Augustaityte Agne 1, Petrauskaite Ieva 1
1 Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Hepatic encephalopathy (HE) is one of the most common complications of severe acute or chronic hepatic diseases. The main pathogenetic mechanism is the entrance of neurotoxic substances into the systemic circulation and their passage through the blood-brain barrier due to hepatic insufficiency which results in inability to perform detoxification. This leads to the development of neurological symptoms such as mood instability, sleep disturbance, and even coma. The stage of HE is determined by the severity of the predominant symptoms, and is usually based on West-Haven criteria. The management of HE is combined and is aimed at liver function improvement, elimination or adjustment of causes of HE and reduction of neurotoxic substances production. Therefore, both conservative and invasive treatment methods are used. When inhibiting the formation of ammonia in the intestine, it is very important to pay attention to the patient’s diet, especially to the amount of protein in it. If necessary, the patient is given additional substances (vitamins, fluids). One of the most commonly used drugs for the treatment of HE is lactulose, the effectiveness of which has been proven by research. This non-absorbable disaccharide helps to remove nitrogen-containing compounds from the body by causing diarrhea, as well as lowering the intestinal pH and preventing the absorption of glutamine. The production of enteric toxins is significantly reduced by antibiotics. The most commonly used antibiotic is rifaximin, which has the least side effects and is suitable for long-term treatment. L-ornithine-L-aspartate promotes the synthesis of urea and glutamine and the elimination of ammonia from the body. Administration of zinc significantly reduces hyperammonemia as zinc reduces urea synthesis by acting as a cofactor. MARS or transjugular shunt embolization are interventional methods that are commonly used as adjuncts prior to liver transplantation.
Keywords: Hepatic encephalopathy, hepatic encephalopathy treatment, minimal hepatic encephalopathy.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
42
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (19), p. 42-49
Hepatic encephalopathy management: literature review
Augustaityte Agne
1
, Petrauskaite Ieva
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Hepatic encephalopathy (HE) is one of the most common complications of severe acute or chronic hepatic
diseases. The main pathogenetic mechanism is the entrance of neurotoxic substances into the systemic
circulation and their passage through the blood-brain barrier due to hepatic insufficiency which results in
inability to perform detoxification. This leads to the development of neurological symptoms such as mood
instability, sleep disturbance, and even coma. The stage of HE is determined by the severity of the
predominant symptoms, and is usually based on West-Haven criteria. The management of HE is combined
and is aimed at liver function improvement, elimination or adjustment of causes of HE and reduction of
neurotoxic substances production. Therefore, both conservative and invasive treatment methods are used.
When inhibiting the formation of ammonia in the intestine, it is very important to pay attention to the patient's
diet, especially to the amount of protein in it. If necessary, the patient is given additional substances (vitamins,
fluids). One of the most commonly used drugs for the treatment of HE is lactulose, the effectiveness of which
has been proven by research. This non-absorbable disaccharide helps to remove nitrogen-containing
compounds from the body by causing diarrhea, as well as lowering the intestinal pH and preventing the
absorption of glutamine. The production of enteric toxins is significantly reduced by antibiotics. The most
commonly used antibiotic is rifaximin, which has the least side effects and is suitable for long-term treatment.
L-ornithine-L-aspartate promotes the synthesis of urea and glutamine and the elimination of ammonia from
the body. Administration of zinc significantly reduces hyperammonemia as zinc reduces urea synthesis by
acting as a cofactor. MARS or transjugular shunt embolization are interventional methods that are commonly
used as adjuncts prior to liver transplantation.
