Modesta Ralytė¹, Vilija Berlin^1,2

¹ Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania

² Vilnius University Hospital, Zalgiris clinic, Vilnius, Lithuania

Abstract

In order to improve Down Syndrome (DS) patients’ mental state, facial aesthetics and chewing function, orthodontists should be involved in the team that provides overall care of DS patients. The purpose of this work is to review the factors that determine orthodontic treatment of a patient with DS – planning of treatment, practical decisions and strategies of cooperation with patients and their relatives.

Medline (PubMed), ScienceDirect, and Google Scholar databases were used to search for articles from 1985. Google was used to search for textbooks and Internet information. Literature sources were selected based on the following criteria: 1) all articles and other sources of information describing orthodontic treatment/general oral health care of a DS patient 2) all articles and other sources of information describing the etiological factors of DS 3) information in English or Lithuanian. 3 books, 5 online sources and 56 articles were found. 33 references were used, including 2 books, 3 online sources and 28 articles. Orthodontic treatment for patients with DS improves chewing, speech function, facial aesthetics and integration into society. However, the orthodontist must consider the medical, psychological and behavioral disorders that determine the course of a treatment. An interdisciplinary approach, such as perception of the patient’s general health and communication with colleagues is required. The process of the treatment should be complemented by solutions that are not always traditional while a reliable collaboration with the patient and their relatives should be understood as the best possible outcome strategy.

Key words: Down Syndrome, orthodontic treatment, specificity

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

25

Medical Sciences 2020 Vol. 8 (13), p. 25-37

Factors to be considered during orthodontic treatment of

down syndrome patients

Modesta Ralytė

1

, Vilija Berlin

1,2

1

Vilnius University, Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania

2

Vilnius University Hospital, Zalgiris clinic, Vilnius, Lithuania

Abstract

In order to improve Down Syndrome (DS) patients' mental state, facial aesthetics and chewing function,

orthodontists should be involved in the team that provides overall care of DS patients. The purpose of this

work is to review the factors that determine orthodontic treatment of a patient with DS – planning of

treatment, practical decisions and strategies of cooperation with patients and their relatives.

Medline (PubMed), ScienceDirect, and Google Scholar databases were used to search for articles from

1985. Google was used to search for textbooks and Internet information. Literature sources were selected

based on the following criteria: 1) all articles and other sources of information describing orthodontic

treatment/general oral health care of a DS patient 2) all articles and other sources of information

describing the etiological factors of DS 3) information in English or Lithuanian. 3 books, 5 online sources

and 56 articles were found. 33 references were used, including 2 books, 3 online sources and 28 articles.

Orthodontic treatment for patients with DS improves chewing, speech function, facial aesthetics and

integration into society. However, the orthodontist must consider the medical, psychological and

behavioral disorders that determine the course of a treatment. An interdisciplinary approach, such as

perception of the patient's general health and communication with colleagues is required. The process of

the treatment should be complemented by solutions that are not always traditional while a reliable

collaboration with the patient and their relatives should be understood as the best possible outcome

strategy.

Key words: Down Syndrome, orthodontic treatment, specificity

e-ISSN: 2345-0592 Medical Sciences

Online issue

Indexed in Index Copernicus Official website:

www.medicsciences.com

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

26

Veiksnių, į kuriuos reikėtų atsižvelgti ortodontiškai gydant

dauno sindromą turinčius pacientus, apžvalga

Modesta Ralytė

1

, Vilija Berlin

1,2

1

Vilniaus Universitetas, Medicinos fakultetas, Vilnius, Lietuva

2

Vilniaus Universiteto ligoninės Žalgirio klinika, Vilnius, Lietuva

SANTRAUKA

Dauno sindromas (DS) yra genetinis sutrikimas, kurį 95% atvejų lemia pilnos 21-os chromosomos

trisomija. Dėl pažangos medicinos, socialinėse srityse šiandien daugelis sindromą turinčių žmonių

išgyvena net iki šeštos dešimties. Gerinant sergančiųjų psichinę būklę, veido estetiką ir kramtymo

funkciją, į jų priežiūros komandą turėtų būti įtraukti ir gydytojai ortodontai. Šio darbo tikslas yra

apžvelgti DS turinčio paciento ortodontinį gydymą lemiančius ir lydinčius veiksnius – gydymo

planavimą, techninius gydymo sprendimus bei bendradarbiavimo su pacientais ir jų artimaisiais

strategijas.

Medžiaga ir metodai: mokslinių straipnsių, publikuotų 1985 m. – 2017 m. laikotarpiu, paieška Medline

(per PubMed), ScienceDirect, ir Google Scholar duomenų bazėse. Informacijos internete ir vadovėlių

paieška per Google. Literatūros šaltiniai buvo atrinkti remiantis šiais kriterijais: 1) visi straipsniai ir kiti

informacijos šaltiniai, kuriuose aprašomas DS turinčio paciento ortodontinis gydymas/bendra burnos

sveikatos priežiūra, atsižvelgiant į medicininę būklę 2) visi straipsniai ir kiti informacijos šaltiniai,

aprašantys DS etiologinius faktorius 3) informacija anglų arba lietuvių kalba.

Rezultatai: buvo rastos 3 knygos, 5 internetiniai šaltiniai ir 56 straipsniai. Panaudoti 33 literatūros

šaltiniai, iš kurių 2 knygos, 3 internetiniai šaltiniai ir 28 straipsniai.

