Eimantas Dumskis¹

¹Faculty of Medicine, Vilnius University

Abstract

Left renal vein nutcracker syndrome is defined as the compression of this vein between the abdominal aorta and superior mesenteric artery when these two forms an edgy angle. Other anatomical variations may also occur. Most often clinical symptoms of the nutcracker syndrome begin with unilateral hematuria, pain, dilatation of gonadic veins and orthostatic proteinuria in young adults or later in life. The nutcracker syndrome is diagnosed when all the other causes of hematuria are rejected. When this diagnosis is suspected, primary evaluation of the patients should include throughout physical examination, most common symptoms, their course, the severity of disorders and possible complications. Retrograde venography is held as a gold standard when diagnosing the nutcracker syndrome, however, not always this method alone can clarify the case. Treatment of this syndrome mostly depends on the patients’ age and the severity of the symptoms.

Keywords: left renal vein, nutcracker syndrome, diagnosis, treatment.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

142

Medical Sciences 2020 Vol. 8 (17), p. 142-149

Diagnostics and treatment of the left renal vein nutcracker

syndrome: a literature review

Eimantas Dumskis

1

1

Faculty of Medicine, Vilnius University

Abstract

Left renal vein nutcracker syndrome is defined as the compression of this vein between the abdominal aorta

and superior mesenteric artery when these two forms an edgy angle. Other anatomical variations may also

occur. Most often clinical symptoms of the nutcracker syndrome begin with unilateral hematuria, pain,

dilatation of gonadic veins and orthostatic proteinuria in young adults or later in life. The nutcracker syndrome

is diagnosed when all the other causes of hematuria are rejected. When this diagnosis is suspected, primary

evaluation of the patients should include throughout physical examination, most common symptoms, their

course, the severity of disorders and possible complications. Retrograde venography is held as a gold standard

when diagnosing the nutcracker syndrome, however, not always this method alone can clarify the case.

Treatment of this syndrome mostly depends on the patients’ age and the severity of the symptoms.

Keywords: left renal vein, nutcracker syndrome, diagnosis, treatment.

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

143

Kairio inksto venos suspaudimo sindromo diagnostika ir

gydymas: literatūros apžvalga

Eimantas Dumskis

1

1

Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas

Santrauka

Kairio inksto venos suspaudimo sindromas (angl. nutcracker syndrome) yra laikomas tuomet, kai ši vena yra

spaudžiama tarp pilvo aortos ir viršutinės pasaito arterijos, kai tarp šių dviejų arterijų susidaro per mažas

kampas, nors galimos ir kitos anatominės variacijos. Dažniausiai kairio inksto suspaudimo sindromo klinika

prasideda nuo tos pačios pusės hematurijos, skausmo, lytinių liaukų venų išsiplėtimo bei ortostatinės

proteinurijos ankstyvoje jaunystėje ar vėliau gyvenime. Šis sindromas diagnozuojamas tuomet, kai atmetamos

visos kitos galimos hematurijos priežastys. Pirminis paciento įvertinimas, įtariant šią patologiją, turėtų apimti

detalų fizinį ištyrimą, dažniausiai pasitaikančius simptomus, jų eigą, sutrikimų sunkumą ir galimai įvykusias

komplikacijas. Diagnozuojant kairės inksto venos suspaudimo sindromą retrografinė venografija yra laikoma

auksiniu standartu, kuris leidžia patvirtinti diagnozę, tačiau, ne visuomet tik šio tyrimo užtenka. Gydymo

taktikos pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus bei simptomų sunkumo.

Raktažodžiai: kairio inksto vena, suspaudimo sindromas, diagnostika, gydymas.