Keywords: Hepatic encephalopathy, hepatic encephalopathy treatment, minimal hepatic encephalopathy.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
43
Hepatinės encefalopatijos gydymas: literatūros apžvalga
Augustaitytė Agnė
1
, Petrauskaitė Ieva
1
1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Hepatinė encefalopatija (HE) - viena iš dažniausiai pasitaikančių komplikacijų, kuri išsivysto pacientams,
sergantiems sunkia ūmine arba lėtine kepenų liga. Pagrindinis patogenezinis mechanizmas - neurotoksinių
medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką ir skverbimasis pro hematoencefalinį barjerą dėl kepenų funkcijos
sutrikimo ir nesugebėjimo atlikti detoksikacinę funkciją. Šie procesai lemia psichinių bei neurogeninių
simptomų atsiradimą, kurie pasireiškia nepastovia nuotaika ar sutrikusiu miegu, tačiau gali progresuoti iki
komos. HE stadija nustatoma pagal vyraujančių simptomų sunkumą, dažniausiai remiantis West-Haven
kriterijais. HE gydymas yra kompleksinis, jo tikslas - pagerinti kepenų veiklą, pašalinti HE sukeliančias
priežastis arba jas koreguoti ir sumažinti neurotoksinių medžiagų gamybą. Šios problemos sprendimui
pasitelkiami tiek konservatyvūs, tiek invaziniai gydymo metodai. Slopinant amoniako susidarymą žarnyne,
labai svarbu atkreipti dėmesį į paciento mitybą, ypač į baltymų kiekį maiste. Esant poreikiui, pacientui
skiriama papildomų medžiagų (vitaminų, skysčių). Vienas iš dažniausiai taikomų medikamentų HE gydyti
yra laktuliozė, kurios efektyvumas įrodytas moksliniais tyrimais. Šis neabsorbuojamas disacharidas padeda
pašalinti azoto turinčius junginius iš organizmo, sukeldamas viduriavimą, taip pat mažina žarnyno pH ir
trukdo pasisavinti glutaminą. Enterinių toksinų gamybą ženkliai sumažina antibiotikai, iš kurių dažniausiai
vartojamas rifaksiminas, turintis mažiausią nepageidaujamą poveikį ir tinkamas ilgalaikiam gydymui. L-
ornitino L-aspartatas skatina šlapalo ir glutamino sintezę bei amoniako pasišalinimą iš organizmo. Pacientams
skiriant cinko, reikšmingai sumažėja hiperamonemija, nes veikdamas kaip kofaktorius, cinkas sumažina
šlapalo sintezę. MARS ar transjugulinio šunto embolizacija yra intervenciniai metodai, kurie dažniausiai
taikomi kaip pagalbinės priemonės, padedančios sulaukti pagrindinio gydymo - kepenų transplantacijos.
Raktažodžiai: Hepatinė encefalopatija, hepatinės encefalopatijos gydymas, minimali hepatinė encefalopatija.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
44
1. Įvadas
Hepatinė encefalopatija (HE) - tai didelio
laipsnio ūmaus arba lėtinio kepenų funkcijos
nepakankamumo bei atlikto portosistemino
šuntavimo komplikacija, kuri pasireiškia kaip
neuropsichiatrinis sindromas. HE gali
manifestuoti subklinikiniais psichiatriniais ar/ir
neurologiniais simptomais ir požymiais,
pavyzdžiui, dėmesio sutrikimais, irzlumu,
apatija, kurie gali progresuoti iki dezorientacijos,
stuporo ir net komos. Pagal West-Haven
kriterijus, atsižvelgiant į vyraujančius
psichiatrinius ir neurologinius simptomus bei
požymius, jų sunkumą, HE skirstoma į I-IV
laipsnius. Atskirai išskiriama ir minimali HE
(subklinikinė), kai HE nepasireiškia
neuropsichiatrine simptomatika, tačiau atsiranda
pokyčių atliekant psichometrinius testus. HE taip
pat gali būti skirstoma į ,,slaptą” (angl. covert),
įtraukiant I laipsnio HE kartu su minimalia
hepatine encefalopatija, bei ,,aiškią” (angl.
overt), kurią atspindi II-IV HE laipsniai [1, 2].
Klinikinių HE požymių ir simptomų atsiradimo
patogeneziniai mechanizmai vis dar nėra iki galo
žinomi, tačiau labiausiai paplitusi patogenezės
teorija, kuri teigia, kad amoniakas veikia kaip
neurotoksinas, sukeliantis smegenų edemą.
Enterocitai amoniaką sintetina iš glutamino
virškinamajame trakte, tačiau esant sutrikusiai
kepenų funkcijai, didžioji dalis negali būti
suskaidoma iki šlapalo, todėl kaupiasi kraujyje.