Išvados: DS turintiems pacientams ortodontinis gydymas nėra kontraindikuotinas – tai pagerina jų

kramtymo, kalbos funkcijas, veido estetiką, leidžia lengviau integruotis visuomenėje. Tačiau gydytojui

ortodontui būtina atsižvelgti į medicininius, psichologinius ir elgesio sutrikimus, lemiančius gydymo

eigą. Reikalingas interdisciplininis požiūris t.y. bendros paciento sveikatos būklės suvokimas,

komunikacija su kolegomis. Gydymo eiga turėtų būti papildoma gydytojui ne visada tradiciniais, bet

darbą su tokiu pacientu lengvinančiais sprendimais, o tvirtą bendradarbiavimą su pacientu ir jo

artimaisiais reikėtų suprasti kaip geriausią įmanomą rezultatą atnešančią strategiją.

Raktiniai žodžiai: Dauno sindromas, ortodontinis gydymas, ypatumai

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

27

Įvadas

Dauno sindromas (DS) yra genetinis sutrikimas,

kurį 95% atvejų lemia pilnos 21-os

chromosomos trisomija (likusiais atvejais – 21

chromosomos mozaicizmas ir translokacija) (1).

Šis sindromas diagnozuojamas 1 iš 700-800

gimstančiųjų ir, nepaisant tobulėjančių

prenatalinės diagnostikos galimybių, numatoma,

jog artimiausiu dešimtmečiu šis skaičius išliks

stabilus arba didės. Pagrindinė to priežastis –

vyresnis gimdyvių amžius (2). Mejozė

ovocituose prasideda dar vaisiaus laikotarpiu

(10-13 gestacijos savaitę (1)), sustoja I

profazėje ir toliau vyksta tik po 10-50 metų –

prieš pat konkretaus ovocito ovuliaciją. II

mejozė, kuri sustabdoma metafazėje, baigiasi

tik po apvaisinimo. Taip užsitęsus mejozei,

moters lytinėse ląstelėse atsiranda amžinių DNR

pažeidimų, galima kohezinio baltymo, atsakingo

už tinkamą homologinių chromosomų arba

seserinių chromatidžių atsiskyrimą mejozės

metu, degradacija, ovocitus veikia žalingi

aplinkos veiksniai ar funkciniai kiaušidžių

pokyčiai (1,3). Priešingai, spermatogenzė

prasideda tik brendimo laikotarpiu, o ląstelės

įvykdo I ir II mejozės pasidalijimus be pauzių

(3). Šis skirtumas lemia didesnę klaidingo

mejozės proceso (chromosomų neatsiskyrimo)

tikimybę moters organizme – 95% DS sergančių

vaikų trečią 21-ąją chromosomą paveldi būtent

iš motinos (4). Tikimybė, kad 20 metų moteris

pagimdys DS turintį vaiką, yra 1 iš 1441, o 30,

40 ir 50 metų moterims ji atitinkamai yra 1 iš

959, 1 iš 84 ir 1 iš 44 (5). Kaip kiti galimi, bet

daugiau tyrimų patvirtinimui reikalaujantys DS

rizikos faktoriai yra motinos nutukimas,

rūkymas, gaunama radiacijos dozė, sutrikęs

folatų metabolizmas (1).

Dauno sindromas paveikia beveik visas organų

sistemas. Kliniškai jį charakterizuoja bendriniai

ir kraniofacialiniai fenotipiniai požymiai.

Pirmiesiems priskiriami protinis atsilikimas,

mažas ūgis, trumpos ir plačios rankos, įgimti

širdies defektai, elgesio ir psichikos sutrikimai

(pvz.: nerimas, dėmesio deficito ir

hiperaktyvumo sutrikimas), riboti kaklo ir

vaikščiojimo judesiai, pirminės autoimuninės

ligos, įgimtas hipotiroidizmas, viršutinių

kvėpavimo takų obstrukcija, dažnai pasitaikanti

leukemija, kūno raumenų hipotonija.

Kraniofacialnės anomalijos yra išskirtinės ir

paprastai atpažįstamos: brachi(mikro)cefalija,

vidurinės veido dalies hipoplazija, akių srities

deformacijos (epikantas, strabizmas), trumpas,

siauras gomurys, bifidinis liežuvėlis, viršutinio

žandikaulio sinuso hipoplazija, suskilinėjęs ir

protruduojantis liežuvis, nečiaupios lūpos (6,7).

Literatūroje galima rasti ir atskirai aptariamų

okliuzijos bei dentalinių anomalijų. Dėl ilgesnio

apatinio žandikaulio augimo periodo, ryklės ir

nosies obstrukcijos, sumažėjusio veido raumenų

tonuso, liežuvio disfunkcijos ir parafunkcinių

įpročių (kvėpavimas pro burną, pirštų, nagų

kramtymas) DS turintys žmonės labai dažnai

(daugiau negu 80% turi bent vieną sąkandžio

anomaliją) turi neigiamą horizontalų kandžių

perdengimą, šoninį kryžminį ir priekinį atvirą

sąkandį (8–10). Dentalinės dismorfologijos

išraiškos, tokios kaip hipodontija, dantų

agenezė, vėlyvas dantų dygimas, pakitusi dantų

dygimo seka, mikrodontija, hipokalcifikuoti ir

netaisyklingos formos dantys, yra nuo 5 iki 10

kartų dažnesnės šį sindromą turinčiųjų tarpe

(6,7,9).

