Raimondas Kiltinavičius1, Greta Venckutė 1, Paulius Ješkevičius1
1 Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract
Acute headaches are one of the main reasons why patients seek primary health care or emergency care. For this reason, medical practitioners in various fields have to face with patients suffering from headaches. Dangerous headaches, which can be an expression of a serious illness must be very well recognized and diagnosed as quickly as possible to start an adequate treatment. A whole large number of patients comes with primary headaches, the intensity and accompanying symptoms of which can vary greatly. Comprehensive collection of patient history and detailing of clinical symptoms in differential diagnosis becomes the most important aspect, as the diagnosis of primary headache is based only on clinical manifestations. Constant pain can be very severe, and affect person’s daily life or even cause mental damage. Being able to make a right diagnosis gives us opportunity to administer medicational and non-medicational treatment without much difficulty and prevent deterioration in patients ’quality of life, as well as a risk of reccurence of primary headaches.
Keywords: acute headache, migraine, tension type headache.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
211
Medical Sciences 2020 Vol. 8 (17), p. 211-217
Peculiarities of diagnosis and treatment of tension type
headache and migraine. Literature review
Raimondas Kiltinavičius
1
, Greta Venckutė
1
, Paulius Ješkevičius
1
1
Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health
Sciences, Kaunas, Lithuania
Abstract
Acute headaches are one of the main reasons why patients seek primary health care or emergency care. For
this reason, medical practitioners in various fields have to face with patients suffering from headaches.
Dangerous headaches, which can be an expression of a serious illness must be very well recognized and
diagnosed as quickly as possible to start an adequate treatment. A whole large number of patients comes
with primary headaches, the intensity and accompanying symptoms of which can vary greatly.
Comprehensive collection of patient history and detailing of clinical symptoms in differential diagnosis
becomes the most important aspect, as the diagnosis of primary headache is based only on clinical
manifestations. Constant pain can be very severe, and affect person’s daily life or even cause mental
damage. Being able to make a right diagnosis gives us opportunity to administer medicational and non-
medicational treatment without much difficulty and prevent deterioration in patients ’quality of life, as well
as a risk of reccurence of primary headaches.
Keywords: acute headache, migraine, tension type headache.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
212
Įtampos tipo galvos skausmo ir migrenos diagnostikos ir
gydymo ypatumai. Literatūros apžvalga
Raimondas Kiltinavičius
1
, Greta Venckutė
1
, Paulius Ješkevičius
1
1
Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of
Health Sciences, Kaunas, Lithuania
Santrauka
Ūmus galvos skausmas yra viena iš pagrindinių priežasčių, dėl ko pacientai kreipiasi į pirminės asmens
sveikatos priežiūros centrą ar skubią pagalbą. Dėl šios priežasties įvairių sričių medikai nuolatos savo
praktikoje susiduria su galvos skausmus kenčiančiais ligoniais. Labai svarbu mokėti atpažinti pavojingus
galvos skausmus, kurie gali būti sunkios ligos išraiška, ir greitai diagnozavus pradėti adekvatų gydymą.
Visgi dažniausiai pacientai atvyksta kamuojami pirminių galvos skausmų, kurių intensyvumas, lydintys
simptomai gali labai varijuoti. Išsamus pacientų anamnezės surinkimas ir klinikinių simptomų
detalizavimas diferencinėje diagnostikoje tampa svarbiausias aspektas, kadangi pirminių galvos skausmų
diagnostika remiasi tik klinikinėmis išraiškomis. Nuolatinis skausmas gali labai stipriai apsunkinti kasdienį
žmogaus gyvenimą ir net turėti įtakos psichikos pažeidimų atsiradimui. Gebėdami tiksliai nustatyti
diagnozę, galime nesunkiai pritaikyti medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo taktikas ir užkirsti
kelią pacientų gyvenimo kokybės blogėjimui bei sumažinti galvos skausmų pasikartojimo riziką.
Raktažodžiai: ūmus galvos skausmas, migrena, įtampos tipo galvos skausmas.