Sergant kepenų ligomis, padidėja
hematoencefalinio barjero pralaidumas, todėl
neurotoksinės medžiagos gali lengvai jį praeiti ir
sukelti astrocitų brinkimą. Makroskopiškai šie
pokyčiai matomi kaip smegenų edema. Manoma,
kad smegenų brinkimas gali vykti dėl įvairių
priežasčių, pavyzdžiui, osmoliariškumo
padidėjimo, astrocitams verčiant amoniaką į
glutaminą, veikiant glutamino sintetazei,
akvaporino-4 kanalų skaičiaus padidėjimo
astrocituose arba amoniako tiesioginio poveikio
neuronų elektriniam aktyvumui [3 - 5].
Hepatinė encefalopatija, ypač aukšto laipsnio, vis
dar išlieka rimta klinikine problema. Atlikti
tyrimai rodo, kad III-IV laipsnio ,,aiški” HE,
esant dekompensuotai kepenų cirozei, pasižymi
didesniu mirštamumu lyginant su ,,slapta” HE
[6]. Pacientų, sergančių HE, mirštamumas po
kepenų transplantacijos yra didesnis nei
neturinčių HE simptomatikos ir požymių [7].
Hospitalizacijos dažnis dėl šio patologijos vis dar
išlieka didelis. Buvo pastebėta, kad išrašant
pacientus iš ligoninės, daugumai nebuvo
paskirtas adekvatus HE gydymas [8]. Teisingas
gydymo taktikos ir HE pasikartojimų
profilaktikos taikymas padėtų sumažinti HE
sergančių pacientų mirštamumą prieš ir po
kepenų transplantacijos bei hospitalizacijos
dažnį.
2. Konservatyvūs HE gydymo metodai
2.1. Dieta
Senesnėje literatūroje buvo teigiama, kad
pacientams, sergantiems HE, turėtų būti taikoma
dieta su itin mažu baltymų kiekiu. Tačiau šios
dietos neefektyvumą įrodo 2005 metais
Gheorghe L. ir kitų mokslininkų atliktas atviras
tyrimas (angl. Open label trial), kurio metu
pacientams su HE buvo skiriama daug kalorijų ir
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
45
baltymų turinti dieta. Gauti rezultatai, t.y.
sumažėjęs HE laipsnis, leido padaryti išvadą, kad
griežta dieta su itin mažu baltymų kiekiu yra
nebūtina [9]. 2016 metais Maharishi S.ir jo
kolegų atliktas randomizuotas tyrimas, kuris
remiasi Gheorghe L. ir kitų mokslininkų atlikto
tyrimo išvadomis, teigė, kad pacientams su
minimalia HE skiriant daug daržovių turinčią ir
kazeinu praturtintą dietą ženkliai pagerėjo su
sveikata susijusi gyvenimo kokybė, sumažėjo HE
laipsnis ir hospitalizacijų skaičius [10]. Šiuo
metu sveikatos organizacijos, rengiančios
naujausias gydymo, mitybos ir slaugos gaires
pacientams, sergantiems kepenų ligomis,
rekomenduoja įvairias, tačiau tarpusavyje
minimaliai besiskiriančias mitybos normas,
kurios užtikrintų HE sergančių asmenų poreikius.
Rekomenduojamas kalorijų poreikis šiems
pacientams yra 35–45 kcal/kg/d, o baltymų kiekis
- 1,2–1,5 g/kg/d. Kartu, esant reikalui, skiriami B
grupės vitaminai bei atstatoma skysčių ir
elektrolitų pusiausvyra. Taip pat šiems
pacientams rekomenduojama reguliariai
maitintis, vengti ilgų badavimo periodų [9].
