Ieva Balčiūnaitė1, Vaiva Gudžiūnaitė1, Klaudijus Baranauskas1
1Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. Retinoblastoma is a malignant tumor of the retina and the most common eye cancer in children. This tumor of central nerve system is not required invasive testing for diagnosis and monitor. The earlier retinoblastoma is diagnosed, the better the patient’s survival is and the more likely to save the globe salvage and visual acuity. In this review, we discuss the clinical presentation of retinoblastoma, ophthalmic imaging modalities and current treatment options.Aim: To evaluate clinical features, diagnostic and treatment options of retinoblastoma.
Methods. This systematic review was conducted using computer bibliographic medical database ”PubMed”. The most recent scientific articles and scientific publications in English published in 2016-2022 were selected for this article. The individual case reports were not included. Several primary sources published in previous years have been included to clarify some of the information in this article. The literature research was conducted using predetermined keywords: retinoblastoma, clinic, diagnostic and treatment guidelines. More than 40 publications have been found and 31 have been analyzed and summarized.
Conclusions. A biopsy and histological examination are not required to confirm the diagnosis of retinoblastoma, B-scan ultrasound and magnetic resonance imaging are accurate enough. Different treatments methods and their combinations can achieve remission of the disease and improve survival prognosis, but some of them require highly professional preparation, which may not be available in all hospitals or even countries. After remission of the disease, lifelong monitoring is essential.
Keywords: retinoblastoma, tumor, retina.
Retinoblastomos klinika, diagnostika ir gydymo ypatumai: literatūros apžvalga
Ieva Balčiūnaitė1, Vaiva Gudžiūnaitė 1, Klaudijus Baranauskas1
1Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Retinoblastoma yra tinklainės piktybinis navikas ir dažniausias vaikų akių vėžys. Jis – centrinės nervų sistemos navikas, kurio diagnozavimui ir stebėjimui nereikia invazinių tyrimų. Kuo ankščiau retinoblastoma diagnozuojama – tuo geresnis paciento išgyvenamumas, tuos didesnė tikimybė išgelbėti akies obuolį ir regėjimo aštrumą. Šios ligos pagrindinis simptomas leukokorija, yra nesunkiai pastebimas. Šioje apžvalgoje aptariame klinikinį retinoblastomos vaizdą, oftalmologinio ištyrimo ir gydymo galimybes.
Tikslas: įvertinti retinoblastomos kliniką, diagnostikos, bei gydymo galimybes.
Metodai. Sisteminė literatūros apžvalga buvo atlikta, naudojantis kompiuterine bibliografine medicinine duomenų baze „PubMed”. Šiam straipsniui buvo atrinkti naujausi, 2016-2022 metais publikuoti moksliniai straipsniai ir mokslinės publikacijos anglų kalba. Straipsniai apie pavienius klinikinius atvejus nebuvo įtraukti. Norint patikslinti tam tikrą šiame straipsnyje pateiktą informaciją buvo išnagrinėti keli pirminiai šaltiniai, publikuoti ankstesniais metais. Literatūros paieška buvo atliekama naudojant parinktus raktinius žodžius: retinoblastoma, klinika, diagnostikos ir gydymo gairės. Išnagrinėta daugiau kaip 40 publikacijų, o įtraukta – 31. Šiame straipsnyje pateikiamas jų apibendrinimas.
Išvados. Retinoblastomos diagnozei patvirtinti nereikia biopsijos ir histologinio tyrimo, užtenka B-scan ultragarso, magnetinio rezonanso tyrimo. Įvairūs gydymo metodai ir jų kombinacijos leidžia pasiekti ligos remisiją ir pagerinti išgyvenamumą, tačiau kai kurios iš jų reikalauja itin profesionalaus pasiruošimo, dėl to gali būti pasiekiamos ne visose gydymo įstaigose ar net šalyse. Pasiekus ligos remisiją svarbus stebėjimas, kuris tęsiamas visą gyvenimą.
Raktažodžiai: retinoblastoma, tinklainėm navikas.
https://doi.org/10.53453/ms.2023.1.12
Clinical features, diagnostic and treatment options of
retinoblastoma: a literature review
Ieva Balčiūnaitė
1
,
Vaiva Gudžiūnaitė
1
, Klaudijus Baranauskas
1
1
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania
Abstract
Background. Retinoblastoma is a malignant tumor of the retina and the most common eye cancer in
children. This tumor of central nerve system is not required invasive testing for diagnosis and monitor.
The earlier retinoblastoma is diagnosed, the better the patient's survival is and the more likely to save the
globe salvage and visual acuity. In this review, we discuss the clinical presentation of retinoblastoma,
ophthalmic imaging modalities and current treatment options.
Aim: To evaluate clinical features, diagnostic and treatment options of retinoblastoma.
Methods. This systematic review was conducted using computer bibliographic medical database
”PubMed”. The most recent scientific articles and scientific publications in English published in 2016-
2022 were selected for this article. The individual case reports were not included. Several primary sources
published in previous years have been included to clarify some of the information in this article. The
literature research was conducted using predetermined keywords: retinoblastoma, clinic, diagnostic and
treatment guidelines. More than 40 publications have been found and 31 have been analyzed and
summarized.