Įvadas
Ūminis galvos skausmas yra vienas dažniausių
nusiskundimų, apimantis įvairaus amžiaus
pacientus. Ūminis galvos skausmas yra skirstomas
į pirminį ir antrinį. Pirminį galvos skausmą sudaro
migrena, įtampos galvos skausmas ir klasterinis
galvos skausmas. Visgi, antrinis galvos skausmas
yra svarbus diagnozuojant rimtus ir gyvybei
pavojingus sutrikimus [1]. Apie 95 % visos
populiacijos yra bent kartą gyvenime pajutę galvos
skausmą [2]. PSO galvos skausmą įtraukia į vieną
iš top 10 neįgalumo priežasčių [3]. Pirmosiose
grandyse dirbančių gydytojų pagrindinis tikslas
yra tiksli galvos skausmo diagnostika bei tinkamai
paskirtas gydymas, o tam pasiekti yra svarbu
suprasti skirtingų galvos skausmų kilmę ir
priežastį. Vienas svarbiausių aspektų
diferencijuojant galvos skausmą sukėlusias
priežastis yra pavojingų simptomų atpažinimas,
kas leidžia nuspėti antrinio galvos skausmo
priežastį ir atlikus tai patvirtinančius tyrimus
pasirinkti tinkamą gydymą (1 lentelė) [4].
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
213
Pavojingi simptomai vertinant ūmų galvos skausmą (1 lentelė)
Pavojingi simptomai
Įtariama diagnozė
Diagnostika
Pirmąkart pasireiškęs ar labai
stiprus galvos skausmas
CNS infekcija, intrakranijinė
hemoragija
Neurovizualiniai tyrimai
Židininiai neurologiniai
simptomai
Atrioveninės malformacijos,
kolageninės vaskulinės ligos,
intrakranijinės masės
Kraujo tyrimai, neurovizualiniai
tyrimai
Galvos skausmas išprovokuotas
kosulio ar stangų, ar dėl
seksualinės sueigos
Subarachnoidinė hemoragija,
intrakranijinės masės
Juomeninė punkcija,
neurovizualiniai tyrimai
Dėl galvos skausmo atsiradęs
asmenybės pokytis, sąmonės ir
mąstymo sutrikimas
CNS infekcija, intracerebrinis
kraujavimas, intrakranijinės
masės
Kraujo tyrimai, juosmeninė
punksija, neurovizualiniai
tyrimai
Kaklo rigidiškumas ar
meninginiai simptomai
Meningitas
Juosmeninė punkcija
Pirmą kartą pasireiškęs stiprus
galvos skausmas nėštumo ar
pogimdiniu laikotarpiu
Kortikalinės venos/kranialinio
sinuso trombozė, miego arterijos
disekacija, kankorėžinės liaukos
apopleksija
Neurovizualiniai tyrimai
Sisteminės ligos su galvos
skausmu (karščiavimas,
bėrimas)
Artritas, encefalitas, meningitas
Kraujo tyrimai, juosmeninė
punkcija, neurovizualiniai
tyrimai, odos biopsija
Vyresniems nei 50 metų
Intrakranijinės masės,
temporalinis artritas
Eritrocitų nusėdimo greitis,
neurovizualiniai tyrimai
Naujo tipo galvos skausmas
pacientams, sergantiems
onkologine liga
Metastazės
Juosmeninė punkcija,
neurovizualiniai tyrimai
Įtampos galvos skausmo diagnostika
Įtampos galvos skausmas yra dažniausias galvos
skausmų tipas, nustatomas daugiau nei 40 % visos
populiacijos, kiek nežymiai dažniau pasireiškiantis
moterims [5]. Ši patologija įvardijama kaip
heterogeninis sindromas, o tiksli priežastis iki šiol
nėra aiški. Manoma, kad etiologijai reikšmingi
periferiniai miofascialiniai mechanizmai ir
skausmą reguliuojančių stuktūrų centriniai
sutrikimai. Šių faktorių svarba kinta ir yra
individuali kiekvienam pacientui [6]. Kadangi nėra
specifinių diagnostinių tyrimų, įtampos galvos
skausmo diagnozei patvirtinti naudojami
tarptautinės galvos skausmų sutrikimų
klasifikacijos kriterijai (2 lentelė) [7].