Įvadas

Kairio inksto venos suspaudimo

sindromas (angl. nutcracker syndrome) yra

laikomas tuomet, kai ši vena yra spaudžiama tarp

pilvo aortos ir viršutinės pasaito arterijos, kai tarp

šių dviejų arterijų susidaro per mažas kampas, nors

galimos ir kitos anatominės variacijos (1). Šio

sindromo yra trys tipai: kai kairio inksto vena yra

spaudžiama tarp pilvo aortos ir viršutinės pasaito

arterijos, tai vadinama priekiniu suspaudimo

sindromu; kai kairio inksto vena keliauja už aortos

ir yra spaudžiama tarp jos ir stuburo slankstelių –

užpakalinis; o kuomet kairio inksto vena išeina

dvejomis šakomis ir apgaubia aortą bei yra

spaudžiama – apsukinis (2). Esant šiam sindromui,

dėl spaudimo išsiplečia kairės inksto venos

distalinis galas, vystosi hipertenzija, ir prasideda

kairio šono skausmas, atsiranda inkstų, dubens,

šlapimtakių bei gonadų venų išsiplėtimas (3). Taip

pat kliniškai gali pasireikšti ir protarpinė

hematurija, formuotis kolateralinė kraujotaka bei

lytinių liaukų venų refliuksas (4). Teorijos dėl šio

sindromo atsiradimo apima atipinę kairę inksto

padėtį, nenormaliai aukštą kairės inksto venos eigą

bei nenormalų viršutinės pasaito arterijos

atsišakojimą nuo pilvo aortos (5). Šios literatūros

apžvalgos tikslas yra apibendrinti svarbiausius

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

144

duomenis apie kairio inksto venos suspaudimo

sindromą ir įvertinti diagnostikos bei gydymo

efektyvumą.

Epidemiologija

Kairio inksto venos suspaudimas pirmą

kartą literatūroje aprašytas dar 1950 metais (6). Jau

tuomet akcentuota, jog šis sindromas pasitaiko

dažniau jaunoms moterims, kuomet pirmą kartą

pastebima hematurija ar lytinių liaukų venų

išsiplėtimas. Kai kurie autoriai šio sindromo

atsiradimą sieja su asteniniu kūno sudėjimu bei

aukštesniu nei vidutiniu ūgiu, kuomet mažas

retroperitoninio tarpo riebalų kiekis leidžia kairiam

inkstui laisviau judėti ir taip kairio inksto vena

išsitempia kartu pilvo aortai ją spaudžiant (7). Tad

didesnis retroperitoninio tarpo riebalų kiekis

sąlygoja kraujagyslių atsiskyrimą ir mažina kairio

inksto venos spaudimą (5). Kitos priežastys,

apimančios kairio inksto venos suspaudimą, gali

būti kasos neoplazijos, paraaortinė

limfadenopatija, retroperitoninio tarpo navikiniai

procesai, pilvo aortos aneurizma, ar spaudžiantis

fibrolimfatinis audinys (8). Tačiau ne visuomet

esant kairio inksto venos suspaudimo anatominiam

vaizdui kartu gali pasireikšti ir klinikiniai šio

sindromo simptomai, tad toks anatominis vaizdas

būtų traktuotas kaip normalus ar susijęs su kita

patologija (9). Išsiplėtusi kairio inksto vena

kompiuterinės tomografijos ar ultragarsinio tyrimo

metu gali būti randama iki 72 % žmonių, kurie

nesiskundžia jokiais simptomais (10). Dėl to kairio

inksto venos suspaudimo sindromu turėtų būti

vadinami tie atvejai, kurie atspindi tiek klinikines,

tiek anatomines – morfologines ypatybes (9).

Klinika

Dažniausiai kairio inksto suspaudimo

sindromo klinika prasideda nuo tos pačios pusės

hematurijos, skausmo, lytinių liaukų venų

išsiplėtimo bei ortostatinės proteinurijos

ankstyvoje jaunystėje ar vėliau gyvenime (11,12).

Šio sindromo hematurijos atsiradimas siejamas su

padidėjusiu spaudimu venose, dėl kurio plyšta

smulkios plonasienės venos (13). Gali būti tiek

mikrohematurija, tiek makrohematurija, dažnai

išsivystant ir anemijai dėl kurios reikalingi kraujo

perpylimai (14). Tačiau hematurija gali pasireikšti

ne visada ir jos nebūvimas neatmeta klinikinės

sindromo diagnozės (15). Yra pastebimi ir du

diagnozės nustatymo amžiaus pikai: pirmasis, dar

prieš 10 metų amžių, o antrasis – tarp 20 ir 30 metų

amžiaus (16). Dažnesnis sergamumas fiksuojamas

moterų tarpe, antrame amžiaus pike, kuris siejamas

su lytinių liaukų venų disfunkcija po nėštumo

laikotarpio (17). Dėl šios kairio inksto venos

patologijos didėja spaudimas venoje ir tai sukelia

veninio kraujo refliuksą, kuris gali būti apatinių

galūnių varikozių ar varikocelės vyrams

priežastimi (18). Galimi ne tik vietiniai –

kraujagysliniai ar kairio inksto disfunkcijos šio

sindromo pasireiškimai, bet ir sisteminiai

požymiai, tokie kaip galvos skausmas, skausmas

kairiame šone ar nugaroje ar tachikardija (19).

