusi
Europoje [19].
Ligos eiga ir simptomai:
Pirmoji ligos fazė yra sąlygota sisteminės viremijos
ir dažniausiai pasireiškia šiais nespecifiniais
simptomais: galvos skausmas, raumenų skausmai,
nuovargis ir karščiavimas (37.5–39°C). Šios fazės
metu nepasireiškia jokie meningoencefaliniai
simptomai. Jos trukmė vidutiniškai yra 2–7 dienos.
Po pirmosios fazės seka tariamo pasveikimo
periodas, kurio metu pacientas nekarščiuoja ir jo
trukmė būna apie 2-10 d.
Antroji ligos fazė pasižymi tuo, kad jos metu
pacientas karščiuoja (temperatūra 1-2°C aukštesnė
nei pirmos fazės metu) ir pasireiškia CNS uždegimo
sąlygoti požymiai bei simptomai, kuriuos sukelia
viruso invazijos ir replikacijos centrinėje nervų
sistemoje. Pagal tai, kuri CNS dalis yra paveikta
virusinės infekcijos, skiriamos 3 dažniausios
klinikinės formos: 1) Meningitas – smegenų dangalų
uždegimas; 2) Meningoencefalitas – smegenų
dangalų ir smegenų parenchimo uždegimas;
3) Meningoencefalomielitas/radikuloneuritas –
smegenų dangalų, parenchimos bei nugaros
smegenų uždegimas (arba nugaros smegenų
šaknelių) uždegimas [22].
1) Meningitinė EE forma pasireiškia apie
50% pacientų tuomet, kai yra smegenų dangalų
uždegimo simptomai ir požymiai. Būdingi
simptomai – karščiavimas, galvos skausmas,
vėmimas, pykinimas ir galvos svaigimas.
Meninginiai simptomai (sprando raumenų
rigidiškumas, Kernigo, Brudzinskio simptomai) gali
būti išreikšti, tačiau ne visada jie būna ryškūs.
Pacientai, sergantys šia EE forma įprastai yra
hospitalizuojami 10 d. [21]
2) Meningoencefalitinė EE forma yra antra
pagal dažnumą ir pasireiškia 40% pacientų.
Sąmonės sutrikimo požymiai varijuoja nuo
mieguistumo iki soporo, o retais atvejais gali būti
koma. Kiti galimi požymiai: traukuliai, parezės,
ataksija, judėjimo, kalbos, sensoriniai sutrikimai.
Kai pažeidžiami galviniai nervai, dažniausiai
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
24
sutrinka veido, akių bei gerklų raumenų inervacija.
Taip pat kai kuriems pacientams gali išsivystyti
delyras ir psichozė. Dažniausias
meningoencefalinės EE formos simptomas yra
galūnių ataksija.
3) Meningoencefalomielitinė EE forma yra
sunkiausia ir jos dažnumas tarp pacientų yra 4-15%.
Būdingi požymiai – stiprus rankų, nugaros
skausmas, monoparezė, paraparezė ar tetraparezė.
Taip pat dėl smegenų kamieno pažeidimo galimas
kvėpavimo sutrikimas, kuriam reikalinga dirbtinė
plaučių ventiliacija. Viršutinės galūnės yra
pažeidžiamos dažniau nei apatinės bei
proksimaliniai galūnių segmentai yra labiau paveikti
nei distaliniai. Tik izoliuotas mielitas pasireiškia
labai retais atvejais [23]. Taip pat yra aprašytų atvejų
su autonominės nervų sistemos pažeidimais, kurie
gali sąlygoti tachikardiją ir sumažėjusį širdies ritmo
kintamumą.
Radikuloneuritas yra labai reta forma (dažnumas
apie 3%), todėl daugelio specialistų neišskiriama
kaip atskira EE forma. Kartu su karščiavimu,
meninginiais simptomais pasireiškia parestezijos,
dilgčiojimas galūnėse, skausmas, įradijuojantis
pagal nervų eigą, „pirštinių“ ar „kojinių“ simptomai
[13]
2. Diagnostika
Bendras ir biocheminis kraujo tyrimas
Pirmos EE fazės metu nustatoma neutropenija,
trombocitopenija, padidėję kepenų fermentai.