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
214
Įtampos tipo galvos skausmo diagnostikos kriterijai (2 lentelė)
Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas
A. Bent 10 įvykusių skausmo epizodų ne dažniau nei kartą per mėnesį (mažiau nei 12 epizodų
per metus), kurie atitinka B-D kriterijus.
B. Truko nuo 30 min. iki 7 dienų.
C. Atitiko bent du kriterijus:
o Abipusis galvos skausmas
o Spaudžiančio/ veržiančio pobūdžio (ne pulsuojantis)
o Silpno, vidutinio intensyvumo
o Nesukeltas fizinės veiklos, kaip vaikščiojimas ar lipimas laiptais
D. Atitiko abu kriterijus:
o Be pykinimo ir vėmimo
o Ne daugiau kaip vieną kartą pasireiškusi fotofobija ar fonofobija
E. Neatitinka kitų ICHD-3 diagnozių
Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas (kriterijai kaip reto epizodinio, išskyrus)
A. Bent 10 epizodų, trunkančių ne ilgiau 14 dienų per mėnesį vidutiniškai daugiau kaip tris mėnesius (ne
daugiau 180 dienų per metus)
Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas (kriterijai kaip reto epizodinio, išskyrus)
A. Skausmas, trunkantis daugiau nei 15 dienų per mėnesį, ilgiau nei tris mėnesius.
B. Trunka valandas – dienas arba nuolatinis
D. Atitinka abu kriterijus:
o Ne daugiau kaip vieną kartą pasireiškusi fotofobija, fonofobija ar silpnas pykinimas
o Nepasireiškus vidutiniam ar internsyviam pykinimui ar vėmimui.
Įtampos galvos skausmo gydymas
Dažniausiai skausmas pacientams su epizodiniais
įtampos tipo galvos skausmais būna lengvo ar
vidutinio intensyvumo. Jam malšinti
rekomenduojami paprastieji analgetikai, kaip
paracetamolis ar aspirinas arba nesteroidiniai
vaistai nuo uždegimo. Šių vaistų efektyvumas
mažėja didėjant skausmo epizodų dažniui [8; 9].
Esant nepakankamui atsakui į gydymą, kaip antro
pasirinkimo vaistai, rekomenduojami NVNU
deriniai su kofeinu [10]. Deriniai su kodeinu,
barbitūratais ir opiodais turėtų būti nevartojami dėl
neigiamo vaistų naudos – rizikos santykio, o
triptanai ir raumenis atpalaiduojantys – dėl
nepakankamo klinikinio efekto [11; 12].
Profilaktinė farmakoterapija rekomenduojama
pacientams, kenčiantiems lėtinio įtampos tipo
galvos skausmus arba kai epizodinės įtampos tipo
galvos skausmas tampa labai dažnas. Iš visų tirtų
antidepresantų, amitriptilinas parodė didžiausią
teigiamą efektą gydant lėtinį ĮTGS. Taip pat
stebėtas Mirtazapino ir Venlafaxino
veiksmingumas, todėl šie vaistai yra
rekomenduojami. Kitų triciklių antidepresantų bei
SSRI tyrimai neparodė pakankamo efektyvumo
lyginant su placebu [13; 14].