2.2. Neabsorbuojami disacharidai
Laktuliozė - dažniausiai HE gydymui vartojamas
medikamentas, priskiriamas neabsorbuojamiems
disacharidams (ND). Laktuliozę bei kitus ND
suskaido žarnyno mikroflora. Veikdami kaip
vidurius laisvinantys preparatai, jie padeda
pašalinti azoto turinčius junginius, didindami
osmoliariškumą žarnyno spindyje bei
rūgštindami žarnyno terpę. Šie procesai leidžia
sumažinti amoniaką sintetinančių bakterijų
žarnyne aktyvumą [11, 12]. Kadangi laktuliozė ir
kiti ND nėra absorbuojami žarnyne, jie
dažniausiai nesukelia nepageidaujamų reiškinių,
tačiau priklausomai nuo vaisto dozės galimas
pilvo pūtimas, viduriavimas ar kiti nežymūs
sutrikimai [11]. ND paprastai naudojami
peroraliai sirupo pavidalu, o esant III-IV laipsnio
HE galimas rektalinis skyrimo būdas. Vaistų
dozavimas priklauso nuo pasituštinimo dažnio,
išmatų kiekio ir pobūdžio: tinkama dozė yra
tuomet, kai pacientas pasituština 2-4 kartus
minkštomis, beformėmis išmatomis [11]. ND yra
pakankamai pigūs, prieinami vartojimui bei
efektyvūs esant tiek ,,slaptai”, tiek ,,aiškiai” HE.
Jie mažina mirštamumą, todėl dažnai naudojami
kaip pirmo pasirinkimo priemonė HE gydymui
[12]. Vis dėlto, po atlikto portosisteminio
šuntavimo atsiradusiai HE gydyti laktuliozė
neturėtų būti vartojama [3].
2.3. Antibiotikai
Gydant ūmią HE ar siekiant išvengti
pasikartojimų, blogai besirezorbuojantys
peroraliniai antibiotikai yra efektyvus gydymo
metodas. Šių vaistų pagrindinis tikslas yra
sumažinti amoniako gamybą, veikiant
mikroorganizmų, turinčių fermentą ureazę,
aktyvumą. Siekiant geresnių gydymo rezultatų,
antibiotikai dažnai vartojami kartu su laktulioze.
Vienas iš vaistų, kuriuo daug metų buvo gydomi
pacientai, sergantys HE, yra neomicinas - blogai
besirezorbuojantis aminoglikozidas. Šio vaisto
efektyvumas prilygsta gydymui laktulioze, tačiau
atlikti tyrimai parodė, kad ilgalaikiam gydymui
šis vaistas nėra tinkamas dėl nepageidaujamo
poveikio, siejamo su ototoksiškumu ir
nefrotoksiškumu [13,14]. Kiti antibiotikai,
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
46
vartojami gydant HE, yra metronidazolis ir
vankomicinas, kurių efektyvumas buvo įrodytas
klinikiniuose tyrimuose [14]. Šie vaistai
nepasižymi ototoksiškumu ir nefrotoksiškumu
lyginant su neomicinu. Tačiau nurodoma, kad
metronidazolis yra neurotoksiškas, o
vankomicino vartojimas yra sietinas su didesniu
bakterijų atsparumo išsivystymu [14].
2.4. Rifaksiminas
Rifaksiminas - pusiau sintetinis rifamicino
derivatas, kuris yra minimaliai absorbuojamas į
kraujotaką ir priklauso plataus veikimo spektro
antibiotikams [15]. Dažnai vartojamas laktuliozei
atspariai HE gydyti, lyginant su kitais
antibiotikais turi mažesnį nepageidaujamą
poveikį [16]. Atliktame randomizuotame,
dvigubai aklame tyrime, kuris buvo publikuotas
žurnale ,,The American Journals of
Gastroenterology’’ 2018 metais spalio mėnesio
leidime, teigiama, kad, vartojant rifaksiminą
550mg du kartus per dieną kartu su laktulioze,
ženkliai sumažėjo HE pasikartojimų dažnis
lyginant su placebo grupe, kuri gavo tik
laktuliozę [17].