Antros fazės metu stebima leukocitozė, padidėjęs
CRB ir ENG.
Serologiniai tyrimai
Ieškomi specifiniai IgM ir IgG prieš EEV ELISA
metodu. Tai yra pagrindinis laboratorinis
diagnostinis tyrimas, norint patvirtinti EEV. IgM
gali būti aptikti kelis mėnesius po infekcijos, o IgG
išlieka kraujyje visą gyvenimą ir apsaugo nuo
pakartotinės EEV. Pacientams, kurie buvo
vakcinuoti, tačiau suserga EEV, IgM antikūnai
kraujyje atsiranda vėliau ir kartu su IgG, todėl kad
norint patvirtinti diagnozę, šiais atvejais
rekomenduojama atlikti lumbalinę punkciją ir
antikūnių ieškoti smegenų skystyje.
PGR
Polimerazės grandininė reakcija yra dažnas
metodas, naudojamas įvairių CNS virusinių
infekcijų diagnostikai. Tačiau šis metodas sergant
EEV šis metodas rekomenduojamas naudoti tik
pirmos ligos fazės metu ir neturi jokios diagnostinės
reikšmės antros fazės metu.
2.1. CSS (cerebrospinalinio skysčio) tyrimas
Lumbalinė punkcija ir skysčio diagnostika
rekomenduojama pacientams su įtariama EEV, jeigu
nėra kontraindikacijų jai atlikti (padidėjęs
intrakranijinis slėgis). Būdingi pokyčiai: padidėjęs
baltymas, pleiocitozė nuo 6x10
6
iki 1200x10
6
,
gliukozė ir laktatai normos ribose.
2.2. Galvos ir nugaros smegenų MRT
Pokyčiai sergant EEV pasireiškia tik apie 20%
pacientų ir MRT turi mažą jautrumą bei
specifiškumą EEV diagnostikoje. Jis
rekomenduojamas tik tais atvejais, kai reikia
diferencijuoti nuo smegenų edemos.
Klinikiniai EE atvejai yra klasifikuojami į 2 grupes:
1. Patvirtintas atvejis: pacientas atitinka
klinikinius + laboratorinius kriterijus, kurie aprašyti
žemiau;
2. Tikėtinas atvejis: pacientas atitinka
klinikinius kriterijus + CSS kriterijų + IgM
antikūniai serume arba pacientas, atitinkantis
klinikinius kriterijus + CSS kriterijų +
epidemiologinis kriterijus.
Erkinis encefalitas yra patvirtinamas,
atsižvelgiant į šiuos kriterijus [10]:
- Klinikinių simptomų, būdingų meningitui,
meningoencefalitui ar meningoencefalomielitui
buvimas
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
25
- Epidemiologinis kriterijus: erkės
įkandimas ar galima erkių ekspozicija endeminėse
zonose.
- CSS (cerebrospinalinio skysčio)
pleiocitozė >5x10
6
ląst./l
- Serologiniai kriterijai (turi atitikti bent
vieną iš jų)
· EEV specifiniai IgM ir IgG antikūnai
serume;
· EEV specifiniai IgM antikūnai smegenų
skystyje;
· Serokonversija arba keturis kartus
padidėjęs IgG titras;
· EEV aptikimas organizmo skysčiuose.
Gydymas
Specifinio antivirusinio EE gydymo nėra.