Prieš kiek daugiau nei 50 metų tik 45% DS

turinčių naujagimių išgyvendavo pirmuosius

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

28

gyvenimo metus. Dabar išsivysčiusiose šalyse ši

tikimybė siekia net 96% (11). Tai, kad šiuo

metu sergantys žmonės išgyvena netgi iki šeštos

gyvenimo dešimties, neabejotinai lemia pažanga

medicinos, psichologijos, socialinėse srityse.

DS turinčių žmonių gydymas, ugdymas ir

integracija visuomenėje yra multidisciplininis

procesas: reikalingas pediatro, genetiko,

neurologo bendradarbiavimas, neapsieinama be

kineziterapeutų, ergoterapeutų, logopedų ir

specialiųjų pedagogų (7,12). Tačiau, kaip savo

studijose teigia Desai S.S., Bauer D., Rao D. ir

Musich D.R., burnos sveikatos priežiūros

specialistai, ypač gydytojai odontologai

ortodontai, neretai vengia aktyviai priklausyti

šiai komandai ir, palyginus su kitais sveikatos

priežiūros specialistais, į savo pacientų ratą

priima mažai DS turinčiųjų. Tai gali lemti

perdėtas DS būdingos sunkios protinės negalios

eskalavimas visuomenėje, kantrybės

reikalaujantis gydytojų ir asistentų komandos,

reikalingos tokiems klinikiniams atvejams

spręsti, formavimas, informacijos, gydytojų

teorinių žinių bei praktikinių įgūdžių trūkumas.

Jie žino apie dentofacialinio komplekso, esant

DS, sudėtingumą, tačiau dažnai negeba priimti

sprendimo, atsižvelgiant į ortodontinio gydymo

reikiamybę ir naudą konkrečiam pacientui.

Mokslinių straipsnių, susijusių su lūpos ar

gomurio nesuaugimų gydymu, parašytų per tą

patį 25-ių metų laikotarpį ir išspausdintų tuose

pačiuose žurnaluose, yra dvigubai daugiau negu

tokių, kurie aprašo ortodontinį gydymą,

taikytiną DS turintiems pacientams. Galiausiai,

nors kai kuriose šalyse beveik kiekvienas

ortodontas savo praktikoje yra turėjęs bent vieną

tokį pacientą, pranešimų apie sėkmingą gydymą

yra labai mažai (5,13-16). Nepaisant to, jog

ortodontinis šių pacientų gydymas kelia

nemažai iššūkių, gydytojams reikėtų suprasti,

jog netaisyklingas sukandimas turi įtakos ne tik

jų kramtymo ir kalbos funkcijai, bet gali sukelti

dar daugiau neigiamų psichosocialinių

pasekmių dėl, pavyzdžiui, netenkinančio

estetinio vaizdo.

Šiandien pagrindinis ortodontinio gydymo,

skirto asmenims, turintiems DS, tikslas yra

prisidėti prie paciento psichinės ir fizinės

gerovės sukuriant funkciškai sveiką sukandimą,

didinant atsparumą kitoms ligoms bei

pagerinant paciento išvaizdą (10). Kadangi

gimusiųjų su DS diagnoze skaičius išlieka

stabilus, o sveikatos apsaugos sistema ir tokių

asmenų artimieji vis labiau stengiasi pagerinti

sindromą turinčiojo gyvenimo kokybę,

tikimybė, jog toks pacientas (tiksliau, jį lydintys

asmenys – tėvai, globėjai) kreipsis dėl

ortodontinio gydymo, yra nemaža. Būtent todėl

šios apžvalgos tikslas yra, remiantis esamais

literatūros šaltiniais, susisteminti ir apžvelgti tris

svarbiausius faktorius – keliamus gydymo

tikslus, technines gydymo aplinkybes ir

bendradarbiavimo su pacientais bei jų

artimaisiais strategijas – į kuriuos turėtų

atsižvelgti gydytojas ortodontas, norėdamas

efektyviai prisidėti prie sparčiai tobulėjančio ir

labai reikalingo daugiadisciplininio DS

sergančių asmenų gydymo.

Tiriamoji medžiaga ir metodai

Apžvalgos moksliniai straipsniai, publikuoti

1985 m. birželio mėn. – 2017 m. kovo mėn.

laikotarpiu, ieškoti Medline (per PubMed),

ScienceDirect ir Google Scholar duomenų

bazėse. Išplėstinėje paieškoje naudoti raktiniai

žodžiai: „patients with Down Syndrome“,

„Down Syndrome“, „disabled patients“,

„orthodontics“, „orthodontic treatment“,

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

29

„malocclusion“, „oral health“, „periodontal

health“. Taip pat naudotos kelios knygos bei

keli internetiniai šaltiniai. Pasirinkimo

kriterijai: 1) visi straipsniai ir kiti informacijos

šaltiniai, kuriuose aprašomas DS turinčio

paciento ortodontinis gydymas/bendra burnos

sveikatos priežiūra, atsižvelgiant į medicininę

būklę 2) visi straipsniai ir kiti informacijos

šaltiniai, aprašantys DS etiologinius faktorius 3)

informacija anglų arba lietuvių kalba.