Conclusions. A biopsy and histological examination are not required to confirm the diagnosis of
retinoblastoma, B-scan ultrasound and magnetic resonance imaging are accurate enough. Different
treatments methods and their combinations can achieve remission of the disease and improve survival
prognosis, but some of them require highly professional preparation, which may not be available in all
hospitals or even countries. After remission of the disease, lifelong monitoring is essential.
Keywords: retinoblastoma, tumor, retina.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
Medical Sciences 2023 Vol. 11 (1), p. 90-99, https://doi.org/10.53453/ms.2023.1.12
90
Retinoblastomos klinika, diagnostika ir gydymo ypatumai:
literatūros apžvalga
Ieva Balčiūnaitė
1
, Vaiva Gudžiūnaitė
1
,
Klaudijus Baranauskas
1
1
Lietuvos sveikatos moksl universitetas, Medicinos akademija, Kaunas, Lietuva
Santrauka
Įvadas. Retinoblastoma yra tinklainės piktybinis navikas ir dažniausias vaikų akių vėžys. Jis - centrinės
nervų sistemos navikas, kurio diagnozavimui ir stebėjimui nereikia invazinių tyrimų. Kuo ankščiau
retinoblastoma diagnozuojama – tuo geresnis paciento išgyvenamumas, tuos didesnė tikimybė išgelbėti
akies obuolį ir regėjimo aštrumą. Šios ligos pagrindinis simptomas leukokorija, yra nesunkiai
pastebimas. Šioje apžvalgoje aptariame klinikinį retinoblastomos vaizdą, oftalmologinio ištyrimo ir
gydymo galimybes.
Tikslas: įvertinti retinoblastomos kliniką, diagnostikos, bei gydymo galimybes.
Metodai. Sisteminė literatūros apžvalga buvo atlikta, naudojantis kompiuterine bibliografine medicinine
duomenų baze „PubMed”. Šiam straipsniui buvo atrinkti naujausi, 2016-2022 metais publikuoti
moksliniai straipsniai ir mokslinės publikacijos anglų kalba. Straipsniai apie pavienius klinikinius atvejus
nebuvo įtraukti. Norint patikslinti tam tikrą šiame straipsnyje pateiktą informaciją buvo išnagrinėti keli
pirminiai šaltiniai, publikuoti ankstesniais metais. Literatūros paieška buvo atliekama naudojant parinktus
raktinius žodžius: retinoblastoma, klinika, diagnostikos ir gydymo gairės. Išnagrinėta daugiau kaip 40
publikacijų, o įtraukta - 31. Šiame straipsnyje pateikiamas jų apibendrinimas.
Išvados. Retinoblastomos diagnozei patvirtinti nereikia biopsijos ir histologinio tyrimo, užtenka B-scan
ultragarso, magnetinio rezonanso tyrimo. Įvairūs gydymo metodai ir jų kombinacijos leidžia pasiekti ligos
remisiją ir pagerinti išgyvenamumą, tačiau kai kurios iš jų reikalauja itin profesionalaus pasiruošimo, dėl
to gali būti pasiekiamos ne visose gydymo įstaigose ar net šalyse. Pasiekus ligos remisiją svarbus
stebėjimas, kuris tęsiamas visą gyvenimą.
Raktažodžiai: retinoblastoma, tinklainėm navikas.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
91
1. Įvadas
Retinoblastoma yra tinklainės piktybinis
navikas ir dažniausias vaikų akių vėžys. Jis -
centrinės nervų sistemos navikas, kurio
diagnozavimui ir stebėjimui nereikia
invazinių tyrimų [1]. Šios ligos pagrindinis
simptomas leukokorija, kurią gali pastebėti
patys vaiko tėvai, kai nufotografavus su
blykste vaiko akies vyzdys šviečia balta
šviesa [2]. Neretai retinoblastoma
diagnozuojama jau išplitusioje stadijoje.
Todėl svarbu atkreipti dėmesį į šios ligos
simptomus tam, kad šis piktybinis navikas
neliktų nepastebėtas. Kuo ankščiau
nustatoma retinoblastoma – tuo geresni
gydymo rezultatai ir išgyvenamumas [3].
2. Tyrimo metodika
Sisteminė literatūros apžvalga buvo atlikta,
naudojantis kompiuterine bibliografine
medicinine duomenų baze „PubMed”
(MEDLINE). Šiam straipsniui buvo atrinkti
naujausi, 2016-2022 metais publikuoti
moksliniai straipsniai ir mokslinės
publikacijos anglų kalba. Straipsniai apie
pavienius klinikinius atvejus nebuvo
įtraukti. Norint patikslinti tam tikrą šiame
straipsnyje pateiktą informaciją buvo
išnagrinėti keli pirminiai šaltiniai, publikuoti
ankstesniais metais. Literatūros paieška
buvo atliekama naudojant parinktus
raktinius žodžius: retinoblastoma, klinika,
diagnostikos ir gydymo gairės. Išnagrinėta
daugiau kaip 40 publikacijų, o įtraukta - 31.
Šiame straipsnyje pateikiamas jų
apibendrinimas.