2.5. Cinkas
Pacientams, sergantiems HE, dažnai nustatomas
cinko trūkumas. Verčiant amoniaką ir
aminorūgštis į šlapalą kepenyse bei
skersaruožiuose raumenyse, šis mikroelementas
veikia kaip kofaktorius, todėl kai kuriems
pacientams cinko papildų vartojimas reikšmingai
sumažina hiperamonemiją [8, 18]. Trumpalaikis
cinko vartojimas, kartu skiriant kitų
medikamentų, palengvina HE sukeliamus
simptomus net ir tiems pacientams, kuriems
nepadeda gydymas laktulioze [18]. Cinko
papildai statistiškai reikšmingai sumažina
hiperamonemiją tik esant antro ar žemesnio
laipsnio HE, o jų vartojimas esant aukštesnio
laipsnio HE nėra akcentuojamas [19].
2.6. L-ornitino L-aspartatas
L-ornitino L-aspartatas (LOLA) yra sudėtinė
druska, kuri sumažina hiperamonemiją,
skatindama šlapalo sintezę kepenyse bei
glutamino sintezę skersariuožiuose raumenyse.
Atliktos metaanalizės parodė, jog esant ,,aiškiai”
ūmiai ar lėtinei HE, išsivysčiusiai dėl kepenų
cirozės, peroraliai ar intraveniškai vartotas
LOLA efektyviai palengvino neurologinius ir
psichinius simptomus jau po savaitės. Tačiau
rezultatai prieštaringi minimalios hepatinės
encefalopatijos atžvilgiu [20]. LOLA galima
vartoti ir atskirai, ir kartu su laktulioze.
2.7. Šakotosios aminorūgštys
Pastebėta, kad pacientų, kuriems kepenų cirozė
komplikavosi HE, kraujyje randama sumažėjusi
šakotųjų aminorūgščių (AR) bei padidėjusi
aromatinių AR koncentracija. Daugybė
metaanalizių parodė, kad šakotųjų AR vartojimas
turi teigiamą poveikį HE sergantiems
pacientams, nes sumažina simptomų ir požymių
pasireiškimo laipsnį. Kita vertus, vartojant
šakotąsias AR kartu su laktulioze ar neomicinu,
reikšmingo efekto HE eigai nebuvo stebėta. Taip
pat nėra duomenų, jog šakotosios AR mažina HE
sergančiųjų mirštamumą. Nors gyvybei
pavojingų nepageidaujamų reiškinių nebuvo
stebėta, kai kuriems pacientams šakotųjų AR
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
47
vartojimas sietinas su didesniu pykinimu bei
viduriavimu [21].
2.8. Probiotikai
Probiotikai - gerųjų bakterijų papildai, kurie
teigiamai keičia žarnyno mikrobiotos sudėtį,
todėl galimai veikia amoniaką sintetinančias
bakterijas, tačiau rezultatai prieštaringi. Kinijoje
atliktas tyrimas parodė, kad probiotikai
minimalios HE atveju ženkliai sumažina
amoniako koncentraciją kraujyje ir gerina
pacientų kognityvinę funkciją [22, 23]. Taip pat
nurodoma, kad probiotikų vartojimas gali
atitolinti ,,aiškios” HE išsivystymą [23]. Tačiau
kitoje metaanalizėje pateiktos išvados teigė, kad
vis dėlto probiotikai nesumažina amoniako
koncentracijos kraujyje [22, 23].
3. Intervenciniai HE gydymo metodai
3.1. Perkutaninė transjuguliarinio
intrahepatinio portosisteminio šunto
embolizacija
Transjuguliarinio intrahepatinio portosisteminio
šuntavimo (TIPS) viena iš komplikacijų yra HE
išsivystymas ar jos epizodų padažnėjimas, todėl
esant pasikartojantiems HE epizodams gali būti
tikslinga perkutaniškai embolizuoti TIPS. Du
dideli retrospektyviniai tyrimai parodė, jog
medikamentams atspari, pasikartojanti
portosisteminio šunto sukelta HE pacientams
artimiausiu metu gali visiškai išnykti
embolizavus TIPS, o procedūros metu tik labai
retais atvejais išsivysto komplikacijos [8]. Vis
dėlto, TIPS embolizacija pacientams,
sergantiems kepenų ciroze, išlieka susijusi su
didesne portinės hipertenzijos, pakartotinio
ascito bei stemplės varikozinio kraujavimo
rizika, todėl kiekvienu atveju turėtų būti
apsvarstomas procedūros naudos ir žalos
santykis. Šiuo metu vis dar nėra tiksliai apibrėžta,
kokie pacientai yra tinkamiausi TIPS
embolizacijai [24].