Diagnostika

Kairio inksto venos suspaudimo

sindromas (angl. nutcracker syndrome)

diagnozuojamas tuomet, kai atmetamos visos kitos

galimos hematurijos priežastys. Pirminis paciento

įvertinimas, įtariant šią patologiją, turėtų apimti

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

145

detalų fizinį ištyrimą, dažniausiai pasitaikančius

simptomus, jų eigą, sutrikimų sunkumą ir galimai

įvykusias komplikacijas (9).

Dvigubas skenavimas (angl. Duplex

scanning) turėtų būti pirmo pasirinkimo tyrimas

įtariant kairio inksto venos suspaudimo sindromą.

Įvairių autorių duomenimis šio tyrimo jautrumas

yra 69 – 90 % bei specifiškumas 89 – 100 %

atitinkamai (9,20). Svarbus ir spaudimo gradiento

matavimas, kuris gaunamas naudojant dvigubo

skenavimo techniką matuojant tėkmės greitį tarp

kairės inksto venos ir apatinės tuščiosios venos.

Paprastai populiacijoje beveik nebūna šio

spaudimo gradiento (gali svyruoti apie 1 mmHg),

tačiau jeigu yra išmatuojamas bent 3 mmHg

skirtumas tarp kairės inksto venos ir apatinės

tuščiosios venos – galima diagnozuoti kairės inksto

venos suspaudimo sindromą (4). Tačiau šiam

sindromui ir jo klinikai tęsiantis ilgą laiką gali

susidaryti periferinių venų disfunkcija ar

kolateralinė kraujotaka, kuri maskuos spaudimo

gradientą ir jo pakitimai nebus pastebimi (21).

Kompiuterinės tomografijos su

angiografija tyrimo metu kartais kairio inksto

venos suspaudimas randamas atsitiktinai (22). Be

įprastų anatominių – morfologinių radinių, galima

stebėti ir kontrasto tėkmės pagreitėjimą esant kairio

inksto venos suspaudimo sindromui. Taip pat

įvertinamos ir kitos venos, kurios suteka į kairio

inksto veną – taip įvertinama kolateralių būklė ir

nustatoma, ar procesas dekompensuotas (4). Esant

šiam sindromui, galimi įvairūs charakteringi

radiniai kompiuterinės tomografijos tyrimo metu:

kairės inksto venos distalinio galo išsiplėtimas,

priklausomai nuo suspaudimo sunkumo; kairės

inksto venos trikampis susiaurėjimas ties

aortomesenteriniu išsišakojimu, priklausomai nuo

suspaudimo sunkumo; padidėjęs kairės inksto

venos spindžio santykis tarp inksto vartų ir

aortomesenterinio išsišakojimo; kampas tarp pilvo

aortos ir viršutinės pasaito arterijos mažesnis nei 41

⁰; platus kolateralinės kraujotakos veninis tinklas

(23). Taip pat kompiuterinės tomografijos tyrimas

atliekamas greičiau negu magnetinio rezonanso

tyrimas ar retrogradinė venografija (24).

Magnetinio rezonanso tomografija su

angiografija pasižymi puikia minkštųjų audinių bei

kraujagyslių vizualizacija, kas leidžia tiksliai

įvertinti galimą kairės inksto venos suspaudimo

sindromo būvimą (25). Radiniai ir diagnostiniai

kriterijai panašūs į kompiuterinės tomografijos

tyrimo radinius. yra Šio tyrimo privalumai tokie,

jog nėra radiacijos ir galimos įvairios sekų vaizdai

(26).

