¹Simona Ripkauskaitė, ¹Martyna Bakutytė, ¹Vilius Ripkauskas

¹Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania 

Abstract

Appendicitis is an acute inflammation of the vermiform appendix that is often associated with obstruction and develops as a result of a pathogenic intestinal microflora. Acute appendicitis is a common disease, mainly developing during second or third decade of life. The lifetime risk for acute appendicitis is 8,6 % in men and 6,7 % in women. Accordingly, appendectomy is one of the most common surgical procedures in the world. Over 300,000 appendectomies are performed annually in the United States. The inflammation is usually polymicrobial, frequently including both aerobic and anaerobic gram-negative bacteries. Mesenteric adenitis caused by Yersinia spp., cytomegalovirus, Epstein-Barr or adenoviruses can often mimic appendicitis. Diagnosing appendicitis is more difficult in pregnant women in whom gynecological processes can also mimic appendicitis. Clinical diagnosis is enhanced by the use of imaging, especially computed tomography and abdominal ultrasound. Laparoscopic appendicectomy is becoming increasingly common, and clinical evidence suggests that it has some advantages over open surgery. When prescribing antibacterial therapy it is important to choose broad coverage antibiotics, taking into account pathogens that usually persist in the intestines. It has been proven that acute appendicitis can be successfully treated without surgery, which could help prevent postoperative adhesive disease. This article reviews the clinical signs, diagnosis and treatment of acute appendicitis.

Keywords: acute appendicitis, infection, inflammation of the vermiform appendix.

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

186

Medical Sciences 2020 Vol. 8 (16), p. 186-198

Acute appendicitis. Literature review

Simona Ripkauskaitė

1

, Martyna Bakutytė,

1

Vilius Ripkauskas

1

1

Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Kaunas, Lithuania

Abstract

Appendicitis is an acute inflammation of the vermiform appendix that is often associated with obstruction and develops

as a result of a pathogenic intestinal microflora. Acute appendicitis is a common disease, mainly developing during second

or third decade of life. The lifetime risk for acute appendicitis is 8,6 % in men and 6,7 % in women. Accordingly,

appendectomy is one of the most common surgical procedures in the world. Over 300,000 appendectomies are performed

annually in the United States. The inflammation is usually polymicrobial, frequently including both aerobic and anaerobic

gram-negative bacteries. Mesenteric adenitis caused by Yersinia spp., cytomegalovirus, Epstein-Barr or adenoviruses can

often mimic appendicitis. Diagnosing appendicitis is more difficult in pregnant women in whom gynecological processes

can also mimic appendicitis. Clinical diagnosis is enhanced by the use of imaging, especially computed tomography and

abdominal ultrasound. Laparoscopic appendicectomy is becoming increasingly common, and clinical evidence suggests

that it has some advantages over open surgery. When prescribing antibacterial therapy it is important to choose broad

coverage antibiotics, taking into account pathogens that usually persist in the intestines. It has been proven that acute

appendicitis can be successfully treated without surgery, which could help prevent postoperative adhesive disease. This

article reviews the clinical signs, diagnosis and treatment of acute appendicitis.

Keywords: acute appendicitis, infection, inflammation of the vermiform appendix.

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

187

Ūminis apendicitas. Literatūros apžvalga

Simona Ripkauskaitė

1

, Martyna Bakutytė

1

, Vilius Ripkauskas

1

1

Medicinos akademija, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, Lietuva

Santrauka

Apendicitas – tai kirmėlinės ataugos uždegimas, kuris dažnai būna susijęs su obstrukcija ir išsivysto, kai fakultatyvinė

žarnyno mikroflora tampa patogeniška. Ūminis apendicitas yra dažna liga, pagrinde išsivystanti antrajame ir trečiajame

žmogaus amžiaus dešimtmetyje. Rizika per gyvenimą susirgti ūminiu apendicitu vyrams siekia 8,6 proc., moterims - 6,7

proc. Atitinkamai, apendektomija yra viena dažniausių pasaulyje atliekamų chirurginių procedūrų, JAV jų per metus

atliekama virš 300000. Kirmelinės ataugos uždegimas dažniausiai būna polimikrobinis, dažnai įskaitant tiek aerobines,

tiek anaerobines gramneigiamas bakterijas. Mezenterinio adenito, kurį sukelia Yersinia spp. ar citomegalo, Epštein-Barr,

adenovirusai, klinika dažnai atveju primena ūminio apendicito kliniką, kas apsunkina kirmėlinės ataugos uždegimo

diagnostiką. Diagnostiką taip pat gali sunkinti ir moters nėštumas, jo metu vykstantys procesai moters organizme gali

imituoti apendicito kliniką. Nustatyti teisingą apendicito klinikinę diagnozę gali padėti vaizdiniai tyrimai, ypač

kompiuterinė komografija (KT) ir pilvo ultragarsinis tyrimas. Kirmėlinės ataugos uždegimo pagrindiniu gydymo metodu

tampa laparoskopinė apendektomija, turinti pranašumų lyginant su atvira apendektomija. Skiriant medikamentinį

antibakterinį gydymą svarbu pasirinkti plataus veikimo spektro antibiotikus, dengiančius aerobinius bei anaerobinius

sukėlėjus, paprastai persistuojančius žarnose, taip pat atkreipti dėmesį į atsparias padermes. Įrodyta, jog ūminis

apendicitas sėkmingai gali būti gydomas ir be operacijos, kas padėtų išvengti pooperacinių sąaugų. Šio straipsnio tikslas

- aptarti ūminio apendicito klinikinius požymius, diagnostikos galimybes bei gydymo taktiką.

Raktiniai žodžiai: ūminis apendicitas, infekcija, kirmėlinės ataugos uždegimas.