3.2. MARS
Molekules absorbuojanti recirkuliuojanti sistema
- tai ekstrakorporinės detoksikacijos metodas,
dažnai skiriamas kaip pagalbinis gydymas
sunkios būklės pacientams, siekiant prailginti
gyvenimo trukmę ir sulaukti kepenų
transplantacijos. Šis metodas pagrįstas albuminą
prisijungiančių ir vandenyje tirpių toksinių
medžiagų selektyviu pašalinimu iš kraujotakos.
Taikant MARS buvo pastebėta, kad padidėja
kraujagyslių sienelių pasipriešinimas, vidutinis
arterinis spaudimas, deguonies suvartojimas
smegenyse ir kraujo pritekėjimas į jas, todėl HE
sergančio paciento būklė ženkliai pagerėja [25].
3.3. Kepenų transplantacija
Pacientams, sergantiems sunkia kepenų cirozės
forma ir išsivysčius HE, vienintelis efektyvus
gydymo būdas yra kepenų persodinimo
operacija. Pacientai į kepenų transplantacijos
sąrašus yra įtraukiami atsižvelgiant į MELD
(angl. Model End-Stage Liver Disease) skalės
balus, kurie apskaičiuojami atsižvelgiant į
kreatinino, bendro bilirubino, natrio
koncentraciją kraujyje, INR, taip pat nurodant, ar
pacientui atliekama dializė. Tačiau šis kriterijus
nėra tikslus, nes pacientas, turintis žemą MELD
balą, gali sirgti sunkia HE forma, todėl jiems
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
48
nebus suteikta pirmenybė kepenų
transplantacijos sąraše. Šiuo metu lėtinis kepenų
nepakankamumo (angl. CLIF - chronic liver
failure) konsorciumas sukūrė ir validavo naują
balų skaičiavimo sistemą, kuriai reikalingas
tolimesnis įvertinimas prieš įtraukiant į klinikinę
organų paskirstymo sistemą [16]. Tačiau
nepaisant šio gydymo metodo efektyvumo, kai
kuriems pacientams po operacijos išsivysto
postransplantacinė HE, kurios tiksli etiologija
nėra aiški ir kelia daug klausimų mokslininkams.
Literatūros šaltiniai
1. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J,
Ferenci P, Mullen K, Weissenborn K and Wong
P. Hepatic encephalopathy in chronic liver
disease: 2014 Practice Guideline by the
American Association for the Study of Liver
Diseases and the European Association for the
Study of the Liver. Hepatology 2014; 60(2): 715-
735.
2. Weissenborn K. Hepatic Encephalopathy:
Definition, Clinical Grading and Diagnostic
Principles. Drugs 2019; 79(S1): 5-9.
3. Ferenci P. Hepatic encephalopathy.
Gastroenterology Report 2017; 5(2): 138-147.
4. Elwir S and Rahimi R. Hepatic Encephalopathy:
An Update on the Pathophysiology and
Therapeutic Options. Journal of Clinical and
Translational Hepatology 2017; 5(2): 142–151.
5. Aldridge D, Tranah E. and Shawcross D.
Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy: Role of
Ammonia and Systemic Inflammation. Journal of
Clinical and Experimental Hepatology 2015; 5:
S7-S20.
6. Stewart C, Malinchoc M, Kim W and Kamath P.
Hepatic encephalopathy as a predictor of survival
in patients with end-stage liver disease. Liver
Transplantation 2007; 13(10): 1366-1371.
7. Wong R, Aguilar M, Gish R, Cheung R. and
Ahmed A. The impact of pretransplant hepatic
encephalopathy on survival following liver
transplantation. Liver Transplantation 2015;
21(7): 873-880.
8. Leise M, Poterucha J, Kamath P and Kim W.
Management of Hepatic Encephalopathy in the
Hospital. Mayo Clinic Proceedings 2014; 89(2):
241-253.
