Rasa Kornelija Marozaitė1, Kotryna Tarasevičiūtė1, Eglė Astašauskaitė1
1 Lithuanian University of Health Sciences Medical Academy Faculty of medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Non-organic enuresis is a common functional disorder in the pediatric population. Epidemiological studies have shown that the disease is characterized by spontaneous remission and complete recovery as the child grows. However, the seriousness of the problem remains due to the undoubted negative impact of non-organic enuresis on the child’s development, psycho-emotional state and quality of life. There is a worldwide effort to unify tactics for treating non-organic enuresis and to educate primary care physicians on the latest treatments for this disorder. Thus, the purpose of this article is to review recent state-of-the-art scientific publications on non-medicated and medication treatments for non-organic enuresis and their efficacy.
Keywords: inorganic enuresis, treatment methods, primary care
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
48
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (14), p. 48-54
Peculiarities of treatment of non-organic enuresis
Rasa Kornelija Marozaitė
1
, Kotryna Tarasevičiūtė
1
, Eglė Astašauskaitė
1
1
Lithuanian University of Health Sciences Medical Academy Faculty of medicine, Kaunas,
Lithuania
Abstract
Non-organic enuresis is a common functional disorder in the pediatric population. Epidemiological studies
have shown that the disease is characterized by spontaneous remission and complete recovery as the child
grows. However, the seriousness of the problem remains due to the undoubted negative impact of non-organic
enuresis on the child's development, psycho-emotional state and quality of life. There is a worldwide effort to
unify tactics for treating non-organic enuresis and to educate primary care physicians on the latest treatments
for this disorder. Thus, the purpose of this article is to review recent state-of-the-art scientific publications on
non-medicated and medication treatments for non-organic enuresis and their efficacy.
Keywords: inorganic enuresis, treatment methods, primary care.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
49
Neorganinės enurezės gydymo ypatumai
Rasa Kornelija Marozaitė
1
, Kotryna Tarasevičiūtė
1
, Eglė Astašauskaitė
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Neorganinė enurezė yra dažnas funkcinis sutrikimas vaikų populiacijoje. Epidemiologiniuose tyrimuose
nustatyta, kad šiai ligai yra būdingos savaiminės remisijos ir visiškas pasveikimas vaikui augant. Vis dėlto,
didelis problemos aktualumas išlieka dėl neabejotino neorganinės enurezės neigiamo poveikio vaiko raidai,
psichoemocinei būklei bei gyvenimo kokybei. Visame pasaulyje siekiama unifikuoti neorganinės enurezės
gydymo taktiką bei šviesti pirminės sveikatos priežiūros specialistus apie naujausius šio sutrikimo gydymo
metodus. Taigi, šio straipsnio tikslas yra apžvelgti naujausias šiuolaikines mokslines publikacijas apie
neorganinės enurezės nemedikamentinius ir medikamentinius gydymo metodus ir jų efektyvumą.
Raktažodžiai: neorganinė enurezė, gydymo metodai, pirminė sveikatos priežiūra.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
50
Įvadas
Neorganinė enurezė PSO 11-oje Tartautinėje ligų
klasifikacijoje yra apibrėžiama kaip dieną ir naktį
pasireiškiantis nevalingas šlapinimasis, kuris nėra
įprastas individo protiniam amžiui ir nėra sukeliamas
organinės patologijos. Šis sutrikimas yra
diagnozuojamas vaikams nuo 5 metų amžiaus, kuomet
pagal natūralią organizmo vystymosi eigą jau turėtų
būti pilnai susiformavęs šlapimo sulaikymo
mechanizmas [1]. Nevalingo šlapinimosi
pasireiškimas vaikystėje traktuojamas kaip liga, kai jo
epizodai pasireiškia mažiausiai tris mėnesius -
atsižvelgiant į vaikų amžių, jaunesniems nei 7 metų
vaikams bent du sykius per mėnesį, o 7 metų ir
vyresniems – bent vieną kartą per mėnesį [2].