Pacientams sukelta EEV CNS infekcija gydoma
stacionare. Taikomas patogenezinis gydymas. Kaip
EE komplikacija galima smegenų edema, kuri rodo
blogą neurologinę baigtį. Siekiant sumažinti
intrakranijinį slėgį, skiriamas manitolis. Manitolio
pagalba skysčiai iš edeminių smegenų zonų grįžta į
intravaskulinę erdvę, taip padidėja kraujo tūris,
pagerėja smegenų perfuzija bei sumažėja
intrakranijinis slėgis [12]. Kai ligos eiga yra sunki,
pvz. pasireiškia meningoencefalomietinė forma,
tuomet skiriama gliukokortikoidų, dėl kurių
vartojimo dar diskutuojama. Baltijos šalys (ir kai
kurios Rytų Europos šalys) dažnai vartoja
gliukokortikoidus EE gydymui. Lenkijoje buvo
atliktas tyrimas, kurio metu pacientai, sergantys EE,
vartojo deksametazoną. Vaistą naudojo 54,8 proc.
sergančių meningitu, 69,6 proc. sergančių
meningoencefalitu ir 78,3 proc. sergančių
meningoencefalomielitu [15]. Šiame tyrime
stacionarizavimo trukmė buvo žymiai ilgesnė tų
pacientų, kuriems deksametazonas buvo skiriamas
ilgiau nei 10 dienų. Galbūt gydymas
kortikosteroidas yra veiksmingas tam tikrai atvejais,
tačiau kol nėra atsitiktinių imčių kontrolinių tyrimų
rezultatų, jų negalima rekomenduoti kaip
standartinio gydymo metodo [15]. Prie
patogenezinio gydymo detoksikacijai į veną
skiriami elektrolitų tirpalai [20].
Simptominiam gydymui skiriami antipiretikai,
nenarkotiniai analgetikai, vaistai nuo pykinimo,
CNS sujaudinimą slopinantys raminamieji, jei reikia
– ir prieštraukuliniai vaistai. Karščiuojant skiriami B
grupės vitaminai ir askorbo rūgštis [20]. Pacientams,
kuriems yra nervų ir raumenų paralyžius,
sukeliantis kvėpavimo nepakankamumą, būtina
intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV).
Vokietijoje atliktame perspektyviniame tyrime, 12
proc. pacientų, sergančių EE, buvo gydomi
intensyvios terapijos skyriuje. Iš jų 5 proc. buvo
reikalinga DPV. Slovėnijoje 6,9 proc. pacientų,
sergančių EE, buvo stacionarizuoti į intensyvios
terapijos skyrių ir net 22,5 proc. reikėjo DPV [15].
Praėjus ūminiam laikotarpiui, tolimesnis gydymas
skiriamas neurologinio profilio sanatorijoje.
Paralyžiai gydomi kineziterapija – tai svarbu
eisenai, pusiausvyrai ir koordinacijai. Taikoma ir
ergoterapija, nes būna nusilpusios rankos, reikalinga
atkurti motoriką bei padėti ir išmokyti savarankiškai
apsitarnauti. Taip pat skiriami masažai, skausmą
mažinančios magneto terapijos. Elektros terapija
skiriama raumenų įtampai sumažinti. Tai pat
skiriama kompresinė terapija, kuri gerina kraujotaką
[10].
Apie 1/3 EE persirgusiųjų žmonių pasveiksta ne
pilnai. Dažniausiai liekamieji reiškiniai yra elgesio
pokyčiai, miego sutrikimai, negalėjimas susikaupti,
galvos skausmai, kartais išlieka ir paralyžius.
Mirštamumas siekia 0,5–4 proc [3].
Vakcinacija
Pabrėžtina, kad 2017 metais net 98 proc. susirgusių
EE nebuvo pasiskiepiję EE vakcina [1].