9. Shaw J, Tate V, Hanson J, et al. What Diet
Should I Recommend My Patient with Hepatic
Encephalopathy? Current Hepatology Reports
2020; 19: 13–22.
10. Gheorghe L, Iacob R, Vadan R, Iacob S,
Gheorghe C. Improvement of hepatic
encephalopathy using a modified high-calorie
high-protein diet. Rom J Gastroenterol. 2005; 14:
231–8.
11. Patidar K and Bajaj J. Covert and Overt Hepatic
Encephalopathy: Diagnosis and Management.
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;
13(12): 2048-2061.
12. Kornerup L, Gluud L, Vilstrup H and Dam G.
Update on the Therapeutic Management of
Hepatic Encephalopathy. Current
Gastroenterology Reports 2018: 20(5).
13. Falavigna M, Kieling C, Wolff FH, Medeiros
LRF, Cheinquer H. Antibiotics for hepatic
encephalopathy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2017; Issue 7. Art. No.:
CD006314; DOI:
10.1002/14651858.CD006314.pub2.
Journal of Medical Sciences. November 30, 2020 - Volume 8 | Issue 19. Electronic - ISSN: 2345-0592
49
14. Ferenci P. Hepatic encephalopathy in adults:
Treatment. UpToDate [Internet]. UpToDate;
2020 [cited 9 June 2020]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/hepatic-
encephalopathy-in-adults-treatment.
15. Kang S, Lee Y, Lee J, Nam J, Chang Y, Cho H et
al. Rifaximin treatment is associated with
reduced risk of cirrhotic complications and
prolonged overall survival in patients
experiencing hepatic encephalopathy.
Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2017;
46(9): 845-855.
16. Kaji K, Nishimura N, Moriya K, Yoshiji H.
Treatment of Hepatic Encephalopathy. In: Obara
K. (eds) Clinical Investigation of Portal
Hypertension. Singapore: Springer; 2019. pp.
533-541.
17. Flamm S, Bajaj J, Heimanson Z, Neff G. Efficacy
and Safety of Rifaximin Treatment for Reducing
the Risk of Overt Hepatic Encephalopathy by
Baseline Hepatic Impairment. Gastroenterology
2019; 156(6): S-113.
18. Chavez-Tapia N, Cesar-Arce A, Barrientos-
Gutiérrez T, Villegas-López F, Méndez-Sanchez
N and Uribe M. A systematic review and meta-
analysis of the use of oral zinc in the treatment of
hepatic encephalopathy. Nutrition Journal 2013;
12(1): 74.
19. Shen Y, Chang Y, Fang C and Lin Y. Zinc
supplementation in patients with cirrhosis and
hepatic encephalopathy: a systematic review and
meta-analysis. Nutrition Journal 2019; 18(1): 34.
20. Butterworth R and McPhail M. l-Ornithine l-
Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy
in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled
Trials and Meta-Analyses. Drugs 2019; 79(S1):
31-37.
21. Gluud L, Dam G, Les I, Marchesini G, Borre M,
Aagaard N and Vilstrup H. Branched-chain
amino acids for people with hepatic
encephalopathy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2017; 5: CD001939.
22. Xia X, Chen J, Xia J, Wang B, Liu H, Yang L,
Wang Y and Ling Z. Role of probiotics in the
treatment of minimal hepatic encephalopathy in
patients with HBV-induced liver cirrhosis.
Journal of International Medical Research 2018;
46(9): 3596-3604.
23. Xu J, Ma R, Chen L, Zhao L, Chen K and Zhang
R. Effects of probiotic therapy on hepatic
encephalopathy in patients with liver cirrhosis: an
updated meta-analysis of six randomized
controlled trials. Hepatobiliary & Pancreatic
Diseases International 2014; 13(4): 354-360.
24. Lynn AM, Singh S, Congly SE, et al.
Embolization of portosystemic shunts for
treatment of medically refractory hepatic
encephalopathy. Liver Transpl 2016; 22: 723–
731.
25. García Martínez J, Bendjelid K. Artificial liver
support systems: what is new over the last
decade? Annals of Intensive Care 2018; 8: 109.