3. Rezultatai
3.1. Epidemiologija
Retinoblastomos dažnis visame pasaulyje
yra 1 atvejis iš 16 000 gyvų gimusių [4].
Retinoblastoma paprastai diagnozuojama
vidutiniškai 18 mėn. amžiuje ir 95 proc.
atvejų iki 5 metų amžiaus [3].
3.2. Klinika
Dažniausi retinoblastomos požymiai yra
leukokorija – pro vyzdį matomas baltas
refleksas ir žvairumas [2]. Ligai pažengus
dažniausias požymis gali būti proptozė.
Retinoblastoma gali paveikti vieną arba abi
akis, o kartais ir kankorėžinę, paraseliarinę
ar supraseliarinę sritis. Retinoblastoma
skirstoma į paveldimą ir nepaveldimą,
vienažidininę ir daugiažidininę.
Augantys retinoblastomos navikai plinta po
tinklaine arba į stiklakūnį [3]. Išplitimas
matomas kaip smulkios dulkės, sferos arba
debesys stiklakūnyje. Kuo išplitimas
ryškesnis ir platesnės apimties – tuo
prognozė atitinkamai blogesnė. Dideli
navikai gali atskirti tinklainę, sukelti didelį
uždegimą ir nekrozę, kartais sukeliančią
phthisis bulbi (akies susitraukimą).
Navikas gali išplisti už akies ribų,
peržengdamas tinklainės ribas, pvz., Brucho
membraną, kad įsiskverbtų į gyslainę ir
pasiektų kraujotaką. Kitas dažnas naviko
plitimo būdas yra per regos nervą į smegenis
ir smegenų skystį .
3.3. Klasifikacija
Retinoblastoma pagrinde skirstoma pagal
Tarptautinę intraokulinę retinoblastomos
klasifikaciją (angl. International Intraocular
Retinoblastoma Classification, IIRC). [3] Ši
sistema daugiausia pagrįsta natūraliu ligos
progresavimu. Retinoblastomos skirstomos į
grupes nuo mažų navikų, esančių toliau nuo
geltonosios dėmės (lengvai gydomi lazeriu),
ir didesnių, centrinių navikų su įvairaus
laipsnio išplitimu ir tinklainės atšokimu
(reikalinga chemoterapija). Kita taip pat
naudojama klasifikacija yra tarptautinė
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
92
retinoblastomos klasifikacija (angl.
International Classification of
Retinoblastoma, ICRB), kuri nuo IIRC
skiriasi kelių grupių skirstymo ypatumais
[5]. ICRB padeda numatyti intraveninės
chemoterapijos rezultatus.
Kaip ir kitų vėžio formų atveju,
retinoblastoma taip pat gali būti skirstoma
pagal Amerikos jungtinės vėžio komisijos
(angl. American Joint Committee on Cancer,
AJCC) klasifikavimo sistemą TNM (T-
navikas, N – limfiniai mazgai, M –
metastazės). Naujausiame 8-ajame TNM
leidime naviko stadija pirmiausia taikoma
kiekvienai akiai, atsižvelgiant į klinikinius
požymius, o paciento prognozės balas
nustatomas pagal labiausiai pažeistą akį [6].
Leidinyje taip pat nurodoma papildoma „H“
arba paveldimumo (angl. heredity)
klasifikacijos dalis, nurodanti
daugiažidininių navikų, galinčių paveikti ne
vien akis, bet ir centrinę nervų sistemą,
pasireiškimo riziką. Radiologiniai tyrimai
svarbūs nustatant metastazes ir centrinės
nervų sistemos (CNS) pažeidimą. Jokių kitų
CNS navikų rizika nėra spėjama TNM, nes
naviko dydis nėra prognostinis rodiklis.
Smegenyse ir nugaros smegenyse nėra
limfinės sistemos, todėl tolimųjų metastazių
pasireiškimas retas. Retinoblastoma šiuo
požiūriu yra unikalus CNS navikas, nes
naviko dydis yra prognozinis požymis, gali
išplisti į paausinius, pažandinius ar kaklinius
limfmazgius, taip pat atsirasti tolimųjų
metastazių.
3.4. Genetika
Alfredas Knudsonas, amerikiečių gydytojas
ir vėžio genetikas, atliko paveldimų ir
nepaveldimų retinoblastomos atvejų
populiacijoje stebėjimus ir 1971 m. pateikė
vėžio atsiradimo „dviejų smūgių“ teoriją. [7]
Ji teigia, kad paveldimai retinoblastomai
būdingas vienas mutavęs alelis, kuris yra
perduodamas palikuoniams ir egzistuoja
visose kūno ląstelėse – tai „pirmasis
smūgis“, o antrasis įvyksta atsiradus
mutacijai, pačioje somatinėje ląstelėje.
Tokiu atveju dažniausiai išryškėja abipusė
daugiažidininė retinoblastoma, kuri
pasireiškia ankstyvame amžiuje. Sergant
nepaveldima ligos forma, abi mutacijos, t.y.
„dveji smūgiai“, sporadiškai įvyksta
somatinėse ląstelėse, todėl atsiranda
vienpusė vieno židinio retinoblastoma, kuri
atsiranda santykinai vėlesniame amžiuje.