Patikimiausia apsauga siekiant apsisaugoti nuo EE
yra skiepai. Visuotinė žmonių vakcinacija nuo EE
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
26
buvo pradėta 1982 metais Austrijoje, kuomet šioje
šalyje buvo fiksuotas 8,75/100000 gyventojų
sergamumo EE rodiklis [3]. Svarbu, kad erkinio
encefalito vakcina pasižymi patikimumu iki 98
proc., o šia vakcina galima skiepyti ir vaikus jau nuo
vienerių metų [1]. Austrijoje maždaug 85 proc.
populiacijos yra pasiskiepijusi bent viena EE
vakcina, o atlikti tyrimai parodė EE vakcinos 95-99
proc. efektyvumą [6]. Tačiau pastebėta, kad
prastesnis imuninės sistemos atsakas į vakciną, kuris
išmatuojamas antikūnų titrais, yra siejamas su
didėjančiu amžiumi esant imunosupresinėms
būklėms, arba taikant imunosupresinį gydymą [6];
[8]. Šiuo metu yra priimtos 2 vakcinavimo schemos:
įprastinė ir pagreitinta [3]. Laikantis įprastinės
schemos, pirmąsias 2 vakcinos dozes būtina
įskiepyti 1-3 mėnesių intervalu, trečiosios ir
palaikomosios dozės intervalas gali skirtis, todėl
būtina informaciją tikrinti vakcinos informaciniame
lapelyje (5-12 mėnesių, jei naudojama TicoVac
vakcina arba 9-12 mėnesių, jei naudojama Encepur
vakcina) [3; 10]. Po 3 dozių EE vakcinos (pilnos
vakcinacijos) apie 97 proc. skiepytų asmenų
susidaro apsauginis antikūnų titras [3]. Todėl
priimta, kad norint užtikrinti imunitetą, būtinos 3
vakcinos dozės, po kurių reguliariai būtų skiriamos
papildomos palaikomosios vakcinos dozės [2]. Kita
schema – pagreitinta, taikoma prieš pat erkių
aktyvumo sezoną ar jam jau prasidėjus, tačiau
schema yra nurodoma informaciniame vakcinos
lapelyje [3]. Žinoma, siekiant geresnio imuninės
sistemos atsako, rekomenduojama vakcinaciją
pradėti ankstyvą pavasarį, kuomet dar nėra
prasidėjęs erkių aktyvumo laikotarpis [8]. Svarbu
tai, kad praėjus 2 savaitėms nuo antrosios vakcinos
dozės suleidimo, žmogaus organizmas tampa pilnai
apsaugotas nuo EE [8]. Nuo 1998 metų tolimesnės
vakcinos dozės rekomenduojamos kas 5 metus,
nepriklausomai nuo amžiaus [6]. Palaikomoji
vakcinos dozė po trečios įvadinės dozės
rekomenduojama po 3 metų, o vėliau vakcinuotis
kas 5 metus, kol sukanka 60 metų (naudojant
TicoVac vakciną) arba iki 50 metų (naudojant
Encepur), toliau vakcinuojantis kas 3 metus [10].
Remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos
rekomendacijomis, EE vakcina turi būti siūloma bet
kurio amžiaus grupės asmenims, kurie gyvena labai
endeminėse teritorijose [2]. Tokios teritorijos
laikytinos, jei EE susirgimų dažnis didesnis nei 5
atvejai 100000 gyventojų [2]. Todėl Lietuvoje
gyvenantys asmenys turėtų skiepytis EE vakcina.
Diskusija
Nuo 2012 iki 2016 m. Europoje buvo nustatyta
12500 erkinio encefalito atvejų 23 Europos
Sąjungos šalyse. Ir nors atvejų skaičius išlieka
stabilus, tačiau geografinė šio viruso zona plečiasi
[2] . Todėl šalyse, kurios patenka į EEV endeminę
zoną arba iš jos grįžusiam pacientui, sergančiam
meningitu, encefalitu ar mielitu, svarbu įvertinti šios
infekcijos galimybę ir ją atmesti. Diferencinė
diagnostika ligos pradžioje, kuomet vyrauja
nespecifiniai simptomai (karščiavimas, pykinimas,
vėmimas) apima enteroviruso sąlygotą
gastroenteritą, vėliau, kai pasireiškia CNS
pažeidimo simptomai, svarbu diferencijuoti nuo
herpes simplex encefalito bei erkių pernešamų
bakterinių infekcinių ligų – Laimo ligos, erchiliozės,
tuliaremijos [15]. Tačiau yra aprašytų ir dvigubų
(Laimo ligos ir EE arba erchiliozės ir EE) infekcijos
atvejų [24]. Gydymo galimybės išlieka tos pačios,
kaip ir anksčiau – nespecifinis gydymas. Visgi jau
yra publikuota keletas klinikinių atvejų su
intraveninio imunoglobulino naudojimu virusinio
encefalito gydymui, tačiau tai lieka dar nepatvirtintu
EE gydymo būdu [25].