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

188

Įžanga

1886 m. mokslinėje literatūroje Fitz pirmą kartą aprašė

apendicitą – kirmėlinės ataugos uždegimą. Savo

pranešime jis paminėjo apendicito terminą ir pirmą kartą

aprašė ankstyvą chirurginės intervencijos gydymo būdą

– apendektomiją. Apendicitas pasauliniu mastu

priskiriamas prie vienos dažniausių ūmaus pilvo

skausmo priežasčių. Rizika, jog per gyvenimą išsivystys

ūminis apendicitas vyrams siekia 8,6 proc., moterims -

6,7 proc. [1]. Išsivysčiusiose šalyse ūminis apendicitas

pasireiškia maždaug 90–100 pacientų iš 100 000

gyventojų per metus. Kūdikiai retai suserga apendicitu,

tačiau šios patologijos dažnis su metais nuolat didėja ir

didžiausias ūminio apendicito pikas pasiekiamas nuo 15

iki 25-erių metų amžiaus tiek vyrams, tiek moterims [2,

3]. Suaugusiems šios patologijos išsivystymo rizika

mažėja, vyresniems nei 45-erių metų asmenims

nustatoma 25 proc. mažesnis atvejų skaičius lyginant su

jaunesnio amžiaus asmenimis [3]. Vyrai kiek dažniau

nei moterys suserga ūminiu apendicitu, tyrimų

duomenimis vyrų ir moterų santykinis dažnis

atitinkamai yra 1,4 : 1 [3]. Literatūros šaltiniuose

akcentuojamas skirtingas ligos paplitimas priklausomai

nuo rasės – rizika per gyvenimą išsivystyti ūminiam

apendicitui Pietų Korėjoje siekia 16 proc., Jungtinėse

Amerikos valstijose (JAV) 9,0 proc. ir Afrikoje – 1,8

proc. Taigi geltonosios rasės žmonėms yra didžiausia

rizika per gyvenimą susirgti ūminiu apendicitu [2, 3].

Kadangi ūminis apendicitas yra dažna

patologija, atitinkamai, apendektomija yra viena iš

dažniausių pasaulyje atliekamų chirurginių procedūrų,

JAV per metus jų atliekama virš 300000. Negydant

apendicitas gali būti mirtinas dėl išsivystančio peritonito

ir šoko. XXI amžiuje pasiekus geresnį diagnostikos,

antibiotikų terapijos bei chirurginio gydymo lygį

bendras ūminio apendicito mirštamumo dažnis yra

mažesnis nei 1 proc., visgi senyvo amžiaus pacientų

sergamumas kiek didesnis – siekia maždaug 5 proc. [4].

Nepaisant pažangių diagnostikos bei gydymo galimybių

vis dar trūksta žinių apie apendicitą sąlygojančias

priežastis. Be to, nėra patikimų, aiškiai apibrėžiančių

šios ligos riziką bei sunkumo laipsnį, diagnostinių

požymių. Dėl nepakankamo klinikinių tyrimų kiekio

tarptautiniu mastu kyla abejonių dėl geriausios

rekomenduojamos ūminio apendicito diagnostikos ir

gydymo taktikos, nuo ko priklauso pacientų su šia

patologija pasveikimas bei galimos pasekmės.

Priežastys

Atliktų tyrimų duomenimis ūminis

apendicitas išsivysto dėl kirmėlinės ataugos spindžio

užsikimšimo dažniausiai žarnų turiniu. Obstrukciją taip

pat gali sąlygoti limfoidinio audinio hiperplazija,

svetimkūniai, atsiradusios striktūros, tam tikri sukėlėjai

(pvz: Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides,

Strongyloides stercoralis), apendikso ar aklosios žarnos

navikai. Vis dėlto konkrečios priežastys išlieka iki galo

nežinomos [5]. Naujausiuose atliekamuose tyrimuose,

siekiant išsiaiškinti ūminio apendicito priežastinius

veiksnius, daugiausiai dėmesio skiriama genetinių,

aplinkos veiksnių bei infekcijų daromai įtakai.

Nors nenustatyta jokio konkretaus geno,

turinčio įtakos apendicito išsivystymui, tyrimų

duomenimis yra stebima tris kartus didesnė rizika

susirgti apendicitu tos šeimos nariams, kurių šeimoje yra

teigiama šios ligos anamnezė, lyginant su šeimomis,

kuriose nei vienas narys nėra sirgęs apendicitu [6]. Buvo

atliktas tyrimas su dvyniais, kuris atskleidė, jog

genetiniai veiksniai turėjo maždaug 30 proc. didesnę

riziką ateityje išsivystyti kirmėlinės ataugos uždegimui

[7].

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

189

Vadovaujantis atliktų tyrimų duomenimis

pastebima, jog ūminio apendicito išsivystymui įtakos

gali turėti metų laikų sezoniškumas. Vasaros mėnesiais

stebimas dažnesnis tiek neperforavusio, tiek

perforavusio apendicito atvejų skaičius, kuris statistiškai

reikšmingai susijęs su padidėjusiu aplinkos paviršiaus

ozono kiekiu (jis naudojamas kaip oro taršos žymuo) [8,

9, 10]. Kalbant apie nėščias moteris, šios turi mažesnę

apendicito pasireiškimo riziką. O tiksliau, mažiausiai

rizika stebima trečiąjį trimestrą. Visgi moksliniuose

leidiniuose akcentuojama, kad išsivysčius apendicitui

nėštumo laikotarpiu tai tampa dideliu diagnostiniu

iššūkiu, dėl apsunkintos diagnostikos [11].

Kalbant apie apendicito mikrobiomą,

naujausių tyrimų duomenys parodė, jog šį uždegimą gali

sukelti net nuo 10 iki 15 skirtingų mikroorganizmų,

paprastai persistuojančių storojoje žarnoje. Tarp

storosios žarnos anaerobinių ir fakultatyvinių bakterijų

prie dažniausiai vyraujančių sukėlėjų priskiriama:

Escherichia coli, Bacteroides fragilis grupės bakterijos,

pigmentuoti Prevotella spp., Bilophila wadsworthia,

Peptostreptococcus spp., enterobakterijos ir viridans

streptokokai (ypač Streptococcus anginosus grupė). Iš

išvardintų sukėlėjų dažniausiai yra aptinkamos E. coli ir

Bacteroides spp. bakterijos [12]. Atlikti tyrimai

atskleidė, jog Fusobacterium spp. radimas yra siejamas

su ūminio apendicito ligos sunkumu (įskaitant

perforacijos riziką) [13]. Mokslinėse publikacijose

minima, jog Yersinia enterocolitica ir Yersinia

pseudotuberculosis retais atvejais gali taip pat sukelti

kirmėlinės ataugos uždegimo išsivystymą. Visgi šie

sukėlėjai labiau siejami su aklosios žarnos uždegimo,

mezenterinio adenito išsivystymu, kurie gali pasireikšti

labai panašia į apendicito kliniką, t.y. karščiavimu,

leukocitoze, ūminiu dešiniojo apatinio kvadranto pilvo

skausmu, todėl reikėtų skirti didesnį dėmesį

diferenciajuojant šias patologijas tarpusavyje. Retais

atvejais apendicitą ar mezenterinį adenitą gali sukelti

Epštein-Barr, citomegalo ar adenovirusai [12]. Visgi

daugeliu atvejų mezenterinio adenito infekcinė

priežastis lieka nenustatyta. Paprastai šis sutrikimas

nustatomas tik nusprendus atlikti įtariamo apendicito

operaciją, kai jos metu yra stebimi padidėję

mezenteriniai aklosios žarnos zonos limfmazgiai, o

kirmėlinė atauga būna nepakitusi. Nepaisant to, jog

operacijos metu nestebima kirmėlinės ataugos

uždegimo požymių, mokslinėse publikacijose vis tiek

rekomenduojama atlikti apendektomiją, kad ateityje

pasikartojus ūmiam pilvo skausmui vėl nereikėtų taikyti

operacinio gydymo norint atskirti apendicitą nuo

mezenterinio adenito [12].

Atliktų epidemiologinių tyrimų metu buvo

gauta įrodymų apie imuninės pusiausvyros svarbą.

Paaiškėjo, jog po atliktos apendektomijos sumažėja

opinio kolito išsivystymo rizika [14], o Krono ligos

rizika šiek tiek padidėja [15]. Be to, buvo įrodyta, kad

atlikus apendektomiją padidėja sunkaus Clostridium

difficile kolito išsivystymo rizika ateityje, kurio

gydymui gali reikėti atlikti kolektomiją [16]. Visgi

išlieka iki galo neaišku, ar apendektomija turi reikšmės

visai žmogaus imuninės sistemos funkcijai.

Naujausioje mokslinėje literatūroje kaip

priežastinis atsirandančio ūminio pilvo skausmo

mechanizmas išskiriamas neurogeninis apendicitas.

Šiuo atveju pabrėžiama padidėjusi nervinių skaidulų,

esančių kirmėlinėje ataugoje, proliferacija, padidėjęs

neuropeptidų aktyvumas. Šie specifiniai mechanizmai

dažniaus stebimi vaikams [17].

Morfologija

Dėl diskinezijos bei koprostazės kirmėlinėje

ataugoje atsiranda pažeidimai jos audiniuose ir

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

190

sąlygiškai patogeniški mikroorganizmai prasiskverbia

pro pažeistą apendikso gleivinę. Atsiranda kraujagyslių

spazmas, kuriam užsitęsus, sutrinka audinių mityba ir

pablogėja gleivinės apsauginė funkcija. Kraujotaka taip

pat gali būti sutrikdyta dėl kirmėlinės ataugos sienos

kraujagyslių stazės ir trombozės. Yra skiriamos dvi

pagrindinės ūminio apendicito formos: paviršinis

(katarinis) ir destrukcinis (pūlingas, gangreninis,

perforavęs). Katarinio apendicito metu stebima

gleivinės sluoksnio infiltracija su išopėjimais.

Flegmoninio - pažeisti visi kirmėlinės ataugos

sluoksniai ir joje gali būti susikaupę pūliai. Kai

uždegimas išplinta į arterijas ir venas, susidarę trombai

sutrikdo kraujotaką, dėl ko įvyksta kirmėlinės ataugos

gangrena, išsivysto gangreninis apendicitas.

Perforaciniam apendicitui būdinga plyšusi kirmėlinė

atauga, pūliai patenka į pilvaplėvės ertmę ir vystosi

ūminis peritonitas [18].

Klinika

Pagrindinis ūminio apendicito klinikinis

simptomas - pilvo skausmas. Daugeliu atvejų skausmo

pirminė lokalizacija yra eigastriumo sritis. Praėjus 4-6

valandoms skausmas nusileidžia į dešiniają klubinę sritį

(Kocherio simptomas). Skausmo intensyvumas įvairus,

skausmas neplintantis, tačiau būdingas jo stiprėjimas.

Sergant ūminiu apendicitu pacientai karščiuoja

subfebriliai (iki 38

0

C). Būdingas pykinimas bei

vėmimas, kuris pasireiškia prasidėjus skausmui. Esant

dubeninei kirmėlinės ataugos padėčiai galimas

viduriavimas [19].

Dažnai pacientai pastebi, jog aktyvūs judesiai

stiprina skausmą, o fizinės apžiūros metu paprašius

tiriamojo pakosėti skausmo lokalizacija dažniau

nurodoma dešinės pusės apatiniame kvadrante.

Diagnostika

Ūminio apendicito diagnostika paremta

detalios anamnezės surinkimu, objektyviu ištyrimu,

laboratorinių bei instrumentinių tyrimų rezultatais.

Dažniausiai ūminis apendicitas yra diagnozuojamas

remiantis klinikinio tyrimo duomenimis, o

laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai padeda

patvirtinti diagnozę [19].

Ūminio apendicito klinikinės rizikos

įvertinimui naudojama Alvarado skalė. Remiantis šios

skalės duomenimis suskaičiuojami gauti balai ir

įvertinama pacientų rizika sirgti ūminiu apendicitu.

Neseniai buvo sukurta nauja skalė – uždegimio atsako

apendikse (angl. appendicitis inflammatory response),

kuri savo tikslumu lenkia Alvarado skalę. Skalės

pateiktos 1 lentelėje.