Nemedikamentinio gydymo taktikos užima
svarbią vietą ir yra plačiai taikomos, siekiant pilnos
ĮTGS kontrolės. Net pats faktas, jog gydytojas
gilinasi į problemą, ieško jos priežasties ir
galiausiai atmeta pavojingas, pacientą gąsdinusias
diagnozes, gali palengvinti simptomus. Labai
svarbu išsiaiškinti skausmą galinčius lemti
papildomus veiksnius, kurių dažniausias yra
stresas, mitybos ar miego sutrikimai, per didelis
kavos ir kitų kofeino turinčių gėrimų vartojimas
bei fizinio aktyvumo trūkumas. Gyvenimo
korekcija šalinant nustatytus trigerius gali būti
labai svarbi ir labai sumažinti nuskausminamųjų
vaistų poreikį [15]. Siekiant nustatyti kitų
nemedikamentinio gydymo metodų efektyvumą
daugiausia tyrimų atlikta apie elektromiografijos
grįžtamo ryšio terapiją, kuri susijusi su raumenų
įtampos kontroliavimu, kognityvine – elgesio
terapija ir įtampos bei streso atpažinimu ir
kontroliavimu pasitelkiant kvėpavimo pratimus ar
meditaciją. Patvirtinta, jog elektromiografijos
grįžtamo ryšio terapija turi didžiausią teigiamą
efektą. Kitų technikų veiksmingumui įrodyti dar
trūksta mokslinių tyrimų, tačiau esant galimybei
juos patariama taikyti kartu su medikamentiniu
gydymu [16;17]
Fizioterapinės procedūros, įskaitant masažus,
ultragarsines bei elektrines stimuliacijas bei
akupunktūrą taip pat plačiai naudojamos
epizodinio bei lėtinio ĮTGS gydyme. Tyrimai
patvirtina, kad pavieniais atvejais tam tikros
taktikos parodė veiksmingumą tačiau,
rekomenduoti to visiems pacientams, kaip gydymo
alternatyvos, negalima [18].
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
215
Migrenos diagnostika
Migrena yra antras pagal dažnį lėtinis,
invalidizuojantis, neurovaskulinis sutrikimas,
susijęs su aseptiniu kraujagyslių uždegimu.
Sergantieji kenčia nuo sunkių galvos skausmų,
kuriuos lydi autonominiai simptomai[19]. Apie
trečdalis pacientų prieš prasidedančius skausmus
jaučia trumpalaikius neurologinius simptomus,
vadinamus aura [20]. Migrena pradedama sirgti 15
– 24 gyvenimo metais, tačiau pikas pasiekiamas 35
– 45 metais [21]. JAV atliktų tyrimų išvados
atskleidžia, jog moterys yra dažniau linkusios
sirgti migrena nei vyrai, atitinkamai 43 % ir 18 %
[22]. Migrenos diagnostikoje, kaip ir ĮTGS,
svarbiausia yra klinikos vertinimas, anamnezė bei
galvos skausmo dienoraščių interpretavimas.
Patvirtinant diagnozę nėra išsamių ir specifinių
diagnostinių tyrimų, todėl naudojami ICHD-III
kriterijai. (3 lentelė) [7].
Migrenos diagnstikos kriterijai (3 lentelė)
Migrena be auros
A. Bent 5 skausmo epizodai, kurie atitinka B – D kriterijus
B. Galvos skausmo epizodai trunka nuo 4 iki 72 valandų (negydant ar nesėkmingai gydant)
C. Skausmas atitinka bent du kriterijus:
o Vienpusė lokalizacija
o Pulsuojančio pobūdžio
o Vidutinio ar sunkaus intensyvumo
o Sukeltas arba apsunkinantis įprastines kasdienines veiklas, kaip vaikščiojimas ar lipimas
laiptais
D. Bent vienas iš lydinčių simptomų
o Pykinimas ir/ar vėmimas
o Fotofobija ir fonofobija
E. Neatitinka kitų ICHD-3 diagnozių.
Tipinė aura su migreniniu skausmu
A. Bent du skausmo epizodai, atitinkantys B – C kriterijus.
B. Vienas ar daugiau grįžtamų auros simptomų:
o Regos
o Sensorinė
o Kalbos
o Motorinė
o Smegenų kamieno
o Tinklainės
C. Bent trys iš šešių kriterijų:
o Bent vienas iš auros simptomų tęsiasi daugiau kaip 5 min.
o Bent du auros simptomai pasireiškia iš eilės.
o Kiekvienas auros simptomas tęsiasi 5 – 60 min.
o Bent vienas auros simptomas yra vienpusis.
o Bent vienas iš auros simptomų yra teigiami (regos haliucinacijos, dilgčiojimas)
o Aura yra lydima skausmo arba jis atsiranda per 30 min. nuo auros pradžios.