Tarptautinė vaikų šlapinimosi sutrikimų draugija
(angl. International Children Continence Society)
išskiria 4 enurezės potipius: 1) monosimptominę
enurezę – kai vieninteliai simptomai yra nokturija ir
pasišlapinimas į lovą; 2) nemonosimptominę enurezę
– kai naktinius šlapimo nelaikymo epizodus lydi
dienos metu pasireiškiantys apatinių šlapimo takų
simptomai (šlapimo nesulaikymas, dažnas šlapinimas,
staigus noras šlapintis ir kt.) 3) pirminę – kai nėra
buvę ilgesnio nei 6 mėn. periodo, per kurį vaikas
nesišlapintų į lovą; 4) antrinę – kai enurezė pasireiškia
kartotinai, po 6 mėn. ar ilgiau trukusios simptomų
remisijos [3]. Remiantis atliktų epidemiologinių
tyrimų duomenimis, neorganinė enurezė yra
pakankamai dažnas sutrikimas vaikų populiacijoje. Ji
nustatoma 1.4 -28 proc. 6-12 metų vaikų visame
pasaulyje., o berniukai šia liga serga dvigubai dažniau
nei mergaitės [4, 5]. Atliktose studijose pastebėta, kad
enurezės paplitimas mažėja su amžiumi - nuo 25-30
proc. 5-erių metų amžiuje iki 9.4 proc. 9.5 metų
amžiuje [6, 7].
Vis dėlto, 0,5 proc. atvejų enurezė išlieka ir suaugus
[8].
Pastaruosius dešimtmečius visuotinis gydytojų ir
medicinos mokslininkų susidomėjimas neorganine
enureze, jos diagnostika bei gydymu tendencigai auga
[9]. Problemos aktualumą atspindi ne tik aukščiau
minėti epidemiologiniai rodikliai, bet ir ligos poveikis
vaiko psichologinei būklei bei raidai. Nors enurezė
nesukelia ryškaus fizinio diskomforto vaikystėje, ji
stipriai neigiamai veikia paciento ir jo tėvų gyvenimo
kokybę [10, 11]. Ši liga mažina vaiko pasitikėjimą
savimi, žeidžia jo savigarbą bei sukelia stresą tiek
pacientui, tiek jo šeimos nariams, taip darydama žalą
ir šeimos narių tarpusavio santykiams [12, 13].
Pasaulio sveikatos specialistų organizacijos reiškia
didelį susirūpinimą. Jų įkurta iniciatyva “Pasaulinė
Šlapinimosi į lovą diena” siekia didinti visuomenės
suvokimą enurezės tematika, o gydytojus - unifikuoti
šio sutrikimo gydymo metodus [14].
.Šiame straipsnyje apžvelgsime neorganinės enurezės
gydymo metodus ir principus.
NEMEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Elgesio Intervencijos
Pirmieji žingsniai diagnozavus neorganinę enurezę yra
paciento bei jo šeimos mokymas ir paprastų elgesio
intervencijų taikymas [15].
Gydytojas turėtų suteikti informaciją apie ligos dažnį
pasaulyje, didelę sėkmingo gydymo bei savaiminio
pasveikimo tikimybę, taip demistifikuodamas patį
sutrikimą ir sumažindamas paciento tėvų nerimą [9].
Be to, esant streso ir traumuojančio elgesio šeimoje
įtarimui, PSO rekomenduoja psichoedukuoti globėjus
apie vaikui skiriamų bausmių ir smurtinio elgesio žalą
[16].
PSO rekomendacijose minimas ir paprastų elgesio
intervencijų naudojimas [16]. Jų veikimas remiasi
galimybe, naudojant įvairias psichologines technikas,
išmokyti pacientą vis dar spontaniškai
nesusiformavusio reflekso ir taip sumažinti simptomų
pasireiškimo dažnį [17]. Egzistuoja platus spektras
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
51
tokių priemonių. Pavyzdžiui, rekomenduojama
formuoti vaiko skysčių vartojimo ir tualeto įgūdžius:
skatinti vaiką gerti daugiau skysčių dienos metu, skirti
pakankamai laiko nuėjimui į tualetą, sėdint tualete
atsipalaiduoti bei vengti šlapimo sulaikymo manevrų
ir kt [18].
Dar viena plačiai naudojama elgesio intervencija –
skatinimo sistema. Jos metu vaikas veda kalendorių,
kuriame už kiekvieną naktį be enuretinio epizodo,
gauna po žvaigždutę. Surinkęs atitinkamą žvaigždučių
skaičių, pacientas gauna iš tėvų norimą apdovanojimą
[15]. Ši motyvacinė terapija sumažina simptomų
pasireiškimą 70% atvejų, o 25% atvejų lemia visišką
pasveikimą[19]. Be to, kaip ir visos anksčiau minėtos
elgesio intervencijos, ji visiškai neturi neigiamo
šalutinio poveikio [17].