Rezultatai

Rastos ir išanalizuotos 3 knygos, 5 internetiniai

šaltiniai ir 56 straipsniai. 1 knyga, 2 internetiniai

šaltiniai ir 20 straipsnių nebuvo įtraukti į

apžvalgą, nes juose pateikta informacija buvo

panaši (arba kartojosi) į kituose, plačiau ir

aiškiau problematiką aprašančiuose šaltiniuose

esančiąją. 8 straipsniai, kurių pavadinime buvo

raktiniai žodžiai, perskaičius darbų santraukas

nebuvo įtraukti, kadangi neatitiko 1) literatūros

pasirinkimo kriterijaus (buvo aprašytos tik

medicininės Dauno sindromui būdingos

problemos be koreliacijos su odontologija arba

ortodontija arba aprašoma burnos sveikata, bet

nenurodomas sąryšis su medicininėmis

problemomis, arba atlikti tyrimai, kurie šioje

literatūros apžvalgoje nebūtų pagrįstai

panaudoti).

Lentelė. DS būdingi fenotipiniai požymiai, į kuriuos turėtų atsižvelgti gydytojas ortodontas (5,18–20).

Kraniofacialiniai požymiai

Sąkandžio anomalijos

Brachycefalija; veido vidurio hipoplazija/retruzija;

plokščia nosies nugarėlė; įstrižos akiduobės; vidinis

ir išorinis epikantai; hipertelorizmas; sumažėję

frontaliniai ir VŽ sinusai (pirmųjų gali visai nebūti);

mažas VŽ; AŽ protruzija (dėl AŽ mažumo vis dar

diskutuojama); siauras gomurys (storais šonais,

elipsės/laipto formos, aukštas jis atrodo tik dėl veido

vidurio hipoplazijos ir mažos burnos ertmės); siaura

burnaryklė; lūpos ir/ar gomurio nesuaugimai (3-5%).

Priekinis atviras sąkandis (4,8-62%), priekinių dantų

proklinacija, III Angle klasė (26-61%), kryžminis

sąkandis (90%) - šoninis kryžminis sąkandis

(daugiausiai abipusis) ir priekinis kryžminis sąkandis,

dantų susigrūdimas (priekinis 30%, galinis 39%),

tremos.

Periodonto patologija

Funkciniai sutrikimai

Greitai progresuojanti ir pažengusi periodonto

patologija diagnozuojama beveik 100% jaunesnių nei

30 metų pacientų; gingivitas ir periodontitas

agresyvesni negu nesergantiems DS; pažeidimai būna

generalizuoti, bet labiausiai pasireiškia AŽ priekinių

Kramtomųjų, liežuvio raumenų tonuso ir jėgos

sumažėjimas; liežuvio protruzija ir realiatyvi

makroglosija (taip atrodo dėl mažos burnos ertmės ir

veido vidurio hipoplazijos); kvėpavimas pro burną;

nagų ir pirštų kramtymas; miego apnėja; griežimas

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

30

dantų srityje; be blogos burnos higienos, pagrindinė

patologijos priežastis yra imuninės sistemos

sutrikimai - sumažėjęs T limfocitų, neutrofilų

aktyvumas, padidėjusi uždegiminių mediatorių ir

proteolizinių fermentų gamyba.

dantimis; sutrikusi kramtymo, čiulpimo, ryjimo,

artikuliacinė funkcijos.

Sutrumpinimai: VŽ – viršutinis žandikaulis, AŽ – apatinis žandikaulis.

Diskusija

Nors siektina, jog gydytojo ortodonto požiūris į

DS turinčių asmenų gydymą būtų tolygus

situacijoms, kai gydomi pacientai be DS

būdingų dauginių raidos anomalijų, svarbu

įvertinti, jog pirmuoju atveju ypatingas dėmėsys

turi krypti ne tik į sukandimą, bet ir į gydymo

procesą specifiškai modifikuojančius veiksnius:

sergančiojo sisteminius, intelektinius, elgesio

sutrikimus (17). Šiomis dienomis Dauno

sindromas tikrai nebėra kontraindikacija

ortodontiniam gydymui – technologinė pažanga

tiek visoje medicinos srityje, tiek ortodontijoje

leidžia suteikti kokybišką pagalbą pacientams,

turintiems specialiųjų poreikių, o praktiškai

svarstomos, (ne)pasiteisinančios bei gydymo

efektyvumą įvairiai veikiančios nuorodos

aprašomos ir mokslinėje literatūroje

(5,13,15,17,18, 21-30).

Gydymo planavimas

Bendroji ir specifinė medicininė bei

odontologinė anamnezės, pirminis ekstraoralinis

ir intraoralinis ištyrimas turėtų būti atlikti itin

atsakingai, nes DS sergantys pacientai turi platų

sutrikimų, galinčių veikti gydymo procesą,

spektrą. Lentelėje aprašyti dažnai DS turintiems

asmenims pasitaikantys ir gydytojui ortodontui

svarbūs požymiai (5,18– 20). Be jų, pirmojo

vizito metu svarbu atkreipti dėmesį į sistemines

paciento ligas (pvz.: įgimta širdies patologija,

leukemija, epilepsija, diabetas, hipotiroidizmas,

virusiniai hepatitai), vartojamus vaistus (pvz.:

antikonvulsantai sukelia dantenų hiperplaziją,

kalcio kanalų blokatoriai lemia kserostomiją),

(ne)galimus skirti medikamentus: tiems, kurie

turi cianotinius įgimtus širdies defektus,

protezuotus širdies vožtuvus ar sirgusiems

infekciniu endokarditu rekomenduojama

antibiotikų profilaktika prieš procedūras,

galinčias sukelti bakteremiją – pavyzdžiui, prieš

fiksuojant ortodontinius žiedus, o skirti

benzodiazepinų, kaip raminamųjų prieš

procedūrą, turintiems skydliaukės disfunkciją,

nerekomenduojama (bus slopinama kvėpavimo

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

31

funkcija). Taip pat būtina aptarti paciento

mitybos ir burnos higienos įpročius (18,19,21).