1 lentelė. Ūminio apendicito klinikinės rizikos įvertinimas

Alvarado skalė

Uždegimio atsako apendikse

skalė

SIMPTOMAI

Pykinimas arba vėmimas

1

Vėmimas

1

Anoreksija

1

Skausmo migracija į dešinį apatinį

kvadrantą

1

POŽYMIAI

Skausmas dešiniajame apatiniame

kvadrante

2

1

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

191

Raumenų tempimo požymis arba

netiesioginis (grįžtamasis

dirginimas)

1

Lengvas

1

Vidutinio sunkumo

2

Stiprus

3

Kūno temperatūra ≥37,3

0

C

1

Kūno temperatūra ≥38,5

0

C

1

LABORATORINIAI TYRIMAI

Leukocitozė

1

Polymorfonukleariniai leukocitai

70-84%

1

≥85%

2

Baltųjų kraujo ląstelių skaičius

>10,0x10

9

/l

2

10,0-14,9x10

9

/l

1

≥15,0x10

9

/l

2

C reaktyvinio baltymo

koncentracija

10-49 mg/l

1

≥50 mg/l

2

VISO

10

12

Ūminio apendicito rizika

MAŽA RIZIKA

Alvarado skalė 0-4

Uždegimio atsako į kirmėlinės

ataugos uždegimą skalė 0-4

VIDUTINĖ RIZIKA

Alvarado skalė 5-6

Uždegimio atsako į kirmėlinės

ataugos uždegimą skalė 5-8

DIDELĖ RIZIKA

Alvarado skalė 7-10

Uždegimio atsako į kirmėlinės

ataugos uždegimą skalė 9-12

Objektyvaus ištyrimo metu atliekant pilvo

srities palpaciją stebimas raumenų įtempimas, pilvaplėvės

dirginimo reiškiniai dešinėje klubinėje srityje, teigiami

Rovsingo, m. psoas dirginimo simptomai bei

diagnozuojamas skausmingumas McBurney taške.

Diagnozei patikslinti atliekami biomarkeriai iš

kraujo. Biologinius žymenis atlikti rekomenduojama

vaikams, vaisingo amžiaus moterims bei vyresnio amžiaus

pacientams, kuriems ūminio apendicito diagnostika gali

būti apsunkinta. Uždegiminiai markeriai, tokie kaip

padidėjęs baltųjų kraujo ląstelių skaičius, C reaktyvus

baltymas (CRB) ar prokalcitoninas, atliktas vienas, ūminio

apendicito diagnostikoje yra nedidelio jautrumo ir

specifiškumo diagnostinis tyrimo metodas [20]. Pastarąjį

dešimtmetį, diagnozuojant ūminį apendicitą, buvo siūloma

naudoti daugelį įvairių biomarkerių, tokių kaip bilirubinas,

tačiau toks tyrimas turėjo mažą diagnostinę vertę, todėl

klinikinėje praktikoje nenaudojamas [21].

Pirmo pasirinkimo instrumentinis tyrimo

metodas ūminio apendicito diagnozei patvirtinti yra pilvo

ultragarsinis tyrimas (UG). Tai sąlyginai pigus, greitas

tyrimo metodas, kuris nepasižymi jonizuojančia

spinduliuote, todėl yra saugus vaikams, nėščioms bei

maitinančioms moterims ir vyresnio amžiaus žmonėms.

Sergant ūminiu apendicitu, UG tyrimo metu, stebimas

padidėjęs uždegimiškai pakitusios kirmelinės ataugos

skersinio pjūvio diametras, kuris yra didesnis nei 6 mm, o

sienelės storis daugiau nei 2 mm. Taip pat skersiniame

pjūvyje gali būti matoma „taikinio“ konfigūracija. Tai

hipoechogeniškas išsiplėtęs kirmėlinės ataugos spindis ir

stebima sustorėjusi hiperechogeniška sienelė. Galima

aplinkinių audinių uždegiminė reakcija, laisvas skystis

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

192

pilvo ertmėje bei nedaug padidėję regioniniai limfmazgiai.

Dar vienas ūmiam apendicitui būdingas bruožas yra

skausmas, jaučiamas spaudžiant kirmėlinę ataugą, kuri

nesusispaudžia, ultragarso linijiniu jutikliu. Teigiama, jog

UG tyrimo jautrumas yra 87 proc., o specifiškumas 81

proc. [22]. UG tyrimo duomenų interpretacija ir atlikimas

gali būti apsunkintas dėl pacientų žarnyne susikaupusių

dujų, gausaus poodinio riebalinio audinio sluoksnio storio.

Kitas tyrimo metodas naudojamas ūminio

apendicito diagnozei patvirtinti yra pilvo ir dubens srities

kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas. KT galima būti

atliekama tiek su, tiek be intraveniniu kontrastavimu. Šis

tyrimas pranašesnis už UG tyrimą, nes juo tiksliau galima

nustatyti kirmėlinės ataugos struktūrinius pokyčius

nepriklausomai nuo ataugos padėties. Taip pat poodinio

riebalinio sluoksnio storis, dujų kiekis žarnyne nedaro

įtakos tyrimo informatyvumui. Jungtinėse Amerikos

Valstijose (JAV) KT atliekama 86 proc. pacientų. Tai

sumažino atliekamų apendektomijų skaičių iki 6 proc. [23].

KT tyrimo jautrumas 94 proc., o specifiškumas 95 proc.

[22]. Tačiau daugelyje kitų šalių KT atliekama tik tuo

atveju, jei atlikus UG tyrimą diagnozė išlieka neaiški,

siekiant išvengti didelės jonizuojančios spinduliuotės

kiekio [24].

Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT)

pacientams, kuriems pasireiškė ūminis pilvo skausmas yra

atliekamas labai retai. MRT neturi jonizuojančios apšvitos,

tačiau jo atlikimas užtrunka ilgai, taip pat tai yra brangus

tyrimo metodas, todėl daugelyje šalių nėra naudojamas

ūminio apendicito diagnostikai. Taip pat nėra duomenų,

jog MRT tyrimas diagnozuojant ūminį apendicitą būti

tikslesnis nei UG tyrimas [25].