Retrogradinė venografija yra invazinis

tyrimo metodas, kurio metu yra selektyviai

vizualizuojama kairio inksto vena ir kartu gali būti

atliekami spaudimo gradiento matavimai tarp

apatinės tuščiosios venos ir kairės inksto venos

(25). Diagnozė patvirtinama, kuomet spaudimo

gradientas yra > 3 mmHg (27). Esant išvystytai

kolateralinei kraujotakai, venografijos metu taip

pat galima stebėti ir vizualizuotas gonadų,

kylančiąsias juosmens, antinksčių, šlapimtakio,

inksto kapsulės ar vidines inksto venas (23). Taip

pat tyrėjas turi galimybę įvertinti kontrasto tėkmės

greitį kairio inksto venoje (28). Verta pabrėžti, jog

retrogradinės venografijos atlikimas, kaip

neinvazinės procedūros, turi rizikų: kraujagyslių

pažeidimas, pseudoaneurizmų formavimasis bei

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

146

inkstų pažeidimai (24). Dėl šių rizikų ir galimų

komplikacijų paprastai retrogradinė venografija

nėra atliekama sunkios būklės pacientams (1).

Gydymas

Kairio inksto venos suspaudimo sindromo

sunkumas gali būti įvairus, priklausomai nuo venos

išsiplėtimo, spaudimo gradiento skirtumo,

kolateralinės kraujotakos išsivystymo, tad gydymo

apimtis taip pat gali skirtis (2). Prieš pradedant

gydymą, svarbu įsitikinti, jog hematurija yra

vienpusė – toje pačioje pusėje, kurioje yra

suspaudimo sindromas (29).

Konservatyvus gydymas galimas ir

rekomenduotinas jauno amžiaus (18 ar jaunesni)

pacientams, kadangi yra spontaninės remisijos

galimybė (27). Kartu su fiziniu augimu, jauno

amžiaus pacientai taip pat ima kaupti daugiau

riebalinio ir fibrininio audinio, kurie pradeda

palaikyti kraujagysles, sudaro didesnius tarpus tarp

jų, tad spaudimo sindromas gali išnykti.

Konservatyvaus gydymo tikslas – išlaisvinti

suspaustą kairio inksto veną ir mažinti jos

spaudimo gradientą (30). Taip pat yra duomenų,

jog angiotenziną konvertuojančio fermento

inhibitoriai gali mažinti ortostatinę proteinuriją

(31). Konservatyviam gydymui neduodant jokių

rezultatų, galimos chirurginės intervencijos ir

jaunesniems nei 18 metų pacientams – svarbu

įsitikinti, jog simptomai sunkūs arba tęsiasi ilgiau

nei 6 – 24 mėnesius po konservatyvaus gydymo

(29).

Atviros chirurgijos galimybės gydant

kario inksto suspaudimo sindromą yra plačios:

galima venos transpozicija, sintetinis šuntas,

naujos anastomozės suformavimas į apatinę

tuščiąją veną, inksto autotransplantacija ar naujų

lytinių liaukų venų anastomozių formavimas (32).

Kairės inksto venos transpozicijos metu

suformuojama nauja jungtis tarp šios venos ir

apatinės tuščiosios venos, tačiau žemiau negu

buvusi originali jungtis – taip kairio inksto vena

atitolinama nuo viršutinės pasaito arterijos ir

išvengiamas suspaudimas. Šio chirurginio gydymo

privalumas yra trumpas inksto išemijos laikas ir

mažesnis anastomozių skaičius, nors atsiranda

kairio inksto venos trombozės rizika (16,33). Jeigu

kairio inksto vena per daug ištempiama – daroma

venoplastika kartu panaudojant didžiąją poodinė

kojos veną. Šią veną galima panaudoti kairio inksto

venos ilginimui, spindžio rekonstrukcijai ar naujai

anastomozei suformuoti tarp kairio inksto venos ir

apatinės tuščiosios venos, kuri apeina suspaudimo

segmentą per viršų (25). Galima ir viršutinės

pasaito arterijos transpozicija – ji perkeliama

žemiau kairio inksto venos natūralios eigos (19).

Endovaskulinis gydymas yra alternatyvi

procedūra atvirai chirurgijai, kurio metu į kairio

inksto veną įstatomas stentas ir, priklausomai nuo

pažeidimų bei komplikacijų, gali būti

embolizuojamos lytinių liaukų venos (34). Tačiau

stentas ilgainiui gali migruoti, pakisti jo pozicija ir

simptomai atsinaujinti. Taip pat su šią procedūra

yra rizika trombozei bei esant blogai stento

pozicijai – stentavimas iš naujo (35). Stentavimas

ne visuomet gali padėti, kadangi suspaudimo

laipsniai bei suspaudimo sindromo komplikacijos

būna įvairios (19).