Retinoblastomos atsiradimas susijęs su RB1
geno mutacija. Todėl kylant įtarimui
pacientus reiktų ištirti, kad vėliau būtų
galima imtis tikslingų priemonių stebint jų
palikuonis. Prenatalinis genetinis tyrimas,
kurio metu nustatomas RB1 genas, gali būti
priežastis ankstyvam gimdymui [3]. Tai
svarbu naujagimio tinklainės stebėjimui ir
vertinimui: ar neatsiranda ankstyvaus naviko
požymių. O nustačius retinoblastomą,
galima nedelsiant pradėti ją gydyti.
Nustatyta, kad 1,4 % vienpusės
retinoblastomos, kurioms nebuvo rasta RB1
mutacija, pasireiškė MYCN amplifikacija -
transkripcijos faktorių koduojančio geno,
dažniau siejamo su vaikų periferinės nervų
sistemos navikais, pvz. neuroblastoma [8]
3.4. Diagnostika
Skaitmeninis tinklainės vaizdavimas labai
svarbus, nes atsiranda galimybė palyginti
vaizdus prieš ir po gydymo ir pagerinti
konsultacijų kokybę tarp centrų [9].
3.4.1. Ultragarsinis tyrimas
Ultragarsinis B-scan tyrimas - vienas
svarbiausių tyrimų, diagnozuojant vidinius
akies navikus. Šis tyrimas naudoja 10 MHz
dažnio garso bangas ir taip padeda
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
93
diferencijuoti gerybinius navikus nuo
piktybinių. Jis gali atskirti akies struktūras:
lęšiuką, gyslainę, tinklainę ir sklerą, akies
patologinius pakitimus, tokius kaip navikai
ar tinklainės atsiskyrimas. Tyrimo metu
retinoblastoma yra hipoechogeniškas,
apvalus navikas su didelio atspindžio
židininėmis sritimis, atitinkančiomis
kalcifikaciją, dėl kurios susidaro šešėliai
[10] . Retinoblastoma dažnai būna labai
kalcifikuota, matoma plika akimi. Ji
atsiranda įvykstant audinių pažeidimui ir
nekrozei. Atliekant sonografinę
biomikroskopiją, naudojami aukštesni 50–
100 MHz dažniai. Šiuo tyrimu norima
įvertinti priekinį akies segmentą ir jo,
rainelės, ciliarinio kūno ir priekinės kameros
kampo navikinę invaziją. Be to, kaip ir kiti
tyrimų metodais, akių ultragarsu galima
stebėti naviko regresiją gydymo eigoje,
lyginti naviko dydį dinamikoje.
Retinoma, gerybinis retinoblastomos
pirmtakas, galintis būti kalcifikuotas, kaip ir
retinoblastoma. Kliniškai retinoma
apibūdinama kaip pilka, permatoma masė,
dažnai su chorioretinaline atrofija ir
tinklainės pigmentinio epitelio kaita.
Retinoma kartais gali būti stebima
retinoblastoma sergančių vaikų tėvams.
Dauguma retinomų piktybiškai virsta
retinoblastoma.
3.4.2. Magnetinio rezonanso tyrimas
Kaip ir kitų CNS navikų atveju, magnetinio
rezonanso tyrimas (MRT) gali suteikti
svarbios diagnostinės ir prognostinės
informacijos sergant retinoblastoma ir yra
gyvybiškai svarbus ieškant papildomų
nervinės sistemos navikų. MRT taip pat gali
būti naudingas tais atvejais, kai
retinoblastoma yra nematoma, pavyzdžiui,
dėl kataraktos pažeisto lęšiuko [11]. MRT
svarbus ir akies patologinių pokyčių
nustatymui prieš enukleaciją. Reikia įvertinti
regos nervo ir gyslainės invaziją, kurią rodo
šių struktūrų sustorėjimas, taip pat skleros
invaziją, kuri pasižymi signalą stiprinančiu
audiniu už gyslainės bei intrakranijinę
invaziją į supraseliarinę sritį. Svarbu, kad
sergant retinoblastoma kompiuterinės
tomografijos (KT) tyrimo yra vengiama dėl
joninės spinduliuotės. Ypač pacientams,
turintiems paveldimą RB1 mutaciją, nes
tokiu atveju padidėja pirminių navikų
atsiradimo rizika.
3.4.3. Optinė koherentinė tomografija
Optinė koherentinė tomografija (angl.
Optical Coherence Tomography, OCT) yra
neinvazinis vaizdo gavimo metodas,
pagrįstas diferenciniu artimos
infraraudonosios šviesos atspindžiu. Tai yra
gana tikslus tyrimas, norint įvertinti
retinoblastomą, o jo skiriamoji geba viršija
ultragarso ar MRT skiriamąją gebą [12].
Pastaruoju metu, atsiradus rankiniams
intraoperaciniams OCT prietaisams, šis
tyrimo metodas išpopuliarėjo vaikų
oftalmologijoje, įskaitant retinoblastomos
vertinimą. OCT metu galima įvertinti
regėjimo praradimo (pvz., tinklainės
atsiskyrimo) priežastis po gydymo. Vėliau
buvo pastebėtas OCT naudingumas
vertinant atsaką į gydymą. [13]. OCT gali
leisti įvertinti pirminį naviką arba normalią
tinklainę, net jei trukdo nedideli patologiniai
pakitimai, tokie kaip stiklakūnio
drumstumas dėl naviko išplitimo.