Gydymas

Konservatyvus gydymo metodas (pirminis gydymas

antibiotikais paprasto flegmoninio apendicito atvejais)

Prieš daugiau nei 5 metus medikamentinis

gydymas antibiotikais buvo pasiūlytas kaip atskiras

gydymo metodas gydyti nekomplikuotą apendicitą, tačiau

tai sulaukė prieštaringų pasisakymų. Antibakterinį gydymą

su apendektomija lyginančių atsitiktinių imčių kontrolinių

studijų metanalizė parodė, kad, nors ir atskira antibiotikų

terapija gali sėkmingai pagydyti apendicitą, pacientai

turėtų būti įspėti apie galimą 25-30 proc. apendikso

uždegimo atsinaujinimo tikimybę per 1-erių metų

laikotarpį, kurio metu būtų reikalingas naujas

antibakterinio gydymo kursas arba operacija [26].

Eksperimentinis atsitiktinių imčių kontrolinis tyrimas

sako, kad tokia gydymo strategija gali būti veiksminga ir

vaikams, tačiau, panašiai kaip ir suaugusiems, apie 38 proc.

pacientų vėliau reikėtų atlikti apendektomiją [27].

Pacientus su vidutinio sunkumo apendicito

simptomais, kuriuos ketinama gydyti pirmine antibiotikų

terapija reikėtų įtraukti į atsitiktinius klinikinius tyrimus ir

perspėti dėl 25 – 30 proc. nesėkmingo gydymo tikimybės

per vienerių metų laikotarpį, iki kol bus nustatyti tikslesni

atrankos kriterijai pirminiam antibakteriniam apendicito

gydymui, besiremiantys klinikinės rizikos skalės

rezultatais ir vaizdinių tyrimų rezultatais.

Specifinės antibiotikoterapijos pasirinkimas

Skiriant gydymą antibiotikais svarbu atsižvelgti

į veikimo spektrą, į aerobus ir anaerobus paprastai

persistuojančių žarnose, taip pat į atsparias padermes ir

kitus potencialius infekcijos sukėlėjus. Visuose

aptariamuose tyrimuose intraveniniai antibiotikai buvo

skirti nuo 1 iki 3 dienų, peroralinių antibiotikų terapija tirta

nebuvo. Vadovaujantis mokslinių publikacijų duomenimis

galima daryti prielaidą, kad intraveninius antibiotikus

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

193

reikėtų skirti bent 1 dieną stebint pacientą stacionare.

Atlikto tyrimo duomenimis galima daryti išvadą, kad esant

nekomplikuotam apendicitui galima taikyti koncervatyvų

gydymo metodą, nes paaiškėjo, jog gelbstinčioji

apendektomija buvo reikalinga tik 5-23 proc. tokių

pacientų su nekomplikuotu apendicitu [28]. Bhangu ir kt.

rekomenduoja po antibiotikų skyrimo intraveniškai vėliau

skirti peroralinius antibiotikus nuo 7 iki 10 dienų.

Nurodoma, jog antibakterinio gydymo tęstinumą ir

specifinę taktiką reikėtų ir toliau analizuoti bei tobulinti

atliekant tolimesnes studijas.

Spontaninis pagerėjimas

Yra duomenų, jog aktyvaus stebėjimo metu

apendicitas regresuoja. Tai pagrindžia faktą, kad galimas ir

spontaninis išgyjimas. Iki šiol nėra atlikta atsitiktinių imčių

kontrolinių tyrimų, kurie lygintų aktyvų stebėjimą su

pirminio antibakterinio gydymo taikymu ūminio

apendicito metu. Dėl šios priežasties nėra aišku, ar Bhandu

ir kt. atlikto tyrimo metu gautas aukštas pasveikimo dažnis

(77 - 95 proc.) yra dėl taikyto pradinio antibakterinio

gydymo, ar tai yra natūrali nekomplikuoto ūminio

apendicito eiga [28]. Mokslinių publikacijų duomenimis

šiuo metu nėra pateikta saugių patvirtintų aktyvaus

stebėjimo kriterijų ūminio apendicito atveju, todėl tokia

gydymo taktika nėra rekomenduojama.

Abscesas apendicito atveju

Įrodyta, jog priešoperacinis intraabdominalinis

arba dubens abscesas išsivysto 3,8 proc. apendicito atvejų

ir turėtų būti įtariamas tiems pacientams, kuriems

palpacijos metu užčiuopiamas darinys [29]. Nors

tradiciškai vėlyva hospitalizacija laikoma perforacijos ar

absceso susiformavimo rizikos veiksniu, atsižvelgiant į

skirtingą atskirų susirgimų sunkumą galima įtarti, kad kai

kurie pacientai turi polinkį abscesų formavimuisi,

nepaisant ankstyvo taikomo gydymo [30].

Retrospektyvinių tyrimų metaanalizė esant reikalui

rekomenduoja konservatyvų gydymą antibiotikais su

perkutaniniu absceso drenavimu. Skubi operacija yra

siejama su padidėjusiu sergamumu ir nereikalingos

ileocekalinės rezekcijos rizika [29].

Chirurginis gydymas

Operacinio gydymo laiko planavimas

Gydymo rezultatai siejami su operacijos

atlikimo laiku po diagnozės nustatymo yra

kontraversiškos. Tai reiškia, kad skubesnis chirurginio

gydymo taikymas nustačius diagnozę nevisada duoda

geresnius rezultatus. Diskusijų kelia ypač tai, jog ligos eiga

gali kisti net tos pačios dienos metu. Atlikta metaanalizė, į

kurią buvo įtraukta 8858 pacientų, parodė, kad 12 - 24

valandomis prailgėjęs stabilių pacientų stacionarizavimo

laikotarpis nėra susijęs su padidėjusia perforacijos rizika

[30]. Tokie gauti tyrimų duomenys parodo, jog ūminio

apendicito atveju stacionarizavimas gali būti atidėtas, o

pacientų su neaiskiais simptomais stebėjimo laikas

prailgintas. To pasekoje periodiškai galima vertinti ligonio

klinikinę būklę tikslinant galutinę diagnozę ir tai nesukelia

padidėjusios perforacijos rizikos ūmaus apendicito

atvejais. Tokia prailginto stebėjimo taktika yra gera

atsargos priemonė išvengiant operacijų atlikimo nakties

metu, kas sumažina galimų operacijos komplikacijų

tikimybę [31].