Planuojant ortodontinį gydymą, reikėtų atlikti

rentgenologinį paciento ištyrimą.

Rekomenduojama atlikti panoraminę rentgeno

nuotrauką, nors tikimybė, kad galvos ir galūnių

judesių dažnai nekontroliuojantis ir

besisukančio cefalostato išsigandęs pacientas

sujudės, išlieka. Tam tikrais atvejais, radiologinį

tyrimą galima taikyti paciento sedacijos metu

(18). Šiandien teigiama, jog gydymo planas

turėtų būti sudaromas atsižvelgiant į

individualią DS sergančio paciento būklę, tačiau

puoselėjant tokį patį etišką požiūrį, kokį

gydytojas turėtų į sveiko paciento gydymą (18).

Keli autoriai primena, jog kartu svarbu, kad

gydymo eiga ir tikslas būti modifikuotini ir

realūs: reikėtų siekti ne idealumo, o kiek

įmanoma optimalios funkcijos ir estetikos bei

visada suprasti, kad gydymas gali būti

nesėkmingas būtent dėl paciento medicininės

būklės (18,22).

Praktiniai sprendimai gydymo eigoje

Pradėjus gydymą, svarbu siekti paciento

komforto bei geriausio darbo greičio ir kokybės

santykio – toks pacientas negali ištverti ilgo

vizito ir neturėtų būti varginamas pakartotiniais

apsilankymais dėl komplikacijų, atsiradusių po

nekokybiškai atliktos procedūros. Imant

atspaudus, rekomenduojama naudoti greitai

kietėjančias medžiagas (angl. quick-set),

turinčias malonų skonį ir kvapą, taip kartu

sumažinant vėmimo reflekso, dažnai

pasitaikančio DS turintiems pacientams,

tikimybę. Reikėtų rinktis lengvas (vieno

žingsnio) breketų klijavimo sistemas,

savaiminio ėsdinimo praimerius, kurie paprastai

yra neutralesnio skonio, nei atskiros ėsdinančios

medžiagos, bei stiklojonomerinius cementus, su

kuriais patogiau dirbti tada, kai darbo lauką

sunku išlaikyti sausą (17). Be to, prieš

pasirenkant medžiagas adhezinėms

procedūroms, gydytojas turėtų įvertinti ir

retenciją galimai neigiamai paveiksiančius

faktorius: mikrodontiją, hipokalcifikaciją, dantų

formos variacijas (23). Kadangi šie pacientai

turi žalingų įpročių, veikiančių tam tikromis

jėgomis (piršto čiulpimas, bruksizmas), vietoje

breketų fiksavimo adhezijos būdu galima rinktis

cementuojamus ortodontinius žiedus ir breketų

litavimą prie jų net ir priekinių dantų srityje –

kitu atveju, priklijuota breketų sistema gali

neišsilaikyti (16). Galiausiai, norint sumažinti

paciento vizitų skaičių, ilgo aktyvaus intervalo

ortodontiniai prietaisai (funkciniai aparatai,

beligatūriniai breketai, spyruoklės ir lankai,

kurie net ir labai deformuoti veikia ilgomis ir

nuolatinėmis jėgomis (pvz. nauji Titano lydinių

lankai)) turėtų būti pirminiai gydytojo

pasirinkimai (17,22).

Diskusija kaip – fiksuotais ar išimamais

ortodontiniais aparatais – turėtų būti gydomi DS

turintys pacientai, literatūros šaltiniuose išlieka

aktyvi. Teigiama, jog išimami prietaisai

apsunkina kalbėjimo ir ryjimo funkciją, bet

pacientai vis tiek prie jų prisitaiko lengviau.

Pastarieji leidžia išlaikyti pakankamai gerą

burnos higieną, o jų pritaikymą gydytojas gali

atlikti ekstraoraliai. Priešingai, fiksuotų

prietaisų tvirtinimui reikalingas sausas darbo

laukas, ramiai sėdintis pacientas ilgos

procedūros metu, dėl suaktyvėjusios periodonto

patologijos (uždegimo) stebimas opų

susidarymas, o užtikrinant gerą burnos higieną

reikalingos didelės paciento ir jį prižiūrinčių

asmenų pastangos. Kita vertus, jie pasitarnauja

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

32

tada, kai pacientas nėra bendradarbiaujantis

(nenešioja išimamų prietaisų nustatytą laiką),

negali pats įsidėti ir išsiimti prietaiso arba

gadina prietaisą ir gali susižaloti (18,22).