Išvados
Erkinis encefalitas – tai centrinės nervų sistemos
infekcija, kurią sukelia EEV. Jis žmonėms
perduodamas įkandus užsikrėtusiai erkei arba
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
27
vartojant termiškai neapdorotą pieną (ar jo
produktus). EEV labiausiai paplitęs Vidurio, Šiaurės
ir Rytų Europos šalyse, kur erkėms yra palankios
sąlygos gyventi ir daugintis. Užsikrėtus EEV pirmos
bangos metu vyrauja staigus karščiavimas (dažnai –
dvibangis), kaulų, raumenų, galvos skausmai,
nuovargis. Antros bangos metu daugiausiai vyrauja
neurologiniai meningito arba (ir) encefalito
požymiai. Erkinio encefalito diagnostika gali būti
patvirtinta tik laboratoriniais tyrimais. Dėl gana
sunkios klinikinės eigos ir etiologinio gydymo
nebuvimo, nemaža dalis pacientų po ūmaus
virusinio laikotarpio pasveiksta nevisiškai. Žmogus,
persirgęs EE, įgyja imunitetą visam gyvenimui.
EE - dažnėjanti, didėjanti visuomenės sveikatos
problema, kurią galima sumažinti profilaktinėmis
priemonėmis. Veiksmingiausia priemonė nuo EE
yra skiepai.
Literatūros sąrašas
1. Lietuvoje sergamumas erkiniu encefalitu išlieka
didžiausias Europoje [Internet]. [cited 2020 Apr 5].
Available from:
http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-
spaudai/lietuvoje-sergamumas-erkiniu-encefalitu-
islieka-didziausias-europoje
2. Beauté J, Spiteri G, Warns-Petit E, Zeller H. Tick-
borne encephalitis in europe, 2012 to 2016.
Eurosurveillance. 2018;23(45):1–9.
3. Erkinis encefalitas. ULAC [Internet]. [cited 2020
Apr 5]. Available from:
http://www.ulac.lt/ligos/E/erkinis-encefalitas
4.Erkinis encefalitas [Internet]. [cited 2020 Apr 5].
Available from: http://www.erkes.lt/erkinis-
encefalitas
5.Albinsson B, Vene S, Rombo L, Blomberg J,
Lundkvist Å, Rönnberg B. Distinction between
serological responses following tick-borne
encephalitis virus (Tbev) infection vs vaccination,
Sweden 2017. Eurosurveillance. 2018;23(3):1–6.
6. Hansson KE, Rosdahl A, Insulander M, Vene S,
Lindquist L, Gredmark-Russ S, et al. Tick-borne
encephalitis vaccine failures: A 10-year
retrospective study supporting the rationale for
adding an extra priming dose in individuals starting
at age 50 years. Clin Infect Dis. 2020;70(2):245–51.
7. Sergamumas kai kuriomis infekcinėmis ligomis
2012-2018 m. [Internet]. [cited 2020 Apr 5].
Available from:
http://hi.lt/php/sr1.php?dat_file=serg1.txt
8. Erkinio encefalito etiologija, epidemiologija,
klinika, diagnostika, gydymas ir profilaktika
(Metodinės rekomendacijos) [Internet]. [cited 2020
Apr 5]. Available from:
http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/ee
metod_rekomend.pdf
9. Von Stülpnagel C, Winkler P, Koch J, Zeches-
Kansy C, et al. (2016). MRI-imaging and clinical
findings of eleven children with tick-borne
encephalitis and review of the literature. European
Journal of Paediatric Neurology. 2016;20(1): 45–52.
10. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I,
Ljøstad U, Mygland, et al. EAN consensus review
on prevention, diagnosis and management of tick-
borne encephalitis. European Journal of Neurology.
2017;24(10):e61-1214.
11. Michelitsch A, Wernike K, Klaus C, et al.
Exploring the Reservoir Hosts of Tick-Borne
Encephalitis Virus.Viruses. 2019;11(7):669.
12. McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, et al.
Cross-neutralisation of viruses of the tick-borne
encephalitis complex following tick-borne
encephalitis vaccination and/or infection. Npj
Vaccines. 2017;2(1).
13. Lindquist L. Tick-borne encephalitis [Internet].
1st ed. Vol. 123, Handbook of Clinical Neurology.
Elsevier B.V.; 2014. 531–559. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-53488-
0.00025-0
Journal of Medical Sciences. April 30, 2020 - Volume 8 | Issue 15. Electronic-ISSN: 2345-0592
28
14. Wood C. Tick-borne encephalitis. British
Journal of Nursing. 2019;28(21):1356–1356.
15. Bogovic, P. Tick-borne encephalitis: A review
of epidemiology, clinical characteristics, and
management. World Journal of Clinical Cases.
2015;3(5):430.
16. Erkinio encefalito etiologija, epidemiologija,
klinika, diagnostika, gydymas ir profilaktika
[Internet]. 2013 [cited 2020 Apr 4]. Available from:
http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/EE
%20metod_%20rekomend_2013.pdf
17. Jahfari S, de Vries A, Rijks JM, et al. Tick-Borne
Encephalitis Virus in Ticks and Roe Deer, the
Netherlands. Emerging Infectious Diseases.
2017;23(6):1028–1030.
18. Kurhade C, Schreier S, Lee YP, et al. (2018).
Correlation of Severity of Human Tick-Borne
Encephalitis Virus Disease and Pathogenicity in
Mice. Emerging Infectious Diseases.
2018;24(9):1709–1712.
19. Ruzek D, Avšič Županc T, Borde J, Chrdle A,
Eyer L, Karganova G, et al. Tick-borne encephalitis
in Europe and Russia: Review of pathogenesis,
clinical features, therapy, and vaccines. Antiviral
Research. 2019;164(January):23–51.
20. Riccardi N, Antonello RM, Luzzati R, et al.
Tick-borne encephalitis in Europe: A brief update on
epidemiology, diagnosis, prevention, and treatment.
2019;62:1-6.
21. Kaiser R. The clinical and epidemiological
profile of tick-borne encephalitis in southern
Germany 1994-98. A prospective study of 656
patients. Brain. 1999;122(11):2067–78.
22. Kaiser R. Tick-borne encephalitis: Clinical
findings and prognosis in adults. Wiener
Medizinische Wochenschrift. 2012;162(11–
12):239–43.
23. Fauser S, Stich O, Rauer S. Unusual case of tick
borne encephalitis with isolated myeloradiculitis.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.
2007;78(8):908–9.
24. Lotrič‐Furlan S, Petrovec M, Avsic‐Zupanc T,
Nicholson WL, Sumner JW, Childs JE, et al.
Prospective Assessment of the Etiology of Acute
Febrile Illness after a Tick Bite in Slovenia. Clinical
Infectious Diseases. 2001;33(4):503–10.
25. Kleiter I, Jilg W, Bogdahn U, Steinbrecher A.
Delayed humoral immunity in a patient with severe
tick-borne encephalitis after complete active
vaccination. Infection. 2007;35(1):26–9.
26. ECDC. Epidemiological situation of tick-borne
encephalitis in the European Union and European
Free Trade Association countries. ECDC Technical
Report. 2012. 59 p.