3.5. Gydymas
Dešimtojo dešimtmečio pradžioje pristatyta
sisteminė intraveninė chemoterapija (IVC)
išlieka būtina retinoblastomos gydymo
priemonė. IVC paprastai susideda iš 2, 3
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
94
arba 4 chemoterapinių preparatų, leidžiamų
kas mėnesį per centrinį ar periferinį kateterį,
iš viso 6–9 ciklus iš eilės [7]. Dažniausiai
naudojami trys vaistai: vinkristinas,
etopozidas ir karboplatina (VEC).
Papildomas krioterapijos skyrimas iki 48 val
prieš chemoterapiją padidina vaistų
prieinamumą intraokuliarinėse dalyse [14].
Dabartinės IVC indikacijos apima pacientus,
sergančius abipuse retinoblastoma, su
patvirtinta paveldima RB1 mutacija, šeimine
retinoblastomos istorija arba atvejais, kai
įtariamas navikinis išplitimas į regos nervą
arba gyslainę [15]. Be to, IVC naudinga
antrinių navikų, metastazių, pineoblastomos
atsiradimo profilaktikai [16]. IVC gali būti
skiriama pacientams, sveriantiems mažiau
nei 6 kg ir laukiantiems intraarterinės
chemoterapijos (IAC) [17]. Nors kai
kuriuose centruose IVC vis dar gali būti
naudojamas ir vienažidininės
retinoblastomos gydymui, tyrimai rodo, kad
IAC veiksmingesnis nei IVC [18].
Kartu su chemoterapija pacientams taikoma
įprastinė Pneumocystis jirovecii plaučių
uždegimo profilaktika. Su chemoterapija
susijęs pykinimas, vėmimas ir vidurių
užkietėjimas gali būti gydomas
simptomiškai medikamentais. IVC metu
oftalmologinio toksiškumo nepastebėta. Kai
tinkamai dozuojami chemoterapiniai vaistai,
ilgalaikis toksiškumas inkstams yra retas.
3.5.1. Intraarterinė chemoterapija
1990 m. Akihiro Kaneko buvo tikslinės
intraokulinės retinoblastomos
chemoterapijos pradininkas [19]. Nuo tada
šis būdas tapo pagrindiniu gydant
retinoblastomą, ypač esant vienažidininiams
navikams. Intraarterinė chemoterapija (IAC)
yra patyrusio neurochirurgo arba
intervencinio neuroradiologo atlikta
sudėtinga ir brangi procedūra, kurios metu
fluoroskopo pagalba mikrokateteris įkišamas
taip, kad chemoterapiniai preparatai
selektyviai patektų į akies arteriją. Tai 10
kartų padidina chemoterapinių preparatų
koncentraciją palyginus su IVC [20] .
Atsižvelgiant į išlaidas, nedažną procedūrų
kiekį ir reikalingą specialų mokymą, IAC
gali būti prieinamas ne visose
besivystančiose šalyse [21]. Chemoterapija
paprastai susideda iš 1,2 arba 3 vaistų,
paprastai leidžiamų kartą į mėnesį, 3 kursus
[21,22]. Lengvesniems ligos atvejams gali
būti skiriamas ne daugiau kaip vienkartinis
gydymas melfalanu [23]. Tačiau labiau
pažengusiai ligai, su išplitimu į stiklakūnį ar
po tinklaine gali prireikti didinti dozę arba
pridėti topotekaną arba karboplatiną [22].
Taigi IAC yra taikoma kaip pirminė terapija,
skirta nepaveldimai, vieno židinio
retinoblastomai arba kaip antrinė terapija
sergant vienpusei ar abipusei pažengusiai
retinoblastomai.
Nepaisant lokalaus chemoterapinių
medžiagų tiekimo į pažeistą akį, pastebėtas
IAC sisteminis toksiškumas. 12 % pacientų
buvo pastebėta laikina neutropenija [24].
Šlaunies arterijos okliuzija gali būti gydoma
antikoaguliantais [16]. Sunkesnių
komplikacijų, tokių kaip miego arterijos
disekacija, insultas ir mirtis, labai retai
pasireiškia.
3.5.2. Intravitrealinė chemoterapija
Nors intravitralinės chemoterapijos (IvitC) ir
intraarterinės chemoterapijos (IAC) gydymo
metodai reikšmingai pagerino
išgyvenamumą, naviko kontrolę, ir
sumažino akies obuolio pašalinimo
operacijų skaičių, tačiau retais atvejais, kai
liga sunkiai kontroliuojama ir yra didelė
rizika naviko recidyvui stiklakūnyje vis dar
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
95
reikalinga enukleacija [16]. IvitC kartu su
IAC gali būti veiksminga sunkiais
retinoblastomos atvejais, norint išvengti
enukleacijos. Dabartinės IvitC indikuotinas
kitais gydymo būdais sunkiai
kontroliuojamoms ir pasikartojančioms, į
stiklakūnį išplitusioms retinoblastomoms.