D. Neatitinka kitų ICHD-3 diagnozių.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
216
Migrenos gydymas
Vienas iš svarbiausių aspektų migrenos gydyme
yra provokuojančių veiksnių nustatymas ir jų
vengimas. Pacientams labai svarbu išsiaiškinti,
kas jiems sukelia migrenos priepuolius, todėl jų
sekimas dienoraštyje ar kalendoriuje gali labai
pagelbėti. Migrenos priepuolis gali prasidėti ir po
24 valandų nuo provokuojančio agento poveikio.
Dažniausi provokuojantys veiksniai yra
alkoholis, hormonų terapija, kofeino turintys
produktai, nuovargis, stresas, itin šviesi, garsi
aplinka ar tam tikri maisto produktai [19].
Migrenos pagrindinis gydymas susideda iš
migrenos priepuolio malšinimo ir profilaktinio
gydymo tarp priepuolių. Skausmą malšinančių
vaistų vartojimas turėtų būti pradėtas iškart
pajutus pirmuosius prasidedančio priepuolio
arba auros simptomus. Lengvų ar vidutinio
sunkumo atakų valdymui yra pakankamai
efektyvus acetaminofenas ir NVNU [23].
Pykinimas yra dažnas lydintis simptomas, todėl
pagal poreikį rekomenduojama vartoti
antiemetikus. Kai priepuolio malšinimas yra
nepakankamas, rekomenduojami triptanai, nes
jie vazokonstriktiškai veikia galvos smegenų
kraujagysles ir stabo centrinių ir periferinių
impulsų perdavimą trišakiu nervu [24]. Taip pat
šie vaistai slopina pykinimą ir skausmą bei
nesukelia priklausomybės. Ši gydymo taktika yra
veiksminga 3 iš 4 pacientų. Studijos įrodė, kad
triptanų ir NVNU deriniai yra efektyvesni nei šių
vaistų vartojimas atskirai. Efektyviausias yra
sumatriptano ir naprokseno derinys [25].
Profilaktinis gydymas taikomas, kai būdingi
dažni, ilgos trukmės ir didelio intensyvumo
migrenos priepuoliai. Tokia gydymo taktika
reikalinga pacientams, patiriantiems galvos
skausmus daugiau kaip 4 – 6 kartus per mėnesį,
kai simptominis gydymas yra kontraindikuotinas
ar neefektyvus, arba reikalingas dažniau nei 2
kartus per savaitę bei esant netipinei migrenai.
Prevencija taip pat turėtų būti svarstoma, jei
migrenos priepuoliai gali turėti įtakos pacientų
saugumui ar gerovei [19]. Įvairiose šalyse
medikamentų pasirinkimas yra kiek skirtingas,
tačiau visoje Europoje dažniausi profilaktikai
vartojami betaadrenoblokatoriai (metaprololis,
atenololis, proponololis), kalcio kanalų
blokatoriai (flunarizinas), vaistai nuo epilepsijos
(valproinė rūgštis, topiramatas), tricikliai
antidepresantai (amitriptilinas), kiti
antidepresantai (venlafaksinas, fluoksetinas).
Migrenos profilaktikai nėštumo metu gali padėti
tik magnio preparatai ir betaadrenoblokatoriai
[26].
Literatūros sąrašas
1. Ahmed F. Headache disorders: differentiating
and managing the common subtypes. British
journal of pain. 2012 Aug;6(3):124-32.
2. Stovner, L, Hagen, K, Jensen, R. The global
burden of headache: a documentation of
headache prevalence and disability worldwide.
Cephalalgia 2007; 27: 193–210.
3. World Health Organisation . World health report.
WHO, Geneva, 2001.
4. Hainer BL, Matheson E. Approach to acute
headache in adults. American family physician.
2013 May 15;87(10):682-7.
5. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z,
Lipton RB, Scher AI, Steiner TJ, Zwart JA. The
global burden of headache: a documentation of
headache prevalence and disability worldwide.
Cephalalgia. 2007 Mar;27(3):193-210.
6. Ashina M. Neurobiology of chronic tension-type
headache. Cephalalgia. 2004 Mar;24(3):161-72.