Literatūroje aptariamas gydymas tiek

išimamais, tiek fiksuotais ortodontiniais

aparatais (24-28). Populiarus išimamo prietaiso

pavyzyds – Castillo Morales plokštelės,

kuriomis gydymą DS sergančiam pacientui

rekomenduojama pradėti laikotarpyje tarp 2

mėnesių ir 12 metų. Castillo Morales metodas

apjungia gomurio plokštelę ir manualinę

terapiją, o jo tikslas yra stiprinti veido raumenų

tonusą, mažinti hipotoninės, neaktyvios

viršutinės lūpos ir plataus, protruduojančio

liežuvio disfunkciją, gerinti artikuliaciją,

skatinti taisyklingą rijimą ir kvėpavimą pro nosį

(24,25). Neigiamos reakcijos į Castillo Morales

plokštelę retos, bet jas žinoti verta: pirma, ji

neindikuotina III Angle klasei, antra, įdėjus

plokštelę, liežuvis gali aktyviai jos vengti, o tai

lemia dar ryškesnę jo protruziją bei padidėjusį

seilėtėkį, trečia, DS turintis pacientas gali

bandyti nuryti prietaisą ir pradėti springti, todėl

nuolatinė tėvų ar globėjų priežiūra yra būtina

(atsižvelgiant į pastarąją situaciją, galima rasti

modifikuotų plokštelės variantų – čiulptukų,

kurie yra ne tik saugesni, bet ir estetiškai

patrauklesni viešumoje) (26). Tirdamas fiksuotų

aparatų tinkamumą ir taikymą, Abeleira T. M

pabrėžė, jog toks gydymas yra greitesnis (trunka

ilgiau, negu kontrolinei grupei, bet norimas

rezultatas pasiekiamas greičiau, negu su

išimamais prietaisais) ir daugeliui pacientų

priimtinas (28). Pavyzdžiui, 13 metų DS

sergantis pacientas, aprašytas Desai S.S. ir kitų

publikuotoje klinikinėje situacijoje, buvo

gydytas naudojant apatinio žandikaulio liežuvinį

lanką ir breketus. Per kiek daugiau nei 3

gydymo metus buvo pasiektas priimtinas

horizontalus ir vertikalus perdengimai, I klasės

veido profilis ir subalansuota lūpų padėtis (13).

Viršutinio žandikaulio greito plėtimo sraigtai,

naudoti Outumuro M. ir kitų tyrime, pasiteisino

kaip sėkminga gydymo priemonė 66% DS

sergančių pacientų (78% kontrolinėjė grupėjė)

(27). Be to, kad šis prietaisas padaro vietos

liežuviui, stabdo jo protruziją, geriną veido

estetiką ir oro patekimą į kvėpavimo takus, juos

taip pat lengva valyti, jie veikia trumpą laiką ir

nereikalauja glaudaus bendradarbiavimo su

paciento artimaisiais (24). Jeigu gydant

fiksuotais ortodontiniais prietaisais pacientas

rimtai suserga, atsiranda nekontroliuojamo

elgesio protrūkiai arba nepalaikoma gera burnos

higiena, prietaisus reikia nedelsiant nuimti (18).

Kadangi DS sergantys pacientai turi nemažai

skeletinių anomalijų, platų liežuvį ir žalingų

įpročių, retencija turėtų būti taikoma po bet

kokio ortodontinio gydymo (18,28). Iš tikrųjų,

DS turintys pacientai pasižymi labai

individualiais kraniofacialinio komplekso

fenotipiniais požymiais, todėl, kalbant apie

gydymo metodo pasirinkimą, pirmiausiai

reikėtų atsižvelgti į konkrečią kinikinę situaciją,

o po to nepamiršti, jog gydymo tikslas turėtų

būti ne visiškas ortodontinis idealumas, bet kiek

įmanoma (atsižvelgiant į paciento psichinę,

fizinę būklę, jo bei jį prižiūrinčiųjų asmenų norą

bendradarbiauti) atkurta funkcija ir estetika

(16).

Skirtingai negu autizmo spektro sutrikimą ar

cerebrinį paralyžių turintys pacientai, kurių

veiksmai gydytojo kabinete neretai gali būti

agresyvūs, DS sergantieji dažniausiai yra gerai

bendradarbiaujantys – ramūs, malonūs,

siekiantys dėmesio. Todėl sedacija (sąmoninga

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

33

arba ne) ar bendroji anestezija (BA)

ortodontinio gydymo metu naudojama tik

išskirtiniais atvejais – kai paciento elgesys net

trumpų pažintinių vizitų metu yra

nekontroliuojamas. Literatūroje randama

praktinių įžvalgų, taikytinų tokiai gydymo eigai.

Giliosios sedacijos metu galimas paciento

burnaryklės srities refleksų susilpnėjimas, todėl

gydytojas ir asistentas turi nuolat stebėti, kad

naudojamos medžiagos nebūtų aspiruotos į

kvėpavimo takus: mažus objektus reikėtų

pririšti, naudoti koferdamą. Jeigu atliekama BA,

paciento kvėpavimo takus sąlyginai apsaugo

endotrachėjinė intubacija, tačiau prieš

ištraukiant vamzdelį, būtina atidžiai apžiūrėti, ar

burnoje neliko gydymo metu naudotų medžiagų

– tai apsaugo nuo galimo kvėpavimo takų

spazmo, trachėjos, bronchų infekcijų. Taikant

BA, kolegos turėtų kooperuotis ir per tą patį

laiką atlikti keletą reikalingų procedūrų,

pavyzdžiui, breketų klijavimą, chirurginį,

terapinį, periodontologinį gydymą.

Diskutuojama, kokį anestezijos būdą reikėtų

pasirinkti: sąmoningos sedacijos metu pacientas

gali kalbėti, nesąmoningos metu verbalinis

kontaktas nebeišlaikomas, tačiau refleksai,

priešingai negu taikant bendrąją anesteziją,

išlieka. Aišku, gydytojas ortodontas anestezijos

būdą turėtų rinktis pagal paciento būklę ir žinoti

atitinkamas saugumo priemones, tačiau visais

atvejais būtina gydytojo anesteziologo

konsultacija ir priežiūra procedūrų metu

(16,29).

Komunikacija ir bendradarbiavimas

DS sergančio paciento elgesio kontrolės

strategijos ir jo bei artimųjų motyvacija yra

iššūkis gydytojui, kurio neįveikus, sėkmingo

ortodontinio gydymo rezultato tikėtis neverta.