Svarbu, kad IvitC beveik niekada
nenaudojamas kaip pirminė terapija, o
dažniausiai kaip akies obuolio išsaugojimo
terapija, atsižvelgiant į ribotą pirminio
naviko gydymo veiksmingumą. Tačiau IvitC
kontraindikuotinas tais atvejais, kai navikas
arba stiklakūnyje esančios navikinės masės
lokalizuojasi planuojamoje adatos įvedimo
vietoje ir tada, kai navikas yra išplitęs į pars
plana ir į priekinę akies kamerą. Klinikinis
tyrimas ultragarso biomikroskopija (UBM)
padeda saugiai leisti IvitC preparatus.
Dažniausiai IvitC naudojami vaistai yra
melfalanas ir topotekanas, kas 2–4 savaites
[25]. Kai numatytas injekcijos tūris viršija >
0,1 ml, ypač suleidžiant daugiau nei vieną
vaistą, prieš injekciją į stiklakūnį atliekama
priekinės kameros paracentezė. Po
injekcijos, adata ištraukiama krioterapijos
pagalba tuo pačiu metu trigubai užšaldant ir
atšildant įėjimo vietoje. Nepageidaujami
gydymo reiškiniai yra katarakta, stiklakūnio
ir poodinės tinklainės kraujavimas, akių
hipotonija, phthisis bulbi, junginės chemozė,
episklerinė pigmentacija injekcijos vietoje,
rainelės ir skleros plonėjimas, rainelės
heterochromija, priekinis uveitas, optinio
disko edema, hemoraginė tinklainės nekrozė
ir kt [26].
3.5.3. Krioterapija ir transpupiliarinė
termoterapija
Židinio terapija dažnai naudojama kartu su
IvitC arba IAC. Šiuo metu naudojama
krioterapija ir transpupiliarinė termoterapija
(TTT). Abu šie gydymo metodai gali sukelti
chorioretininį randą ir
regėjimo lauko ar regėjimo aštrumo
sumažėjimą, jei gydomas pažeidimas yra
geltonosios dėmės viduje.
Krioterapijos indikacijos yra mažas navikų
dydis, po ar į tinklainę išplitusios
retinoblastomos gydymas. Terminas chemo -
krioterapija, apibūdina krioterapijos taikymą
į periferinę ora serrata tą pačią dieną kaip
IVC, siekiant pagerinti vaisto koncentraciją
akies viduje [6].
Transpupiliarinė termoterapija, kaip ir
krioterapija, gali būti naudojama kartu su
chemoterapija kaip pagrindinis gydymas
navikų, kurių skersmuo mažesnis nei 3 mm,
o storis – mažiau nei 2 mm. TTT paprastai
daroma netiesioginės oftalmoskopijos
pagalba, naudojant 810 nm diodinį lazerį.
Su TTT susijusios komplikacijos yra
rainelės atrofija, priekinė ar užpakalinė
sinechija ir židininė katarakta [27].
Sunkesnės, regėjimui pavojingos,
komplikacijos yra retos, pavyzdžiui,
tinklainės venų okliuzija, stiklakūnio
kraujavimas, tinklainės neovaskuliarizacija
ir tinklainės atšokimas.
3.5.4. Išorinė spindulinė terapija
Šis tyrimo metodas turi daug šalutinių
požymių, dėl to vis mažiau naudojamas
praktikoje. Pagrindinė indikacija
ekstraokulinė retinoblastoma ir neradikali
enukleacija. išorinė spindulinė terapija (IST)
ir IVC derinys veiksmingai gydo iki 71 proc.
pacientų, turinčių orbitalinę retinoblastomą
[28]. Radiacijos šalutinis poveikis yra ašarų
trūkumas, sausų akių sindromas, filamentinė
keratopatija, katarakta, spindulinė
retinopatija, optinė neuropatija ir orbitos
augimo sulėtėjimas, sukeliantis veido
deformaciją.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
96
Sunkiausias IST šalutinis poveikis yra
vėlesnis antrinių navikų vystymasis
radiacijos srityje.
3.5.5. Brachiterapija
Šiuo metu brachiterapija paprastai
naudojama kaip antrinis gydymo metodas
vidutinio dydžio (≤16 mm skersmens ir > 3–
≤ 9 mm storio) chemoterapijai atspariems
navikams, kurie lokaliai išplitę į stiklakūnį,
po tinklaine, yra recidyvas po IVC arba
IAC. [29]. Palyginti su EBRT, brachiterapija
yra patogesnė, nes reikia tik 2–4 dienų, kad
būtų sušvirkšta visa jodo dozė, tačiau
plokšteles įdėti ir pašalinti reikia dviejų
operacijų. Taip pat brachiterapijos metu
išvengiama rimtų šalutinių poveikių, tokių
kaip ipsilateralinės orbitos ir veido
hipoplazijos, o svarbiausia – antrinio vėžio
[29]. Tačiau gali pasireikšti toks šalutinis
poveikis kaip katarakta (20–43 %),
spindulinė makulopatija (25 %), spindulinė
papilopatija (26 %) ir stiklakūnio
kraujavimas (54 %) [30].