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

147

Išvados

Diagnozuojant kairės inksto venos

suspaudimo sindromą retrogradinė venografija yra

laikoma auksiniu standartu, kuris leidžia patvirtinti

diagnozę, tačiau, ne visuomet tik šio tyrimo

užtenka. Pradedant vaizdinius diagnostinius

metodus, dvigubas skenavimas yra pirmo

pasirinkimo tyrimas, kadangi retrogradinė

venografija turi rizikų. Gydymo taktikos

pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus bei

simptomų sunkumo. Nors atviros chirurgijos

galimybės plačios ir gydymo rezultatai geri,

galimas ir endovaskulinis gydymas, tam tikrai

pacientų grupei.

Literatūros šaltiniai

1. Gulleroglu K, Gulleroglu B, Baskin E.

Nutcracker syndrome. World J Nephrol. 2014

Nov 6;3(4):277–81.

2. Orczyk K, Wysiadecki G, Majos A,

Stefańczyk L, Topol M, Polguj M. What Each

Clinical Anatomist Has to Know about Left

Renal Vein Entrapment Syndrome

(Nutcracker Syndrome): A Review of the

Most Important Findings. BioMed Res Int

[Internet]. 2017 [cited 2020 May 18];2017.

Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P

MC5742442/

3. Dunphy L, Penna M, Tam E, EL-Kafsi J. Left

renal vein entrapment syndrome: nutcracker

syndrome! BMJ Case Rep CP. 2019 Sep

1;12(9):e230877.

4. Kim SH. Doppler US and CT Diagnosis of

Nutcracker Syndrome. Korean J Radiol. 2019

Dec;20(12):1627–37.

5. Ali-El-Dein B, Osman Y, Shehab El-Din AB,

El-Diasty T, Mansour O, Ghoneim MA.

Anterior and posterior nutcracker syndrome: a

report on 11 cases. Transplant Proc. 2003 Mar

1;35(2):851–3.

6. Chen Y-M, Wang I-K, Ng’ K-K, Huang C-C.

Nutcracker Syndrome: An Overlooked Cause

of Hematuria. 2002;25(10):6.

7. Reed NR, Kalra M, Bower TC, Vrtiska TJ,

Ricotta JJ, Gloviczki P. Left renal vein

transposition for nutcracker syndrome. J Vasc

Surg. 2009 Feb;49(2):386–94.

8. Robertson M, McCuaig R. Pelvic congestion

syndrome. Australas J Ultrasound Med. 2013

Feb;16(1):26–9.

9. Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker

Phenomenon and Nutcracker Syndrome.

Mayo Clin Proc. 2010 Jun;85(6):552–9.

10. Buschi A, Harrison R, Norman A, Brenbridge

A, Williamson B, Gentry R, et al. Distended

left renal vein: CT/sonographic normal

variant. Am J Roentgenol. 1980

Aug;135(2):339–42.

11. Berthelot J-M, Douane F, Maugars Y,

Frampas E. Nutcracker syndrome: A rare

cause of left flank pain that can also manifest

as unexplained pelvic pain. Joint Bone Spine.

2017 Oct 1;84(5):557–62.

12. Takahashi Y, Ohta S, Sano A, Kuroda Y, Kaji

Y, Matsuki M, et al. Does severe nutcracker

phenomenon cause pediatric chronic fatigue?

Clin Nephrol. 2000 Mar;53(3):174–81.

13. Beinart C, Sniderman KW, Saddekni S,

Weiner M, E D Vaughan J, Sos TA. Left renal

vein hypertension: a cause of occult

hematuria. Radiology [Internet]. 1982 Dec 1

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

148

[cited 2020 May 19]; Available from:

https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiolo

gy.145.3.7146391

14. Segawa N, Azuma H, Iwamoto Y, Sakamoto

T, Suzuki T, Ueda H, et al. Expandable

metallic stent placement for nutcracker

phenomenon. Urology. 1999 Mar

1;53(3):631–3.

15. Takahashi Y, Sano A, Matsuo M. An effective

“transluminal balloon angioplasty” therapy

for pediatric chronic fatigue syndrome with

nutcracker phenomenon [2]. Clin Nephrol.

2000;53(1):77–8.

16. Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT, Faust GR,

Moldwin R, Siegel D. Mesoaortic

Compression of the Left Renal Vein

(Nutcracker Syndrome): Case Reports and

Review of the Literature. Ann Vasc Surg.