Taikant pirminį nemedikamentinį enurezės gydymą,
svarbu atsižvelgti į naujausias šio sutrikimo gydymo
gaires ir nebenaudoti neveiksmingų ar pacientą
žalojančių metodų. Remiantis Tarptautinės vaikų ir
paauglių psichiatrų asociacijos gairėmis,
neberekomenduojama enurezės gydymui skirti
anksčiau plačiai taikytų, tačiau nepasiteisinusių
elgesio intervencijų, tokių kaip: skysčių ribojimas,
paciento kėlimas pasišlapinti nakties metu ir kt [18].
Enurezės Žadintuvas
Tai yra elektroninis prietaisas, kuris reaguoja ir
pažadina vaiką sensoriui susilietus su šlapimu.
Pasaulyje naudojamos dvi pagrindinės šių prietaisų
grupės, besiskiriančios sensorių išdėstymu: vienų
žadintuvų sensoriai yra dedami lovoje po palomis ar
paklodėmis, tuo tarpu kitos grupės – fiksuojami tarp
dviejų gerai prie kūno priglundančių kelnaičių.
Skirtingi žadintuvai, pradėję veikti, skleidžia įvairius
garsus, o kai kurie jų ir vibruoja [20].
Enurezės žadintuvas yra pirmo pasirinkimo gydymo
metodas, turintis I lygio, A laipsnio ICI naudojimo
rekomendaciją [21].
Vis dėlto, reikia žinoti, kad jo gydymo efektas
nepasireiškia iš karto. Prietaisas turi būti naudojamas
kiekvieną naktį bent 2-3 mėnesius, kol vaikas
nebeapsišlapina 14 naktų iš eilės. Todėl prieš skiriant
gydymą enurezės žadintuvu reikėtų tėvus išsamiai
supažindinti su gydymo trukme, galimais sunkumais
dėl keliamo triukšmo bei motyvuoti visą šeimą tiksliai
laikytis naudojimosi instrukcijos. Gydytojas turėtų
stebėti pacientą eigoje nuo pat žadintuvo naudojimo
pradžios ir padėti spręsti su juo iškylančias problemas
[22].
Tęsiant gydymą pakankamą laiko periodą, pasiekiami
geri trumpalaikio ir ilgalaikio atsako rezultatai, o
recidyvų dažnis mažas [22, 15]. Atlikta 56 tyrimų
meta-analizė parodė, kad 66% pacientų, naudojusių
enurezės žadintuvą, nebesišlapino į lovą 14 naktų iš
eilės, kai tuo tarpu kontrolinėje grupėje,
negaunančioje jokio gydymo, enuretinių epizodų 14
naktų iš eilės neturėjo tik 4% vaikų. Be to, beveik
pusė tyrimuose dalyvavusių pacientų nebeturėjo
enuretinių epizodų net ir nustoję naudoti žadintuvą
[15, 23] .
Deja, statistinių tyrimų duomenys rodo, kad pacientai
dažnai linkę nesilaikyti gydymo nurodymų ir nutraukti
žadintuvo naudojimą [24, 25].
Dėl šios priežasties gydytojas turėtų nuspręsti, ar
gydymas enurezės žadintuvu yra tinkamas metodas
konkrečiai šeimai. Tais atvejais, jei vaikas ar jo
šeimos nariai nenori ir prieštarauja siūlomam
gydymui, kaip alternatyva skiriamas medikamentinis
gydymas desmopresinu [22].
MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Neorganinės enurezės gydymui naudojamos dvi
patvirtintą antienuretinį efektą turinčios vaistų grupės
– desmopresinas ir tricikliai antidepresantai [26].
Desmopresinas – tai sinteninis antidiuretinio hormono
vazopresino analogas. Jo veikimo mechanizmas
pasireiškia šlapimo gamybos inkstuose mažinimu.
Desmopresinas, kaip ir enurezės žadintuvas, turi I
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
52
lygio, A laipsnio ICI rekomendacijas ir yra pirmo
pasirinkimo priemonė enurezės gydymui [21].
Remiantis NICE rekomendacijomis gydytojas turėtų
pasiūlyti šį preparatą, jei paciento šeima pageidauja
greito gydymo efekto ar gydymas enurezės žadintuvu
yra neefektyvus ir nepriimtinas [20].
Egzistuoja skirtingos šio vaisto vartojimo formos –
desmopresiną galima įsigyti tabletėmis arba greitai
tirpstančio liofilizato pavidalu [21]. Pastaroji forma
yra rekomenduojama vaikams [27].