3.5.6. Enukleacija
Nepaisant didelės pažangos gydant
retinoblastomą, akies obuolio enukleacija
vis dar išlieka šiuolaikiniu gydymo metodu.
Paprastai jis skirtas dideliems navikams,
blogos naviko vizualizacijos metu (pvz., dėl
stiklakūnio kraujavimo), išplėtimui
ekstraokuliariai, įtariamos regos nervo ar
gyslainės invazijos metu arba gydymui
atspariems navikams [17]. Enukleacijos
komplikacijos yra chemozė, junginės cistos,
piogeninė granuloma, blefaroptozė,
viršutinės vagos defektas, enoftalmas,
simblefaronas ir infekcija.
3.5.7. Stebėjimas
Pradėjus pirmąjį gydymo etapą, tolesni
vizitai paprastai planuojami kas 4 savaites,
siekiant įvertinti atsaką į gydymą, nustatyti
šalutinį poveikį ir priimti atitinkamus
sprendimus [31]. Kas 6 mėn. turėtų būti
atliekamas galvos ir akies obuolių
magnetinio rezonanso tyrimas iki 5 metų
amžiaus [18]. Bet kuriuo gydymo metu, kai
bus gauti genetiniai RB1 mutacijos
rezultatai, šeima turėtų būti informuojama
apie retinoblastomos paveldimumo riziką,
naudinga aptarti dirbtinio apvaisinimo
galimybes, jei planuojama turėtų daugiau
vaikų. Pacientams ir jų šeimoms kartu su
medikamentiniu gydymu turėtų būti siūloma
ir psichoterapija, kurios metu gerinama
emocinė būklė, normalizuojamas gedėjimo
procesas. Idealiu atveju retinoblastomą
išgyvenęs asmuo turėtų būti stebimas visą
gyvenimą. Tai ypač svarbu pacientams
sergantiems paveldima
retinoblastomos forma. Pasiekus visišką
naviko kontrolę, pacientams
tikrinamos akys iki 7 metų amžiaus, o vėliau
– rečiau visą likusį gyvenimą. Daugumai
pacientų retinoblastomos recidyvas
pasireiškia po gydymo praėjus 3 metams,
vėlesniais metais – retai. Tačiau yra atvejų,
kai recidyvas išsivysto net po 11 metų nuo
pradinio gydymo [16].
4. Išvados
Retinoblastomos diagnozei patvirtinti
nereikia biopsijos ir histologinio tyrimo,
užtenka B-scan ultragarso, magnetinio
rezonanso tyrimo. Įvairūs gydymo metodai
ir jų kombinacijos leidžia pasiekti ligos
remisiją ir pagerinti išgyvenamumą, tačiau
kai kurios iš jų reikalauja itin profesionalaus
pasiruošimo, dėl to gali būti pasiekiamos ne
visose gydymo įstaigose ar net šalyse.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
97
Pasiekus ligos remisiją svarbus stebėjimas,
kuris tęsiasi visą gyvenimą.
Literatūros šaltiniai
1. Dimaras H, Corson TW. Retinoblastoma,
the visible CNS tumor: A review. J Neurosci
Res. 2019; 29-44.
2. Global Retinoblastoma Study Group et al.
“Global Retinoblastoma Presentation and
Analysis by National Income Level.” JAMA
oncology vol. 6,5 (2020): 685-695.
3. Rao R, Honavar SG. Retinoblastoma.
Indian J Pediatr. 2017;84:937-944.
4. Fabian ID, Reddy A, Sagoo MS.
Classification and staging of retinoblastoma.
Community Eye Health. 2018;31(101):11-
13.
5. Kivela T. The epidemiological challenge
of the most frequent eye cancer:
retinoblastoma, an issue of birth and death.
Br J Ophthalmol 2009; 93:1129–1131.
6. Frederick L Greene, Stephen Edge,
Richard L Schilsky, Lauri E Gaspar, Mary
Kay Washington, Daniel C Sullivan, Robert
K Brookland, Mahul B Amin. AJCC
CANCER STAGING MANUAL. 8th ed.
Chicago : SPRINGER, 2018.
7. Knudson AG, Mutation and cancer:
statistical study of retinoblastoma. Proc Natl
Acad Sci USA. 1971;68:820–3.
8. Ruiz-Pérez MV, Henley AB, Arsenian-
Henriksson M. The MYCN Protein in
Health and Disease. Genes (Basel). 2017;
30;8:113.
9. Romanowska Dixon, B. and Morawski,
K. Usefulness of Ret-Cam imaging in
diagnosis, treatment and monitoring of
retinoblastoma. Acta Ophthalmol. 2017.
10. Silvera VM, Guerin JB, Brinjikji W,
Dalvin LA. Retinoblastoma: What the
Neuroradiologist Needs to Know. AJNR Am
J Neuroradiol. 2021; 42:618-626.
11. Razek AA, Elkhamary S. MRI of
retinoblastoma. Br J Radiol. 2011; 84:775-
84.