7. Olesen J, Lipton RB, Lance JW, Dodick DW,
Kruit MC, May A, Charles A. 1. Classification
and diagnosis of headache disorders 3. Oxford
Textbook of Headache Syndromes. 2020 Apr 1.
8. Stephens G, Derry S, Moore RA. Paracetamol
(acetaminophen) for acute treatment of episodic
tension‐type headache in adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2016(6).
9. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier
J, Merljin V, Koes BW. Is any one analgesic
superior for episodic tension-type headache?
This systematic review suggests good tolerance
of any given agent may be the deciding factor.
Journal of family practice. 2006 Dec
1;55(12):1064-73.
10. Lipton RB, Diener HC, Robbins MS, Garas SY,
Patel K. Caffeine in the management of patients
with headache. The journal of headache and pain.
2017 Dec;18(1):107.
11. Brennum J, Brinck T, Schriver LA, Wanscher B,
Sørensen PS, Tfelt‐Hansen P, Olesen J.
Sumatriptan has no clinically relevant effect in
the treatment of episodic tension‐type headache.
European Journal of Neurology. 1996
Jan;3(1):23-8.
12. Scher A, Lipton RB, Stewart WF, Bigal M.
Patterns of medication use by chronic and
episodic headache sufferers in the general
population: results from the frequent headache
epidemiology study. Cephalalgia. 2009 Aug:no-.
Journal of Medical Sciences. May 25, 2020 - Volume 8 | Issue 17. Electronic-ISSN: 2345-0592
217
13. Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M,
Lipchik GL, Cordingley GE, Carlson BW.
Management of chronic tension-type headache
with tricyclic antidepressant medication, stress
management therapy, and their combination: a
randomized controlled trial. Jama. 2001 May
2;285(17):2208-15.
14. Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in
the prophylactic treatment of chronic tension-
type headache. Neurology. 2004 May
25;62(10):1706-11.
15. Cathcart S, Petkov J, Winefield AH, Lushington
K, Rolan P. Central mechanisms of stress‐
induced headache. Cephalalgia. 2009 Aug:no-.
16. Nestoriuc Y, Rief W, Martin A. Meta-analysis of
biofeedback for tension-type headache: Efficacy,
specificity, and treatment moderators. Journal of
consulting and clinical psychology. 2008
Jun;76(3):379.
17. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier
J, Koes BW. Behavioral treatments of chronic
tension‐type headache in adults: are they
beneficial?. CNS neuroscience & therapeutics.
2009 Jun;15(2):183-205.
18. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD,
Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the
treatment of tension‐type headache–Report of an
EFNS task force. European Journal of
Neurology. 2010 Nov;17(11):1318-25.
19. Bartleson J, Cutrer FM. Migraine update.
Minnesota medicine. 2010 May.
20. . Ahmed F. Headache disorders: differentiating
and managing the common subtypes. British
journal of pain. 2012 Aug;6(3):124-32.
21. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed
ML. Prevalence of migraine headache in the
United States: relation to age, income, race, and
other sociodemographic factors. Jama. 1992 Jan
1;267(1):64-9.
22. Stewart WF, Wood C, Reed ML, Roy J, Lipton
RB. Cumulative lifetime migraine incidence in
women and men. Cephalalgia. 2008
Nov;28(11):1170-8.
23. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.
American Headache Society evidence
assessment. The acute treatment of migraine in
adults: the American Headache Society Evidence
Assessment of Migraine Pharmacotherapies.
Headache. 2015;55:3-20.
24. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine—
current understanding and treatment. New
England Journal of Medicine. 2002 Jan
24;346(4):257-70.
25. Silberstein S, McDonald SA, Goldstein J, Aurora
S, Lener SE, White J, Runken MC, Saiers J,
Derosier F, Lipton RB. Sumatriptan/naproxen
sodium for the acute treatment of probable
migraine without aura: a randomized study.
Cephalalgia. 2014 Apr;34(4):268-79.
26. Antonaci F, Dumitrache C, De Cillis I, Allena M.
A review of current European treatment
guidelines for migraine. The journal of headache
and pain. 2010 Feb;11(1):13.