Chirurginio gydymo technika

Mokslinėje literatūroje laparoskopinė

apendektomija aprašoma kaip patikimas ir saugus ūminio

apendicito gydymo būdas ir išlieka auksiniu standartu. Ši

procedūra gali būti saugiai atlikta tiek vaikams, tiek

nutukusiems pacientams, po kurios yra stebima menka

nepalankių baigčių bei komplikacijų rizika [32, 33].

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

194

Neseniai buvo pristatyta nauja vieno pjūvio

technika atliekama laparoskopinės operacijos metu, kuri

gali būti atliekama panaudojant nebrangią įrangą ir įprastas

priemones bei po operacijos atliktos su šia technika stebimi

minimalūs kosmetiniai defektai atliktų pjūvių vietose.

Visgi metaanalizės duomenimis, kurioje buvo palyginta

vieno pjūvio laparoskopinės operacijos technika su

tradicine laparoskopija, nebuvo stebėta ryškių skirtumų

tarp metodikų ar esminių skirtumų tarp pačių tyrimų [34].

Natūralių angų transluminalinė endoskopinė

chirurgija (NOTES) (angl. Natural orifice transluminal

endoscopic surgery) – tai laparoskopijos metu atliekama

technika, kuri taikoma gerai finansuojamuose sveikatos

priežiūros centruose, nes yra brangus gydymo metodas. Jos

vaidmuo ir pritaikymas (transvaginalinis priėjimas

moterims; transgastrinis priėjimas taikomas abiems lytims)

yra vertinamas kontraversiškai dėl menkų duomenų apie

klinikinį pacientų pagerėjimą, o atlikimo technika yra itin

sudėtinga [35].

Kadangi aukščiau aprašytos pritaikomos naujos

apendicito chirurginio gydymo technikos suteikia menką

naudą (mažesni kosmetiniai defektai pjūvių vietose), o jų

atlikimas ilgina operacijos laiką bei sukelia didesnį

pooperacinį skausmą, jų pritaikymas medicinoje yra

abejotinas dėl didesnių išlaidų bei sudėtingo šių procedūrų

atlikimo.

Priešoperacinis ir pooperacinis antibiotikų skyrimas

Priešoperacinė profilaktinė antibiotikų dozė

turėtų būti paskirta gerokai prieš operacijos pradžią (> 60

min prieš odos pjūvį) ir gali būti skiriama pacientui vos

patekus į skyrių. Skiriami antibiotikai turi padengti platų

gramneigiamų bakterijų spektrą. Daugelio tyrimų

duomenimis, metronidazolis skiriamas į veną paprastai yra

gerai toleruojamas ir gali būti skiriamas su kitais

antibiotikais [36]. Taip pat galima skirti ir Piperaciliną ar

Tazobaktamą, ypač jei priešoperacinės diagnostikos metu

įtariama perforacija ar komplikuota ligos eiga. Atliktas

metaanalizės tyrimas atskleidė, jog prieš apendicito

operaciją paskyrus bent vieną antibiotiką stebima mažesnė

operacinės žaizdos infekcijos rizika lyginant su pacientais,

kuriems priešoperacinė antibiotikoterapija taikyta nebuvo

[37]. Dėl pooperacinės antibiotikų terapijos skyrimo

sprendžiama pagal ligos sunkumo laipsnį. Rutiniškai

nekomplikuoto flegmoninio apendicito atvejais

pooperacinė antibiotikų terapija nėra rekomenduojama

[38]. Naujausiose rekomendacijose komplikuoto ar

perforavusio apendicito atvejais pooperacinę

antibiotikoterapiją siūloma skirti 3-5 dienas. Atliktų

stebėjimų duomenimis 3 paras skiriama pooperacinė

antibiotikoterapija yra tokia pat veiksminga kaip ir 5 parų

trukmės [39]. Pacientai turėtų būti informuojami apie

galimą pooperacinio absceso formavimosi riziką esant

perforavusiam apendicitui.

Išeitys

Histopatologinis įvertinimas ir supiktybėjimo rizika

Iki šiol diskutuojama, ar yra reikalingas

pašalintos kirmėlinės ataugos histologinis ištyrimas.

Tačiau histologinis tyrimas iki šiol yra rekomenduojamas

daugiausia dėl to, kad tai suteikia didesnę galimybę

diagnozuoti piktybinį procesą 1 proc. pacientų.

Dažniausiai tai būna neuroendokrininės kilmės kirmėlinės

ataugos navikas (vadinamas karcinoidu), adenokarcinoma

ar mukozinė cistadenoma [40]. Histologinis tyrimas yra

naudingas ir tuomet, kai pacientas operuojamas dėl

įtariamo nežymaus apendicito, tačiau histologiškai

kirmėlinė atauga yra sveika. Dėl to pacientai toliau yra

tiriami ir ieškoma kitos galimos ūminio pilvo skausmo

priežasties [41].

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

195

Mirštamumas

Nors mirštamumas yra sunkiausia

nepageidajama ūminio apendicito baigtis, išsivysčiusiose

šalyse šis rodiklis yra žemas (0,09 - 0,24 proc.).

Besivystančiose šalyse mirštamumo dažnis 1 - 4 proc. [42,

43].

Perforacijos dažnis

Žemas perforacijų dažnis anksčiau buvo

naudojamas kaip geresnės medicininės priežiūros ir greitai

prieinamos skubios operacijos rodiklis. Tačiau palyginus

pacientus iš miesto ir provincijos, tiek išsivysčiusiuse, tiek

besivystančiose šalyse, abiejose pacientų grupėse

perforacija išsivystė priklausomai nuo simptomų

pasireiškimo laiko, tačiau šis radinys taip pat gali būti

laikomas etninės predispozicijos rezultatu [44].

Atviros apendektomijos dažnis

Per paskutinį dešimtmetį atviros

apendektomijos dažnis šalyse su prieiga prie vaizdinių

tyrimų ir laparoskopijos įrangos smarkiai sumažėjo. Jis

varijuoja nuo 6 proc. JAV (dažnai naudojama

priešoperacinė KT) ir 6,1 proc. Šveicarijoje (kur rutiniškai

daromos laparoskopinės operacijos) iki 20,6 proc.