2006 Jan 1;20(1):120–9.

17. Yih NDC, Chyen LH, Cunli Y, Jaywantraj PS,

Isip ABC, Anil SA. Renosplenic Shunting in

the Nutcracker Phenomenon: A Discussion

and Paradigm Shift in Options? A Novel

Approach to Treating Nutcracker Syndrome.

Int J Angiol. 2014 Mar;23(1):71–6.

18. Leal Monedero J, Zubicoa Ezpeleta S, Perrin

M. Management of left renal vein

compression in patients presenting left

gonadal vein reflux. Phlebology. 2018 Aug

1;33(7):475–82.

19. Ahmed K, Sampath R, Khan MS. Current

Trends in the Diagnosis and Management of

Renal Nutcracker Syndrome: A Review. Eur J

Vasc Endovasc Surg. 2006 Apr 1;31(4):410–

6.

20. Takebayashi S, Ueki T, Ikeda N, Fujikawa A.

Diagnosis of the nutcracker syndrome with

color Doppler sonography: correlation with

flow patterns on retrograde left renal

venography. 1999;5.

21. Shin JI, Park JM, Lee JS, Kim MJ. Effect of

renal Doppler ultrasound on the detection of

nutcracker syndrome in children with

hematuria. Eur J Pediatr. 2007

May;166(5):399–404.

22. Yun SJ, Nam DH, Ryu JK, Kim JS. The roles

of the liver and pancreas in renal nutcracker

syndrome. Eur J Radiol. 2014 Oct

1;83(10):1765–70.

23. Kim KW, Cho JY, Kim SH, Yoon J-H, Kim

DS, Chung JW, et al. Diagnostic value of

computed tomographic findings of nutcracker

syndrome: Correlation with renal venography

and renocaval pressure gradients. Eur J

Radiol. 2011 Dec 1;80(3):648–54.

24. Mathews R, Smith PA, Fishman EK, Marshall

FF. Anomalies of the inferior vena cava and

renal veins: embryologic and surgical

considerations. Urology. 1999 May

1;53(5):873–80.

25. Said SM, Gloviczki P, Kalra M, Oderich GS,

Duncan AA, D. Fleming M, et al. Renal

nutcracker syndrome: Surgical options. Semin

Vasc Surg. 2013 Mar 1;26(1):35–42.

26. Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker

Syndrome: An Update on Current Diagnostic

Criteria and Management Guidelines. Eur J

Vasc Endovasc Surg. 2017 Jun 1;53(6):886–

94.

27. Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA.

Surgical and endovascular interventions for

Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592

149

nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013

Dec 1;26(4):170–7.

28. Noorani A, Walsh SR, Cooper DG, Varty K.

Entrapment Syndromes. Eur J Vasc Endovasc

Surg. 2009 Feb 1;37(2):213–20.

29. Iyer S, Angle JF, Uflacker A, Sharma AM.

Venous Compression Syndromes: a Review.

Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017

May 3;19(6):45.

30. He Y, Wu Z, Chen S, Tian L, Li D, Li M, et

al. Nutcracker Syndrome—How Well Do We

Know It? Urology. 2014 Jan 1;83(1):12–7.

31. Ha T-S, Lee E-J. ACE inhibition can improve

orthostatic proteinuria associated with

nutcracker syndrome. Pediatr Nephrol. 2006

Nov 1;21(11):1765–8.

32. Reed NR, Kalra M, Bower TC, Vrtiska TJ,

Ricotta JJ, Gloviczki P. Left renal vein

transposition for nutcracker syndrome. J Vasc

Surg. 2009 Feb 1;49(2):386–94.

33. Hohenfellner M, D’Elia G, Hampel C, Dahms

S, Thüroff JW. Transposition of the left renal

vein for treatment of the nutcracker

phenomenon: long-term follow-up. Urology.

2002 Mar 1;59(3):354–7.

34. Chen Shanwen, Zhang Hongkun, Shi Heng,

Tian Lu, Jin Wei, Li Ming. Endovascular

Stenting for Treatment of Nutcracker

Syndrome: Report of 61 Cases With Long-

Term Followup. J Urol. 2011 Aug

1;186(2):570–5.

35. Venkatachalam S, Bumpus K, Kapadia SR,

Gray B, Lyden S, Shishehbor MH. The

Nutcracker Syndrome. Ann Vasc Surg. 2011

Nov;25(8):1154–64.