Šis gydymas reikalauja daugelio vizitų,

tėvų/globėjų/kitų pržiūrinčių asmenų

įsitraukimo, gali sukelti nemenką diskomfortą

pacientui – taigi, jis įmanomas tik sukuriant

gerą bendradarbiavimo strategiją tarp gydytojo,

paciento ir jį prižiūrinčiųjų (16,18). Apžvelgus

literatūros šaltinius, galima išskirti tris aspektus

– DS būdingas charakterio ypatybes, pacientą

lydinčių asmenų vaidmenį gydymo eigoje ir

praktinius kooperaciją gerinančius sprendimus –

kuriuos turėtų išmanyti gydytojas ortodontas,

siekdamas geriausio rezultato.

Jau minėta, jog DS turintys pacientai įprastai

yra ramaus būdo, mandagūs ir paklusnūs

žmonės. Tačiau kartais jie gali pasirodyti

užsispyrę ir nenoriai komunikuojantys – taip yra

todėl, jog dėl intelektinės negalios jie supranta

gana daug, bet negali tinkamai išsireikšti, o jų

galimybės mokytis ir lengvai prisitaikyti prie

aplinkos yra ribotos. Esant tokiai situacijai,

pacientui reikėtų skirti daugiau dėmesio ir

ilgesnius pradinių vizitų laikus, kad jis

galiausiai imtų jaustis patogiai (30). Vertėtų

žinoti, jog DS sergantys pacientai yra lengvai

paperkami, todėl vizitų metu rekomenduojama

dalyti žodines pagyras, apdovanoti prizais už

gerą elgesį ar tinkamos burnos higienos

palaikymą (pirštinės, kaukė vizito pabaigoje,

naujas dantų šepetėlis). Labai tikėtina, jog

tokiais būdais bendradarbiavimas ilgainiui tik

gerės (17). Šie pacientai taip pat mėgsta

pasididžiavimo, atsakomybės jausmą, todėl

šeimos nariams, kitiems kolegoms reikėtų

priminti, kad jie girtų, motyvuotų pacientą, o

ortodontinio aparato nešiojimą ar burnos

higienos palaikymą pacientui reikėtų pateikti

kaip veiksmus, kuriuos jis moka, gali ir turi

kontroliuoti savarankiškai (31,32).

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

34

Kaip teigia Goenharto S., DS turinčio paciento

motyvacija ortodintiniam gydymui nėra aiški

(18). Jei kreipiamasi dėl šio gydymo, tai

motyvuoti būna tėvai ar kiti pacientą

prižiūrintys asmenys. Taip yra todėl, kad

dažniausiai būtent jie, o ne pats pacientas siekia

pagerinti pastarojo išvaizdą ir gyvenimo kokybę

(18). Remiantis Pilcher tyrimu, net 20 iš 44 DS

sergantį vaiką auginančių tėvų kreiptis į

ortodontą nusprendė patys t.y. nepaskantinti

kitų sveikatos priežiūros specialistų (33). Taigi,

gydytojas ortodontas paciento tėvus ar kitus jį

lydinčius asmenis turėtų laikyti aktyviais

gydymo dalyviais ir partneriais – būtent jie

prisiima didžiausią atsakomybę už paciento

burnos higieną, mitybą, vaistų vartojimą, vizitų

planavimą, dalyvauja apsilankymu metu

(patariama, kad jie visada būtų kabinete),

tarpininkauja gydytojo – paciento dialoge.

Pradėjus gydyti DS turintį pacientą, viena

pirmųjų gydytojo ortodonto užduočių turėtų būti

tėvų/prižiūrinčių asmenų edukacija: kaip valyti

dantis, atpažinti apnašas, dantenų uždegimą,

kokia turi būti ortodontinių prietaisų priežiūra

(žinoma, visa ši informacija turėtų būti

aiškinama ir pačiam pacientui, tačiau šiuos

veiksmus atlikti arba atidžiai prižiūrėti turi jį

globojantys asmenys). Kiekvieno vizito metu

reikėtų vertinti burnos higienos būklę, ją ir viso

gydymo proceso eigą aptarinėti su lydinčiais

asmenimis. (18,22,33).

Remiantis literatūra, galima aprašyti

apibendrintą gydymo protokolą, kuriuo būtų

galima vadovautis, siekiant stabilaus ir

efektyvaus gydytojo ir paciento

bendradarbiavimo (30-33). Pirmiausia, visus

vizitus reikėtų paskirti pirmoje dienos pusėje –

pacientui nereikės ilgai nerimauti dėl artėjančio

vizito, jis bus pailsėjęs ir dėmesingesnis. Keli

pirmieji vizitai (iki kol pacientas apsipranta)

turėtų būti skirti tik susipažinimui su gydytoju ir

kabineto aplinka. Pasitariant su lydinčiais

asmenimis, gydytojas turėtų nusistatyti galimos

komunikacijos su pacientu lygį. Žinoma, kad

DS turintiems pacientams būdingi klausos

sutrikimai – tokiu atveju rekomenduojama

laikyti aiškų akių kontaktą, šnekėti garsiai ir

lėtai – taip pacientas gali skaityti iš lūpų.