Jungtinėje Karalystėje (atrankinis KT ir laparoskopijos

naudojimas) [45, 46]. Taip pat dažnis varijuoja nuo 9 proc.

iki 27,3 proc. Indijoje, Kinijoje, Afrikoje ir vidurio rytuose

[41, 43].

Ankstyvi nepageidaujami reiškiniai

Pooperaciniai nepageidaujami reiškiniai

varijuoja priklausomai nuo ligos sunkumo, specifinių

komplikacijų, diagnostikos metodų ir geografinio regiono.

Bendras komplikacijų dažnis siekia 8,2 - 31,4 proc. Prie

dažniausių komplikacijų priskiriama žaizdos infekcija 3,3

- 10,3 proc. ir dubens abscesas 9,4 proc. [47, 48].

Tolimieji nepageidaujami reiškiniai

Duomenys gauti nacionaliniu lygiu atlikto

tyrimo metu rodo mažą kliniškai reikšmingumų vėlyvųjų

išeičių skirtumą lyginant laparoskopinę ir atvirą operaciją

[49]. Be to, šio tyrimo duomenimis uždegimiškai

nepakitusios kirmėlinės ataugos pašalinimas buvo susijęs

su didesniu mirštamumu 30-ies dienų bei 5-erių metų

laikotarpyje po atliktos apendektomijos, lyginant su

perforavusiu apendicitu [50]. Nors šis mirštamumo

padidėjimo rodiklis gali būti susijęs su kita nenustatyta

patologija, visgi tai puikiai atspindi ir sergamumą po

nereikalingai atliktų chirurginių intervencijų. To pasekoje,

paskutiniu metu didėja vaizdinių tyrimų naudojimas

prieošperacinei apendicito diagnostikai.

Literatūros šaltiniai

1. B Stewart, P Khanduri, C McCord, et al. Global

disease burden of conditions requiring emergency

surgery. Br J Surg, 101 (2014), pp. 9-22.

2. JH Lee, YS Park, JS Choi. The epidemiology of

appendicitis and appendectomy in South Korea:

national registry data. J Epidemiol, 20 (2010), pp.

97-105.

3. M Ohene-Yeboah, FA Abantanga. Incidence of

acute appendicitis in Kumasi, Ghana. West Afr J

Med, 28 (2009), pp. 122-125.

4. JE Anderson, SW Bickler, DC Chang, MA

Talamini. Examining a common disease with

unknown etiology: trends in epidemiology and

surgical management of appendicitis in

California, 1995–2009. World J Surg, 36 (2012),

pp. 2787-2794.

5. CM Guinane, A Tadrous, F Fouhy, et al.

Microbial composition of human appendices from

patients following appendectomy. mBio, 4

(2013), p. e00366 e00312.

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

196

6. E Ergul Heredity and familial tendency of acute

appendicitis. Scand J Surg, 96 (2007), pp. 290-

292.

7. O Sadr Azodi, A Andren-Sandberg, H Larsson.

Genetic and environmental influences on the risk

of acute appendicitis in twins. Br J Surg, 96

(2009), pp. 1336-1340.

8. Y. Deng, D.C. Chang, Y. Zhang, et al. Seasonal

and day of the week variations of perforated

appendicitis in US children Pediatric Surg Int, 26

(2010), p. 691.

9. Y.J. Noudeh, N. Sadigh, A.Y. Ahmadnia.

Epidemiologic features, seasonal variations and

false positive rate of acute appendicitis in Shahr-

e-Rey, Tehran. Int J Surg, 5 (2007), p. 95.

10. J.H. Lee, Y.S. Park, J.S. Choi. The epidemiology

of appendicitis and appendectomy in South

Korea: National registry data J Epidemiol, 20

(2010), p. 97.

11. F Zingone, AA Sultan, DJ Humes, J West. Risk

of acute appendicitis in and around pregnancy: a

population-based cohort study from England.

Ann Surg, 261 (2015), pp. 332-337.

12. CM Guinane, F Hofy, A Adruts et al. Microbioma

of human intestines and appendicitis. mBio, 4

(2014), p. 365.

13. A Swidsinski, Y Dorffel, V Loening-Baucke, et

al. Acute appendicitis is characterised by local

invasion with Fusobacterium

nucleatum/necrophorum. Gut, 60 (2011), pp. 34-

40.

14. M Frisch, BV Pedersen, RE Andersson.

Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and

subsequent risk of ulcerative colitis: cohort

studies in Sweden and Denmark. BMJ, 338

(2009), p. b716.

15. GG Kaplan, BV Pedersen, RE Andersson, BE

Sands, J Korzenik, M Frisch. The risk of

developing Crohn's disease after an

appendectomy: a population-based cohort study

in Sweden and Denmark. Gut, 56 (2007), pp.

1387-1392.

16. J Clanton, M Subichin, K Drolshagen, T Daley,

MS Firstenberg. Fulminant Clostridium difficile

infection: an association with prior

appendectomy? World J Gastrointest Surg, 5

(2013), pp. 233-238.

17. SB Sesia, J Mayr, E Bruder, FM Haecker.

Neurogenic appendicopathy: clinical,

macroscopic, and histopathological presentation

in pediatric patients. Eur J Pediatr Surg, 23

(2013), pp. 238-242.

18. EH Livingston, WA Woodward, GA Sarosi, RW

Haley. Disconnect between incidence of

nonperforated and perforated appendicitis:

implications for pathophysiology and

management. Ann Surg, 245 (2007), pp. 886-892.

19. Andersson R. Meta-analysis of the clinical and

laboratory diagnosis of appendicitis. Br J

Surg 2004;91: 28-37.

20. Yu CW, Juan LI, Wu MH, Shen CJ, Wu JY, Lee

CC. Systematic review and meta-analysis of the

diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive

protein and white blood cell count for suspected

acute appendicitis. Br J Surg 2013; 100: 322–29.