12. Shields, Carol L. MD; Shields, Jerry A.
MD Basic understanding of current
classification and management of
retinoblastoma, Current Opinion in
Ophthalmology: June 2006 - Volume 17 -
Issue 3 - p 228-234
13. Rootman DB, Gonzalez E, Mallipatna A,
et alHand-held high-resolution spectral
domain optical coherence tomography in
retinoblastoma: clinical and morphologic
considerationsBritish Journal of
Ophthalmology 2013;97:59-65.
14. Wilson TW, Chan HS, Moselhy GM,
Heydt Jr DD, Frey CM, Gallie BL.
Penetration of chemotherapy into vitreous is
increased by cryotherapy and cyclosporine
in rabbits. Arch Ophthalmol 1996;114:1390
5.
15. Shields CL, Lally SE, Leahey AM,
Jabbour PM, Caywood EH, Schwendeman
R, et al. Targeted retinoblastoma
management: When to use intravenous, intra
arterial, periocular, and intravitreal
chemotherapy. Curr Opin Ophthalmol 2014;
16. Ancona-Lezama D, Dalvin LA, Shields
CL. Modern treatment of retinoblastoma: A
2020 review. Indian J Ophthalmol
2020;68:2356-65
17. Munier FL, Beck Popovic M, Chantada
GL, Cobrinik D, Kivelä TT, Lohmann D. et
al. Conservative management of
retinoblastoma: Challenging orthodoxy
without compromising the state of metastatic
grace. “Alive, with good vision and no
comorbidity.” Prog Retin Eye Res
2019;73:100764.
18. Shields CL, Jorge R, Say EAT, Magrath
G, Alset A, Caywood E, et al. Unilateral
retinoblastoma managed with intravenous
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
98
chemotherapy versus intra arterial
chemotherapy. Outcomes based on the
international classification of
retinoblastoma. Asia Pacific J Ophthalmol
(Phila) 2016;5:97 103.
19. Manjandavida FP, Stathopoulos C,
Zhang J, Honavar SG, Shields CL. Intra
arterial chemotherapy in retinoblastoma A
paradigm change. Indian J Ophthalmol
2019;67:740 54.
20. Jabbour P, Chalouhi N, Tjoumakaris S,
Gonzalez LF, Dumontv, Chitale R, et al.
Pearls and pitfalls of intraarterial
chemotherapy for retinoblastoma. J
Neurosurg Pediatr 2012;10:175 81.
21. Ancona Lezama D, Dalvin LA, Lucio
Alvarez JA, Jabbour P, Shields CL.
Ophthalmic vascular events after intra
arterial chemotherapy
forretinoblastoma:Real world comparison
between primary and secondary treatments.
Retina 2019;39:2264 72.
22. Gobin YP, Dunkel IJ, Marr BP, Francis
JH, Brodie SE, AbramsonDH. Combined,
sequentialintravenous andintra arterial
chemotherapy (Bridge Chemotherapy) for
young infants with retinoblastoma. PLoS
One 2012;7:e44322
23. Shields CL, Alset AE, Say EAT,
Caywood E, Jabbour P, Shields JA.
Retinoblastoma control with primary
intra-arterial chemotherapy: Outcomes
before and during the intravitreal
chemotherapy era. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 2016;53:275-84.
24. Rishi P, Sharma T, Agarwal V, Maitray
A, Sharma M, Bansal N, et al.
Complications of intravitreal chemotherapy
in eyes with retinoblastoma: See editorial on
pg. 359. Ophthalmol Retin 2017;1:448-50.
25. Hasanreisoglu M, Saktanasate J,
Schwendeman R, Shields JA, Shields CL.
Indocyanine green-enhanced transpupillary
thermotherapy for retinoblastoma: Analysis
of 42 tumors. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 2015;52:348-54.
26. Kim JY, Park Y. Treatment of
retinoblastoma: The role of external beam
radiotherapy. Yonsei Med J
2015;56:1478-91.
27. Shields CL, Mashayekhi A, Sun H,
Uysal Y, Friere J, Komarnicky L, et al.
Iodine 125 plaque radiotherapy as salvage
treatment for retinoblastoma recurrence after
chemoreduction in 84 tumors.
Ophthalmology 2006;113:2087-92.
28. Francis JH, Barker CA, Wolden SL,
McCormick B, Segal K, Cohen G, et al.
Salvage/adjuvant brachytherapy after
ophthalmic artery chemosurgery for
intraocular retinoblastoma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2013;87:517-23.
29. Materin MA, Bianciotto CG, Wu C,
Shields CL. Sector laser photocoagulation
for the prevention of macular edema after
plaque radiotherapy for uveal melanoma: A
pilot study. Retina 2012;32:1601-7.
30. Fabian ID, Onadim Z, Karaa E, Duncan
C, Chowdhury T, Scheimberg I, Ohnuma SI,
Reddy MA, Sagoo MS. The management of
retinoblastoma. Oncogene. 2018;1551-1560.
31. Shah SU, Shields CL, Lally SE, Shields
JA. Hydroxyapatite orbital implant in
children following enucleation: Analysis of
531 sockets. Ophthal Plast Reconstr Surg
2015;31:108-14.
Journal of Medical Sciences. 23 Jan, 2023 - Volume 11 | Issue 1. Electronic - ISSN: 2345-0592
99