Sindromui neretai būdingas žvairumas,

glaukoma, katarakta – šiuo atveju komunikacija

turėtų vykti pasitelkiant kitus jutimus (garsinį,

taktilinį). Bendravimą gali palengvinti ir

rašytinė informacija. Vizito metu reikėtų

įdėmiai klausytis paciento ir veido mimikomis

rodyti, jog suprantama, ką jis sako. Pacientui

duodamos instrukcijos turėtų būti labai trumpos

ir vizito metu nuolat kartojamos, nes DS

sergančių asmenų atmintis trumpalaikė, o ir

dėmesį jie išlaiko neilgai. Kitas svarbus

aspektas yra nuoseklumas ir familiarumas – kuo

pastovesnė ir artimesnė aplinka kabinete

sukuriama, tuo artimesnio ryšio su pacientu

galima tikėtis. Svarbu, kad kiekvieno

apsilankymo metu pacientas būtų gydomas tame

pačiame kabinete, gydytojui padėtų tas pats

asistentas, kabinete nebūtų nereikalingo

apšvietimo ir garsų (nors kai kurie DS sergantys

pacientai būtų labai nudžiuginti, jei vizito metu

skambėtų jų mėgstama muzika). Be to, galima

naudoti pacientui patinkančius kvapus,

paskatinti atsinešti savo mylimus daiktus (pvz.:

antklodę, žaislus). Kai pacientas atsisėda į kėdę,

reikia užtikrinti patogią ir saugią jo padėtį: DS

būdinga raumenų hipotonija, sąnarių, ypač

Atlanto ašinio, nestabilumas, todėl pozicionuoti,

judinti kaklą ir galvą reikia labai atsargiai, o

stabilizavimui galima naudoti pagalvėles.

Journal of Medical Sciences. March 23, 2020 - Volume 8 | Issue 13. Electronic-ISSN: 2345-0592

35

Kiekvienas veiksmas, prieš jį darant, turi būti

plačiai apibūdintas ir demonstruojamas –

naudojamas „pasakau – parodau – darau“

principas. Burnos ertmę pirmiausiai reikėtų

apžiūrėti pirštais ir tik po to naudoti

instrumentus. Galiausiai, siekiant efektyvaus

bendradarbiavimo, reikėtų nepamiršti ir kitų tą

pacientą gydančių kolegų – pasidalijimas

motyvacinių priemonių, komunikacijos būdų

idėjomis gali padėti net ir skirtingų sričių

gydytojų darbo efektyvumui (30).

Išvados

DS turintys pacientai tikrai gali būti gydomi

ortodontiškai, tačiau svarbu atsižvelgti į tokių

pacientų medicinines problemas, psichologinius

ir elgesio ypatumus. Gydytojas ortodontas

turėtų demonstruoti platų tarpdisciplininį

požiūrį į gydymą – gerai suprasti ir kartu su

kolegomis kontroliuoti bendrą paciento

sveikatos būklę. Sudaromas gydymo planas turi

būti modifikuotinas, išsikeltas tikslas – realus.

Gydymo eiga turėtų būti papildoma gydytojui

ne visada tradiciniais, bet darbą su tokiu

pacientu lengvinančiais sprendimais, o tvirtą

bendradarbiavimą su pacientu ir jo artimaisiais

reikėtų suprasti kaip geriausią įmanomą

rezultatą atnešančią strategiją.

Ortodontinis gydymas tokiems pacientams

pagerina kramtymo, kalbos funkciją ir veido

estetiką, o tai svarbu tiek jų pačių būklei, tiek

lengvesnei integracijai į visuomenę

(populiacijoje šį sindromą turinčių žmonių tik

daugėja). Vien pasiryžimas ortodontiškai gydyti

DS turintį pacientą, įgytos žinios ir inovatyvus

požiūris yra neįkainojamai svarbi patirtis

pačiam gydytojui, o tai, kad šiandien vystymosi

sutrikimą turintis žmogus gali tikėtis etiško,

lygiavertiško gydymo (net jei jis susijęs,

pavyzdžiui, su estetiniais tikslais), geriausiai

atspindi visos visuomenės kultūrinį tobulėjimą.

Literatūra

1. Coppede F. Risk factors for Down

syndrome. Arch Toxicol 2016; 90: 2917–

2929.

2. Hennequin M, Faulks D, Veyrune JL,

Bourdiol P. Significance of oral health in

persons with Down syndrome: a literature

review. DMCN 1999; 41: 275–283.

3. Sherman SL, Allen EG, Bean LH, Freeman

SB. Epidemiology of Down syndrome. Dev

Disabil Res Rev 2007; 13: 221–227.

4. EstherGaulden M. Maternal age effect: The

enigma of Down syndrome and other

trisomic conditions. MUTAT RES-FUND

MOL M 1992; 296: 69–88.

5. Rao D,

Hegde S,

Naik S,

Shetty P.

Malocclusion in Down syndrome - a

review. SADA 2015; 70: 12–17.

6. Chen Harold. Atlas of Genetic Diagnosis

and Counseling. 2

nd

ed. Totowa, New

Jersey, USA: Humana Press, 2012.

7. Macho V, Coelho A, Areias C, Macedo P,

Andrade D. Craniofacial Features and

Specific Oral Characteristics of Down

Syndrome Children. Oral Health Dent

Manag 2014; 13: 408–11.

8. Vigiid M. Prevalence of malocclusion in

mentally retarded young adults.

Community Dent Oral Epidemiol 1985; 13:

183–4.

9. Oliveira AC,

Paiva SM,

Campos MR,

Czeresnia D. Factors associated with

malocclusions in children and adolescents

with Down syndrome. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 2008; 133: 489.e1–8.