21. Andersson M, Ruber M, Ekerfelt C, Hallgren HB,

Olaison G, Andersson RE. Can new inflammatory

markers improve the diagnosis of acute

appendicitis? World J Surg 2014; 38: 2777–83.

22. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ.

Systematic review: computed tomography and

ultrasonography to detect acute appendicitis in

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

197

adults and adolescents. Ann Intern

Med 2004;141: 537-46.

23. Kim K, Kim YH, Kim SY, et al. Low-dose

abdominal CT for evaluating suspected

appendicitis. N Engl J Med 2012; 366: 1596–605.

24. Atema JJ, Gans SL, Van Randen A, Laméris W,

van Es HW, van Heesewijk JP, et al. Comparison

of Imaging Strategies with Conditional versus

Immediate Contrast-Enhanced Computed

Tomography in Patients with Clinical Suspicion

of Acute Appendicitis. Eur Radiol. 2015

Aug;25(8):2445-52.

25. Leeuwenburgh MM, Wiezer MJ, Wiarda BM, et

al. Accuracy of MRI compared with ultrasound

imaging and selective use of CT to discriminate

simple from perforated appendicitis. Br J Surg

2014; 101: e147–55.

26. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and

efficacy of antibiotics compared with

appendicectomy for treatment of uncomplicated

acute appendicitis: meta-analysis of randomised

controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156.

27. Svensson JF, Patkova B, Almstrom M, et al.

Nonoperative treatment with antibiotics versus

surgery for acute nonperforated appendicitis in

children: a pilot randomized controlled trial. Ann

Surg 2015; 261: 67–71.

28. Aneel Bhangu PhD, Soreide MD, Saverio MD et

al. Acute appendicitis: modern understanding of

pathogenesis, diagnosis, and management. The

Lancet. October 2015, Pages 1278-1287.

29. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical

treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a

systematic review and meta-analysis. Ann Surg

2007; 246: 741–48.

30. Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA,

Haley RW. Disconnect between incidence of

nonperforated and perforated appendicitis:

implications for pathophysiology and

management. Ann Surg 2007; 245: 886–92.

31. Bhangu A. Safety of short, in-hospital delays

before surgery for acute appendicitis: multicentre

cohort study, systematic review, and meta-

analysis. Ann Surg 2014; 259: 894–903.

32. Drake FT, Mottey NE, Farrokhi ET, et al. Time to

appendectomy and risk of perforation in acute

appendicitis. JAMA Surg 2014; 149: 837–44.

33. Ciarrocchi A, Amicucci G. Laparoscopic versus

open appendectomy in obese patients: a meta-

analysis of prospective and retrospective studies.

J Minim Access Surg 2014; 10: 4–9.

34. Cheong LH, Emil S. Pediatric laparoscopic

appendectomy: a population-based study of

trends, associations, and outcomes. J Pediatr Surg

2014; 49: 1714–18.

35. Chen JM, Geng W, Xie SX, et al. Single-incision

versus conventional three-port laparoscopic

appendectomy: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Minim Invasive Ther Allied

Technol 2015; published online Jan 20.

DOI:10.3109/13645706.2014.995675.

36. Bingener J, Ibrahim-zada I. Natural orifice

transluminal endoscopic surgery for intra-

abdominal emergency conditions. Br J Surg 2014;

101: e80–89.

37. Daskalakis K, Juhlin C, Pahlman L. The use of

pre- or postoperative antibiotics in surgery for

appendicitis: a systematic review. Scand J Surg

2014; 103: 14–20.

38. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK.

Antibiotics versus placebo for prevention of

postoperative infection after appendicectomy.

Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD001439.

Journal of Medical Sciences. May 18, 2020 - Volume 8 | Issue 16. Electronic-ISSN: 2345-0592

198

39. Daskalakis K, Juhlin C, Pahlman L. The use of

pre- or postoperative antibiotics in surgery for

appendicitis: a systematic review. Scand J Surg

2014; 103: 14–20.

40. van Rossem CC, Schreinemacher MH, Treskes K,

van Hogezand RM, van Geloven AA. Duration of

antibiotic treatment after appendicectomy for

acute complicated appendicitis. Br J Surg 2014;

101: 715–19.

41. Charfi S, Sellami A, Affes A, Yaich K, Mzali R,

Boudawara TS. Histopathological findings in

appendectomy specimens: a study of 24,697

cases. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 1009–12.

42. Riber C, Tonnesen H, Aru A, Bjerregaard B.

Observer variation in the assessment of the

histopathologic diagnosis of acute appendicitis.

Scand J Gastroenterol 1999; 34: 46–49.

43. Ali N, Aliyu S. Appendicitis and its surgical

management experience at the University of

Maiduguri Teaching Hospital Nigeria. Niger J

Med 2012; 21: 223–26.

44. Ohene-Yeboah M, Togbe B. An audit of

appendicitis and appendicectomy in Kumasi,

Ghana. West Afr J Med 2006; 25: 138–43.

45. Kong VY, Van der Linde S, Aldous C, Handley

JJ, Clarke DL. Quantifying the disparity in

outcome between urban and rural patients with

acute appendicitis in South Africa. S Afr Med J

2013; 103: 742–45.

46. Cuschieri J, Florence M, Flum DR, et al. Negative

appendectomy and imaging accuracy in the

Washington State Surgical Care and Outcomes

Assessment Program. Ann Surg 2008; 248: 557–

63.

47. Guller U, Rosella L, McCall J, Brugger LE,

Candinas D. Negative appendicectomy and

perforation rates in patients undergoing

laparoscopic surgery for suspected appendicitis.

Br J Surg 2011; 98: 589–95.

48. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA.

Laparoscopic versus open surgery for suspected

appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;

10: CD001546.

49. Andersson RE. Short-term complications and

long-term morbidity of laparoscopic and open

appendicectomy in a national cohort. Br J Surg

2014; 101: 1135–42.

50. Andersson RE. Short and long-term mortality

after appendectomy in Sweden 1987 to 2006.

Influence of appendectomy diagnosis, sex, age,

co-morbidity, surgical method, hospital volume,

and time period. A national population-based

cohort study. World J Surg 2013; 37: 974–81.