Tam, kad būtų pasiektas norimas terapinis efektas,
desmopresinas turi būti vartojamas kiekvieną vakarą
prieš einant miegoti bent 2-6 savaites. Jeigu gydymo
šiuo preparatu fone stebima teigiama būklės dinamika,
gydymas gali būti pratęsiamas papildomus 3 mėnesius
[15]. Svarbu informuoti paciento šeimą apie skysčių
ribojimą 1 valandą prieš ir 8 valandas po vaisto
pavartojimo, kadangi nesilaikant šių rekomendacijų
kyla šalutinio poveikio – hiponatremijos – grėsmė
[15].
Atsakingai laikantis pateiktų medikamento vartojimo
instrukcijų galimi geri rezultatai. Atliktų mokslinės
studijos duomenimis, desmopresino vartojimas
sumažino enuretinių epizodų dažnį 70% pacientų:
30% atvejų pasiektas absoliutus atsakas į gydymą ir
visiška ligos remisija, o 40% - atsakas buvo dalinis
[28]. Visgi, abejotinas šio efekto ilgaamžiškumas -
nutraukus desmopresino vartojimą tik 18-38 proc.
vaikų išliko remisijoje 6 mėnesius [29]. Dėl tos
priežasties, norint sumažinti enurezės recidyvų dažnį
rekomenduojama desmopresino vartojimą nutraukti
palaipsniui struktūriškai [30].
Tricikliai antidepresantai šiuolaikinėje
farmakoterapijoje naudojami tik kaip alternatyva
gydyti rezistentiškoms enurezės formoms. Tarptautinė
Šlapinimosi Sutrikimų draugija, NICE, PSO
nerekomenduoja skirti triciklių antidepresantų
įprastais enurezės atvejais dėl galimo jų kardiotoksinio
poveikio širdžiai [13, 31, 32, 33, 34]. Šios grupės
preparatų vartojimas svarstytinas tik nesant atsako į
išbandytas pirmos eilės gydymo priemones.
Įvairiuose moksliniuose tyrimuose nustatytas
naudingas triciklių antidepresantų( pvz. imipramino)
poveikis gydant enurezę, lydimą komorbidinių
psichiatrinių sutrikimų, tokių kaip: miego ar aktyvumo
ir dėmesio sutrikimai. Vis dėlto, šie enurezės potipiai
turėtų būti gydomi atitinkamų specialistų, o
bendrosios praktikos gydytojas turėtų susilaikyti nuo
imipramino skyrimo pacientui savo nuožiūra [21].
Literatūros sąrašas
1. ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics
[Internet]. Icd.who.int. 2020 [cited 4 March
2020]. Available from:
https://icd.who.int/browse11/l-
m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fenti
ty%2f1157749237. Published April 2019
2. DiBianco JM, Morley C, Al-Omar O. Nocturnal
enuresis: A topic review and institution
experience. Avicenna J Med. 2014 Oct;4(4):77-
86.
3. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco
I, Hoebeke P, et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function in
children and adolescents: update report from the
Standardization Committee of the International
Children's Continence Society. J Urol. 2014
Jun;191(6):1863-1865.e13.
4. Yousef KA, Basaleem HO, bin Yahiya MT.
Epidemiology of nocturnal enuresis in basic
schoolchildren in Aden Governorate, Yemen.
Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011 Jan;22(1):167-
73.
5. Su MS, Li AM, So HK, Au CT, Ho C, Wing
YK. Nocturnal enuresis in children: prevalence,
correlates, and relationship with obstructive
sleep apnea. J Pediatr. 2011 Aug;159(2):238-
42.e1.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
53
6. Sullivan S, Joinson C, Heron J. Factors
Predicting Atypical Development of Nighttime
Bladder Control. J Dev Behav Pediatr. 2015
Nov-Dec;36(9):724-33.
7. Byrd RS, Weitzman M, Lanphear NE, Auinger
P. Bed-wetting in US children: epidemiology and
related behavior problems. Pediatrics. 1996
Sep;98(3 Pt 1):414-9.
8. OHTOMO, Y. Nocturnal Enuresis and Other
Related Disorders in Children. Juntendo Medical
Journal 2017; 63(3), 195–200.
9. Haid B, Tekgül S. Primary and Secondary
Enuresis: Pathophysiology, Diagnosis, and
Treatment. Eur Urol Focus. 2017 04;3(2-3):198-
206.
10. Redsell SA, Collier J. Bedwetting, behaviour and
self-esteem: a review of the literature. Child Care
Health Dev. 2001 Mar;27(2):149-62.
11. Meydan EA, Civilibal M, Elevli M, Duru NS,
Civilibal N. The quality of life of mothers of
children with monosymptomatic enuresis
nocturna. Int Urol Nephrol. 2012 Jun;44(3):655-
9.
12. Muthu K, Kannan S, Muthusamy S, Sidhu P.
Sleep bruxism associated with nocturnal enuresis
in a 6-year-old child. Cranio. 2015 Jan;33(1):38-
41.
13. O'Flynn N. Nocturnal enuresis in children and
young people: NICE clinical guideline. Br J Gen
Pract. 2011 May;61(586):360-2.
14. Nerli R B. Bed wetting. Indian J Health Sci
Biomed Res 2018;11:103-4
15. Sinha R, Raut S. Management of nocturnal
enuresis - myths and facts. World J Nephrol.
2016 Jul 6;5(4):328-38.
16. World Health Organization. Guidelines for the
management of conditions specifically related to
stress. Geneva: WHO, 2013
17. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P.
Simple behavioural interventions for nocturnal
enuresis in children. Cochrane Database Syst
Rev. 2013 Jul 19;(7):CD003637.
18. JM Rey’s IACAPAP e-Textbook of Child and
Adolescent Mental Health. Rey JM & Martin A
(eds). Geneva: International Association for
Child and Adolescent Psychiatry and Allied
Professions, 2019
19. Reddy NM, Malve H, Nerli R, Venkatesh P,
Agarwal I, Rege V. Nocturnal Enuresis in India:
Are We Diagnosing and Managing Correctly.
Indian J Nephrol. 2017 Nov-Dec;27(6):417-26.
20. National Clinical Guideline Centre, (2010).
Nocturnal enuresis: The management of
bedwetting in children and young people .
London: National Clinical Guideline Centre.
Available from: [www.nice.org.uk]
21. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P,
Marschall-Kehrel D, Tekgul S. Practical
consensus guidelines for the management of
enuresis. Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):971-83.
22. Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A,
Homsy Y. Pediatric incontinence and clinical
management. Wiley-Blackwell; 2015
23. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm
interventions for nocturnal enuresis in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;
(2):CD002911.
24. Evans J, Malmsten B, Maddocks A, Popli HS,
Lottmann H, Rogahn D, et al. Randomized
comparison of long-term desmopressin and
alarm treatment for bedwetting. J Pediatr Urol.
2011 Feb;7(1):21-9.
25. Wolfish NM. Sleep/Arousal and enuresis
subtypes. J Urol. 2001 Dec;166(6):2444-7.
26. Ferrara P, Vena F, Basile MC, Ianniello F, Gatto
A. Focus on desmopressin and enuresis: a review
of literature. Minerva urologica e nefrologica =
The Italian journal of urology and nephrology
2016;68(1):14-9.
Journal of Medical Sciences. April 2, 2020 - Volume 8 | Issue 14. Electronic-ISSN: 2345-0592
54
27. Committee for Medicinal Products For Human
Use (2006) Reflection paper: formulations of
choice for the paediatric population. London.
Available at: www.emea.europa.eu.
28. Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig
S, Tekgül S, et al. Evaluation of and treatment
for monosymptomatic enuresis: a standardization
document from the International Children's
Continence Society. J Urol. 2010
Feb;183(2):441-7.
29. van Kerrebroeck PE. Experience with the long-
term use of desmopressin for nocturnal enuresis
in children and adolescents. BJU Int. 2002
Mar;89(4):420-5.
30. Marschall-Kehrel D, Harms TW, Albrecht K,
Shehadeh-Vetters S, Al-Saidi N, Al-Shurbaji M,
et al. Structured desmopressin withdrawal
improves response and treatment outcome for
monosymptomatic enuretic children. J Urol.
2009 Oct;182(4 Suppl):2022-6.
31. Tekgul S, Nijman R, Hoebeke P, Canning D,
Bower W, von Gontard A. Diagnosis and
Management of Urinary Incontinence in
Childhood. Available from:
http://www.ics.org/Publications/ICI_4/files-
book/Comite-9.pdf
32. World Health Organization. Guidelines for the
Management of Conditions Specifically Related
to Stress. Geneva: World Health Organization;
2013.
33. Tai TT, Tai BT, Chang YJ, Huang KH.
Experience Of Medical Treatment With
Desmopressin And Imipramine In Children With
Severe Primary Nocturnal Enuresis In Taiwan.
Res Rep Urol. 2019;11:283-9.
34. Lundmark E, Stenberg A, Hägglöf B, Nevéus T.
Reboxetine in therapy-resistant enuresis: A
randomized placebo-controlled study. J Pediatr
Urol. 2016 Dec;12(6):397.e1-397.e5.